Promuscle Consultoria e Assessoria Esportiva

Ficha anamnese:

Nome:
Data:
E-mail:
WhatsApp:
Instagram:
Profissão:
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Peso:
Altura:
Idade:
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Já fez consultoria com outro profissional? Ou é a primeira vez?

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Possui plano de saúde? ( ) Sim ( ) Não

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Modalidade(s) de treinamento:

Ativo? ( ) Sim ( ) Não

Caso esteja ativo:

Quanto tempo em atividade?
(do o início até o presente momento)

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Última avaliação física:

Data da avaliação:
Peso:
Percentual de gordura:
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Rotina diária pessoal: (horários)

1- Acorda às:
2- Toma café da manhã:
3- Treina às:
4- Termina o treino às:
5- Trabalho/estudo:
6- Lanche:
7- Almoço:
8- Café da tarde:
9- Compromisso EXTRA:
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Questões:

1- Qual o seu objetivo?

Meu objetivo é...

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3- Qual a sua maior dificuldade? Dieta ou treinamento? Quais?

Minha maior dificuldade é...

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4- Já usou ou está em uso de suplementos, medicamentos (inclusive hormônios) ou outros

recursos? Caso sim, favor escrever os nomes, tempo de uso, finalidade e dosagens.

Já usei tal suplemento

Nunca usei nada

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5- Caso tenha respondido SIM na pergunta 4:

Resumidamente descrever os resultados positivos e negativos (caso tenha)

Meus resultados positivos foram...

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6- Tem algum problema ortopédico? (Qual?) ( ) SIM ( ) NÃO

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7- Funcionamento intestinal regular? ( ) SIM ( ) NÃO

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8- Hipertenso (pressão alta)? ( ) SIM ( ) NÃO

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9- Hipotenso (pressão baixa) ( ) SIM ( ) NÃO

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10- Diabético? ( ) SIM ( ) NÃO

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11- Epilético? ( ) SIM ( ) NÃO

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12- Restrição médica? (qual?) ( ) SIM ( ) NÃO

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13- Em tratamento médico? (qual?) ( ) SIM ( ) NÃO

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14- Usuário de alguma medicação? (qual?) ( ) SIM ( ) NÃO

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15- Alergias? Quais? ( ) SIM ( ) NÃO

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16- Fumante? ( ) SIM ( ) NÃO

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17- Problemas cardíacos? ( ) SIM ( ) NÃO

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18- Portador de marca passo? ( ) SIM ( ) NÃO

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19- Alguma dificuldade motora? (qual?) ( ) SIM ( ) NÃO

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20- Limitação física? (qual?) ( ) SIM ( ) NÃO
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21- Costuma consumir bebidas alcoólicas? ( ) SIM ( ) NÃO
Caso sim, com que frequência e quantidade?

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MULHERES APENAS:

Amamenta? ( ) SIM ( ) NÃO

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Faz uso de anticoncepcional? ( ) SIM ( ) NÃO Qual?

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Ciclo menstrual regular? ( ) SIM ( ) NÃO

Use esta modelo como referência para fotos: