Machine Translated by Google

Braz J Psiquiatria. 2021 set-out;43(5):538-549

doi:10.1590/1516-4446-2020-1108
Associação Brasileira de Psiquiatria
00000000-0002-7316-1185

ARTIGO ESPECIAL

Brazilian Psychiatric Association guidelines for the management of suicidal behavior. Part 2. Screening, intervention, and prevention Leonardo

Baldac¸ara, 1,20000-0000-0000-0000 Roberta R. Grudtner, 2,30000-0000-0000-0000 Veroˆnica da S. Leite, 1,40000-0000-0000-0000 Deisy M. Porto,

2,50000-0000-0000-0000 Kelly P. Robis, 6,70000-0000-0000-0000 Thiago M.

Fidalgo, 80000-0000-0000-0000 Gislene A. Rocha, 2,90000-0000-0000-0000 Alexandre P. Diaz, 10,110000-0000-0000-0000 Alexandrina Meleiro,
20000-0000-0000-0000 Humberto Correa, 2,70000-0000-0000-0000 Teng C. Tung, 2,120000-0000-0000-0000 Leandro Malloy-Diniz,
7,130000-0000-0000-0000 Joa˜o Quevedo, 10,140000-0000-0000-0000 Antoˆnio G. da Silva2,150000-0000-0000-0000

1 2
Universidade Federal do Tocantins (UFT), Palmas, TO, Brazil. Associac¸a˜o Brasileira de Psiquiatria (ABP), Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
3 4
Hospital Psiquia´trico Sa˜o Pedro, Secretaria Estadual da Sau´de do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil. Secretaria de Sau´de do
5 6
Município de Palmas, Palmas, TO, Brasil. Associac¸a˜o Catarinense de Psiquiatria, Floriano´polis, SC, Brazil. Departamento de Psiquiatria,
7
Pontifÿ´cia Universidade Cato´lica de Minas Gerais (PUC Minas), Belo Horizonte, MG, Brazil. Departamento de Psiquiatria, Universidade
8
Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brazil. Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de Sa˜o Paulo (UNIFESP),
9
São Paulo, SP, Brasil. Hospital Universitário Clemente de Faria, Montes Claros, MG, Brasil. 10Programa de Psiquiatria Translacional, Faillace
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, McGovern Medical School, The University of Texas Health Science Center at Houston (UTHealth), Houston, TX,
USA. 11Laborato´rio de Psiquiatria Translacional, Programa de Po´s-Graduac¸a˜o em Cieˆncias da Sau´de, Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), Criciu
´ma, SC, Brazil. 12Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clÿ´nicas, Faculdade de Medicina, Universidade de Sa˜o Paulo (USP), Sa˜o Paulo, SP, Brazil.
13Associac¸a˜o Brasileira de Impulsividade e Patologia Dual, Brasÿ´lia, DF, Brazil.
14Centro de Excelência em Transtornos do Humor, Departamento de Psiquiatria e Ciências do Comportamento de Faillace, McGovern Medical School, Centro de
Ciências da Saúde da Universidade do Texas em Houston (UTHealth), Houston, TX, EUA. 15Associação Psiquiátrica da América Latina (APAL).

Este artigo dá continuidade à nossa apresentação das diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria para o manejo de pacientes
com comportamento suicida, com foco em triagem, intervenção, posvenção, prevenção e promoção. Para o desenvolvimento dessas
diretrizes, realizamos uma revisão sistemática das bases de dados MEDLINE (via PubMed), Cochrane Database of Systematic
Reviews, Web of Science e SciELO para pesquisas publicadas de 1997 a 2020. Revisões sistemáticas, ensaios clínicos e coorte/
foram incluídos estudos observacionais sobre triagem, intervenção e prevenção do comportamento suicida. Este projeto envolveu 14
profissionais de psiquiatria brasileiros e 1 psicólogo selecionados pelo Comitê de Emergências Psiquiátricas da Associação Brasileira
de Psiquiatria por sua experiência e conhecimento em psiquiatria e emergências psiquiátricas. As publicações foram avaliadas de
acordo com a Classificação de Níveis de Evidência do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) de 2011. Foram revisados
85 artigos (dos 5.362 inicialmente coletados e 755 resumos sobre a abordagem medicamentosa). São apresentadas formas de triagem,
intervenção e prevenção. A seção de intervenção apresenta evidências para intervenções psicoterapêuticas e medicamentosas. Para
estes últimos, é importante lembrar que cada medicamento é eficaz apenas para grupos específicos e não deve substituir protocolos
de tratamento. Mantemos nossa recomendação para o uso de triagem universal mais intervenção. Embora os vários estudos difiram
quanto às populações avaliadas e sejam apresentadas diversas propostas, já existem evidências significativas para determinadas
intervenções. O comportamento suicida pode ser analisado por protocolos de medicina baseada em evidências. Atualmente, a melhor
estratégia é combinar diversas técnicas através do Plano de Segurança. No entanto, são necessárias mais pesquisas sobre o tema
para elucidar algumas abordagens com particular potencial de intervenção e prevenção.

Número de registro de revisão sistemática: CRD42020206517

Palavras-chave: Suicídio; suicídio completo; tentativa de suícidio; Transtornos Mentais, Desordem Mental; diretriz

Introdução em todo o mundo.1,2 Aproximadamente 800 mil suicídios são cometidos no

mundo a cada ano, o que significa que a cada 40 segundos, uma pessoa morre
Nas últimas décadas, a incidência do suicídio cresceu consideravelmente, por suicídio.1 Em 2016, o Brasil teve 9,7 mortes por suicídio por 100 mil
tornando-se uma das principais causas de morte. habitantes, o que

