Data :

Atenção :

DEPOIMENTO

I, <Nome do Requerente>, maior de idade, nascido na Cidade de <Local de Nascimento>,

República do Filipinas, na <Data de Nascimento>, e atualmente residindo em <Endereço
Residencial Atual>, juro e deponho que obtenho minha renda exclusivamente de minha
remuneração como Trabalhador Filipino no Exterior (OFW) e recebo tal compensação de <Nome
da Empresa> e localizado em <Endereço da Empresa>. Sendo assim, não sou obrigado a
apresentar a Declaração do Imposto de Renda Pessoa Física (ITR).

Afirmo ainda que no mesmo dia da assinatura desta DECLARAÇÃO JURAMENTADA,

apresentei legal e corretamente meu <Contrato/COE> datado de <Data do Doc> e <cartão
POEA/visto de trabalho/cópia do passaporte etc>, comprovando meu emprego em <Nome da
Empresa> como OFW, cujas cópias verdadeiras e precisas estão anexadas a este documento.

Em testemunho disso, tenho aqui que pôr a minha mão neste ___ dia de _________ em __________.

<Assinatura>
<Nome>
Affiant

SUBSCRITO E JURADO diante de mim neste ___ dia de ________ 2007, afiliado exibindo diante de mim
o seu (tipo de identificação estadual) nº _______ emitido em ________ em _________.

Doc nº.
Página nº.
Livro nº.
Série de 2007.