Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Centro de Biociências
Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO NO

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Yves Martins Varela

NATAL
2019
 1

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO NO

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Yves Martins Varela

Dissertação apresentada à Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, para
obtenção do título de Mestre, com ênfase em
Psicologia Fisiológica, do Programa de Pós-
Graduação em Psicobiologia.

Orientação: Nicole Leite Galvão-Coelho

Coorientação: Neuciane Gomes da Silva

NATAL
2019
 2

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Leopoldo Nelson - -Centro de Biociências – CB

Varela, Yves Martins.

A terapia cognitivo-comportamental em grupo no tratamento do
transtorno depressivo maior / Yves Martins Varela. - Natal,
2019.
71 f.: il.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande

do Norte. Centro de Biociências. Programa de Pós-Graduação em
Psicobiologia.
Orientadora: Profa. Dra. Nicole Leite Galvão-Coelho.
Coorientadora: Neuciane Gomes da Silva.

1. Psicoterapia - Dissertação. 2. Biomarcador - Dissertação.

3. Cortisol - Dissertação. 4. Autoestima - Dissertação. 5.
Ansiedade - Dissertação. 6. Sono - Dissertação. I. Galvão-Coelho,
Nicole Leite. II. Silva, Neuciane Gomes da. III. Universidade
Federal do Rio Grande do Norte. IV. Título.

RN/UF/BSE-CB CDU 615.851

Elaborado por KATIA REJANE DA SILVA - CRB-15/351

 3

Título: A Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo no Tratamento do Transtorno

Depressivo Maior
Autor: Yves Martins Varela
Data da defesa: 30 de agosto de 2019

Banca examinadora

__________________________________________________
Dra. Nicole Leite Galvão-Coelho (Orientadora)
Departamento de Fisiologia e Comportamento
Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

__________________________________________________
Dra. Fívia de Araújo Lopes
Departamento de Fisiologia e Comportamento
Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

__________________________________________________
Dra. Melyssa Kellyane Cavalcanti Galdino
Departamento de Psicologia
Programa de Pós-Graduação em Neurociência Cognitiva e Comportamento
Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
 4

APRESENTAÇÃO DA DISSERTAÇÃO

Para maiores esclarecimentos, compôs-se a presente dissertação de mestrado em

formato de artigo científico, intitulado “Efeitos da Terapia Cognitivo-comportamental em
grupo sobre biomarcadores do transtorno depressivo maior”, que será posteriormente
submetido à publicação em um periódico internacional. Este manuscrito resulta de um
ensaio clínico aberto, realizado ao longo do ano de 2018, que investigou por meio de
biomarcadores psicofisiológicos o uso da Terapia Cognitivo-Comportamental em grupo
como intervenção junto a sujeitos com Transtorno Depressivo Maior de grau leve e
moderado, discentes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal-RN,
Brasil. O cartaz de divulgação (anexo I) e protocolo psicoterapêutico empregados (anexo
II) constam no fim desta dissertação. Ademais, esse estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Humanas da UFRN sob o n° 2.628.202 (anexo III). O mesmo ainda foi registrado
no http://clinicaltrials.gov sob o número U1111-1215-4472.
Com vias à melhor compreensão de questões relativas ao transtorno depressivo
maior, elaborou-se uma introdução que precede o manuscrito. Esta é constituída por um
embasamento teórico introdutório, consolidado e atualizado. Segue então os objetivos do
estudo, suas hipóteses, as predições e o manuscrito. Após o manuscrito inseriu-se uma
conclusão geral, a fim de integrar os resultados apresentados neste estudo ao contexto
local, na qual retomou-se os principais achados do estudo que foram discutidos em função
da hipóteses e predições do estudo, assim como seu aprimoramento e reprodução futura na
Academia.
 5

RESUMO GERAL

O Transtorno Depressivo Maior (TDM) é uma psicopatologia cuja prevalência cresce

significativamente a cada geração, acomete hoje mais de 320 milhões de pessoas e prevê-
se que até 2030 será a primeira causa incapacitante para o trabalho. Elucidar a
neurobiologia subjacente ao TDM é útil à compreensão deste transtorno, e um serviço ao
avanço da prática clínica voltada à sua identificação e tratamento. Nesse contexto, há
parâmetros psicofisiológicos com potencial para serem biomarcadores do TDM, dentre
eles, o hormônio cortisol e a qualidade do sono. Igualmente, entende-se que, além dos
sintomas depressivos, outros aspectos psicológicos atrelam-se à presença e curso do TDM,
sendo ansiedade e autoestima alguns dos principais. Assim, este ensaio clínico aberto,
avaliou antes e após realização de tratamento em monoterapia por meio da Terapia
Cognitivo-Comportamental de grupo (TCCg), medidas de cortisol (plasmático e salivar),
sintomas ansiosos, níveis de autoestima e qualidade do sono em pacientes depressivos (n =
20; mulheres n = 11), especificamente, estudantes universitários. Antes do tratamento, os
pacientes demonstraram níveis de cortisol plasmático superiores à média de seus pares
saudáveis, grupo controle (n = 25; mulheres n = 13) e, ainda, maior resposta do cortisol
salivar ao despertar e pior qualidade no sono. Os pacientes responderam à intervenção com
diminuição de sintomas depressivos, e 55% desses atingiram a remissão. Ademais, houve
redução nos sintomas os ansiosos, aumento da autoestima e melhora na qualidade de sono,
contudo, os níveis de cortisol mensurados mantiveram-se sem variações significativas.
Ainda, percebeu-se que a autoestima apresentou efeito mediador e que o cortisol teve
efeito moderador sobre os sintomas de depressão, em função da remissão do TDM. À vista
desses dados, verificou-se a eficácia de uma monoterapia em TCCg no tratamento de
pacientes acometidos por níveis leves e moderados de TDM, que suplantou taxas de
remissão de ensaios clínicos com psicoterapia, farmacoterapia, e uso com combinado de
ambas. Logo, compreende-se ser relevante estudos adicionais que investiguem tanto a
TCCg, como os biomarcadores psicofisiológicos associados ao TDM a fim de contribuir
para a solidificação da psiquiatria de precisão.

Palavras-chave: Biomarcadores; Cortisol; Autoestima; Ansiedade; Sono.

 6

GENERAL ABSTRACT

Major Depressive Disorder (MDD) is a psychopathology whose prevalence grows

significantly with each generation, today affects more than 320 million people and is
predicted that by 2030 it will be the first disabling cause for work. To elucidate the
neurobiology underlying MDD is useful to understand this disorder, and is a service to the
advancement of clinical practice focused on its identification and treatment. In this context,
there are psychophysiological parameters with potential to be biomarkers of MDD,
including cortisol and the sleep quality. Likewise, it is understood that, besides depressive
symptoms, other psychological aspects are linked to the presence and course of MDD,
being anxiety and self-esteem some of the main ones. Thus, this study, an open-label trial,
aimed evaluating before and after monotherapy treatment using group Cognitive
Behavioral Therapy (gCBT), cortisol (plasma and salivary) levels, anxious symptoms, self-
esteem levels and sleep quality in depressed patients (n = 20; women n = 11), specifically
college students. Prior to treatment, patients showed higher plasma cortisol levels than
their healthy peers, the control group (n = 25; women n = 13), and higher salivary cortisol
response on awakening and poor sleep quality. Patients responded to the intervention with
decreased of depressive symptoms, and 55% of them achieved remission. In addition, there
was a reduction in anxious symptoms, increased of self-esteem and improved sleep quality;
however, cortisol levels remained without significant variations. Still, it was noticed that
self-esteem had a mediating effect and that cortisol had a moderating effect on the
symptoms of depression, due to the remission of MDD. In view of these data, the efficacy
of gCBT monotherapy in the treatment of patients with mild and moderate levels of MDD
was observed, which surpassed remission rates of clinical trials with psychotherapy,
pharmacotherapy, and combined use of both. Therefore, it is understood be relevant
additional studies that investigate the gCBT and psychophysiological biomarkers in order
to contribute to the solidification of precision psychiatry.

Keyword: Biomarker; Cortisol; Self-esteem; Anxiety; Sleep.

 7

“HAMLET: Não parece, senhora; é. [...] nem todas as demais

modalidades da mágoa poderão nunca, em verdade, definir-me.
Parecem, tão-somente, [...] Mas há algo dentro em mim que não
parece. Tudo isso é roupa e enfeite do infortúnio.
[...]
POLÔNIO: [...] e ele - para ser breve - repelido, cai em
melancolia a que se segue jejum, falta de sono, abatimento e
distração. E assim, piorando sempre, cai na loucura em que ora
se debate e nos punge.
[...]
HAMLET: De tempos a esta parte – por motivos que me
escapam - perdi toda a alegria e descuidei-me dos meus
exercícios habituais. Tão grave é o meu estado, que esta
magnífica estrutura, a Terra, se me afigura um promontório
estéril.”
(William Shakespeare - Hamlet: O Príncipe da Dinamarca)
 8

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO GERAL………………………………………………... 10

2 OBJETIVOS……………………………………………………………... 14

2.1 OBJETIVO GERAL……………………………………………………... 14

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………………… 14

3 HIPÓTESES E PREDIÇÕES…………………………………………... 15

4 MANUSCRITO…………………………………………………………. 17

4.1 RESUMO………………………………………………………………... 17

4.1 INTRODUÇÃO………………………………………………………….. 19

4.2 METODOLOGIA………………………………………………………... 22

4.2.1 Participantes…………………………………………………………….... 22

4.2.3 Desenho experimental………………………………………………….... 23

4.2.4 Coleta e dosagem de material biológico………………………………… 24

4.2.5 Tratamento………………………………………………………………. 25

4.2.6 Análise estatística……………………………………………………….. 26

4.3 RESULTADOS…………………………………………………………. 28

4.3.1 Sintomas de depressão………………………………………………….. 30

4.3.2 Sintomas de ansiedade………………………………………………….. 31

4.3.3 Níveis de autoestima……………………………………………………. 32

4.3.4 Qualidade do sono………………………………………………………. 33

4.3.5 Cortisol plasmático……………………………………………………... 35

4.3.6 Resposta do cortisol salivar ao despertar………………………………… 36

4.3.7 Análise de mediação……………………………………………………... 38

4.3.8 Análise de moderação……………………………………………………. 39

4.4 DISCUSSÃO…………………………………………………………….. 40

4.5 CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................... 47

4.5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………... 48

 9

5 CONCLUSÃO GERAL…………………………………………………. 58

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GERAIS………………………… 60

7 ANEXOS……………………………………………………………….... 66

7.1 ANEXO I - CARTAZ DE DIVULGAÇÃO………….………………….. 66

7.2 ANEXO II - PROTOCOLO TERAPÊUTICO…………………………... 67

7.3 ANEXO III – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA...... 71
 10

INTRODUÇÃO GERAL

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), o

diagnóstico do Transtorno Depressivo Maior (TDM) visa a identificação de um quadro,
com duração mínima de 2 semanas, caracterizado por tristeza persistente e/ou perda de
prazer. Além desses, pelo menos mais três dos seguintes sintomas devem estar presentes:
alterações de apetite, prejuízos cognitivos, alterações de sono, sentimentos de desvalia e
pensamentos com conteúdo mórbido. Esses sintomas devem representar uma mudança em
relação ao funcionamento anterior e induzir sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo (American Psychiatric Association [APA], 2013).
Além da necessidade de se considerar tanto a frequência quanto à intensidade dos
episódios depressivos, para um diagnóstico preciso avaliam-se características como
ocorrências de sintomas ansiosos, melancólicos ou psicóticos (Kavan & Barone, 2014). É
observada uma alta incidência de comorbidade do TDM com transtornos ansiosos, ou
ainda sintomas subclínicos de ansiedade (Clark & Watson 1991; Kessler et al. 2003;
Sadock, Sadock, & Ruiz, 2015). A persistência de sintomas do tipo ansioso e depressivo
parece retroalimentar-se, bem como reduzir paralelamente durante tratamentos para o
TDM (Beck, 2005). Propõem que o TDM se relaciona a pensamentos e crenças distorcidas,
ideias de valoração negativa, no momento presente e o futuro, que estão relacionados a
prejuízos de autoconceito e autovalorização, e que também são formadores do construto da
autoestima (Beck, 2011; Rosenberg, 1989).
O TDM é o mais prevalente dos transtornos depressivos e acomete
aproximadamente 4,4% da população global (World Health Organization [WHO], 2017).
A apresentação desse transtorno dá-se em episódios recorrentes na maioria das pessoas
acometidas por ele, porém, cerca de 20-25% dos pacientes o expressa cronicamente (Fava
& Kendler, 2000). Apesar dos estudos com depressão maior referirem-se
predominantemente à população adulta, destaca-se um dado alarmante de ocorrência dessa
nas populações jovens. A partir da puberdade o TDM passa a ser mais prevalente nas
mulheres, aproximadamente de 30% das adolescentes americanas apresentam algum
episódio depressivo ao longo da vida, enquanto a metade dessa prevalência é observada
nos homens (Breslau et al., 2017; Hankin 2006). Nessa população, a taxa de recorrência é
aproximadamente 40% nos 3-5 anos após o primeiro episódio (Hankin, 2006) e a presença
 11

de sintomas depressivos na adolescência culminam com a manifestação da doença na vida

adulta (Aalto-Setälä, Marttunen, Tuulio-Henriksson, Poikolainen, & Lönnqvist, 2002).
Devido ao sério prejuízo emocional causado pelo TDM, muitos jovens cometem suicídio,
sendo essa a segunda principal causa de mortes entre eles (Young, 2012).
Aos indicadores mensuráveis da presença e/ou severidade de uma condição clínica,
dá-se o nome de biomarcadores (Kennis et al., 2019), que são, por exemplo, aspectos
bioquímicos, eletrofisiológicos e neuropsicológicos. Os biomarcadores tanto podem ser
estudados para identificar condições clínicas subjacentes, quanto para mensurar e prever os
efeitos de uma intervenção clínica (Kennis et al., 2019; Khan, 2012). Portanto, seu uso tem
utilidade na compreensão de uma série de doenças e seus respectivos tratamentos, onde
incluem-se as psicopatologias e, como detalhado a seguir, os transtornos depressivos.
Apesar de não constar no DSM-5, atualmente se sabe que a neurobiologia do TDM é
relacionada a alterações em alguns mensageiros químicos, principalmente nas
monoaminas, serotonina, noradrenalina e dopamina (Wong & Licinio, 2001). Ademais,
também se observa modificações nos níveis de cortisol (Herman et al., 2016) e de fatores
de crescimento neuronal, como o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF-Brain-
derived neurotrophic factor) (Foltran & Diaz, 2016). O cortisol é um hormônio esteroide,
secretado pelas adrenais a partir da regulação do eixo Hipotálamo-Pituitária-Adrenal
(HPA). A presença de desregulações nesse eixo, resultando em elevados níveis de cortisol,
passou a ser uma das observações mais frequente no TDM, apesar de não ser um achado
exclusivo (Galvão et al., 2018). Jovens com depressão tendem a apresentar a
hipercortisolemia, e maiores níveis de cortisol são associados a sintomas depressivos mais
intensos e a recorrência da patologia (Foreman & Goodyer, 1988; Lewis, Jones, &
Goodyer, 2016; Lopez-Duran, Kovacs, & George, 2009).
Alterações estruturais e funcionais de algumas áreas cerebrais também são achados
constantes no TDM, por exemplo, a redução do volume hipocampal e do córtex pré-frontal
(Foltran & Diaz, 2016; Mayberg et al., 1999). Tanto as alterações nos mensageiros
químicos, principalmente no cortisol e no BDNF, quanto as alterações estruturais e
funcionais citadas, culminam em prejuízos em aspectos cognitivos, como de memória
semântica e atenção (Biringer et al., 2007; Jaeger, Berns, Uzelac, & Davis-Conway, 2006).
O sono ainda é outro fator constantemente prejudicado no TDM. Dentre as
alterações observadas, a sonolência diurna, a insônia, os despertares noturnos são as
queixas maisfrequentes (APA, 2013; Luca, Luca, & Calandra, 2013). Alguns
 12

neurotransmissores e hormônios, como a serotonina e o cortisol, respectivamente, que

estão alterados no TDM são associados à modulação fisiológica do sono. Por exemplo, a
redução dos níveis de cortisol precede o início do sono, (van Dalfsen & Markus, 2018) e a
interrupção do sono, diante de despertares noturnos, como visto em pacientes com TDM, é
associada a aumentos nos níveis do cortisol noturno, rompendo a homeostase circadiana
deste hormônio (Chrousos, Vgontzas, & Kritikou, 2016). Sabemos que o sono influencia
tanto o humor (Sbarra & Allen, 2009), quanto as funções executivas e a criatividade, sendo
assim diretamente relacionado com a aprendizagem (Bernardi et al., 2015; Corsi-Cabrera,
Rosales-Lagarde, del Río-Portilla, Sifuentes-Ortega, & Alcántara-Quintero, 2015;
Verleger, Rose, Wagner, Yordanova, & Kolev, 2013).
Diante dos prejuízos emocionais, cognitivos e no sono, vêm se observando no mundo
inteiro, no âmbito das universidades, estudantes apresentando um baixo rendimento
acadêmico, sem conseguir lidar satisfatoriamente com os desafios propostos pelos
programas de seus cursos, em consequência de apresentar um estado depressivo (Licayan,
2009). O aumento da incidência de estudantes relatando sintomas depressivos, tanto no
nível de graduação quanto de pós-graduação, vem sendo uma observação constante
(Blanco, Rohde, Vázquez, & Otero, 2014; Das & Sahoo, 2012; Eisenberg, Gollust,
Golberstein, & Hefner, 2007;Gewin, 2012; Licayan, 2009). Numa pesquisa realizada com
universitários espanhóis, evidenciou-se a presença de episódios depressivos em 8,7% dos
estudantes, com maior prevalência entre as mulheres (Blanco et al., 2014). Nos Estados
Unidos da América, as taxas de depressão duplicaram entre os estudantes universitários
nos últimos 15 anos e a incidência de comportamento suicida triplicou (Gewin, 2012). Na
universidade pública de Michigan, observou-se uma prevalência de TDM em torno de 15,
6% para alunos de graduação e 13,0% para alunos de pós-graduação, com 2% dos alunos
assumindo ideação suicida (Eisenberg et al., 2007).
No ano de 2013, 7,6% dos adultos brasileiros referiram ter recebido diagnóstico de
depressão ao longo da vida e, no Rio Grande do Norte, o total foi de 6,0%, portanto,
inferior à média nacional. Apesar disso, a prevalência entre os habitantes da capital do
estado foi de 10,7% (Stopa et al., 2015). Este mesmo estudo aponta índices superiores de
depressão no sexo feminino quando comparado ao masculino, em populações urbanas, em
pessoas com ensino superior completo, bem como naquelas pessoas autodeclaradas brancas
em comparação a quem se declarou pertencente a outras raças ou cor da pele. A pesquisa
aponta que a maior prevalência de depressão entre pessoas com maior grau instrução, que
 13

vivem em ambientes urbanos (sobretudo no Sul e Sudeste) e que se declaram brancas,

possa se dever a disparidades no acesso à saúde no país, sugerindo subdiagnóstico sobre
outras faixas populacionais.
Apesar do progresso no tratamento do TDM, que foi iniciado com o eletrochoque, e
esse posteriormente substituído a partir da década de 50 pelos antidepressivos, menos de
50% dos pacientes alcança remissão após um tratamento farmacológico (Warden, Rush,
Trived, Fava, & Wisniewski, 2007). Por isso, esforços têm sido dedicados à busca por
tratamentos alternativos ou complementares, que visam melhorar a eficiência do
tratamento e reduzir as recaídas e recorrências (Lynette & Frank, 2004; Palhano-Fontes et
al., 2018; Sarris et al., 2015, 2016, 2018; Sarris, O’Neil, Coulson, Schweitzer, & Berk,
2014; Uppal et al., 2010).
Uma vez que o estresse psicossocial é um gatilho importante para o surgimento do
TDM, e lidar com estressores é parte da rotina de todos os indivíduos, tratamentos voltados
para a redução do estresse, ou que atuem sobre o modo de enfrentamento do indivíduo,
tendem a ser benéficos, uma vez que modulam diretamente a resiliência (Galvão-Coelho,
Silva, Pelegrino, & Sousa, 2015; McEwen et al., 2015). A psicoterapia é uma das
alternativas de tratamento complementar ou alternativo para o TDM que atua nesse
sentido.
Dentre as abordagens psicoterapêuticas existentes, a Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC) é a modalidade mais amplamente pesquisada e endossada para o
tratamento da depressão (Baardsethet al., 2013; Ellis, 2003). De um total de 75 estudos
clínicos analisados de 1977 até 2005, concluiu-se que a TCC é superior em termos de
eficácia para o tratamento do TDM quando comparada à Psicodinâmica, bem como a
terapias sem abordagem específica ou denominadas “ecléticas” (Butler et al., 2006). O
mesmo estudo encontrou correspondência na eficácia da TCC e a Terapia Interpessoal,
entretanto, em protocolos restritos a 8 sessões houve taxa significativamente superior de
recaída em pacientes desta última. A comparação da modalidade terapêutica grupal entre as
abordagens Cognitivo-Comportamental e Gestalt (Beutler et al., 1991; Beutler et al., 1993)
demonstra superioridade da TCC. A própria Associação Americana de Psicologia (APA,
2006) indica a TCC como “padrão ouro” ao tratamento do TDM. De modo geral,
intervenções em grupo e individuais apresentam-se semelhantemente eficazes para o
quadro (Bieling, McCabe, & Antony, 2006).
 14

É importante mencionar que em um tratamento por TCC, além da intervenção sobre

os sintomas depressivos, pode-se identificar e atuar no tratamento de outros sintomas,
como os ansiosos, (Sadock, et al., 2015), além da autoestima (Kolubinski, Frings,
Nikčević, Lawrence, & Spada, 2018) e do sono (Cape, Leibowitz, Whittington, Espie, &
Pilling, 2015; Cunningham & Shapiro, 2018), seja por meio de protocolo terapêutico
direcionados para tratar a depressão maior, ou por protocolos direcionados para esses
constructos.
Apesar da eficácia da TCC para tratamento do TDM encontrar-se amplamente
descrita na literatura, e desse tipo de intervenção possuir respaldo nos cenários
internacional e nacional (Carneiro & Dobson, 2016), todavia, poucos estudos avaliaram,
por meio de biomarcadores, a eficácia do tratamento em monoterapia com a TCC em grupo
(TCCg) junto a pacientes com TDM, principalmente em jovens estudantes de países em
desenvolvimento.
As novas gerações devem ser um púbico alvo importante dos estudos sobre TDM,
pois além da alta incidência desse transtorno nessa parcela da população, como o TDM se
apresenta de forma crônica ou recorrente, esse tende a perdurar até a fase adulta e idosa
causando repercussões gravíssimas para o indivíduo e a sociedade. Ademais, países em
desenvolvimento apresentam estressores socioeconômicos diferentes em natureza e
intensidade daqueles desenvolvidos, que podem modular de maneira distinta as vias
psicofisiológicas (Tu, Zunzunegui, Guerra, Alvarado, & Guralnik, 2013). Para tanto, é
imprescindível a realização de estudos dessa natureza junto a populações diversas.

OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

Avaliar a eficácia do tratamento monoterápico por meio da Terapia Cognitivo-

Comportamental em grupo para o Transtorno Depressivo Maior.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Avaliar a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental em grupo para tratamento

do Transtorno Depressivo Maior por meio dos sintomas depressivos.
 15

● Comparar os níveis de cortisol (plasmático e salivar) e a qualidade do sono, antes

do tratamento, entre pacientes com depressão maior e em um grupo controle de
voluntários saudáveis.
● Avaliar a eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental em grupo para tratamento
do Transtorno Depressivo Maior por meio de potenciais biomarcadores,
comparando as possíveis variações nos sintomas depressivos autorreferidos, nos
sintomas de ansiedade autorreferidos, na autoestima, na qualidade de sono, na
resposta do cortisol salivar ao despertar e no cortisol plasmático, antes e após o
tratamento.

HIPÓTESES E PREDIÇÕES

H1: O emprego de Terapia Cognitivo-Comportamental apresenta efeito sobre o Transtorno

Depressivo Maior.
Predição 1.1: A partir do emprego de Terapia Cognitivo-Comportamental haverá
redução de sintomas depressivos, percebidos por avaliador externo e autorreferidos,
comparando com as suas medidas basais.
H2: Pacientes com Transtorno Depressivo Maiorapresentam sintomas autorreferidos de
ansiedade.
Predição 2.1:Os sintomas de ansiedade reduzirão após o tratamento, comparando
com as suas medidas basais, principalmente nos pacientes que atingirem remissão.

H3: Pacientes com Transtorno Depressivo Maior apresentam déficits nos níveis de
autoestima.
Predição 3.1: A autoestima aumentará após o tratamento, comparando com as suas
medidas basais, principalmente nos pacientes que atingirem remissão.

H4: Pacientes com Transtorno Depressivo Maior apresentam alterações de sono.

Predição 4.1: Pacientes com depressão maior apresentarão qualidade de sono
inferior à observada nos voluntários controles, na fase pré-tratamento.
Predição 4.2 A qualidade do sono aumentará após o tratamento, comparando com
as suas medidas basais, principalmente nos pacientes que atingirem remissão
 16

H5:Os níveis de cortisol (plasmático e salivar) apresentam alterações em pacientes com

Transtorno Depressivo Maior em relação ao grupo controle.
Predição 5.1: Pacientes com Transtorno Depressivo Maior apresentarão
hipercortisolemia e maior resposta do cortisol salivar ao despertar que os voluntários
controles, na fase pré-tratamento.
Predição 5.2:A partir do emprego de Terapia Cognitivo-Comportamental haverá
redução nos níveis de cortisol, comparando com as suas medidas basais.
 17

MANUSCRITO

Efeitos da Terapia Cognitivo-Comportamental em grupo sobre biomarcadores do

Transtorno Depressivo Maior

Yves Martins Varela1,2, Raíssa Nóbrega de Almeida1, Ana Cecília de Menezes Galvão1,2,
Geovan Menezes de Sousa Júnior1, Ana Cecília Lopes de Lima1,Neuciane Gomes da
Silva3, Mário André Leocadio Miguel 2, Jaime Eduardo Cecilio Hallak4e Nicole Galvão-
Coelho 1,2,4.1

1
Laboratório de Medidas Hormonais, Departamento de Fisiologia e Comportamento,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal - RN, Brasil.
2
Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia, Departamento de Fisiologia e
Comportamento, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal- RN, Brasil.
3
Departamento de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal- RN,
Brasil
4
Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional em Medicina, Brasil.

RESUMO
O Transtorno Depressivo Maior (TDM) é a segunda psicopatologia mais prevalente no
mundo, acarreta prejuízos funcionais e ao bem-estar das pessoas acometidas, estimadas em
4,4% da população mundial. Este ensaio clínico aberto objetivou investigar o efeito da
Terapia Cognitivo-Comportamental em grupo (TCCg), administrada ao longo de 16
semanas em caráter de monoterapia, sobre pacientes estudantes universitários com TDM (n
= 20; mulheres = 11) através de biomarcadores psicofisiológicos. O tratamento resultou em
uma redução significativa da média dos sintomas depressivos dos pacientes, sendo que
55% desses atingiram a remissão. Além disso, observou-se redução dos sintomas ansiosos,
um aumento nos níveis de autoestima e uma melhora na qualidade do sono; contudo, restou
ausente efeito significativo da TCCg sobre os níveis de cortisol plasmático e a resposta do

NGC, YM, MM e JH elaboraram o estudo e as avaliações de biomarcadores; AL realizou as avaliações

psiquiátricas; YM realizou as avaliações psicológicas; YM e NS planejaram a psicoterapia; RA, AG e GS
coletaram e analisaram os dados experimentais; GJ e AG prepararam as figuras; YM conduziu a psicoterapia;
YM, NG e NS prepararam o manuscrito.
 18

cortisol salivar ao despertar. Porém, o cortisol plasmático apresentou efeito moderador,

enquanto a autoestima teve efeito mediador, sobre os sintomas de depressão autorreferidos,
em função da remissão ao transtorno. Assim, este ensaio clínico demonstrou uma eficácia
satisfatória da TCCg como monoterapia para tratamento do TDM leve e moderado, sendo a
taxa de remissão superior à média dos estudos clínicos. Mediante medições hormonais,
observaram-se melhoras significativas em mecanismos psicofisiológicos associados ao
transtorno, ressaltando a importância da avaliação de medidas complementares a de
sintomas depressivos, tanto para fins diagnósticos quanto para avaliação do tratamento
sobre o TDM. Dado o exposto, sugere-se a realização de novos ensaios clínicos com
intervenções multifocais para TDM, agregando técnicas para manejo da ansiedade,
melhora da autoestima e higiene do sono e cuja avaliação seja realizada por biomarcadores
em diferentes domínios do transtorno.

Palavras-chave: Psicoterapia; Cortisol; Autoestima; Ansiedade; Sono.

 19

INTRODUÇÃO
Uma das desordens mentais mais prevalente e estudada, o Transtorno Depressivo
Maior (TDM), acomete mais de 320 milhões de pessoas no planeta, cerca de 4,4 % da
população mundial é diagnosticada com essa psicopatologia. Grande parte dos pacientes
que apresentam um primeiro episódio depressivo desenvolve o TDM de forma recorrente,
com múltiplos episódios, ou de forma crônica, ou seja, expressando os sintomas de forma
ininterrupta por mais de dois anos (Monroe & Harkness, 2011). O TDM é altamente
incapacitante, há previsões que até 2030, poderá ser o principal fator de incapacidade no
planeta, afetando além da qualidade de vida do indivíduo, a economia global, já que tanto
compromete os orçamentos dos sistemas de saúde quanto reduz ou restringe a participação
do indivíduo no mercado de trabalho (Mathers & Loncar, 2006; World Health
Organization [WHO], 2017).
A incidência de episódios depressivos em jovens vem aumentando
consideravelmente na última década, e o TDM tem se mostrado a segunda principal causa
das mortes nessa população (Hankin 2006; Young, 2012, Breslau et al., 2017).. Estudos
apontam um aumento substancial de prevalência deste transtorno a cada nova geração
(Breslau et al., 2017), o que sugere uma crescente incidência, associada a falhas no
tratamento. No âmbito das universidades, observa-se no mundo inteiro uma maior
incidência de TDM, do que na população geral, tanto entre os estudantes de graduação
quanto de pós-graduação, (Blanco, Rohde, Vázquez & Otero, 2014; Eisenberg, Gollust,
Golberstein & Hefner, 2007; Gewin 2012; Das & Sahoo, 2012; Licayan, 2009). Como
consequência, os estudantes apresentam um baixo rendimento acadêmico que, por sua vez,
intensifica o estado patológico (Licayan, 2009).
Estima-se que menos da metade dos indivíduos atendidos na atenção primária com
depressão são corretamente diagnosticados, desses, a metade recebe algum tipo de
tratamento, sendo que, mais uma vez, apenas a metade recebe tratamento adequado e, por
fim, dos que recebem tratamento adequado, apenas 75% atinge a remissão, que reflete
aproximadamente apenas 6% do total das pessoas acometidas com o TDM (Pence,
O’Donnell &, Gaynes, 2012). Por isso que desde o início do século surgiu um alerta no
sentido aprimorar o tratamento para o TDM nas redes de atenção primária (WHO, 2004).
As intervenções farmacológicas por meio dos antidepressivos são os tratamentos
mais utilizados para o TDM, mesmo esses apresentando, em estudos de longo prazo, taxa
de sucesso discretamente maior que 50% na evitação da recorrência da depressão, sendo
 20

comparativamente pouco superiores e até mesmo, em alguns casos, equivalentes a

tratamentos com medicamentos-placebo. A eficácia mais nítida dos antidepressivos é
observada em estudos de curto prazo ou sobre quadros depressivos severos ao invés de
leves a moderados (Aherne et al., 2017; Hengartner & Plöderl, 2018; Moncrieff & Kirsch,
2015). Adicionalmente, estudos que discutem o tamanho do efeito das diferenças
estatísticas entre o placebo e os antidepressivos mostram que essa diferença é baixa e não
está correlacionada com uma relevância real da melhora clínica (Hengartner & Plöderl
2018). Ainda é importante evidenciar que mesmo após a remissão dos sintomas
depressivos, o paciente ainda pode se apresentar incapacitado (Iancu et al., 2009).
A despeito do progresso nos antidepressivos, ainda existem limitações na eficácia e
riscos atrelados à farmacoterapia da depressão, a qual induz efeitos colaterais indesejáveis.
Assim, compreende-se cada vez menos o uso de fármacos como via principal ou exclusiva
para tratar depressão (Cipriani et al., 2018; Hengartner & Plöderl, 2018; Kirsch, 2014).
Nesse contexto, surgem promissores tratamentos alternativos ou complementares ao
farmacológico, tais como a psicoterapia, o exercício físico e a nutracêutica (Lynette &
Frank, 2004; Sarris et al., 2015, 2016, 2018; Sarris, O’Neil, Coulson, Schweitzer, & Berk,
2014).
O tratamento por Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) em coterapia com o
tratamento farmacológico aumenta significativamente os efeitos desse último em reduzir os
sintomas depressivos, minora a propensão à recaída e recorrência do TDM e não induz
efeitos colaterais adicionais aos farmacológicos (Biesheuvel-Leliefeld, 2014; Domar et al.,
2013; Sim et al, 2016). Entretanto, os estudos onde a psicoterapia é conduzida em
monoterapia no tratamento do TDM são menos conclusivos (Sim et al, 2016). Porém,
dentre as abordagens psicoterapêuticas existentes, a TCC é a modalidade mais amplamente
pesquisada e endossada para o tratamento da depressão maior (Baardsethet al., 2013;
Wanpold et al., 2002).
Outro benefício desta abordagem é seu potencial para identificar e atuar no
tratamento de outros sintomas diferentes dos depressivos, mas que também são partes
fundamentais da patologia que apresenta comorbidade com outras psicopatologias e
patologias físicas (First et al., 2019). Por exemplo, no TDM com características ansiosas,
cujo índice tende a ultrapassar 30% dos pacientes diagnosticados com TDM (Bieling et al.,
2006; Harris & Norton, 2018; Sadock, Sadock, & Ruiz, 2015). As cognições do indivíduo
sobre si mesmo (autoconceito), bem como os sentimentos de valência positiva atrelados a
 21