Correspondence: Leonardo Baldac¸ara, Quadra 401 Sul, Av. Joaquim Teotoˆnio
Segurado, 1, Espac¸o Me´dico, sala 1006, CEP 77015-550, Palmas, TO, Brazil.
E-mail: leonardobaldassara@gmail.com Enviado em
06 de junho de 2020, aceito em 10 de setembro de 2020, Epub em 09 de dezembro de 2020.
Como citar este artigo: Baldac¸ara L, Grudtner RR, Leite VS, Porto DM, Robis
KP, Fidalgo TM, et al. Diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria para o
manejo do comportamento suicida. Parte 2. Triagem, intervenção e prevenção.
Braz J Psiquiatria. 2021;43:538-549. http://dx.doi.org/10.1590/1516-4446-2020-1108
Machine Translated by Google
gera grande preocupação, ainda que esse número pareça
pequeno quando comparado aos números de outros países da
América.1,2
Após anos de pesquisas, já é possível identificar a eficácia de
intervenções e prevenção a partir do levantamento de fatores de
risco e condições clínicas pesquisa.3 Embora as evidências ainda
sejam insatisfatórias e as controvérsias permaneçam, alguns
procedimentos com impacto definido em populações específicas
de pacientes já foram identificados.
Dentro desse contexto, a Associação Brasileira de Psiquiatria
desenvolveu uma série de diretrizes para o manejo de pacientes
com comportamento suicida. A primeira parte das diretrizes,
relativa aos fatores de risco, fatores de proteção e avaliação, foi
4
publicada no Journal. Este
artigo apresenta agora a segunda parte, com ênfase em triagem,
intervenção, prevenção e promoção.
Método
Este projeto envolveu 14 profissionais brasileiros (13 psiquiatras
e 1 psicólogo) selecionados pela Comissão de Emergências
Psiquiátricas da Associação Brasileira de Psiquiatria por sua
experiência e conhecimento em psiquiatria e emergências
psiquiátricas. Para o desenvolvimento dessas diretrizes, foram
pesquisadas nas bases de dados MEDLINE (via PubMed),
Cochrane Data base of Systematic Review, Web of Science e
SciELO artigos publicados de 1997 a 2020, em inglês ou
português. A estratégia de busca utilizada baseou-se em questões
estruturadas no formato PICO (''paciente ou população'',
''intervenção ou exposição'', ''controle ou comparação'' e
''desfecho''), conforme recomendado por Projeto de Diretrizes da
Associação Médica Brasileira (AMB). A utilização de questões
clínicas estruturadas visou facilitar a elaboração de estratégias
de busca de evidências. Os descritores utilizados foram ''suicide''
AND ''screening'' OR ''intervention'' OR ''prevention'' OR
''promotion''. Foram priorizadas revisões sistemáticas com meta-
análise e buscados outros tipos de pesquisas somente quando a
informação não foi encontrada.
Ao analisar a literatura, mesmo com grande número de
ensaios clínicos e revisões, foram encontradas algumas
dificuldades na avaliação dos resultados: a avaliação do
comportamento suicida com vários diagnósticos diferentes; a
avaliação e monitorização do comportamento suicida em
diferentes contextos, e com diferentes critérios e instrumentos;
alguns estudos analisaram intervenções em um pequeno número
de pacientes. Portanto, foram implementados os seguintes
critérios: 1) estudos sobre comportamento suicida em
adolescentes, adultos e idosos; e 2) avaliação objetiva da
resposta, seja pela redução dos sintomas ou por uma escala
objetiva. Os critérios de exclusão foram os seguintes: 1) estudos
com menos de 20 participantes na amostra; e 2) dados
incompletos e análises estatísticas de baixa qualidade.
Além disso, artigos considerados relevantes para a literatura
também foram utilizados no desenvolvimento desta diretriz. O
processo de seleção desses artigos ocorreu da seguinte forma:
(I) seleção dos resumos dos artigos relevantes; (II) leitura integral
dos artigos pertinentes; (III) análise crítica das evidências; e (IV)
extração dos resultados e classificação da força das evidências.
Níveis de evidência e graus de
Diretrizes para o manejo do comportamento suicida 539
recomendação foram selecionados de acordo com a classificação
de Oxford de 2011. (Para obter mais informações, consulte https://
www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/06/CEBM-Levels-
of-Evidence-2.1.pdf.)
De 5.362 entradas e 755 resumos inicialmente recuperados,
85 artigos foram revisados. A Figura 1 apresenta o fluxograma de
seleção dos estudos, elaborado de acordo com o Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
(PRISMA Statement). A Tabela S1, disponível como material
suplementar apenas online, fornece detalhes e também o nível
de evidência dos artigos selecionados.
Triagem
Quando um instrumento ou protocolo é utilizado para distinguir
indivíduos com comportamento suicida, isso é chamado de triagem.
O rastreio da tendência suicida pode ser feito de forma
independente ou como parte de um rastreio de saúde mais amplo.
Pode ser feito por meio de anotações em papel ou com auxílio
de dispositivos eletrônicos, como tablets ou computadores, ou
ainda com o examinador fazendo perguntas oralmente; e pode
ser aplicado de forma seletiva ou universal (aplicado a todos na
população-alvo, por exemplo, todos os alunos de uma escola,
independentemente de estarem em maior risco do
que indivíduos saudáveis).6 A avaliação do suicídio deve ser
realizada por um médico, para identificar o risco imediato para o
paciente e definir o curso da intervenção. A avaliação pode
envolver questionários estruturados; no entanto, também deve
incluir uma conversa mais aberta com o paciente, família ou
amigos para obter informações sobre o comportamento do
paciente, fatores de risco e proteção e histórico prévio de cuidados
médicos e de saúde mental. Outro aspecto útil da avaliação é
orientar o desenvolvimento de planos de intervenção
individualizados e monitorizar o seu progresso.6
Contudo, como já discutido na parte anterior destas diretrizes,
não existe um fator único capaz de prever o comportamento
suicida. Os instrumentos existentes também demonstram eficácia
limitada; portanto, a avaliação deve ser ampla7 (Nível de evidência
3), com instrumentos utilizados como ferramenta complementar
na avaliação. Considerando a complexidade desta avaliação e
que não é possível realizá-la em larga escala, sugerimos que
qualquer sinal ou sintoma de que uma pessoa indique desejo,
pensamento ou tentativa de se ferir ou acabar com a vida seja
utilizado como triagem .
A prevalência geral de comunicação suicida (CS) anterior ao
suicídio é de 44,5% (embora haja substancial viés de publicação).8
A prevalência da CS varia de acordo com os diferentes estudos,
inclusive no que diz respeito à sua qualidade metodológica.8 A
CS foi relacionada a um OR de 4,66 para suicídio, com acurácia
diagnóstica satisfatória apenas quando os estudos em
adolescentes foram retirados, com base em sete estudos caso-
controle.8 As evidências sugerem que familiares, autoridades
policiais e profissionais de saúde devem encaminhar qualquer
indivíduo que comunique intenção suicida para atendimento
apropriado. cuidados de saúde mental (Nível de evidência 3).
Na parte 1 destas diretrizes, sugerimos que uma avaliação
minuciosa é ainda mais eficaz se for combinada com estratégias
de intervenção, conforme observado em pesquisas
anteriores.4,9-11 Em seguida, sugerimos, sob o nome de Plano
de Segurança, uma forma de abordagem que une, como em
Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)
Machine Translated by Google
540 L Baldacára et al.
Figura 1 Fluxograma PRISMA do processo de seleção dos estudos5 .
nesses trabalhos, a avaliação, incluindo fatores de risco e proteção,
já em sequência com plano terapêutico.
Intervenção
Seguir
Pacientes em risco de suicídio, especialmente aqueles que tentaram
suicídio, necessitam de acompanhamento e supervisão para garantir
resultados adequados. A vigilância deve começar enquanto o paciente
ainda estiver no ambiente hospitalar.
Pacientes que saem do pronto-socorro ou hospital após tentativa de
suicídio ou que apresentam risco iminente e significativo de suicídio
identificado em qualquer unidade de saúde necessitam de
acompanhamento imediato e proativo. A frequência do contato deve
ser determinada individualmente e intensificada quando houver
aumento dos fatores de risco. O reforço do Plano de Segurança em
intervalos regulares, incluindo práticas adicionais e, se necessário,
revisões, são factores importantes numa abordagem de apoio.12
Uma meta-análise conduzida por Malone et al.13 analisou os efeitos
dos cuidados prestados por uma comunidade de saúde mental
Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)
(CMHT) para pessoas com doença mental grave. Os dados foram
coletados com o auxílio de uma equipe não padronizada. Embora as
taxas de hospitalização tenham sido significativamente menores no
grupo CMHT, o contato com a atenção primária, a internação em
unidades de emergência para atendimento ao trauma e o contato com
serviços sociais não foram significativamente diferentes entre os grupos
comparados. Embora tenham ocorrido menos mortes no grupo CMHT,
o manejo pelo CMHT não foi associado a mudanças significativas nas
mortes por suicídio ou mortes em circunstâncias suspeitas.13
Além disso, numa outra meta-análise, a gestão intensiva de casos
(ICM), um serviço de ajuda comunitária que visa prestar cuidados de
longo prazo a pacientes com perturbações mentais graves, demonstrou
fazer pouca ou nenhuma diferença na redução da morte por suicídio.
Os resultados deste estudo não forneceram evidências científicas de
que intervenções psicossociais adicionais após lesões pessoais
tenham um efeito marcante na redução do risco de suicídio.14,15 Em
um estudo de antes e depois, uma intervenção
baseada em clínico geral (GP) foi observado. Os indicadores de um
efeito do tratamento para treinamento de GP nas taxas de mortalidade
por suicídio não eram evidentes. Esta evidência também não foi
encontrada em
Machine Translated by Google

Diretrizes para o manejo do comportamento suicida 541

a maioria dos outros resultados estudados.16 Esses dados sugerem
que o treinamento por si só não é suficiente para os generalistas
lidarem com casos de comportamento suicida, e que a presença de
um especialista é sempre recomendada.
Além disso, não há eficácia significativa de intervenções de
contato breve para lesões autoinfligidas recorrentes, suicídio ou
tentativa de suicídio, nem há impacto relevante na ocorrência de
lesões autoinfligidas ou tentativas recorrentes de suicídio por pessoa
(apenas três estudos serviram como base).17 O número de pessoas
que tentaram suicídio novamente e o número de mortes por suicídio
durante o ano seguinte não foram reduzidos pelo contato telefônico.18
Tal como discutido anteriormente, o rastreio, a avaliação e a
intervenção são mais eficazes se forem feitos em conjunto através
do rastreio universal mais intervenção ou de um Plano de
Segurança9,11 ( Nível de evidência 3). O acompanhamento deve
necessariamente ser incluído. O Quadro 1 fornece recomendações
para acompanhamento de acordo com o Plano de Segurança
modificado, conforme sugerido pelo autor Boudreaux et al.9
A vigilância deve ser intensificada (tentativa de atendimento
domiciliar) ou o indivíduo deve ser encaminhado imediatamente ao
pronto-socorro (PS) ou hospital nos seguintes casos:
– Piora gradual ou nenhuma melhora, apesar do tratamento.
O paciente deve sempre ser levado ao pronto-socorro ou hospital
de ambulância e abordado por pessoal treinado, como técnicos de
emergência médica ou paramédicos.
No departamento de emergência (DE) ou hospital
O paciente não pode ficar sozinho. Os banheiros não devem ter
portas que possam ser trancadas. Deve estar disponível uma
abordagem multidisciplinar, especialmente reuniões diárias com um
psiquiatra e intervenção psicoterapêutica de um psicólogo ou
psiquiatra. O ambiente deve estar livre de qualquer objeto ou
substância que o paciente possa usar para tentar tirar a própria vida.
Deve-se ter muito cuidado nos andares superiores (as janelas e
saídas devem ser protegidas) e os produtos de limpeza não devem
ser de fácil acesso ao paciente. A possibilidade de alta deve ser
considerada apenas quando o paciente apresentar melhora, devendo
ser considerados o acesso ao acompanhamento na comunidade e
a possibilidade de um familiar ou acompanhante de confiança
continuar a supervisão.

