ANAMNESE

1-IDENTIFICAÇÃO

NOME DA CRIANÇA------------------------------------------------------------------------

DATA DE NASC: / / NATURALIDADE----------------------------------------

PAI BIOLÓGICO ( )SIM ( ) NÃO MÃE BILÓGICA ( )SIM ( ) NÃO

SEXO ( )MASCULINO ( )FEMININO IDADE----------------

ENDEREÇO----------------------------------------------------------------------------------------------------

BAIRRO----------------------------TELEFONE---------------------------------------------------------------

NOME DO PAI:------------------------------------------PROFISSÃO----------------------------------------

IDADE ------------ ESCOLARIDADE-----------------PARENTESCO---------------------------------------

NOME DA MÃE:-------------------------------------- PROFISSÃO--------------------------------------------

IDADE------------ESCOLARIDADE-------------------PARENTESCO-----------------------------------------

NOME DOS IRMÃOS:

--------------------------------IDADE---------,

--------------------------------IDADE--------,

---------------------------------IDADE--------,

---------------------------------IDADE-------,

---------------------------------IDADE-------,

---------------------------------IDADE------,

ESCOLARIDADE E PROFISSÃO DOS

IRMÃOS--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

MÃE--------------------------------------------------------------------------------------------

PAI----------------------------------------------------------------------------------------------

(CALMO (A), NERVOSO (A), IMPACIENTE, AFETIVO (A), EXPLODE, MIMA, FAZ AS VONTADES DENTRO DO
POSSÍVEL, SUPERPROTEGE, RÍGIDO, EXIGENTE)

2- ANTECENDENTES FAMILIARES:
ALGUEM NA FAMILIA COM PROBLEMA AUDITIVO, CONVULSÃO OU DOENÇA GENÉTICA?

( ) SIM ( ) NÃO

3- ANTECENDENTE PESSOAIS:

CONCEPÇÃO E GESTAÇÃO:

IDADE DA MÃE QUANDO ENGRAVIDOU-------------------------------------------

CARACTERÍSTICAS DA GRAVIDEZ (TEVE ENJÕOS, VÔMITOS, AMEAÇA DE ABORTO, HEMORRAGIA,

DESMAIOS, ANEMIA, FUMO PRESSÃO ALTA OU BAIXA, APLICAÇÃO DE RX, RUBEOLA, MEDICAMENTOS,
ALCOLISMOS. SUSTO, QUEDAS OU
ACIDENTES):--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--

4 – CONDIÇÕES DA GESTAÇÃO E DO PARTO:

GRAVIDEZ: ( )DESEJADA ( ) PLANEJADA ( ) INDESEJADA

( ) COM COMPLICAÇÕES DE SAÚDE

( ) SEM COMPLICAÇÕES DE SAÚDE

SITUAÇÃO EMOCIONAL DURANTE A

GESTAÇÃO:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------

PARTO: ( ) NORMAL ( ) CESÁRIA

OBSERVAÇÃO--------------------------------------------------------------------------------

CHOROU AO NASCER? ( ) SIM ( ) NÃO

NECESSITOU DE INCUBADORA? ( ) SIM ( ) NÃO

QUANTOS DIAS? -------------------- PESO:------------- PRECISOU DE OXIGÊNIO? ----------------NASCEU NO

HOSPITAL? ---------------

5-DOENÇA NA INFÂNCIA:

MININGITE:--------SARAMPO------------ CATAPORA-----------RUBÉOLA----------
OUTROS---------------------------------------------------------------------------------------

TRAUMATISMOS E QUEDAS ACIDENTAIS:-------------------------------------------

TOMOU TODAS AS VACINAS? ------------------------------------------------------------

TEM ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE QUE IMPOSSIBILITE DE PARTICIPAR DE ALGUMAS ATIVIDADES?