elas (autovalorização), formam o construto da autoestima (Rosenberg, 1979), que

geralmente é abordado de modo secundário nos ensaios clínicos sobre depressão
(Kolubinski, Frings, Nikčević, Lawrence &, Spada, 2018) e também tende a encontrar-se
prejudicado em pacientes depressivos (Beck, 1967; Lewinsohn et al., 1988; Mu et al.,
2019; Sowislo & Orth, 2013). Ademais, outro problema comumente correlato à depressão
são queixas de sono como sonolência diurna, insônia, hipersônia, despertares noturnos e
pesadelos recorrentes (APA, 2014; Luca, Luca, & Calandra, 2013). Dado que a autoestima,
a ansiedade e o sono tendem a encontrar-se alteradas em pacientes depressivos,
investigações sobre esses tornam-se fundamentais, uma vez que podem favorecer na
elaboração de estratégias mais precisas de tratamento ou de acompanhamento terapêutico.
Foi na década de 1960 que eclodiram as teorias cognitivas subjacentes à depressão,
relacionando esse quadro a pensamentos e crenças distorcidas, com vieses perceptivos
perseverantemente pessimistas do indivíduo sobre as próprias experiências. Propõe-se que
reações afetivas, fisiológicas e comportamentais sofrem influência do modo como o
interpreta os eventos. Tal pressuposto serve de base para compreensão e intervenção da
abordagem cognitivo-comportamental sobre os quadros depressivos, segundo a qual
modificações sobre os pensamentos implicam consequentemente em mudanças nos afetos,
na fisiologia e nos comportamentos (Beck, 1967; Beck, 2005 & Ellis, 1991; Scher, Segal,
& Ingram, 2006).
Da mesma forma, poucos estudos investigam os efeitos fisiológicos da TCC em
pacientes depressivos (Chalah & Ayache, 2018). No TDM são observadas desregulações
no eixo Hipotálamo-Pituitária-Adrenal (HPA) e, portanto, o cortisol, que é o produto final
desse eixo, vem sendo considerado um biomarcador importante do TDM. Assim, é
crescente a relevância de estudos sobre a relação entre cortisol e depressão, e isso se dá
tanto com fins diagnósticos, na distinção entre os subtipos de depressão maior, quanto para
orientação e mensuração do efeito de tratamentos clínicos (Herbert, 2012). Contudo,
poucos estudos mediram efeitos da monoterapia em TCC sobre o cortisol em pacientes
com TDM e esses não são consistentes no que tange à normalização do cortisol (Fischer et
al., 2017; Holland et al., 2013). Isto indica a necessidade de mais pesquisas situando o
cortisol como um biomarcador durante a psicoterapia para depressão maior.
A TCC para grupos oferece algumas vantagens, dentre elas, ressaltam-se; a
integração de experiências entre os participantes, que gera identificação e aceitação sobre
os próprios problemas, e consequentemente um aumento da resiliência, além de apresentar
 22

um custo significativamente reduzido, quando comparado a TCC individual (Bieling,

McCabe, & Antony, 2014; Neufeld & Rangé, 2017).
Sendo assim, esse estudo investigou simultaneamente a resposta de medidas
fisiológicas (cortisol salivar ao despertar e o cortisol plasmático), da autoestima, da
qualidade do sono e os sintomas de ansiedade em pacientes com o transtorno depressivo
maior de grau leve e moderado tratados em monoterapia pela TCC em grupo (TCCg). Os
resultados esperados são de que o tratamento reduzirá os sintomas depressivos e ansiosos,
e que essas melhoras clínicas se relacionariam a um aumento na autoestima, na qualidade
do sono e ao ajuste nos níveis de cortisol.

MÉTODO
Participantes
O estudo ocorreu na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Brasil,
com público de estudantes da UFRN, com idade entre 18 a 35 anos. O recrutamento de
participantes se deu por meio de divulgação em cartazes, boletim mídias sociais e
acadêmicas, bem como em programas de rádio e da televisão aberta local. As triagens ou
consultas iniciais ocorreram ao longo do ano de 2018.
Ao todo, participaram 30 pacientes, estudantes universitários, com faixa etária de 18 a
35 anos, sendo 16 do sexo feminino e 14 homens, recém-diagnosticados, exclusivamente,
com TDM com grau leve e moderado (grupo DM). O diagnóstico foi traçado por uma
equipe de psiquiatras que utilizaram a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-5 (SCID)
e a Escala de avaliação para depressão de Hamilton (HAM-D) (Hamilton, 1960) validado
para a língua portuguesa (Parcias et al., 2011), adotando-se 6 como ponto de corte. Todos
os pacientes eram naïves para o uso de antidepressivos.
Os critérios de exclusão desta pesquisa empregados para os pacientes foram: a
utilização de medicamentos psiquiátricos, neurológicos ou com efeitos sobre a cognição,
humor e funções neurovegetativas; encontrar-se em psicoterapia além da fornecida no
estudo; apresentar sintomas fóbicos específicos de injeção-sangue-ferimentos; e que
tivessem gestantes.
O grupo controle (GC) desta pesquisa foi composto por 25 universitários saudáveis,
sendo 13 mulheres e 12 homens, com faixa etária proporcional a do grupo clínico, e sem
histórico ou diagnóstico de transtorno mental. Em adição, os mesmos critérios de exclusão
utilizados para o grupo DM também foram adotados sobre os voluntários controle. O GC
 23

forneceu dados para comparação exclusivamente no pré-tratamento com o grupo clínico,

os incluíram medidas de sintomas depressivos, qualidade de sono, cortisol plasmático e
cortisol salivar ao despertar.
Os sujeitos que preencheram os critérios necessários de inclusão e exclusão para
constituir a amostra do estudo foram convidados a participar da pesquisa de forma
voluntária e assinaram um termo de consentimento e livre esclarecimento que fornecia as
informações sobre o estudo, e no qual foi lhe foi assegurado a total liberdade de deixar de
participar do estudo, sem que isso lhe trouxesse qualquer prejuízo.

Desenho experimental
Uma vez que houve aderência dos voluntários (GC e DM) à pesquisa, os mesmos foram
conduzidos individualmente ao Laboratório de Psicofisiologia e Sono do Laboratório de
Neurobiologia e Ritmicidade Biológica da UFRN, onde responderam ao Índice de
Qualidade de Sono de Pittsburg (Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupfer, 1989)
(PSQI), validado para população brasileira adulta (Bertolazi et al., 2011), e em seguida,
pernoitaram. No dia seguinte, por volta das 6h da manhã, em jejum de 8 horas
aproximadamente, fez-se a coleta de saliva e a sanguínea, para mensuração da resposta do
cortisol salivar ao despertar e do cortisol plasmático, respectivamente (Figura 1). Em
seguida, ao longo de 16 semanas, os pacientes passaram por tratamento de TCCg, sendo 12
sessões semanais (regulares) e 2 sessões quinzenais (uma de reforço e outra de
encerramento). Após o tratamento, os pacientes foram novamente internados,
individualmente, no Laboratório de Neurobiologia e Ritmicidade Biológica para nova
administração do PSQI e após o pernoite, na manhã seguinte, para aquisição de amostras
salivares e sanguíneas com vias à posterior mensuração dos níveis de cortisol. Ao final, os
pacientes passaram por uma nova avaliação psiquiátrica na qual os sintomas depressivos
foram aferidos por meio da HAM-D (Figura 1).
No início do tratamento e ao término do mesmo, os pacientes responderam a três
instrumentos psicométricos, todos com natureza de autorrelato. O Inventário de Depressão
de Beck (BDI-II) (Beck, Steer & Brown, 1996), validado para a população brasileira
(Gomes-Oliveira et al., 2012), permite uma classificação sintomatologia depressiva
mediante pontuação atingida nas respostas, sendo elas “mínima” (0-11 pontos), “leve” (12-
19), “moderada” (20-35) e “grave” (36-63). O Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)
(Beck et al., 1989), validado para a população brasileira (Osório, Crippa, & Loureiro,
 24

2011), mensura sintomatologia ansiosa conforme pontuação decorrente das respostas, a

saber, “mínimo” (0-10), “leve” (11-19), “moderada” (20-30) e “grave” (31-63). Por fim, a
Escala de Autoestima de Rosenberg (EAR) (Rosenberg, 1989), validada no Brasil (Hutz &
Zanon, 2011),orientada à mensuração de traços relativos ao autoconceito, isto é, à
representação pessoal dos sentimentos gerais e comuns de autovalor, cuja pontuação vai de
0 a 40, mas a literatura não determina ponto de corte específico, neste estudo, adotou-se a
correção convencional ou não-invertida (Figura 1).

Figura 1: Etapas do desenho experimental, junto aos grupos DM (▲) e GC (■), no pré-
tratamento (pT) e pós-tratamento (T) durante 16 semanas por Terapia Cognitivo-
Comportamental em grupo encontram-se representadas a consulta psiquiátrica (cor preta),
a internação no Laboratório de Neurobiologia e Ritmicidade Biológica (cor cinza), onde os
voluntários pernoitaram, e a consulta psicológica (cor branca) em cada etapa do estudo.
BAI: Inventário de Ansiedade de Beck; BDI-II: Inventário de Depressão de Beck; EAR:
Escala de autoestima de Rosenberg; PSQI: Índice de qualidade de sono de Pittsburgh; CPt:
coleta de sangue para dosagem do Cortisol plasmático total; CAR: coleta de saliva para
dosagem da Resposta ao cortisol salivar ao despertar.

Coleta e dosagem de material biológico

As coletas de saliva foram realizadas pelos participantes, com auxílio de um
membro da pesquisa, logo após o despertar, por volta das 6h da manhã, após pernoite do
voluntário no laboratório. A saliva foi coletada com o auxílio do Salivette (dispositivo
constituído de um tubo plástico com algodão específico para a coleta da saliva). Para tanto,
obedeceu-se aos seguintes tempos: (a) 1ª coleta ao despertar; e (b) 2ª coleta após 30
minutos do despertar. Os participantes foram orientados a ficarem em repouso e não
ingerirem nenhum alimento ou bebida durante a coleta. O cortisol salivar foi dosado pelo
 25

Laboratório de Medidas Hormonais (LMH) do Departamento de Fisiologia e

Comportamento da UFRN utilizando o kit DGR-SLV 4635. (ELISA competitivo direto).
As coletas sanguíneas foram realizadas imediatamente após a coleta de saliva por
técnicos aptos à realização do procedimento, utilizando material perfurante descartável
(agulha e seringa). O cortisol plasmático foi dosado pelo LMH utilizando o kit DGR-SLV
1887 (ELISA competitivo direto).

Tratamento
A Terapia Cognitivo-Comportamental
Os atendimentos psicológicos sobre os pacientes voluntários em potencial foram
feitos nas instalações físicas de uma clínica de psicologia da UFRN. O emprego da
terapêutica fundamenta-se em protocolo específico (Anexo II), destinado a grupos de
pacientes depressivos (Bieling et al., 2006), adaptado para 14 sessões pelos pesquisadores,
um número próximo ao adotado na realidade brasileira (Neufeld & Rangé, 2017). Os
pacientes compuseram 3 grupos terapêuticos ao longo de 2018, contendo em média 10
deles em cada. Para tanto, houve 12 encontros semanais, aos quais se sucederam 2
encontros quinzenais (sessões de reforço e encerramento), com duração de 1h30min a
2h00min. Portanto, foram 14 sessões no total, cuja realização se deu ao longo de 16
semanas. Houve realização de sessões individuais em caráter emergencial, por exemplo,
quando foi observado risco de atitude suicida ou de descompensação, isto é, dificuldade
para restabelecer o equilíbrio mental. Em média, houve uma sessão individual por paciente
em cada grupo.
Por fim, todos os grupos foram liderados pelo mesmo psicólogo (1º autor neste estudo),
psicoterapeuta com formação e atuação na abordagem cognitivo-comportamental, e sua
equipe: uma co-terapeuta e um observador.
O objetivo do tratamento é a remissão do episódio depressivo, definida pela
pontuação menor do que 6 na escala de avaliação de depressão de Hamilton (HAM-D)
(Hamilton, 1960), dentro da faixa de normalidade (Kennedy et al., 2001). Ao final do
tratamento, quando verificada a persistência do quadro ou sintomas depressivos, bem como
ocorrência de outras demandas em saúde mental, os pacientes foram encaminhamentos
para continuidade ou iniciar novo tratamento, conforme suas necessidades, no Serviço de
Psicologia Aplicada da UFRN, no ambulatório de psiquiatria do Hospital Universitário
 26

Onofre Lopes, ou para outros serviços gratuitos dos quais potencialmente benéficos aos
voluntários do estudo.