Manejo de pacientes intoxicados e suicidas

– Vários fatores de risco associados à falta de família
apoiar; Nos casos altamente sugestivos de tentativa de suicídio por
– Vários factores de risco associados à falta de acesso a serviços de intoxicação por álcool ou outras drogas, conforme demonstrado pelo
saúde ambulatórios; quadro clínico ou por dados objetivos (exames respiratórios ou
– Tentativas de suicídio recentes e frequentes; laboratoriais, por exemplo), o paciente deve permanecer em ambiente
– Verbalização de plano suicida; seguro até que haja certeza de que a intoxicação cessou. .
– Comportamento suicida associado a doenças baseadas em recompensas Posteriormente, deve ser realizada uma reavaliação do risco de
(como abuso de substâncias), colapso psicótico, estado maníaco ou suicídio.12 Além disso,
agravamento da depressão apesar do tratamento; uma breve intervenção terapêutica pode ser oferecida assim que
– Alteração do estado da observação ou do cenário de intervenção (por a intoxicação passar. Na verdade, o momento em que um indivíduo
exemplo, alta do ambiente hospitalar); se apresenta ao serviço por comportamento suicida,
independentemente de o momento ser de

Quadro 1 Recomendações para acompanhamento dentro do Plano de Segurança*

Ponto no tempo Metas

Semana 1 - Explicar o programa e estabelecer relacionamento

- Obter a história (comportamento psiquiátrico e suicida)
- Avaliar o status (risco de suicídio, psiquiátrico, cuidadores)
-
Se necessário, desenvolva/revise o Plano de Segurança
- Trabalhar na construção de valores e iniciar uma vida baseada em valores

Semana 2 - Avaliar o status (risco de suicídio, aumentar os sintomas psicológicos e identificar os prestadores de tratamento e a adesão)
-
Se necessário, revise o Plano de Segurança
- Continuar a discussão de uma vida baseada em valores
- Ajudar a desenvolver um ''Plano de Vida'' para monitorar e reduzir ou eliminar os potenciais fatores de risco identificados
- Enfatizar a importância do monitoramento colaborativo e da resolução de problemas com outras pessoas significativas

Semana 3 - Explicar o programa e estabelecer um relacionamento

- Levantar outras preocupações em relação ao paciente
- Realizar psicoeducação breve em relação ao suicídio e fatores de risco
- Apresentar o Plano de Vida/Segurança a terceiros

Semanas 4, 10, 22, 34 e 48 – Avaliar o risco de suicídio e a presença de sintomas psiquiátricos

- Rever o Plano de Segurança e adesão ao tratamento
- Discutir/resolver informalmente problemas identificados/fatores de risco

Semanas 8, 20 e 32 - Revise outras preocupações e percepções significativas do paciente

- Rever o Plano de Segurança e adesão ao tratamento
- Discutir/resolver informalmente problemas/fatores de risco identificados

*Modificado de Boudreaux et al.9

Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)

Machine Translated by Google

542 L Baldacára et al.

curta duração, pode representar uma oportunidade de reflexão
e aprendizagem, durante a qual o indivíduo pode estar mais
suscetível a ter uma discussão sobre o Plano de Segurança
e outras intervenções específicas. Um Plano de Segurança deve
incluem a eliminação do acesso a armas de fogo, bem como
acesso a outros meios de suicídio, incluindo a restrição
de acesso a objetos pontiagudos, mangueiras, cordas ou fios, e
garantias de armazenamento ou distribuição segura de medicamentos
como alta prioridade.12
É também necessário garantir que o risco de suicídio
o manejo é integrado ao tratamento de transtornos por uso de
substâncias e quaisquer outras comorbidades, incluindo
comunicação com a atenção primária à saúde do paciente
provedor.12 Ao lidar com pacientes intoxicados, o médico
os médicos devem estar cientes de que a ideação suicida ou outras
comportamentos normalmente não resultam de substâncias agudas
uso, e deve considerar esses indivíduos como estando em alta
risco de suicídio. Assim, a desintoxicação por si só é
insuficiente na presença de comportamentos suicidas.12
adolescentes com comportamento suicida, não houve diferença
significativa entre os indivíduos que receberam o
intervenção e aqueles que não o fizeram. No acompanhamento de
12 meses, o Programa Saúde Mental Consciente para Jovens (YAM)
programa alcançou uma maior redução na ideação suicida
e tentativas de suicídio em comparação ao grupo controle19
(Nível de evidência 2).
YAM é um manual de intervenção universal com foco em
alunos que inclui 3 horas de oficinas interativas
associado a roleplaying e material para levar para casa,
composto por seis cartazes educativos que são exibidos
em cada ambiente educacional (salas de aula), bem como
palestra sobre saúde mental com duração de 1 hora, dividida em
duas palestras interativas, exibidas antes e depois da intervenção.19
O YAM teve como objetivo aumentar a compreensão sobre
saúde e fatores de proteção/risco relacionados ao suicídio e
depressão e ansiedade e implementar ações que
melhorar a capacidade dos indivíduos de lidar com a vida adversa
eventos, comportamento suicida e estresse em geral.19

Adolescentes Psicoterapia

Salvar e capacitar vidas jovens na Europa
(SEYLE) é um estudo multicêntrico, randomizado por cluster
ensaio controlado que comparou intervenções para pacientes suicidas
comportamento em 11.110 alunos adolescentes (idade média de 15
anos, AIQ 14-15) recrutados em 168 escolas em 10
países da União Europeia.19 Num acompanhamento de 3 meses de
As psicoterapias sugeridas para o manejo do comportamento suicida
e seu nível de evidência são apresentados em
Tabela 1.
Primeiro, é importante notar que alguns resultados negativos
de entrevistas psicossociais e de psicoterapia são possíveis. Por
exemplo, a conclusão de uma meta-análise não

Tabela 1 Psicoterapias sugeridas para manejo do comportamento suicida

Nível de
Tipo Indicação evidência Aviso

Psicoterapia20 Pacientes com transtorno bipolar, pacientes com 3

depressão, pacientes com transtornos do espectro
da esquizofrenia20

Breve interpessoal psicodinâmico Transtorno de personalidade limítrofe12 5

psicoterapia

Terapia cognitiva comportamental - Adolescentes21 3 Somente presencial. A e-saúde não era

considerado eficaz para
reduzindo a ideação suicida e
comportamento em adultos.
- Ideação e comportamento suicida em adultos22 3
- Comportamento suicida na depressão23 3

Psicossocial e comportamental direto Tentativas de suicídio24 3 As intervenções indiretas não alcançaram

intervenções (intervenções que Significado estatístico.
abordar o comportamento suicida durante
tratamento)

Terapia comportamental dialética - Tentativas de suicídio e automutilação em 3

adolescentes21
- Transtorno de personalidade limítrofe25 2

Terapia interpessoal - Depressão maior não psicótica26 3 SSRIs são superiores aos interpessoais
terapia.
- Adolescentes deprimidos27 4

Terapia baseada em mentalização - Tentativas de suicídio e automutilação em 3

adolescentes21
- Transtorno de personalidade limítrofe12 5

Abordagens psicodinâmicas Transtorno de personalidade limítrofe25 2

ISRS = inibidor seletivo da recaptação de serotonina.

Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)