------------------------------------------------------------------
QUAL--------------------------------------------------------------------------------

ALGUMA DOENÇA QUE PERSISTE? -----------------------------------------------------

TEM OU TEVE ALGUMA REAÇÃO ALÉRGICA

ESPECIFIQUE________________________________________________________________

TEM ALGUMA DOENÇA RESPIRATÓRIA? ( ) SIM ( ) NÃO

TOMA ALGUM MEDICAMENTO COM FREQUENCIA? ( ) SIM ( )NÃO

RESTRIÇÃO A ALGUM MEDICAMENTO:-----------------------------------------

OBS:------------------------------------------------------------------------------------------

6- AMBIENTE FAMILIAR SOCIAL:

A CRIANÇA DORME SOZINHA? ( ) SIM ( )NÃO

COM QUEM? -------------------------------------------------------------------------------------

COMO E ONDE BRINCA (ASSISTE TV,SOZINHA) ------------------------------------------------------

ONDE FAZ AS TEREFAS? ------------------------------------------------------------------------------------

COM QUEM FAZ AS TAREFAS? ---------------------------------------------------------------------------

7 - SITUAÇÃO CONJUGAL:

( ) SOLTEIROS ( ) CASADOS ( )SEPARADOS ( ) OUTROS

RELACINAMENTO: ( ) BOM ( )REGULAR ( )ESTÁVEL

8-INDEPENDÊNCIA

COME SOZINHO(A)? -------------------------------------------------------------------------------

LATERALIDADES ( ) ESQUERDA ( ) DIREITA ( ) AMBAS

TOMA BANHO SOZINHO(A)? ----------------------------------------------------------------------

CALÇA SAPATOS? -------------------------------------------------------------------------------------

CONSEGUE FAZER LAÇOS? -------------------------------------------------------------------------

ARRUMA SUA CAMA? --------------------------------------------------------------------------------

GUARDA SEUS PERTENCES? -------------------------------------------------------------------------

9 - LINGUAGEM:

QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS? ---------------------------------------------------------

IDADE EM QUE FALOU TUDO? ---------------------------------------------------------------------------

DIFICULDADES NA LINGUAGEM? -----------------------------------------------------------------------

GAGUEIRA? --------------------------------------------------------------------------------------------------

DEMOSTRA AUDIÇÃO NORMAL? ----------------------------------------------------------------------

EXISTENCIA DE CASOS IDÊNTICOS NA FAMÍLIA ------------------------------------------------------

10 - VIDA ESCOLAR:

FREQUENTOU OUTRA ESCOLA? -------------------------------------------------------------------------

QUAL? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

MUDOU DE ESCOLA POR-QUE?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------

TEM ALGUMA DIFICULDADE DE APRENDIZAGEM?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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ÁREA DE MAIOR RENDIMENTO:

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ATIVIDADES PREFERIDAS:
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------------------------------------------------------------------------------

GOSTA DE ESTAR NA ESCOLA? ------------------------------------------------------------------------------------

GOSTA DOS PROFESSORES? ----------------------------------------------------------------------------------------

COMO É O RELACIONAMENTO COM OS COLEGAS?

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------

FREQUÊNCIA REGULAR: -----------------------------------------------------------------------------------

SE FALTA MUITO POR-QUE? -----------------------------------------------------------------------------

QUAL SUA ESPECTATIVA EM RELAÇÃO A ESCOLA E PROFESSORES DE SEU FILHO(A)?

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11 - AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS:
GOSTO:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------

NÃO GOSTO:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

COR PREFERIDA-:-------------------------------------------------------------------------------------------------------

ANIMAL PREFERIDO:----------------------------------------------------------------------------------------

PROGRAMA DE TELEVISÃO-:-----------------------------------------------------------------------------

ESPORTE:- -----------------------------------------------------------------------------------------------------

COMIDA:- ------------------------------------------------------------------------------------------------------

SALADA:- -------------------------------------------------------------------------------------------------------

FRUTA:- --------------------------------------------------------------------------------------------------------

BEBIDA:- -------------------------------------------------------------------------------------------------------

ESCOLA:- -------------------------------------------------------------------------------------------------------

AMIGOS:- ------------------------------------------------------------------------------------------------------

PROFESSORA:- ------------------------------------------------------------------------------------------------

DISCIPLINA MAIS FÁCIL:-----------------------------------------------------------------------------------

DISCIPLINA PREFERIDA:------------------------------------------------------------------------------------

MÃE:-----------------------------------------------------Profissão:- --------------------------------------------------

PAI:-------------------------------------------------------Profissão:- -------------------------------------------------