Análise estatística
Os sintomas de depressão e ansiedade, a qualidade do sono, a autoestima, o cortisol
plasmático e a resposta do cortisol salivar ao despertar (CAR) foram considerados neste
estudo variáveis quantitativas dependentes. Os grupos (DM e GC) e a remissão do paciente
foram considerados variáveis independentes categóricas.
A resposta do cortisol salivar ao despertar foi calculada a partir da porcentagem da
diferença entre os pontos coletados no tempo 0 e 30 minutos após o despertar (Prati et al.,
2008). O Cortisol plasmático (CPt), a pontuação do BDI-II (Beck et al., 1996) e a
pontuação da BAI (Beck et al., 1989) sofreram normalização de dados para aplicação de
testes paramétricos, no qual CPt foi transformado em log, enquanto BDI-II e BAI foram
transformados em score z.
O teste T Student independente foi aplicado para investigar possíveis diferenças na
qualidade do sono e no CPt entre os grupos (DM e GC), no pré-tratamento. O teste de
Mann-Whitney foi aplicado para investigar possíveis diferenças na CAR entre os grupos
(DM e GC), no pré-tratamento.
O teste de ANOVA two-way foi aplicadoa fim de avaliar possíveis diferenças nas
variáveis quantitativas dependentes, em função das fases do tratamento (pré-tratamento: pT
e pós-tratamento: T) e da remissão do paciente (Remissão: R e não-remissão: NR).
A correlação de Spearman foi aplicada entre as variáveis quantitativas dependentes,
separadamente para o grupo paciente e controle na fase pré-tratamento e para cada
subgrupo de paciente (R e NR), no pós-tratamento.
Análises de moderação e mediação causal simples foram realizadas para investigar o
efeito da condição de remissão (variável independente X: NR e R) nos sintomas de
depressão e ansiedade, autorreferidos (variável dependente Y), considerando como
potenciais moderadoras ou mediadoras do efeito a resposta da autoestima, da qualidade do
sono, do CPt e da CAR (variáveis moderadoras M), ao tratamento. O valor diferença entre
T e pT foi utilizado para as análises (ΔY, ΔM).
Para a análise de moderação, uma diferença estatisticamente significativa da interação
entre X e M na predição de Y significa que existe um relacionamento entre a variável
independente e a variável resposta a determinados níveis da variável moderadora, sendo
 27

níveis altos valores de M a um desvio padrão acima da média (+1DP), e níveis baixos, um
desvio padrão abaixo da média (-1DP). A análise foi realizada por meio do pacote
processr, baseado no PROCESS macro desenvolvido por Andrew Hayes, utilizando o
modelo 1 (moderação simples). As variáveis independentes e os potenciais moderadores
foram centrados para evitar a multicolinearidade.
O propósito da análise de mediação é investigar o mecanismo pelo qual se dá o efeito
de uma variável independente em uma dependente. Para tanto, três passos foram propostos
por Baron e Kenny (1986), consistindo de uma série de avaliação de efeitos entre: X e Y
(via c, também chamada de efeito total), X e M (via a), a M e Y (via b). Uma vez que os
três passos sejam significativos, os coeficientes das vias a e b são multiplicados para que a
estimativa do efeito mediador seja obtida (via indireta) e subtraída do efeito total, gerando
o coeficiente c’ ou efeito direto (efeito de X em Y após controlar para o efeito de M: c’ = c
– ab). Entende-se por mediação total quando o efeito de X em Y (efeito total, c) perde a
significância estatística, e mediação parcial quando o efeito direto ainda é significativo,
porém o coeficiente de relação entre as duas variáveis (c’) altera-se (Hayes, 2017) (Figura
2). A análise de mediação foi realizada utilizando o pacote mediation corrigido para viés
pelo método de bootstrapping com reamostragem de 5000 vezes.

Figura 2. Esquema de análise de mediação simples (com uma variável mediadora)

mostrando as vias de interação entre as variáveis.

Todas as análises estatísticas foram realizadas no programa IBM SPSS Statistics versão
25 (sistema de software de análise de dados), exceto para a análise de moderação e
mediação, realizadas no programa R (3.6.0). O programa MedCalc 18.10.2 (sistema de
software de análise de dados) foi usado para gerar os gráficos, exceto para o gráfico de
interação da análise de mediação, plotado utilizando o pacote rockchalk (Jonhson, 2016),
 28

no programa R (3.6.0). O Inkscape 0.92 foi usado para editar os gráficos. O nível de
significância considerado foi p < 0,05 em todos os testes.

RESULTADOS
Os padrões consolidados dos relatórios do ensaio clínico, CONSORT (stands for
Consolidated Standards of Reporting Trials), são apresentados na Figura 3. Todos os
voluntários (n = 55; CG: n = 25, DM: n = 20) são brasileiros e adultos jovens (GC: 27,6 ±
10,78 anos e DM: 24,3 ± 4,04 anos), a maior parte são mulheres (GC: 52% e DM: 55%).
Dos 30 pacientes que aderiram ao estudo, 20 completaram o tratamento por TCC.

Figura 3. Os padrões consolidados de relatórios do ensaio clínico (CONSORT) para os

dois grupos do estudo (GC: grupo controle; DM: grupo depressão maior).

A descrição completa referente aos dados sociodemográficos dos participantes do

estudo estão contidos na Tabela 1.
 29

Tabela 1. Dados sociodemográficos dos voluntários do estudo.

GC: grupo controle; DM: grupo depressão maior; Ed.: educação; PG: pós-graduação; HAM-D: escala de depressão de Hamilton.
 30

Sintomas de depressão
Dentre os 20 sujeitos que concluíram o tratamento, 11 pacientes (55%) atingiram
remissão do TDM, segundo a HAM-D, 2 pacientes (10%) apresentaram resposta clínica
(i.e., redução maior que 50% dos sintomas depressivos basais), e 7 (35%) não
apresentaram resposta ao tratamento.
A autopercepção dos sintomas depressivos, mensurada pela BDI-II (Beck et al.,
1996), foi reduzida após o tratamento (n = 20; M±EP = 16 ± 11,46), em relação à fase pré-
tratamento (n = 20; M±EP = 32,85 ± 7,61) (ANOVA two-way: Fases*: F = 31,41 gl = 1 p
< 0,001) (Figura 4A). Porém, os pacientes que atingiram a remissão (n = 11; M = 21,63 ±
12,33) apresentaram menores sintomas de depressão autorreferidos, quando comparado
com os pacientes não-remissão (n = 9; M±EP = 27,83 ± 12,97) apresentando sintomas
depressivos mínimos (BDI-II < 14) (ANOVA two-way; Remissão*: F = 4,44 gl = 1 p =
0,04; Fases*Remissão: F = 1,58 gl = 1 p = 0,21) (Figura 4B).

Figura 4: Média ± erro padrão dos sintomas de depressão autorreferidos, mensurados pelo
Inventário de Depressão de Beck (BDI-II), em pacientes com depressão maior. A) Pré-
tratamento (pT) e pós-tratamento (T). B) Nos subgrupos de pacientes com depressão
 31

maior: remissão (R) e não-remissão (NR), no pós-tratamento. *= p ≤ 0,05, teste ANOVA

two-way.

Sintomas de ansiedade
Os sintomas de ansiedade autorreferidos, mensurados pela BAI (Beck et al., 1989),
reduziram após o tratamento (n = 20; M±EP = 11,25 ± 9,25) para leves (BAI > 10), em
relação à fase pré-tratamento (n = 20; M±EP = 20,9 ± 8,63) quando se encontravam
moderados (BAI > 19) (ANOVA two-way; Fase*: F = 10,71 gl = 1 p = 0,002) (Figura 5A).
Não foi encontrada diferença estatística significativa para os sintomas de ansiedade entre
os pacientes com não-remissão (n = 9; M±EP = 14,22 ± 3,02) e remissão (n = 11; M±EP
= 8,81 ± 2,73) ao final do tratamento (ANOVA two-way; Remissão*: F = 0,58 gl = 1 p =
0,44; Remissão*Fases: F = 1,27 gl = 1 p = 0,26) (Figura 5B).

Figura 5: Média ± erro padrão dos sintomas de ansiedade autorreferidos, mensurados pelo
Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), em pacientes com depressão maior. A) no pré-
tratamento (pT) e no pós-tratamento (T) e B). Nos subgrupos de pacientes com depressão
maior: remissão (R) e não-remissão (NR), no pós-tratamento. *= p ≤ 0,05, teste ANOVA
two-way.
 32

Após o tratamento, para os pacientes em remissão e não-remissão, foi observada

uma correlação significativa positiva entre os sintomas de ansiedade e de depressão,
autorreferidos (Spearman correlation test, remissão: rho = 0,79 p ≤ 0,05; não-remissão rho
= 0,71 p ≤ 0,05) (Tabela 2).

Níveis de Autoestima
A autoestima, mensurada pela EAR (Rosenberg, 1989), aumentou após o tratamento (n
= 20; M = 26,70 ± 5,33), quando comparado com a fase pré-tratamento (n = 20; M = 20,90
± 5,04) (ANOVA two-way: Fases*: F = 12,94 gl = 1 p = 0,001) (Figura 6A). Ao final do
tratamento, o subgrupo de pacientes que apresentou remissão demonstrou maior autoestima
(n = 11; M±EP= 25,27 ± 6,15) quando comparado ao subgrupo não- remissão (n = 9;
M±EP = 22 ± 5,20) (ANOVA two-way: Remissão*: F = 4,55 gl = 1 p = 0,04;
Remissão*Fases: F = 3,45 gl = 1 p = 0,07) (Figura 6B).

Figura 6: Média ± erro padrão da percepção de autoestima, mensurado pela escala de

autoestima de Rosenberg (EAR), em pacientes com depressão maior. A) Pré-tratamento
(pT) e pós-tratamento (T). B) Nos subgrupos remissão (R) e não-remissão (NR), no pós-
tratamento. *= p ≤ 0,05, teste ANOVA two-way.

Após o tratamento, para os pacientes em remissão, foram observadas correlações

significativas negativas entre a autoestima e: os sintomas de depressão (Spearman
 33

correlation test, remissão: rho = -0,84 p ≤ 0,05) e de ansiedade (Spearman correlation test,
remissão: rho = -0,71 p ≤ 0,05). Para os pacientes não-remissão, foram observadas
correlações significativas negativas entre a autoestima e os sintomas de depressão
(Spearman correlation test, não-remissão: rho = - 0,70 p ≤ 0,05). Não foi encontrado
correlação entre a autoestima e os sintomas de ansiedade para os pacientes não-remissão
(Spearman correlation test,não-remissão: rho = -0,71 p > 0,05). Ou seja, após o
tratamento, quanto maior a autoestima menor os sintomas depressivos e ansiosos em todos
os pacientes (Tabela 2).

Tabela 2. Valores (rho) da correlação de Spearman entre as variáveis quantitativas pós-

tratamento, para os pacientes que não apresentaram remissão (NR) e com remissão (R).

BAI: Inventário de Ansiedade de Beck; BDI-II: Inventário de Depressão de Beck; EAR: Escala de autoestima de Rosenberg; PSQI:

Índice de qualidade de sono de Pittsburgh; CPt: Cortisol plasmático total; CAR: Resposta ao cortisol despertar. Texto em cinza (p >

0,05); texto em negrito (p ≤ 0,05).