Machine Translated by Google
não fornece evidências científicas de que oferecer mais estratégias
psicoeducacionais após comportamentos autolesivos
tem um efeito significativo no risco de suicídio subsequente.14 Portanto,
não se pode partir do pressuposto
que as técnicas psicoterapêuticas por si só serão eficazes
para todos os pacientes com comportamento suicida.
As psicoterapias focais tornaram-se verdadeiramente relevantes em
termos de produzir resultados positivos em transtornos mentais. Em
a maioria das técnicas psicoterapêuticas baseadas em evidências para
prevenir o suicídio, há um compromisso de intervir
distorções comportamentais e cognições disfuncionais e
emoções através de um procedimento sistemático focado em
objetivos específicos. Técnicas voltadas ao cognitivo-comportamental
modelos formam a base da maioria dos estudos que fornecem
evidenciado um risco reduzido de suicídio.12
Calati & Courtet avaliaram pacientes que receberam
psicoterapia para comportamento suicida devido à esquizofrenia
e transtornos de humor. Os autores observaram que os pacientes com
psicoterapia durante o acompanhamento eram menos propensos a tentar
suicídio, resultando em um número estimado de necessidades de tratamento
das 15h20
Meerwijk et al.24 compararam intervenções indiretas visando
sintomas associados apenas ao suicídio (por exemplo, qualidade de
vida, ansiedade, desespero e depressão) com intervenções
focado no comportamento suicida, incluindo ideação suicida,
durante o tratamento (intervenções diretas). Em comparações
entre intervenções diretas e indiretas, os resultados
após o tratamento não alcançou significância estatística, e
demonstraram um grande tamanho de efeito (d de Cohen = 0,97). O
A diferença não foi significativa no acompanhamento a longo prazo, mas
ainda teve um tamanho de efeito representativo (d de Cohen = 0,47).
A relevância clínica das intervenções diretas foi enfatizada por esse
tamanho de efeito.
Cuijpers et al.,28 em metanálise que incluiu 13
estudos com 616 pacientes analisaram o efeito de intervenções
psicoterapêuticas para depressão na desesperança,
depressão e risco de suicídio. Os resultados de três
Tabela 2 Intervenções farmacológicas para comportamento suicida
Medicamento Indicação
Antidepressivos
ISRSs Adultos com depressão26,30,31
Venlafaxina Adultos e pacientes geriátricos com depressão30,31
Antipsicóticos
Aripiprazol Depressão com sintomas psicóticos32
Clozapina Esquizofrenia e psicoses semelhantes à esquizofrenia33,34
Olanzapina Esquizofrenia, esquizoafetiva ou esquizofreniforme
desordem32
Risperidona Esquizofrenia, esquizoafetiva ou esquizofreniforme
desordem32
Quetiapina Depressão bipolar32
Cetamina Transtorno bipolar35,36
Transtorno depressivo maior37-40
Transtornos do espectro do humor e da ansiedade41
Lítio Transtorno bipolar42
Transtorno depressivo maior43
ISRS = inibidor seletivo da recaptação de serotonina.
Diretrizes para o manejo do comportamento suicida 543
estudos de intervenções psicoterapêuticas na depressão
associados ao risco de suicídio e à ideação suicida foram
também incluído. A meta-análise não encontrou resultados estatisticamente
efeitos significativos da psicoterapia na ideação suicida,
e o risco de suicídio foi pequeno (g = 0,12; IC95% 0,20-0,44).
Seus resultados devem ser interpretados com cautela, considerando
que a cognição (como o viés de atenção) é um possível alvo terapêutico
em pacientes com ideação suicida. No entanto,
o fenótipo suicida é muito heterogêneo, assim como
diferentes funcionamento cognitivo e traços de personalidade.29 O
inclusão de indivíduos com baixos níveis de risco de suicídio pode ser
outra razão para os resultados não significativos destes
estudos.28 Estudos futuros capazes de diferenciar categorias homogêneas
de acordo com preditores de resposta
à psicoterapia são necessários.28
Farmacoterapia
Intervenções farmacológicas para comportamento suicida e
seu nível de evidência é apresentado na Tabela 2. Detalhes
são discutidos abaixo.
Antidepressivos
Conforme discutido na parte 1 destas diretrizes,4 o risco de
o suicídio pode ser aumentado pelo uso de antidepressivos em
a fase inicial do tratamento. No entanto, essas informações precisam ser
analisadas com cuidado. Primeiro, há um
risco aumentado para pacientes não tratados que apresentam sintomas graves
sintomas depressivos.44 Por outro lado, este evento
ocorre em um pequeno número de pacientes.45 Embora alguns
estudos indicam risco de suicídio em certos grupos, outros
demonstrar proteção com tais abordagens.45,46 No
primeiros dias de tratamento, esse risco é maior, tornando
pequeno e passível de ser minimizado com a interação educacional
intervenções, supervisão e psicoterapia.46
Nível de
evidência Aviso
1 Acompanhamento rigoroso nos primeiros 30 dias de uso,
especialmente em adolescentes.
1
5 Como complemento de antidepressivos.
Comparado à olanzapina e outros agentes.33,34
14
4
4 Como complemento do lítio.
4 Experimental. Uso não descrito.
4 Não recomendado para todos os casos.
4 Nenhuma evidência de melhoria sustentada.
1 Concentrações terapêuticas. Cuidado com o lado
efeitos.Risco de uso em tentativa de suicídio.
Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)
Machine Translated by Google
544 L Baldacára et al.
Numa meta-análise, a fluoxetina e a venlafaxina reduziram os
comportamentos suicidas a longo prazo em pacientes geriátricos e adultos.
A gravidade do quadro depressivo, em qualquer faixa etária, diminuiu
com o uso de medicamentos. Portanto, as evidências de um risco
aumentado de suicídio em pacientes jovens que receberam a
medicação foram inconclusivas.4,30
As evidências que apoiam uma relação causal entre o suicídio em
crianças e o uso de antidepressivos foram fracas em outro estudo. A
introdução de fontes de variabilidade com significância potencial e a
utilização da verificação de sensibilidade nas avaliações das
consequências dos fundamentos do modelo, bem como do seu impacto
nas decisões regulatórias relevantes, foram possibilitadas pela utilização
de modelos hierárquicos bayesianos.47 No por outro lado, o relatório
da Rede Canadense para Tratamentos de Humor e Ansiedade
(CANMAT) de 2016 observou que estudos observacionais com
diferentes antidepressivos não encontraram alterações no risco de
suicídio.31 As tentativas de suicídio e o risco de suicídio quase
duplicaram com a exposição a inibidores seletivos da recaptação de
serotonina entre adolescentes nestes estudos observacionais (odds
ratio = 1,92). Tendo em vista que não se pode descartar a possibilidade
de que apenas os adolescentes mais gravemente doentes tenham
recebido os antidepressivos prescritos, esta amostra observacional
pode apresentar alto risco de atos suicidas. Contudo, é necessária
cautela na prescrição para essa faixa etária.4,31 O que propomos
então é que o tratamento seja uma forma de reduzir o risco de
tentativas de suicídio e de suicídios consumados; contudo, no caso
dos antidepressivos, é necessária uma vigilância rigorosa nos primeiros
30 dias, especialmente nos jovens.
Lítio
A maior eficiência do lítio em relação ao placebo na redução do
número de suicídios e mortes por qualquer causa foi demonstrada num
estudo realizado por Cipriami. Para prevenção de automutilação (atos
parasuicidas), o lítio não foi superior ao placebo. No entanto, o lítio tem
sido associado à redução do risco de suicídio e a um menor número
de mortes quando comparado ao placebo no tratamento da depressão
unipolar.48 Uma meta-análise de Baldessarini et al.42 de 18 meses de
tratamento com lítio em
pacientes bipolares descobriram que os riscos de suicídio consumado
e de tentativas de suicídio foram significativamente reduzidos, em
aproximadamente 80%. As concentrações sanguíneas de lítio no
tratamento a longo prazo variaram geralmente entre 0,50 e 0,60 e
0,80-1,00 mEq/L. Alguns pacientes necessitaram de concentrações
mais elevadas, enquanto outros, concentrações mais baixas foram
especialmente bem toleradas.49
É importante ressaltar que também há resultados negativos em
relação ao lítio. Um autor observou que a Intervenção Breve e Contato
(BIC) da Organização Mundial da Saúde (OMS) estava associada a
chances significativamente mais baixas de suicídio. Por outro lado,
seis ECRs sobre lítio produziram achados não significativos.37 Embora
sejam dados importantes, o autor não comentou as diferenças na
resposta à técnica e ao lítio quando se referiu a diferentes diagnósticos.
Cetamina
A cetamina pareceu reduzir rapidamente a ideação suicida.
Os tamanhos dos efeitos foram moderados a grandes em qualquer momento após um
Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)
dose única (d de Cohen = 0,51-0,85). Em comparação com placebo ou
midazolam, a cetamina diminuiu significativamente os escores de
suicídio na escala de avaliação de depressão Montgomery-Aÿsberg
(MADRS), na escala de avaliação de depressão de Hamilton (HAM-D)
e no inventário rápido de sintomas depressivos - auto-relato (QIDS-
SR) escalas, mesmo após ajuste para mudanças na gravidade dos
sintomas depressivos.50 Bartoli et al. relataram que uma dose única
de cetamina em pacientes com transtornos de humor pode diminuir a
ideação suicida; entretanto, sua análise foi restrita a estudos de braço
único.35 Embora a eficácia da cetamina no comportamento suicida
(especialmente na
ideação suicida) seja baseada em algumas evidências, em pacientes
com depressão (unipolar ou bipolar), esses dados ainda são
preliminares e provêm de estudos com um pequeno número de
pacientes. Além disso, a cetamina ainda é um tratamento off-label e
experimental.31,51 Outro problema é que não há evidências de
melhora sustentada com o tratamento com cetamina; isto é, não se
sabe por quanto tempo a resposta estará presente. Portanto, não
recomendamos o uso rotineiro de cetamina na prática clínica.
Clozapina e outros antipsicóticos
A clozapina foi estudada para comportamento suicida em pacientes
com esquizofrenia. Em comparação com o grupo da olanzapina, o
grupo da clozapina necessitou de menos hospitalizações para evitar
tentativas de suicídio33 e os sintomas de esquizofrenia, esquizoafectivo
e transtorno esquizofreniforme diminuíram quando tratados com
clozapina em comparação com outros agentes.33,34 Outros
antipsicóticos
têm indicações fracas para depressão com sintomas psicóticos,
como aripiprazol32; olanzapina e risperidona para esquizofrenia,
transtorno esquizoafetivo ou esquizofreniforme32; e quetiapina mais
lítio para depressão bipolar.32
Como as evidências ainda são contraditórias, é importante enfatizar
que o foco deve estar sempre na obtenção da remissão dos sintomas
do transtorno de base, especialmente naqueles em que o
comportamento suicida surge durante um episódio de exacerbação.
O tratamento medicamentoso focado em protocolos para doenças
mentais deve ser uma das prioridades no acompanhamento de um
paciente com comportamento suicida. As estratégias preventivas são
importantes, mas não devem substituir a doença subjacente. Portanto,
é sempre recomendado que sejam utilizados protocolos específicos
para cada diagnóstico, principalmente para transtornos de humor.52
Tranquilizante rápido, sedação e agentes ansiolíticos
Faltam estudos que avaliem a segurança e eficácia de medicamentos
sedativos, tranquilizantes rápidos e até mesmo o uso de ansiolíticos
no comportamento suicida. Portanto, cada caso deve ser avaliado
separadamente.
Embora não existam estudos que indiquem a prática, a tranquilização
rápida em ambiente hospitalar ou no pronto-socorro deve ser
considerada para proteção do paciente em casos de comportamento
suicida associado à agitação ou alto risco de suicídio (apenas nas
primeiras horas de admissão) . Para isso, protocolos anteriores de
agitação psicomotora devem ser utilizados como referência.53,54
Machine Translated by Google
Como a ansiedade é um fator associado ao suicídio que pode ser
modificado, o tratamento pode ter potencial para diminuir esse risco. Embora
os sintomas possam ser atenuados pelo tratamento com benzodiazepínicos
em curto prazo, a pesquisa sobre o risco de suicídio com tratamento
ansiolítico é bastante limitada. Nenhuma distinção na frequência do
comportamento suicida foi observada entre indivíduos que receberam
agentes ativos e aqueles que receberam placebo; tal medida deve ser
considerada em caso de sintomas de ansiedade exacerbados e insônia.55
Entretanto, deve-se ter cuidado quando esses medicamentos são prescritos
para uso ambulatorial, pois podem ser usados em tentativas de suicídio.
Neuromodulação
A eletroconvulsoterapia (ECT) é eficaz para pacientes gravemente
deprimidos56-58 (Nível de evidência 1). Também é recomendado para
transtorno bipolar,51,59 esquizofrenia,59,60 mulheres grávidas61,62 (para
depressão e risco de suicídio; para transtornos bipolares e psicóticos),
idosos com depressão,61 e doença de Parkinson com depressão.61
Comparado com psicofarmacoterapia , a ECT exerceu efeitos antissuicidas
superiores em pacientes com depressão unipolar63 (Nível de evidência
3). Embora faltem dados sobre os efeitos antissuicidas superiores da ECT
no tratamento de pacientes com outro diagnóstico, a ECT é um tratamento
eficaz e uma opção, seja por seu efeito direto no comportamento suicida ou
por seu efeito indireto.
efeito nos sintomas da doença51,56,59-62,64-68 (Nível de evidência 3).
A estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) é inferior à
ECT para depressão sem ou com comportamento suicida; no entanto, tem
potencial e alguma eficácia69 (Nível de evidência 3). Exceto pelas evidências
para o tratamento de sintomas depressivos,58 não há dados específicos
para o tratamento do comportamento suicida por estimulação transcraniana
por corrente contínua (ETCC), terapia de convulsão magnética (MST),
estimulação do nervo vago (ENV) ou estimulação cerebral profunda ( DBS).
Pós-venção
Uma posvenção é uma intervenção realizada após um suicídio, ou como os
médicos gerenciam as consequências pós-suicídio. Sabe-se que fortalece
a prevenção do suicídio, desestigmatiza a tragédia, operacionaliza as
consequências confusas e promove a recuperação do cuidador.70 No
entanto, os estudos sobre a sua eficácia são mínimos. Quanto à eficácia
das postvenções, há poucas evidências, uma vez que existem muitas
diferenças em termos, modelos, níveis e foco.
Portanto, no Quadro 2 apresentamos algumas sugestões sem apresentar
nível de evidência.
Em relação aos modelos, há relatos de intervenção escolar71 e dois
programas intensivos de psicoterapia do luto,72,73 incluindo luto
complicado.73 A intervenção escolar71 e um fórum de apoio on-line74
foram associados à melhoria das queixas de saúde mental. Num outro
estudo, foi relatada uma redução no suicídio através de intervenção
comunitária e através de um programa intensivo de terapia do luto.73
Diretrizes para o manejo do comportamento suicida 545
Quadro 2 Pós-venção: o que fazer
Intervenção Aviso
Psicoterapia Experiência de luto mais intensa ou
Intervenção escolar sintomas de transtorno mental
Fórum de suporte on-line
Tratamento residencial Encaminhamento para tratamento
programa
Pode ser prestado apoio intensivo às pessoas em luto que experimentem
níveis elevados de luto ou sintomas que sugiram doença mental
descompensada. Cha et al.71 distinguiram o apoio educativo para todos os
enlutados e uma abordagem psicoterapêutica reservada para aqueles com
sintomas mais intensos relacionados ao luto.
Visser et al.75 diferenciaram a proposta de fornecer apoio precoce a
todos os indivíduos enlutados por suicídio versus encaminhamento para
tratamento conforme necessário. Por outro lado, Supiano et al.72 e Zisook
et al.73 ofereceram terapia intensiva de luto a indivíduos com níveis mais
elevados de sintomas.
Outros dados, ainda que qualitativos, reportam a utilização de fóruns de
discussão online74 e de um programa comunitário76 alertando para a
importância de reconhecer o sofrimento, partilhar experiências e fornecer
e receber apoio de pares. Além disso, os efeitos favoráveis observados
durante um tratamento residencial podem estar relacionados ao apoio que
o indivíduo recebe durante sua estadia residencial.77 Quanto ao foco,
algumas diretrizes descreveram seu modelo teórico
de pós-intervenção,78-80 dando importância à noção de a continuidade
da sobrevivência (ou seja, as necessidades de cuidados dos indivíduos
enlutados podem diferir dependendo da intensidade dos sintomas causados
pelo suicídio).
As diretrizes nacionais de prevenção do suicídio78 basearam-se na
disposição utilizada pela Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio dos
EUA,81 compreendendo estratégias amplas. As directrizes de Apoio após o
Suicídio do Reino Unido79 também apontam para o modelo de saúde
pública desenvolvido pela estratégia nacional de prevenção do suicídio do
Reino Unido. Descreve alguns tipos de assistência que estão disponíveis
para todos os enlutados por suicídio, aqueles que necessitam de apoio
social, aqueles que estão muito afetados e aqueles que necessitam de
psicoterapia específica. As Diretrizes da Austrália de Pós-venção80
adotaram um modelo semelhante de prestação de serviços de quatro níveis.
Sabe-se que o número de indivíduos que vivenciam o luto é maior no nível
mais baixo (ou seja, aqueles que necessitarão de intervenções gerais) e
menor no nível superior (aqueles que necessitarão de intervenções
especializadas).
Prevenção e promoção
Como os estudos sobre esse tema são poucos e de difícil comparação,
ainda não é possível estabelecer níveis de evidência para esse item.
Portanto, o Quadro 3 lista apenas sugestões dos nossos especialistas.
Pompili et al. observaram que a comunicação suicida (CS) estava
relacionada a uma razão de chances para o suicídio de 4,66 (IC 95%
3,00-7,25), com acurácia diagnóstica satisfatória apenas se grupos de
adolescentes fossem retirados da amostra.8 Os dados disponíveis sugerem
que a CS ocorre de forma privada em metade dos casos de suicídio; no
entanto, é possível que esses dados
Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)
Machine Translated by Google

