Página 1 de 3

NÚMERO:
LOGO SUA EMPRESA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS ÁREA:
ATIVIDADE: DATA EXECUÇÃO:
SITUAÇÃO LOCAL EXECUÇÃO:
Parada Programada ( ) Fora de Parada ( ) Parada Acidental ( ) Atividade de Segurança ( ) RE ( ) Obra Nova ( )

GERÊNCIA DE ÁREA LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇÃO DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE

POSSÍVEIS RISCOS DA ATIVIDADE: INTEGRIDADE FÍSICA

( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( ) ( )

COMPORTAMENTO DE ALTA ELETRICIDADE TRABALHO EM ESPAÇOS ESCAVAÇÕES

RISCO CARGAS MOVIMENTAÇÃO GASES
TEMPERATURA ALTURA CONFINADOS DE CARGAS
SUSPENSAS

( ) Outros: Especificar no verso se necessário:

RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:

Máquina de Solda ( ) Aparelho de Oxi Corte ( ) Furadeira ( ) Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Compressor ( ) Ferramentas Manuais ( ) Tirfor ( ) Guindaste ( ) Talha Catraca ( ) Escada ( )

Cabo de Aço ( ) Outros ( ) Especficar: _______________________________________________________________________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS

( ) Capacete de segurança com jugula ( ) Avental de raspa ( ) ....................................................
( ) Luvas de segurança ( ) Perneiras ( ) ....................................................
( ) Calçados de segurança ( ) Cinto de segurança 2 talabartes ( ) ....................................................
( ) Protetor auricular ( ) Óculos de segurança ( ) ....................................................
( ) Manga de raspa ( ) Proteção respiratória ( ) ....................................................
( ) Creme protetor ( ) Outros (ESPECIFICAR). ( ) ....................................................
RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME:
Executante do Serviço CARGO: RE: TELEFONE:

Responsável Execução NOME: CARGO: RE: TELEFONE:

OBSERVAÇÕES FINAIS:

LOCALIZAÇÃO PONTO DE ENCONTRO DE EMERGÊNCIA: NÚMERO E LOCALIZAÇÃO DO PONTO DE AMBULÂNCIA MAIS PRÓXIMO:

APROVAÇÃO
DATA HORA

Responsável Execução Especialista Técnico de Segurança

 Página 2 de 3

NÚMERO:
LOGO SUA EMPRESA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS
ÁREA:

ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas): RESPONSÁVEL

 Página 3 de 3

NÚMERO:
LOGO SUA EMPRESA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS ÁREA:

PESSOAS TREINADAS PARA A ATIVIDADE

NOME RE FUNÇÃO ASSINATURA

TREINAMENTO DE SEGURANÇA DA APR

RESPONSÁVEL PELO TREINAMENTO FUNÇÃO DATA / HORA ASSINATURA

AUDITORIA DE CAMPO
NOME / ASSINATURA DATA / HORA OBSERVAÇÃO

HOUVE INCIDENTE DURANTE A ATIVIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO Se "SIM", encaminhar para Setor de Segurança do Trabalho Se necessário, utilize o verso