Qualidade do sono
Antes do tratamento foi observado pior qualidade do sono, ou seja, as maiores
pontuações da PSQI (Buysse et al., 1989), nos pacientes (n = 20, M±EP = 9,6 ± 3,21)
quando comparado a um grupo de voluntários controles saudáveis (n = 25, M±EP = 5,48 ±
2,67) (T student independente: t = 4,68 gl = 43 p < 0,001) (Figura 7A). Ainda foi
encontrada para os pacientes uma correlação positiva entre os sintomas depressivos e a má
qualidade do sono (PSQI > 4) (Spearman correlation test; rho = 0,56 p ≤ 0,05) (Tabela 3).
Dos 20 pacientes, 7 (35%) apresentaram distúrbio do sono (Pontuação PSQI; M±EP =
 34

13,14 ± 0.82), e 13 (65%) apresentaram qualidade do sono ruim (Pontuação PSQI; M±EP
= 7,69 ± 0.45). Enquanto, 12 controles saudáveis (48%) apresentaram sono bom
(Pontuação PSQI; M = 3,08 ± 0,79), 12 (48%) apresentaram sono ruim (Pontuação PSQI;
M±EP= 7,41 ± 0.39) e 1 (4%) apresentou distúrbio do sono (Pontuação PSQI; M±EP = 11
± 0) (Figura 7B).

Figura 7: A) Média ± erro padrão da qualidade do sono, mensurada pelo índice de

qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI), na fase pré-tratamento, nos grupos: depressão
maior (DM) e controle (GC). *= p ≤ 0,05, teste de T student independente. B) Porcentagem
da categoria do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) no grupo controle (GC)
e grupo com pacientes com depressão maior (DM), na fase pré-tratamento.

Foi observada uma melhora na qualidade do sono (n = 20; M±EP= 7,20 ± 0,67),
redução da PSQI, em função do tratamento (n = 20; M±EP= 9,60 ± 0,71) (ANOVA two-
way: Fases*: F = 7,81 gl = 1 p = 0,008) (Figura 8A). Porém, ao final do tratamento, o
subgrupo de pacientes não-remissão (n = 9; M±EP = 10,16 ± 0,78) apresentou pior
qualidade do sono, ou seja, maior pontuação da PSQI, comparando com o subgrupo
remissão (n = 11; M±EP = 6,95 ± 0,54) (ANOVA two-way: Remissão*: F = 13,84 gl = 1 p
= 0,001; Remissão*Fases: F = 0,02 gl = 1 p = 0,87) (Figura 8 B).Após o tratamento, para
os pacientes em remissão, foram observadas correlações positivas entre a pontuação da
 35

PSQI (qualidade do sono) e: os sintomas depressivos (BDI-II) (Spearmancorrelation test,

rho = 0,69 p ≤ 0,05) e os sintomas ansiosos (BAI) (Spearmancorrelation test, rho = 0,66 ≤
0,05). Ou seja, quanto melhor a qualidade do sono, menor os sintomas de ansiedade e
depressão. Adicionalmente, se observou uma correlação negativa entre a pontuação da
PSQI (Buysse et al., 1989) e a autoestima (EAR) tanto para os pacientes em remissão
(Spearmancorrelation test, rho = -0,65 p ≤ 0,05) como para os pacientes não-remissão
(Spearmancorrelation test, rho = -0,50 p ≤ 0,05), ou seja, a melhor qualidade do sono está
correlacionada positivamente com a autoestima (Tabela 2).

Figura 8: Média ± erro padrão da qualidade do sono, mensurada pelo Índice de qualidade
de sono de Pittsburgh (PSQI) dos pacientes com depressão maior: A) Pré-tratamento (pT) e
pós-tratamento (T). B)Nos subgrupos remissão (R) e não-remissão (NR), no pós-
tratamento. *= p≤ 0,05, teste ANOVA two-way.

Cortisol plasmático
Antes do tratamento foram observados maiores níveis de cortisol plasmático nos
pacientes com depressão (n = 20, M±EP= 443,91 ± 46,80 µg/dL), em relação ao grupo
controle de voluntários saudáveis (n = 25, M±EP = 299,85 ± 47,43 µg/dL) (T student
independente: t = 2,75 p = 0,009) (Figura 9A). Entretanto, não foram encontradas
alterações nos níveis de cortisol plasmático em função do tratamento (ANOVA two-way;
 36

Fases*: F = 0,57 gl = 1 p = 0,45; Remissão*: F = 0,10 gl = 1 p = 0,75; Fases*Remissão: F

= 2,07 gl = 1 p = 0,15) (Figura 9B).

Figura 9: A) Média ± erro padrão do cortisol plasmático (CPt) (µg/dL), na fase pré-
tratamento, nos pacientes com depressão maior (DM) e voluntários controle (GC). *= p≤
0,05, teste de T student independente. B) Média ± erro padrão do cortisol plasmático (CPt)
dos pacientes com depressão maior, no pré-tratamento (pT) e no pós-tratamento (T), nos
subgrupos: remissão (R) e não-remissão (NR). p > 0,05, teste ANOVA two-way.

Resposta do cortisol salivar ao despertar

No pré-tratamento, os pacientes com depressão (n = 20, mediana = 336,90%, Q25 =
165,99%, Q75 = 520,58 %) apresentaram a resposta do cortisol salivar ao despertar (CAR)
maior que os voluntários controles saudáveis (n = 25,mediana = 191,76%, Q25 = 15,47%,
Q75 = 205,88 %) (Mann-Whitney: U = 136 p = 0,009). Entretanto, não foram encontradas
alterações na resposta do cortisol salivar ao despertar em função do tratamento (ANOVA
two-way; Remissão*: F = 1,96 gl = 1 p = 0,16; Fases*: F = 0,74 gl = 1 p = 0,39;
Fases*Remissão: F = 0,02 gl = 1 p = 0,87) (Figura 10).
 37

Figura 10: A) Box plot da resposta do cortisol salivar ao despertar (CAR – %) nos grupos:
depressão maior (DM) e controle (GC). *= p < 0,05, teste de Mann-Whitney. B) Box plot
da resposta do cortisol salivar ao despertar (CAR- %) dos pacientes com depressão maior,
no pré-tratamento (pT) e no pós-tratamento (T), nos subgrupos: remissão (R) e não-
remissão (NR). p > 0,05, teste ANOVA two-way.

Tabela 3. Valores (rho) da correlação de Spearman entre as variáveis quantitativas para o

grupo de pacientes (DM)e os voluntários saudáveis (GC).

PSQI: Índice de qualidade de sono de Pittsburgh; BDI-II: Inventário de depressão de Beck; BAI: Inventário de Ansiedade de Beck;

EAR: Escala de autoestima de Rosenberg; CPt: Cortisol plasmático total; CAR: Resposta do cortisol ao despertar. Texto em cinza (p >

0,05); texto em negrito (p ≤ 0,05).

 38

Análises de mediação
Quando CAR e PSQI (Buysse et al., 1989) foram avaliadas como mediadoras, o
pressuposto de significância da via X → M não foi atendida (CAR: p= 0,73; PSQI: p=
0,85), portanto, foram excluídas das análises subsequentes nos sintomas de depressão
(variável Y) e ansiedade (variável Y) autorreferidos. Apesar do CPt ter atendido o
pressuposto, esse não apresentou efeito mediador entre a remissão e a BDI-II (Beck et al.,
1996) (B= -1,27 p = 0,69).
Entretanto, observamos que em pacientes que alcançaram a remissão após o
tratamento apresentaram uma menor percepção dos sintomas depressivos (BDI-II) (X → M
B = -7,40 p= 0,07), a qual é mediada pelo aumento da autoestima (B = -5,75 p= 0,03)
(Figura 14).

Figura 14. Esquema e gráfico da análise de mediação da autoestima nos sintomas

depressivos autorreferidos, mensurados pelo Inventário de Depressão de Beck (BDI-II), em
função da remissão do transtorno depressivo maior. O valor dos coeficientes B é mostrado
no eixo X do gráfico. As barras horizontais do gráfico representam o intervalo de
confiança. ACME = efeito mediador/indireto (Average Causal Mediation Effect), ADE =
efeito direto (Average Direct Effect), Total Effect = efeito total.

Não foi observado efeito significativo entre a remissão e os sintomas de ansiedade

quando mediado pela a autoestima (EAR: B = 0,89 p = 0,62) e o cortisol plasmático (CPt:
B= 0,57 p= 0,77) (Tabela 4).
 39

Tabela 4. Estimativas (B) do efeito indireto dos modelos de mediação que atenderam ao
pressuposto de significância da via a (X → M). Intervalos de confiança que ultrapassam 0
são considerados não significativos.

BAI: Inventário de ansiedade de Beck; BDI-II: Inventário de Depressão de Beck; EAR: Escala de autoestima de Rosenberg; CPt:

Cortisol plasmático total. Texto em cinza (p > 0,05); texto em negrito (p ≤ 0,05)

Análises de moderação
Foi encontrado que a interação entre remissão e a redução dos sintomas de
depressão (BDI-II) (B = 5,26 p = 0,009) é moderada a partir de redução nos níveis do
cortisol plasmático em resposta ao tratamento (reduções CPt: B = -1,20 p = 0,01/ aumento
CPt: B = 0,86 p = 0,12) (Figura 15). Para as demais variáveis, mais nenhuma interação é
observada entre remissão e sintomas depressivos (EAR: B = 0,09 p = 0,11; CAR: B = 0,09
p = 0,12; PSQI: B = 0,06 p = 0, 95) ou sintomas de ansiedade (EAR: B = -0,31 p = 0,61;
CPt: B = 0,002 p= 0, 94; CAR: B = 0,06 p= 0,17; PSQI: B = 1,13 p = 0,29).
 40

Figura 15: Gráfico da interação entre os sintomas de depressão autorreferidos (BDI-II), a

condição de remissão do paciente (NR: não-remissão, R: remissão) e a resposta do cortisol
plasmático (CPt) ao tratamento; redução com o tratamento (1 desvio padrão abaixo da
média, vermelho), aumento (1 desvio padrão acima da média) e ausência de variação
(Média, cinza). Remissão prediz redução na pontuação em BDI-II no contexto de baixos
níveis de CPt (p = 0,01), mas não em altos níveis (p = 0,12).