546 L Baldacára et al.

Caixa 3 Prevenção e promoção
Método
Triagem
Intervenções estruturais (por
exemplo, barreiras e redes de segurança)
Intervenções Breves e Intervenções
de Contato da Organização
Mundial da Saúde que incentivam
a busca de
ajuda Triagem universal mais intervenção
(Plano de Segurança)
Avaliação e gestão do uso indevido
de substâncias
Aviso
Tenha cuidado com a
comunicação suicida
Requer acesso a um
psiquiatra
As iniciativas de saúde pública voltadas para a prevenção do suicídio
exigem a avaliação e gestão do uso indevido de substâncias e abordagens
terapêuticas associadas à avaliação da tendência suicida.85 A ideação
suicida (IS) e a tentativa de suicídio (AS) foram relatadas por 9,9 e 5,4%
da amostra, respectivamente. A prevalência de IS e AS foi de 20,8 e
12,4%, respectivamente, entre indivíduos com transtornos por uso de
álcool (AUDs); 31,5 e 16,5%, respectivamente, entre os consumidores de
cannabis; e 40,0 e 20,8%, respectivamente, entre os usuários de
cocaína.85 Por último, apesar do grande crescimento de diversos
recursos tecnológicos, tem sido sugerido
que as intervenções digitais para o autogerenciamento da ideação
suicida ou da automutilação apresentam resultados negativos ou
inconclusivos. 86

