TERMO DE DECLARAÇÃO E AUTORIZAÇÃO

Eu, ________________________________, CPF/MF sob nº

______________, residente e domiciliado na
_________________________________________, cidade de _____________, DECLARO para
os devidos fins que conheço Carlos Miguel, inscrito no CPF/MF sob nº 800.417.528-72, e Maria
José Rodrigues Miguel, inscrita no CPF/MF sob nº 483.753.149-00, e posso confirmar que ambos
conviveram em união estável como se casados fossem desde _______________________ até o
momento de seu falecimento.

Assim, sendo Maria José Rodrigues meeira de 50% do imóvel localizado na

Rua Antônio Colli Filho, nº 107, Jardim Imagawa, Londrina – PR e, com o seu falecimento, são
herdeiras as filhas em comum do casal ROSINEIA RODRIGUES MIGUEL e ROSICLEIA MIGUEL,
além de MARCIA VALÉRIA RODRIGUES, AUTORIZO a retenção do quinhão dessas herdeiras de
minha quota-parte, dividido proporcionalmente entre os demais herdeiros.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração e autorização.

Londrina, __ de __ de ____.

_________________________

ASSINATURA