DISCUSSÃO
A Terapia Cognitivo-Comportamental em grupo (TCCg), durante 16 semanas, em
monoterapia, resultou na remissão dos sintomas de 55% dos pacientes diagnosticados com
depressão maior leve e moderada. De maneira geral, todos os pacientes, alcançando ou não
a remissão, apresentaram reduções de sintomas depressivos e ansiosos, elevaram a
qualidade do sono, bem como os níveis de autoestima após o tratamento. Entretanto, não
foram observadas modificações nos níveis de cortisol plasmático e na resposta do cortisol
salivar ao despertar dos pacientes em função do protocolo terapêutico. Porém, observamos
um papel importante do cortisol plasmático como moderador, e da autoestima como
mediadora, da redução dos sintomas de depressão autorreferidos nos pacientes em
remissão.
A remissão de 55% dos pacientes, baseados na HAM-D, indica que a psicoterapia
cognitiva é um processo contínuo, à qual os pacientes reagem conforme preditores e em
ritmos distintos (Andersson et al., 2019; El Alaoui et al., 2016; Sotsky et al., 1991).
Embora algum nível de remissão fosse esperado, tanto para farmacoterapia quanto para
 41

TCC, seja na modalidade individual ou de grupo, essas taxas costumam situar-se de 40% a
30% para os pacientes que concluem seus respectivos tratamentos (Carney et al.,
2011;Dunlop et al., 2019), isto é, inferiores aos 55% de remissão que encontramos em
nossa pesquisa. Em uma meta-análise, que comparou os efeitos isolados da farmacoterapia
e da TCC sobre pacientes depressivos, encontrou-se taxas de remissão de 51% dos
pacientes tratados com fármacos, e 47% daqueles que passaram por intervenção
psicoterapêutica (Weitz et al., 2015). Apesar de a literatura apontar taxas de remissão
semelhantes para TCC em grupo e a individual, especulamos que a dimensão da observada
em nosso estudo foi decorrente da homogeneidade do grupo terapêutico e da identificação
entre os participantes (estudantes universitários), o que favoreceu um incremento no
suporte social. Contudo, desconhecemos o quão presente tais fatores se fizeram em outros
estudos. O suporte social é tido hoje como um mecanismo ativo de geração de resiliência
(Galvão-Coelho, Silva, Pelegrino, & Sousa, 2015; Otte et al., 2016), sendo um dos
componentes dos tratamentos de modificação do estilo de vida, proposto para o TDM
(Sarris et al., 2014).
Mesmo entre os pacientes que não atingiram a remissão, houve uma redução
significativa nos sintomas depressivos autorreferidos, mensurados pela BDI-II, ao final do
tratamento. Porém, o grupo que não apresentou remissão apresentou maior percepção de
sintomas depressivos ao final do tratamento, em relação aos pacientes em remissão. Assim,
sujeitos sem remissão do TDM, avaliada por um clínico, também perceberam sintomas em
si; apesar disso, alerta-se para a possibilidade de um viés cognitivo pessimista acerca da
própria situação, típico de pacientes que têm depressão (Beck, 2011; Carneiro & Dobson,
2016; Teasdale et al., 2002). Em outras palavras, conquanto o indivíduo ainda seja
diagnosticado com depressão maior, ele pode perceber seus sintomas de modo exagerado,
mantendo uma visão limitada de suas melhoras.
Os estudos clínicos mais recentes com TDM tendem a analisar diferentes domínios
dentro do transtorno, tanto psicológico, quanto fisiológico, pois assim, pretende-se propor
tratamentos mais direcionados de acordo com as alterações psicofisiológicas apresentadas
pelo paciente. A eficácia dos tratamentos apresenta, além de uma variabilidade individual,
uma diversidade de resposta em função desses domínios, ou seja, pode ser eficaz para uns e
não para outros (Boschloo et al., 2019; Fernandes et al., 2017). Um destes estudos
observou taxa de resposta semelhante para 11 classes de sintomas no tratamento em
monoterapia do TDM com antidepressivo e com a TCC. Entretanto, 5 classes, a saber;
 42

humor deprimido, sentimento de culpa, pensamentos suicidas, ansiedade psíquica e

sintomas somáticos gerais, foram mais responsivas ao tratamento farmacológico (Boschloo
et al., 2019). Outro estudo, que avaliou emprego combinado e separado de TCC e
tratamento com Fluoxetina (Davey et al., 2019), indicou menor incidência de
comportamento suicida e de sintomas ansiosos, em pacientes com níveis moderados a
graves de depressão e com comorbidades ansiosas, naqueles que fizeram o tratamento
combinado, em comparação aos que fizeram tratamentos separados. Isso demonstra a
importância de se investigar o TDM de forma mais minuciosa, observando diferentes
biomarcadores, em diferentes domínios do transtorno. Diante dessa tendência, optamos
neste estudo por avaliar, além dos sintomas depressivos, outros sintomas no domínio
emocional-cognitivo; a ansiedade e a autoestima, e ainda o sono e o cortisol (plasmático e
salivar), ambos no domínio fisiológico.
Apesar do protocolo terapêutico administrado nesse estudo ter incluído técnicas e
recursos psicoterapêuticos exclusivamente direcionados para tratar a depressão maior, ou
seja, não houve sessões específicas para manejo de ansiedade, com fins à higiene do sono
ou com foco em autoestima, os pacientes apresentaram melhora em relação aos aspectos
citados, o que corrobora a relação entre depressão, ansiedade, autoestima e sono (APA,
2011; Beck, 1967; Beck, 2011; Clark & Watson, 1991; Luca et al., 2013; Mu et al., 2019).
Os níveis de ansiedade percebidos pelos pacientes, inicialmente em intensidade
moderada, reduziram após o tratamento de modo que a média das pontuações se situou em
níveis leves. Além disso, ambos os grupos, com remissão e sem remissão, apresentaram
níveis de ansiedade similares ao final do tratamento. Considerando a conhecida relação
entre depressão e ansiedade, esperava-se algum declínio correlacionado em ambos os
indicadores sintomáticos (Harris & Norton, 2018; Kuijpers et al., 2003; Watson, Clark, &
Carey, 1988). Após o tratamento, observamos uma correlação positiva entre a redução dos
sintomas depressivos e ansiosos.
Conforme o Modelo Cognitivo de Beck (Beck, 2011), distorções cognitivas
provenientes de ambas as condições, depressão e ansiedade, tendem a instilar emoções de
valência negativa e comportamentos não adaptativos, retroalimentando-se positivamente e,
portanto, favorecendo a manutenção do adoecimento. A ansiedade encontra-se associada a
cognições que incluem dois fatores principais: atribuição exagerada de ameaça ou perigo à
uma situação e, geralmente, percepção de recursos insuficientes para lidar com esse risco
(Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Vasey & MacLeod, 2001). Comumente, nas desordens
 43

depressivas em que sintomas ansiosos coexistem, há pensamentos negativos de ruminação

e de preocupação que podem ocorrer conjuntamente e tendem a se influenciar (Spinhoven,
van Hemert, & Penninx, 2018).
Além dessa relação psicológica, existem mecanismos neurofisiológicos comuns
entre depressão e ansiedade. Isto se dá, por exemplo, quando a amígdala medeia a ativação
de circuitos cerebrais comuns a expressão de sintomas depressivos e ansiosos em pacientes
com TDM (He et al., 2018). Alterações funcionais nas amígdalas são frequentemente
associadas a estados afetivos de caráter aversivo como melancolia e disforia, a persistência
na recordação de lembranças negativas, interpretação pessimista da realidade e
comportamentos impulsivos ou de risco que tendem a se apresentar tanto na manifestação
de depressão quanto de ansiedade (Leager et al., 2012; Vassilopoulou et al., 2013). Em
síntese, parâmetros de avaliação cognitivos e fisiológicos corroboram uma ligação estreita
entre os dois fenômenos abordados: depressão e ansiedade.
Um ensaio clínico que também utilizou terapias cognitivas para tratamento de uma
população adulto-jovem com TDM, encontrou uma correlação positiva entre redução de
sintomas depressivos e ansiosos e uma correlação negativa entre níveis de ansiedade e
remissão para TDM após as intervenções (de Azevedo Cardoso et al., 2014). Daí
compreende-se não apenas que a ansiedade influencia a resposta ao tratamento (Forand &
DeRubeis, 2013), mas, que também é influenciada pela redução dos sintomas depressivos
(Beck, 2011; de Azevedo Cardoso et al., 2014; Harris & Norton, 2018), podendo serem
variáveis interdependentes. Em suma, depressão e ansiedade frequentemente apresentam-
se em conjunto e, quando há modificação em seus sintomas, há tendência de correlação
positiva entre os mesmos.
No que concerne a autoestima, nós observamos um incremento desse construto ao
final do tratamento, e isso alinha-se a evidências de que as psicoterapias cognitivas em
grupo podem melhorar níveis de autoestima (Kunikata, Yoshinaga, & Nakajima, 2016;
Taylor & Montgomery, 2007). Entretanto, os grupos de pacientes apresentaram
proporcionalidades diferentes de incrementos, apesar de ambos os grupos elevarem a
autoestima em função do tratamento, o grupo que entrou em remissão apresentou níveis
significativamente maiores de autoestima referida ao final da terapia. Ainda observamos
correlações negativas entre a autoestima e os sintomas de depressão e de ansiedade após o
tratamento, tanto para os pacientes em remissão quanto para em não-remissão. Poucos
estudos investigam a autoestima no TDM e esses apontam que uma melhora pode ser
 44

obtida a partir de protocolos específicos para a autoestima, mas também a partir de

protocolos com foco em depressão (Kolubinski et al., 2018; Taylor & Montgomery, 2007).
Há tradicionalmente dois modelos explicativos da relação entre autoestima e
depressão, o primeiro deles é o modelo da vulnerabilidade, sugerindo que avaliações
negativas de si são um fator de risco causal para depressão (Beck, 1967; Butler, Hokanson,
& Flynn, 1994; Metalsky, Joiner, Hardin, & Abramson, 1993). O outro é o modelo da
cicatriz (Lewinsohn, Steinmetz, Larson, & Franklin, 1981; Rohde, Lewinsohn, & Seeley,
1990), que defende que a baixa autoestima decorre da depressão, que cada novo episódio
tende a provocar marcas prejudiciais sobre autoconceito do indivíduo.Apesar de distintas,
essas propostas sugerem que depressão e autoestima possuem correlação e, a partir desse
dado, depreende-se que a eficácia da psicoterapia para uma condição induz modificações
sobre a outra (Orth, Berking &, Burkhardt, 2006; Rieger, Göllner, Trautwein, & Roberts,
2016).
Curiosamente, ainda vimos que a redução dos sintomas depressivos autorreferidos
no grupo de pacientes em remissão foi mediada pelo aumento da autoestima, ou seja,
dentre os domínios estudados, qualidade do sono, cortisol (plasmático e salivar), ansiedade
e autoestima, foi a melhora consciente no autoconceito dos voluntários que mediou a
diminuição dos sintomas depressivos, ressaltando a relevância desse construto no manejo
sobre os sintomas depressivos e apoiando a teoria de interdependência entre ambos os
domínios (Kolubinski et al., 2018; Orth et al., 2006; Rieger, et al., 2016) e o modelo da
vulnerabilidade.
A totalidade dos pacientes iniciou a psicoterapia com queixas de sono, havendo
distúrbio do sono em 35% desse total, e os 65% remanescentes apresentaram má qualidade
no sono. No pré-tratamento, os pacientes apresentaram qualidade do sono
significativamente pior que o grupo controle de voluntários saudáveis. Há evidências de
que o sono possui papel determinante em aspectos como humor, motivação (Sbarra &
Allen, 2009), aprendizagem, criatividade (Verleger, Rose, Wagner, Yordanova, & Kolev,
2013) e funções executivas (Bernardi et al., 2015; Corsi-Cabrera, Rosales-Lagarde, del
Río-Portilla, Sifuentes-Ortega, & Alcántara-Quintero, 2015). Alterações em seu curso
acarretam prejuízos ao sujeito que vão além da noite mal dormida, fazendo-se sensíveis nas
suas atividades diárias, relações interpessoais e bem-estar individual (APA, 2013; Sadock
et al., 2015). Compreende-se que má qualidade de sono e a depressão maior podem ser
fenômenos interdependentes e que se retroalimentam positivamente (Difrancesco et al.,
 45