são subestimados, dadas as diferentes formas de definição e detecção Conclusão

da CE. Atualmente, a CS parece ser insuficientemente precisa em
relação ao suicídio subsequente, embora sejam necessárias mais Na segunda parte desta diretriz, discutimos a importância das intervenções
pesquisas sobre o assunto. de triagem, intervenção, posvenção e prevenção/promoção no combate
Portanto, a ausência e a presença de verbalização do planejamento ao comportamento suicida. É dada especial atenção ao rastreio universal
suicida não podem ser utilizadas como único fator preditor de um evento e à intervenção. Embora ainda sejam necessários mais estudos, já
suicida. É necessário contar com múltiplos fatores de risco e proteção, na existem evidências suficientes para apoiar algumas abordagens técnicas
sintomatologia completa do paciente, na história pregressa e no de intervenção, planeamento e incorporação em políticas de saúde
acompanhamento. pública.
Alguns lugares ficam conhecidos como “pontos críticos” para suicídio
por salto. Intervenções estruturais (por exemplo, barreiras e redes de
segurança) foram implementadas em alguns destes locais. Contudo, os
Divulgação
estudos que examinaram a eficácia destas intervenções forneceram
dados insuficientes. Mesmo assim, intervenções estruturais em “pontos
LB atuou como palestrante da Libbs e consultor científico da Apsen. KPB
críticos” parecem prevenir o suicídio nesses locais. Um aumento no
atuou como palestrante de Libbs e Lundbeck; e recebeu assistência para
suicídio foi observado em locais próximos; no entanto, houve uma redução
eventos da Torrent. GAR atuou como palestrante para Pfizer, Lundbeck,
líquida total no número de suicídios em saltos.82
Servier, Libbs, Takeda, FQM e Genon, e recebeu assistência para eventos
de Torrent, Daichi Sankyo, Janssen e Ache´. AM atuou como consultor
para Abbott, Jansen, Ache´, Crista´lia, Libbs, Pfizer, Torrent, Eurofarma,
Numa análise de 18 estudos, as intervenções que restringiam o acesso
Medley, Sanofi-Aventis e Allergan; como conselheiro do conselho de
foram associadas a uma redução no número de suicídios, assim como as
Cristália, Jansen e Libbs; como palestrante da Abbott, Ache´, Crista´lia,
intervenções que encorajaram a procura de ajuda.83 Por outro lado, as
Jansen, Libbs, Pfizer e Eurofarma; recebe direitos autorais de Guanabara
intervenções de contacto breve (contactos telefónicos; cartões de
Koogan; e recebeu assessoria para eventos da Eurofarma e Cristalia. HC
emergência ou de crise; cartões postais ou contatos por carta) não tiveram
atuou como palestrante para Janssen, Sanofi, Servier e EMS; como
qualquer efeito significativo sobre automutilação repetida, tentativas de
redator médico da EMS; e como conselheiro do conselho da Janssen. A
suicídio ou suicídio.
TCT atuou em conselhos consultivos da Janssen-Cilag, Lundbeck, Servier,
Portanto, eles ainda não podem ser recomendados para uma ampla Abbott, Medley, Takeda, SEM e Torrent; e recebeu subsídios ou apoio à
aplicação clínica. Recomendamos uma avaliação mais completa dos seus
pesquisa da Abbott, Libbs, Lundbeck, Medley, Ache´, Torrent, Biolab
possíveis benefícios em estudos bem concebidos em populações
Sanus, Pfizer, Servier, Apsen e EMS. JQ recebeu apoio para pesquisa
clínicas.17 O BIC da OMS foi avaliado
clínica da LivaNova; é membro do gabinete de palestrantes da Myriad
em países de baixo e médio rendimento como parte do Estudo de
Neuroscience, Janssen Pharmaceuticals e Abbvie; é acionista do Instituto
Intervenção Multisite sobre Comportamentos Suicidas. A abordagem
de Neurociências Dr. João Quevedo; e recebe direitos autorais da Artmed
incluiu uma sessão educativa sobre prevenção do suicídio seguida de
Editora, Artmed Panamericana e Elsevier/Academic Press.
contato regular com profissional capacitado (por telefone ou pessoalmente)
por até 18 meses. Não há evidências de que outras intervenções
psicossociais complexas reduzam o risco de suicídio.37 O rastreio
universal e a intervenção podem ser utilizados para a prevenção do
suicídio. Embora
a sua escolha dependa do valor atribuído ao resultado pelos decisores,
os resultados sugerem que a implementação dessa prevenção pode levar
a poupanças de custos significativas. Intervenções ativas do tipo contato
Os demais autores não relatam conflitos de interesse.
e acompanhamento foram eficazes na prevenção da repetição do suicídio
em 12 meses. No entanto, o efeito aos 24 meses não foi confirmado.84
Referências

1 Alarcão AC, Dell' Agnolo CM, Vissoci JR, Carvalho EC, Staton CA, de
Andrade L, et al. Mortalidade por suicídio entre jovens no Sul do Brasil:

Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)

