24/10/2023, 20:58 SEI/GDF - 117610055 - Memorando

Governo do Distrito Federal

Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal

Superintendência da Região de Saúde Norte

Memorando Nº 148/2023 - SES/SRSNO Brasília-DF, 13 de julho de 2023.

À CTINF
(com vistas à SAA),

Assunto: Descrição de evento adverso sentinela

1. Trata-se da ocorrência de evento adverso grave com desfecho FATAL ocorrido no HRS devido
à falha de comunicação entre os sistemas de informática Trakcare, MV e GAL, por sua vez, notificada
ao Núcleo de Segurança do Paciente e relatada através do SEI 00060-00346204/2023-75​.
2. O fato supracitado refere-se a paciente internado na Clínica Médica do HRS em 07/06/23 com
diagnóstico de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) relacionada à infecção pelo HIV, já em fase
avançada. Diante de tal panorama, realizou-se investigação de doenças oportunistas, tendo sido
identificado um provável acometimento pulmonar nos exames de imagem. Posteriormente,
foram realizados BAAR de escarro, com resultados negativos. Procedeu-se à solicitação de genexpert para
tuberculose (TB) no escarro, porém, a mesma configurou-se infrutífera. Dessa forma, o paciente foi
encaminhado para o Hospital de Base em 15/06/2023 para realização de diversos exames, dentre
eles broncoscopia, e a inclusão de genexpert para TB no lavado broncoalveolar. No dia 21/06 o paciente
evoluiu com piora progressiva do quadro pulmonar e geral, culminando em choque séptico refratário e
óbito.
3. Após o desfecho, os residentes de Clínica Médica que assistiam o caso entraram em contato com
uma colega que está realizando rodízio no Hospital de Base, porém o resultado de genexpert para TB
ainda não estava disponível no sistema MV, utilizado por aquele hospital. No dia seguinte foi tentado
novamente acessar o exame e identificaram um resultado “detectável” para Mycobacterium tuberculosis,
com data de liberação no dia 19/06/2023 (embora não estivesse disponível no dia 21/06).
4. A gravidade do ocorrido se dá ao considerar-se que o genexpert para TB é um exame rápido, cujo
resultado deve sair em até 2h após a sua realização, permitindo assim um tratamento precoce e o
aumento da detecção da tuberculose resistente, com a consequente redução da morbidade e
mortalidade da doença, haja vista que resultados positivos de genexpert para TB são críticos e precisam
ser comunicados rapidamente para início do tratamento em tempo oportuno, a fim de evitar o óbito do
paciente, como ocorrido. Portanto, o atraso na disponibilização do resultado do caso supracitado - que
inclusive encontra-se inacessível no Trackcare até a presente data, plataforma esta utilizada no hospital
onde o paciente estava internado - MUITO PROVAVELMENTE foi a causa, ou contribuiu fortemente, para o
seu óbito. É cediço que a TB é extremamente grave e configura-se enquanto importante causa de
mortalidade em pacientes com SIDA avançada, como era o caso em questão.
5. Diante do exposto, torna-se imperiosa a elaboração, implementação, execução e
monitoramento de um plano de ação voltado à interoperabilidade dos sistemas utilizados na rede SES-DF
em seus mais diversos níveis de Atenção à Saúde, a fim de que situações como a exposta não ocorram
novamente. Portanto, encaminhamos os autos solicitando por gentileza, que seja verificada a viabilidade
de realizar a integração dos sistemas operacionais Trakcare, MV e GAL e ainda, que sejam fornecidas
orientações sobre como proceder em situações análogas, caso sejam recorrentes.

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6. Sem mais para o momento, agradecemos desde já e colocamo-nos à disposição para eventuais
esclarecimentos.

Atenciosamente,

Atenciosamente,

Documento assinado eletronicamente por DEBORA CRISTINA DA SILVA FERNANDES

GONCALVES - Matr.0183552-1, Superintendente da Região de Saúde Norte, em 14/07/2023, às
08:19, conforme art. 6º do Decreto n° 36.756, de 16 de setembro de 2015, publicado no Diário
Oficial do Distrito Federal nº 180, quinta-feira, 17 de setembro de 2015.

A autenticidade do documento pode ser conferida no site:

http://sei.df.gov.br/sei/controlador_externo.php?
acao=documento_conferir&id_orgao_acesso_externo=0
verificador= 117610055 código CRC= 4F89D67C.

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00060-00363449/2023-67 Doc. SEI/GDF 117610055

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