IRMÃOS:- ------------------------------------------------------------------------------------------------------

MEDO:- --------------------------------------------------------------------------------------------------------

TRISTEZA:- ---------------------------- ALEGRIA:- ----------------------------------------------------------

Assinatura da criança_______________________________

12 - ENTREVISTA COM A MÃE:

GRAVIDEZ:

PARTO:- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DOENÇAS:-
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------

ENGATINHAR:-
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---------------------------------------------------------------------------------------

ANDAR:-
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FALAR: ________________________________________________________________

13 - HISTÓRICO CLÍNICO DO EDUCANDO

AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS JÁ REALIZADOS:

( ) Audiológica:há quanto tempo?_______

( ) Genética:há quanto tempo?______

( ) Fonoaudiológica: há quanto tempo?_____

( ) Neurológica:há quanto tempo?______

( ) Pediátrica : há quanto tempo? _______

( ) Oftalmológica: há quanto tempo?_____

( ) Fisioterapêutica: há quanto tempo?_____

( ) psiquiátrica: há quanto tempo?____

( ) Otorrinolaringologista: há quanto tempo?____

( ) Psicológica:;há quanto tempo?____

( )Terapia Ocupacional:há quanto tempo?______( ) outras:quais?_______________

Avaliações solicitadas pelo:

( ) Audiológicos ( ) Genético ( ) Fonoaudiológico ( ) Neurológico

( ) Odontológico ( ) Oftalmológico ( ) Otorrinolaringológico ( ) Pediátrico

( ) Educacional Espec. ( )Psicológico ( ) Psiquiátrico ( ) Fisioterápico

( )Terapia Ocupacional ( )Outro(s) Qual (s)?___________________________________

LINGUAGEM ESCRITA (DITAR UMA FRASE E ALGUMAS PALAVRAS OU PEDIR QUE ELA ESCREVA O QUE
SENTIR VONTADE E CONSEGUIR)
LINGUAGEM ORAL: (DEPOIS DE MOSTRAR VARIOS LIVROS E LER ALGUMAS HISTÓRIAS PEDIR QUE A
CRIANÇA LEIA OU INTERPRETE AS GRAVURAS)
TEMA – LOCALIZAÇÃO

MATERIAL: Papel sulfite e crepom

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE – Será entregue um pedaço de papel crepom para que a criança rasgue,
amasse e faça bolinhas. Após deverá colar uma bolinha em cada quadrado da folha.

OBJETIVO – Desenvolver orientação espacial;

Coordenação motora fina.

TEMA FIGURAS GEOMETRICAS

MATERIAL – Papel sulfite, Lápis de cor

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE – A criança deverá desenhar e pintar as figuras geométricas (quadrado,

triângulo, círculo e estrela), seguindo a cor correspondente de cada figura apresentada, primeiramente
em cima, em baixo e ao lado (direita)

OBJETIVO – Reconhecimento das formas geométricas;

- Reconhecimento das cores primárias;
- Atividade motora;
- Motricidade segmentar (mãos);
- Discriminação visual.
TEMA – PERCEPÇÃO DO ESPAÇO:

MATERIAL-Papel sulfite, Milho, feijão e arroz

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE – As crianças deverão colar o feijão o milho e o arroz nas formas geométricas
(quadrado, triângulo e círculo), sendo orientadas para colar o feijão no círculo maior, o arroz no círculo
menor e no quadrado e triângulo colar o milho.

OBJETIVO – Reconhecimento de formas geométricas;

- Reconhecimento de espaço (dentro, maior, menor);
- Motricidade fina;
- Atividade motora (colar).
Produção escrita- (descrição, pedir para que a criança traga uma foto que ela goste, sua ou de outra
pessoa da família e será apresentado algumas figuras para que ela escolha e escreva textos ou frases)
COMPREENÇÃO MATEMÁTICA (desenvolver várias atividades envolvendo as quatros operações
utilizando materiais alternativos: botões, tampinhas de garrafas e alguns grãos)
COORDENAÇÃO DE MOVIMENTOS: (estas atividades será desenvolvida pelo professor de Ed. Física,
assistida pela psicopedagoga)
DESENHO LIVRE (será entregue para a criança lápis de cor ,giz de cera, tinta guache, pincel, régua,
borracha e pedir que ela faça o desenho que sentir vontade e utilize o que quiser para pintar)
OBSERVAÇÕES:

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