Machine Translated by Google
uma avaliação espaço-temporal da vulnerabilidade socioeconómica. Braz J
Psiquiatria. 2020;42:46-53.
2 Maino MP, Morales S, Echavarri O, BarrosJ, García A, Moya C, et al.
Sistema de configuração de risco de suicídio em amostra clínica agrupada: modelo
linear generalizado obtido pela técnica LASSO.
Braz J Psiquiatria. 2019;41:112-21.
3 Fleischmann A, Bertolote JM, Wasserman D, De Leo D, Bolhari J, Botega NJ, et al.
Eficácia da intervenção breve e contato para tentativas de suicídio: um ensaio
clínico randomizado em cinco países. Órgão Mundial de Saúde Bull. 2008;86:703-9.
4 Baldac¸ara L, Rocha GA, Leite VDS, Porto DM, Grudtner RR, Diaz AP, et al.
Diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria para o manejo do comportamento
suicida. Parte 1. Fatores de risco, fatores de proteção e avaliação. Braz J
Psiquiatria. 2021;43:525-37.
5 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J. Altman DG; Grupo PRISMA. Itens de relato preferidos
para revisões sistemáticas e meta-análises: a declaração PRISMA. PLoS Med.
2009;6:e1000097.
6 Centro de Recursos para Prevenção do Suicídio (SPRC). Triagem e avaliação de
suicídio [Internet]. Setembro de 2014 [consultado em 5 de outubro de 2020].
www.sprc.org/sites/default/files/migrate/library/RS_suicide%20screening_91814%20
final.pdf
7 Lindh AU, Dahlin M, Beckman K, Stro¨msten L, Jokinen J, Wiktorsson S, et al. Uma
comparação de escalas de risco de suicídio na previsão de tentativas repetidas de
suicídio e suicídio: um estudo de coorte clínica. J Clin Psiquiatria. 2019;80:18m12707.
8 Pompili M, Murri MB, Patti S, Innamorati M, Lester D, Girardi P, et al.
A comunicação de intenções suicidas: uma meta-análise. Psicol Med.
2016;46:2239-53.
9 Boudreaux ED, Miller I, Goldstein AB, Sullivan AF, Allen MH, Manton AP, et al. A
avaliação de segurança e acompanhamento do departamento de emergência (ED-
SAFE): considerações sobre método e design.
Ensaios Contemp Clin. 2013;36:14-24.
10 Dunlap LJ, Orme S, Zarkin GA, Arias SA, Miller IW, Camargo CA Jr, et al. Triagem
e intervenção para prevenção do suicídio: uma análise custo-efetividade das
intervenções ED-SAFE. Psiquiatra Servi. 2019;70:1082-7.
11 Stanley B, Brown GK, Currier GW, Lyons C, Chesin M, Knox KL.
Intervenção breve e acompanhamento de pacientes suicidas com visitas repetidas
ao pronto-socorro aumentam o envolvimento no tratamento. Sou J Saúde Pública.
2015;105:1570-2.
12 Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA. Diretrizes de Prática Clínica VA/
DoD: Avaliação e manejo de pacientes em risco de suicídio [Internet]. junho de
2013 [consultado em 5 de outubro de 2020]. www.healthquality.va. gov/guidelines/
MH/srb/VADODCP_SuicideRisk_Full.pdf 13 Malone D, Newron-
Howes G, Simmonds S, Marriot S, Tyrer P.
Equipes comunitárias de saúde mental (CMHTs) para pessoas com doenças
mentais graves e transtornos de personalidade. Sistema de banco de dados
Cochrane Rev.
14 Crawford MJ, Thomas O, Khan N, Kulinskaya E. Intervenções psicossociais após
automutilação: revisão sistemática de sua eficácia na prevenção do suicídio. Ir J
Psiquiatria. 2007;190:11-7.
15 Dieterich M, Irving CB, Bergman H, Khokhar MA, Parque B, Marshall M.
Gestão intensiva de casos de doenças mentais graves. Sistema de banco de
dados Cochrane Rev.
16 Milner A, Witt K, Pirkis J, Hetrick S, Robinson J, Currier D, et al. A eficácia da
prevenção do suicídio fornecida por GPs: uma revisão sistemática e meta-análise.
J Afeta Desordem. 2017;210:294-302.
17 Milner AJ, Carter G, Pirkis J, Robinson J, Spittal MJ. Cartas, green cards,
telefonemas e cartões postais: revisão sistemática e meta-analítica de intervenções
de contato breve para reduzir automutilação, tentativas de suicídio e suicídio. Ir J
Psiquiatria. 2015;206:184-90.
18 Noh D, Park YS, Oh EG. Eficácia das intervenções por telefone após tentativas de
suicídio: uma revisão sistemática. Enfermeira Psiquiatra Arqui. 2016;30:114-9.
19 Wasserman D, Hoven CW, Wasserman C, Wall M, Eisenberg R, Hadlaczky G, et
al. Programas escolares de prevenção do suicídio: o ensaio clínico randomizado
e controlado SEYLE. Lanceta. 2015;385: 1536-44.
20 Calati R, Courtet P. A psicoterapia é eficaz para reduzir as taxas de tentativas de
suicídio e autolesões não suicidas? Meta-análise e meta-regressão de dados da
literatura. J Psiquiatra Res. 2016;79:8-20.
21 Ougrin D, Tranah T, Stahl D, Moran P, Asarnow JR. Intervenções terapêuticas para
tentativas de suicídio e automutilação em adolescentes:
Diretrizes para o manejo do comportamento suicida 547
revisão sistemática e metanálise. J Am Acad Psiquiatria Infantil Adolescente.
2015;54:97-107.e2.
22 Leavey K, Hawkins R. A terapia cognitivo-comportamental é eficaz na redução da
ideação e do comportamento suicida quando realizada presencialmente ou via e-
health? Uma revisão sistemática e meta-análise. Cog Comporta-se Ther.
2017;46:353-74.
23 Gotzsche PC, Gotzsche PK. A terapia cognitivo-comportamental reduz pela metade
o risco de repetidas tentativas de suicídio: revisão sistemática. JR Soc Med.
2017;110:404-10.
24 Meerwijk EL, Parekh A, Oquendo MA, Allen IE, Franck LS, Lee KA.
Intervenções psicossociais e comportamentais diretas versus indiretas para
prevenir suicídio e tentativas de suicídio: uma revisão sistemática e meta-análise.
Lanceta Psiquiatria. 2016;3:544-54.
25 Cristea IA, Gentili C, Cotet CD, Palomba D, Barbui C, Cuijpers P.
Eficácia das psicoterapias para transtorno de personalidade borderline: uma
revisão sistemática e meta-análise. Psiquiatria JAMA. 2017;74:319-28.
26 Rucci P, Frank E, Scocco P, Calugi S, Miniati M, Fagiolini A, et al.
Ideação suicida emergente do tratamento durante 4 meses de tratamento agudo
da depressão unipolar maior com farmacoterapia com ISRS ou psicoterapia
interpessoal em um ensaio clínico randomizado. Deprimir a ansiedade.
2011;28:303-9.
27 Tang TC, Jou SH, Ko CH, Huang SY, Yen CF. Estudo randomizado de psicoterapia
interpessoal intensiva baseada na escola para adolescentes deprimidos com risco
de suicídio e comportamentos parasuicidas. Psiquiatria Clin Neurosci.
2009;63:463-70.
28 Cuijpers P, de Beurs DP, van Spijker BA, Berking M, Andersson G, Kerkhof AJ. Os
efeitos da psicoterapia para depressão em adultos sobre o suicídio e a
desesperança: uma revisão sistemática e meta-análise.
J Afeta Desordem. 2013;144:183-90. 29
da Silva AG, Malloy-Diniz LF, Garcia MS, Figueiredo CG, Figueiredo RN, Diaz AP, et
al. Cognição como alvo terapêutico na abordagem do paciente suicida. Psiquiatria
Frontal. 2018;9:31.
30 Gibbons RD, Brown CH, Hur K, Davis J, Mann JJ. Pensamentos e comportamento
suicida com tratamento antidepressivo: reanálise dos estudos randomizados
controlados por placebo de fluoxetina e venlafaxina.
Psiquiatria Arch Gen. 2012;69:580-7.
31 Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, et al. Rede
canadense para tratamentos de humor e ansiedade (CANMAT) Diretrizes clínicas
de 2016 para o manejo de adultos com transtorno depressivo maior: seção 3.
Tratamentos farmacológicos. Pode J Psiquiatria. 2016;61:540-60.
32 Pompili M, Baldessarini RJ, Forte A, Erbuto D, Serafini G, Fiorillo A, et al. Os
antipsicóticos atípicos têm efeitos antissuicidas?
Uma visão geral geradora de hipóteses. Int J Mol Sci. 2016;17:1700.
33 Lobos CA, Komossa K, Rummel-Kluge C, Hunger H, Schmid F, Schwarz S, et al.
Clozapina versus outros antipsicóticos atípicos para esquizofrenia. Cochrane
Database Syst Rev.2010;(11):CD006633.
34 Hennen J, Baldessarini RJ. Risco suicida durante o tratamento com clo zapina:
uma meta-análise. Esquizofr Res. 2005;73:139-45.
35 Bartoli F, Riboldi I, Crocamo C, Di Brita C, Clerici M, Carra G.
Cetamina como agente de ação rápida para ideação suicida: uma meta-análise.
77:232-6.
36 Grunebaum MF, Ellis SP, Keilp JG, Moitra VK, Cooper TB, Marver JE, et al.
Cetamina versus midazolam na depressão bipolar com pensamentos suicidas: um
ensaio clínico piloto randomizado controlado por midazolam. Transtorno Bipolar.
2017;19:176-83.
37 Riblet NB, Shiner B, Young-Xu Y, Watts BV. Estratégias para prevenir a morte por
suicídio: meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Ir J Psiquiatria.
2017;210:396-402.
38 Canuso CM, Singh JB, Fedgchin M, Alphs L, Lane R, Lim P, et al.
Eficácia e segurança da escetamina intranasal para a rápida redução dos sintomas
de depressão e suicídio em pacientes com risco iminente de suicídio: resultados
de um estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. Sou J Psiquiatria.
2018;175:620-30.
39 Chen MH, Lin WC, Wu HJ, Cheng CM, Li CT, Hong CJ, et al. Efeito anti-suicida,
polimorfismo BDNF Val66Met e infusão de mina de ceta em baixas doses:
reanálise do estudo adjuvante de cetamina em pacientes taiwaneses com
depressão resistente ao tratamento (AKSTP-TRD). J Afeta Desordem.
2019;251:162-9.
40 Price RB, Iosifescu DV, Murrough JW, Chang LC, Al Jurdi RK, Iqbal SZ, et al.
Efeitos da cetamina na cognição suicida explícita e implícita: um ensaio clínico
randomizado em depressão resistente ao tratamento.
Deprimir a ansiedade. 2014;31:335-43.
Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)
Machine Translated by Google
548 L Baldacára et al.
41 Murrough JW, Soleimani L, DeWilde KE, Collins KS, Lapidus KA, Iacoviello BM, et al.
Cetamina para redução rápida da ideação suicida: um ensaio clínico randomizado.
Psicol Med. 2015;45:3571-80.
42 Baldessarini RJ, Tondo L, Davis P, Pompili M, Goodwin FK, Hennen J. Diminuição do
risco de suicídios e tentativas durante o tratamento de longo prazo com lítio: uma
revisão meta-analítica. Transtorno Bipolar. 2006;8: 625-39.
43 Cipriani A, Pretty H, Hawton K, Geddes JR. Lítio na prevenção do comportamento suicida
e mortalidade por todas as causas em pacientes com transtornos de humor: uma
revisão sistemática de ensaios randomizados. Sou J Psiquiatria. 2005;162:1805-19.
44 Dold M, Bartova L, Fugger G, Kautzky A, Souery D, Mendlewicz J, et al. Depressão maior
e grau de suicídio: resultados do grupo europeu para o estudo da depressão resistente
(GSRD). Int J Neuropsicofarmacol. 2018;21:539-49.
45 Kaminski JA, Bschor T. Antidepressivos e suicídio: uma reanálise da reanálise. J Afeta
Desordem. 2020;266:95-9.
46 Brent DA. Antidepressivos e suicídio. Psiquiatra Clin North Am.
2016;39:503-12.
47 Kaizar EE, Greenhouse JB, Seltman H, Kelleher K. Os antidepressivos causam suicídio
em crianças? Uma meta-análise Bayesiana.
Ensaios clínicos. 2006;3:73-90;discussão 91-8.
48 Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR. Lítio na prevenção do suicídio em
transtornos de humor: revisão sistemática atualizada e meta-análise. BMJ.
2013;346:f3646.
49 Tondo L, Alda M, Bauer M, Bergink V, Grof P, Hajek T, et al. Uso clínico de sais de lítio:
guia para usuários e prescritores. Transtorno Bipolar Int J. 2019;7:16.
50 Wilkinson ST, Ballard ED, Bloch MH, Mathew SJ, Murrough JW, Feder A, et al. O efeito
de uma dose única de cetamina intravenosa na ideação suicida: uma revisão sistemática
e meta-análise de dados de participantes individuais. Sou J Psiquiatria. 2018;175:150-8.
51 Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Bond DB, Frey BN, et al. Rede
canadense para tratamentos de humor e ansiedade (CANMAT) e diretrizes de 2018 da
sociedade internacional para transtornos bipolares (ISBD) para o manejo de pacientes
com transtorno bipolar. Transtorno Bipolar. 2018;20:97-170.
52 Lima AF, Miguel SR, Cohen M, Zimmermann JJ, Shansis FM, Cruz LN, et al. Avaliação
da efetividade de algoritmos de tratamento de transtornos de humor em pacientes da
rede pública brasileira. Braz J Psiquiatria. 2018;40:26-34.
53 Baldacara L, Diaz AP, Leite V, Pereira LA, Dos Santos RM, Gomes Júnior VP, et al.
Diretrizes brasileiras para o manejo da agitação psicomotora. Parte 2. Abordagem
farmacológica. Braz J Psy quiatria. 2019;41:324-35.
54 Baldacara L, Ismael F, Leite V, Pereira LA, Dos Santos RM, Gomes Júnior VP, et al.
Diretrizes brasileiras para o manejo da agitação psicomotora. Parte 1. Abordagem não
farmacológica. Braz J Psiquiatria. 2019;41:153-67.
55 Grupo de Trabalho sobre Comportamentos Suicidas. Diretriz prática para avaliação e
tratamento de pacientes com comportamentos suicidas.
Arlington: Associação Americana de Psiquiatria, 2003.
56 Kho KH, van Vreeswijk MF, Simpson S, Zwinderman AH. Uma meta-análise da eficácia
da terapia eletroconvulsiva na depressão. J ECT. 2003;19:139-47.
57 Mochcovitch MD, Baczynski TP, Telles LL, Alves M, Rosa M, Lucca G,
et al. Eletroconvulsoterapia [Internet]. [citado em 6 out 2020 ] https://
diretrizes.amb.org.br/_DIRETRIZES/eletroconvulsoterapia/files/assets/
common/downloads/publication.pdf
58 Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH, Blumberger DM, Daskalakis ZJ, Downar J, et al.
Rede canadense para tratamentos de humor e ansiedade (CANMAT) Diretrizes clínicas
de 2016 para o tratamento de adultos com transtorno depressivo maior: Seção 4.
Tratamentos de neuroestimulação.
Pode J Psiquiatria. 2016;61:561-75.
59 Rosenquist PB, Youssef NA, Surya S, McCall WV. Quando tudo mais falhar: o uso de
terapia eletroconvulsiva para outras condições além do episódio depressivo maior.
Psiquiatra Clin N Am. 2018;41:355-71.
60 Zheng W, Cao XL, Ungvari GS, Xiang YQ, Guo T, Liu ZR, et al.
Terapia eletroconvulsiva adicionada à medicação antipsicótica não clozapina para
esquizofrenia resistente ao tratamento: meta-análise de ensaios clínicos randomizados.
PLoS Um. 2016;11:e0156510.
61 Hermida AP, Glass OM, Shafi H, McDonald WM. Terapia eletroconvulsiva na depressão.
prática atual e direção futura. Psiquiatra Clin N Am. 2018;41:341-53.
Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)
62 Ward HB, Fromson JA, Cooper JJ, De Oliveira G, Almeida M.
Recomendações para o uso da ECT na gravidez: revisão de literatura e proposta de
protocolo clínico. Arch Saúde Mental Feminina. 2018;21: 715-22.
63 Liang CS, Chung CH, Ho PS, Tsai CK, Chien WC. Efeitos anti-suicidas superiores da
terapia eletroconvulsiva no transtorno unipolar e na depressão bipolar. Transtorno
Bipolar. 2018;20:539-46.
64 Methfessel I, Sartorius A, Zilles D. Terapia eletroconvulsiva contra a vontade dos
pacientes: uma série de casos. Psiquiatria Mundial J Biol. 2018;19:236-42.
65 Grover S, Sahoo S, Rabha A, Koirala R. ECT na esquizofrenia: uma revisão das
evidências. Acta Neuropsiquiatra. 2019;31:115-27.
66 Phutane VH, Thirthalli J, Kesavan M, Kumar NC, Gangadhar BN.
Por que prescrevemos ECT para pacientes com esquizofrenia? Quiatria indiana J Psy.
2011;53:149-51.
67 Petrides G, Fink M, Husain MM, Knapp RG, Rush AJ, Mueller M, et al. Taxas de remissão
de ECT em pacientes deprimidos psicóticos versus não psicóticos: um relatório do
CORE. J ECT. 2001;17:244-53.
68 Fink M, Kellner CH, McCall WV. O papel da ECT na prevenção do suicídio. J ECT.
2014;30:5-9.
69 Keshtkar M, Ghanizadeh A, Firoozabadi A. Estimulação magnética transcraniana
repetitiva versus terapia eletroconvulsiva para o tratamento do transtorno depressivo
maior, um ensaio clínico controlado randomizado. J ECT. 2011;27:310-4.
70 Erlich MD, Rolin SA, Dixon LB, Adler DA, Oslin DW, Levine B, et al.
Por que precisamos melhorar a prevenção do suicídio: avaliando uma pesquisa sobre
o comportamento dos psiquiatras após o suicídio de um paciente. J Nerv Ment Dis.
2017;205:507-11.
71 Cha JM, Kim JE, Kim MA, Shim B, Cha MJ, Lee JJ, et al. Estudo de acompanhamento
de cinco meses de intervenção em crises escolares para estudantes coreanos do
ensino médio que sofreram suicídio entre colegas. J Coreano Med Sci. 2018;33:e192.
72 Supiano KP, Haynes LB, Pond V. A transformação do significado da morte na terapia de
grupo de luto complicado para sobreviventes de suicídio: uma análise do processo de
tratamento usando o livro de códigos do significado da perda.
Garanhão da Morte. 2017;41:553-61.
73 Zisook S, Shear MK, Reynolds CF, Simon NM, Mauro C, Skritskaya NA, et al. Tratamento
do luto complicado em sobreviventes de perdas por suicídio: um relatório HEAL. J Clin
Psiquiatria. 2018;79:17m11592.
74 Kramer J, Boon B, Schotanus-Dijkstra M, van Ballegooijen W, Ker khof A, van der Poel
A. A saúde mental dos visitantes de fóruns de apoio baseados na web para enlutados
por suicídio. Crise. 2015;36:38-45.
75 Comans TA, Visser VS, Scuffham P. Avaliação da eficácia de um programa de intervenção
em crises baseado na comunidade para pessoas enlutadas por suicídio. J Psicol
Comunitário. 2014;42:19-28.
76 Peters K, Staines A, Cunningham C, Ramjan L. A colcha de retalhos de memória:
avaliação de um programa de pós-venção suicida. Garanhão da Morte. 2015;39:353-9.
77 Scocco P, Zerbinati L, Preti A, Ferrari A, Totaro S. Retiros de fim de semana baseados
em mindfulness para pessoas enlutadas por suicídio (Panta Rhei): um estudo piloto de
viabilidade. Psicóloga Psicoterapêutica. 2019;92:39-56.
78 Centro de Recursos para Prevenção do Suicídio. Respondendo à dor, ao trauma e à
angústia após um suicídio: Diretrizes Nacionais dos EUA [Internet]. 2015 [consultado
em 6 de outubro de 2020]. www.sprc.org/resources-programs/responding grief-trauma-
and-distress-after-suicide-us-national-guidelines 79 Saúde Pública Inglaterra.
Apoio após um suicídio: um guia para a prestação de serviços locais: um recurso prático
[Internet]. Outubro de 2016 [consultado em 6 de outubro de 2020]. http://
assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/
file/590838/support_after_a_suicide . pdf
80 Instituto Australiano de Pesquisa e Prevenção e Pós-venção do Suicídio Austrália.
Diretrizes da Postvention Australia: um recurso para organizações e indivíduos que
prestam serviços a pessoas enlutadas por suicídio [Internet]. 2017 [consultado em 6 de
outubro de 2020]. www.griffith.edu.au/__data/assets/pdf_file/0038/359696/
Postvention_WEB.pdf 81 Cirurgião Geral dos EUA e da Aliança de Ação
Nacional para a Prevenção do Suicídio . Estratégia nacional para prevenção do suicídio:
metas e objetivos de ação.Washington:: Departamento de Saúde e Serviços Humanos
dos EUA; 2012.
82 Pirkis J, Spittal MJ, Cox G, Robinson J, Cheung YT, Studdert D. A eficácia das
intervenções estruturais em pontos críticos de suicídio: uma meta análise. Int J
Epidemiol. 2013;42:541-8.
83 Pirkis J, Too LS, Spittal MJ, Krysinska K, Robinson J, Cheung YT.
Intervenções para reduzir suicídios em focos de suicídio: uma revisão sistemática e
meta-análise. Lanceta Psiquiatria. 2015;2:994-1001.
Machine Translated by Google
84 Inagaki M, Kawashima Y, Kawanishi C, Yonemoto N, Sugimoto T, Furuno T, et al.
Intervenções para prevenir a repetição do comportamento suicida em pacientes
internados em um pronto-socorro por tentativa de suicídio: uma meta-análise. J
Afeta Desordem. 2015;175:66-78.
85 Abdalla RR, Miguel AC, Brietzke E, Caetano R, Laranjeira R, Madruga CS. Suicidal
behavior among substance users: data from
Diretrizes para o manejo do comportamento suicida 549
II Pesquisa Nacional sobre Álcool e Drogas (II BNADS).
Braz J Psiquiatria. 2019;41:437-40.
86 Witt K, Spittal MJ, Carter G, Pirkis J, Hetrick S, Currier D, et al.
Eficácia dos aplicativos on-line e de telefonia móvel ('apps') para o
autogerenciamento da ideação suicida e da automutilação: uma revisão sistemática
e meta-análise. Psiquiatria BMC. 2017;17:297.
Braz J Psiquiatria. 2021;43(5)