2019; Lucchesi et al., 2005; Sbarra & Allen, 2009). Ademais, queixas de sono tendem a
ocorrer antes que se instaurem os episódios depressivos (Ohayon & Roth, 2003).
A lista de sintomas diagnósticos para TDM inclui alterações do sono como insônia
e hipersônia (APA, 2013), sendo a primeira mais prevalente (Harvey, 2001) e, na
existência desses sintomas, outros como sonolência diurna, cansaço físico e fadiga mental
podem derivar deles. Após intervenção por TCCg, notamos uma melhora na qualidade do
sono dos nossos pacientes, ou seja, uma redução da pontuação da PSQI. Após o
tratamento, apenas 15% dos pacientes apresentaram distúrbio do sono, 40% apresentaram
má qualidade do sono e 25% apresentaram boa qualidade de sono. Assim, além de uma
redução nos distúrbios de sono entre os pacientes, ¼ do total daqueles que finalizaram a
TCCg atingiu padrões saudáveis em sua qualidade de sono, não observado para nenhum
paciente previamente ao tratamento. No mais, o subgrupo de pacientes que não atingiram a
remissão apresentou pior qualidade do sono, comparando com o subgrupo que entrou em
remissão. Para aqueles que atingiram a remissão, foram observadas correlações entre a
melhora da qualidade do sono e dos sintomas depressivos, ansiosos e da autoestima.
Queixas de sono depois do tratamento estão associadas a maiores taxas de recidiva
(Linda, Balla &, Frecska, 2014; Moos & Cronkite, 1999). Mesmo após um tratamento
bem-sucedido por TCC, em que a medida de qualidade de sono foi a mesma que a nossa,
mais de 90% dos pacientes em remissão (aproximadamente 37% do total) ainda
apresentaram problemas de sono (Carney et al., 2011). Os nossos pacientes sem remissão,
mesmo melhorando a qualidade do sono com o tratamento, tiveram, em média, piores
percepções de sua qualidade de sono após a TCCg, em comparação com o grupo que
atingiu a remissão. Provavelmente, isto é atribuível à manutenção de um viés pessimista
sobre suas condições de saúde, que pode ser evidenciado pela ausência da correlação entre
qualidade do sono e a autoestima, que foi observada apenas nos pacientes em remissão.
Esses dados sobre a qualidade do sono servem de alerta para incrementar os
protocolos para tratamento de transtornos depressivos, com a inclusão de recursos e
técnicas destinadas à higiene do sono. Isto permitiria que os sujeitos reestruturassem tanto
crenças distorcidas típicas no TDM, como também nos problemas de sono. Uma vez que
queixas de sono se associam à ocorrência e recaída em transtornos depressivos (Linda et al,
2014; Moos & Cronkite, 1999), esperar-se-ia que o tratamento sobre os primeiros
minorasse a ocorrência dos últimos.
 46

O cortisol é um dos biomarcadores mais relevantes da depressão maior (Gadad et al.,

2018; Hebert, 2012). A resposta do cortisol salivar ao despertar se refere a uma medida
estável ao longo do tempo, diferente de medidas plasmáticas desse hormônio que possuem
caráter agudo, alterações na CAR são associadas a patologias de disfunção do
funcionamento do eixo HPA, como as doenças mentais (Wut et al. 2000, Vreeburg et al.
2013).
A hipercortisolemia e a hiperatividade da resposta do cortisol salivar ao despertar,
encontrados nesse estudo, são as alterações fisiológicas mais frequentes observadas em
indivíduos depressivos (Foreman & Goodyer, 1988; Lewis, Jones, & Goodyer, 2016;
Lopez-Duran et al., 2009). A hipercortisolemia prediz o empobrecimento de eficácia da
TCC para tratar a depressão maior (Fischer et al., 2017; Holland et al., 2013), bem como as
chances de recidiva (Chopra et al., 2008). Ainda, identifica-se que alterações nos níveis de
cortisol constituem um ponto em comum entre desordens depressivas e do sono, e que sua
ocorrência deriva de desregulações no eixo HPA (Chrousos, Vgontzas, & Kritikou, 2016;
Giese et al., 2014; Medina et al., 2014).
Ao fim do tratamento, e apesar da melhora clínica, os pacientes não alteraram
significativamente o cortisol (salivar e plasmático), o que é comum em outros ensaios
clínicos que abordam TCC, seja isoladamente (Holland et al., 2013; Ninan, Shelton, Bao,
& Guico-Pabia, 2014; Shirayama et al., 2015) ou de modo combinado com a
farmacoterapia (Holland et al. 2013; Kim et al., 2009; Thase et al., 1996). Apenas um dos
estudos demonstrou a presença de normalidade nos níveis de cortisol no pós-tratamento
(Kim et al., 2009), para uma combinação entre farmacoterapia e TCC, mas essa melhora
fisiológica foi dependente do setting terapêutico.
Embora não tenhamos detectado uma modificação significativa nos níveis de
cortisol danosos em função do tratamento, foi encontrado que o cortisol plasmático possui
efeito moderador na resposta ao tratamento para TDM leve e moderada por TCCg, ou seja,
redução nos níveis do cortisol plasmático em resposta ao tratamento prediz redução na
percepção dos sintomas de depressão, nos pacientes em remissão. Esse achado corrobora
aqueles que apontam relação entre redução da hipercortisolemia e resposta clínica positiva
(Ninan et al., 2014; Vythilingam et al., 2004).
 47

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em consideração aos aspectos analisados neste estudo, de acordo com nossas
predições, evidenciou-se que uma monoterapia com TCC em grupo apresenta potencial
para o tratamento da depressão maior em níveis leve e moderado, com ausência dos efeitos
colaterais comumente atrelados à farmacoterapia, e que incluiu efeitos adicionais
benéficos, como a diminuição de ansiedade, aumento da autoestima e na melhora da
qualidade do sono. Além disso, o constructo da autoestima atuou como mediador da
melhora clínica, relacionada aos sintomas depressivos autorreferidos, nos pacientes em
remissão.
Por outro lado, em contraposição as nossas predições, o tratamento não induziu
alterações significativas no cortisol dos pacientes, ou seja, não houve um ajuste fisiológico
nos seus níveis, que se apresentava alterado antes do tratamento em comparação ao grupo
controle de voluntários saudáveis. Porém, é importante destacar que reduções dos níveis de
cortisol plasmático ao longo do tratamento moderou a interação entre remissão e a redução
dos sintomas de depressão. Corroborando assim importância da análise desse biomarcador
e a importância do cortisol na neurobiologia do TDM.
Apesar dos resultados positivos, com taxas de remissão maiores que a maior parte
dos estudos de literatura, acreditamos que a eficácia do tratamento para o TDM pode ser
incrementada, por exemplo, a partir do aprimoramento dos protocolos terapêuticos, que
ante a pluralidade de fatores psicofisiológicos correlacionados à depressão maior, poderiam
apresentar caráter multifocal, isto é, abordar diretamente e simultaneamente aspectos como
ansiedade, sono e autoestima, incluindo assim incluir técnicas de higiene do sono e
recursos psicoterapêuticos direcionados para tratar a ansiedade e com foco em autoestima,
constructos que se mostram interdependentes. Deste modo, estudos adicionais se fazem
relevantes para investigar a conexão entre condições clínicas e os biomarcadores,
auxiliando a consolidação da psiquiatria de precisão.

Agradecimentos
Aos participantes desta pesquisa, que possibilitaram o estudo de métodos avaliativos sobre
a depressão maior, bem como o aprimoramento de práticas psicoterapêuticas destinadas ao
tratamento desta condição.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.
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CONCLUSÃO GERAL

O presente estudo avaliou parâmetros psicofisiológicos de pacientes acometidos

pelo transtorno depressivo maior, antes e após uma psicoterapia de grupo na abordagem
cognitivo-comportamental, em pacientes com grau leve e moderado da doença. Logo,
verificou-se que esta psicopatologia marca-se não somente pela manifestação de sintomas
depressivos, mas também pela ocorrência de sintomas ansiosos, autoestima rebaixada, má
qualidade no sono, hipercortisolemia e maior resposta do cortisol salivar ao despertar.
Nossos achados a respeito de cada aspecto investigado corroboram aqueles que, via de
regra, se apresentam na literatura. Destarte, a totalidade de nossos achados no pré-
tratamento seguiu como discriminado em nossas predições.
Com relação aos tratamentos empregados sobre a depressão maior, em níveis leves
e moderados, abordagens farmacológicas, psicológicas e combinadas apresentam taxas
similares de eficácia, sendo que, dentre as últimas, as intervenções cognitivo-
comportamentais são as mais pesquisadas e endossadas. Conquanto a literatura aponte
taxas de remissão para ambas as modalidades de atendimento, via de regra, em torno de
30% a 40% dos pacientes, nossa intervenção alcançou 55% dos participantes. Isto
demonstra o potencial da terapia cognitivo-comportamental, na abordagem em grupo,
como estratégia isolada para tratamento da depressão maior, tão eficaz ou até mais do que
a farmacoterapia, e sem os efeitos colaterais que lhe são comuns.
Ademais, as avaliações psiquiátricas, psicológicas e coletas laboratoriais
demonstraram efeito benéfico do tratamento, tanto sobre os sintomas depressivos, como
também sobre a ansiedade, autoestima e sono dos sujeitos tratados, corroborando nossas
predições neste estudo. Em contrapartida, não houve modificação significativa dos níveis
de cortisol plasmático, nem do cortisol salivar ao despertar, o que foi contra a uma de
nossas predições.
Em complemento, verificou-se um efeito de mediação com relação a autoestima, e
de moderação pelo cortisol, sobre os sintomas depressivos autorreferidos nos pacientes em
remissão. A partir desses dados, infere-se que esses parâmetros, especificamente, são
importantes domínios dentro do TDM e devem tanto levados em consideração nos
tratamentos, quanto mensurados ao longo desse, a fim de potencializar e acompanhar,
respectivamente, a eficácia do tratamento do transtorno em questão.
 59

Dentre as limitações desta pesquisa, encontram-se as questões temporais de coleta

de dados e do número de participantes. Ao passo que esta pesquisa decorreu em
aproximadamente um ano, limitamo-nos a condução de 3 grupos psicoterapêuticos, sem
acompanhamento longitudinal posterior aos meses seguintes à intervenção. Além disso,
não foi realizado um acompanhamento mensal dos biomarcadores psicofisiológicos o que
poderia ter enriquecido anda mais os resultados observados. Ainda restou ausente a
realização de um grupo controle ativo com emprego de psicofarmacoterapia, o que
forneceria uma dimensão mais precisa dos efeitos de cada uma das formas de intervenção
sobre o público-alvo.
No contexto local, mesmo com a depressão assumindo proporções alarmantes, e
pela alta procura de voluntários para nosso estudo, a UFRN indispõe de qualquer programa
fixo de psicoterapia que atenda público discente acometido pela depressão maior. Em vista
disso, dos bons resultados apresentados nesse estudo, espera-se a replicação e
implementação de grupos psicoterapêuticos destinados a atender demandas em saúde
mental dos estudantes universitários.
 60

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Reviews Neuroscience, 2(5) 343-351. doi: 10.1038/35072566

World Health Organization. (2014). Depression and other common mental disorders:
global health estimates, Available from:
ttp://www.who.int/mental_health/management/depression/prevalence_global_health_e
stimates/en/.

World Health Organization. (2017). Depression and other common mental disorders:
global health estimates. Available from:
ttp://www.who.int/mental_health/management/depression/prevalence_global_health_e
stimates/en/.
 65

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Practitioners, 8(1), 73-74. doi: https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2011.11.008
 66

ANEXOS

ANEXO I - CARTAZ DE DIVULGAÇÃO

 67

ANEXO II - PROTOCOLO TERAPÊUTICO

Projeto de Enfrentamento à Tristeza

(Plano de atuação para grupos experimentais em Terapia Cognitivo-
Comportamental)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

➢ Protocolo de avaliação

Sessão 0 1. Estabelecimento do rapport;

(Individual) 2. Atualização do estado do paciente;
3. Definição de pauta;
4. Verificação subjetiva (relato livre) e objetiva (BDI-II, BAI e
EAR) do humor;
5. Dialogar sobre modelo biopsicossocial da Depressão Maior;
6. Enquadramento sobre o curso da terapia;
7. Resumo;
8. Coleta de feedback.

Materiais: Inventário de Depressão Beck-II, Inventário de Ansiedade

Beck, Escala de Autoestima de Rosenberg.
➢ Protocolo de intervenção

Sessão 1 1. Apresentações pessoais (inclusa verificação do humor);

(Inicial) 2. Estabelecimento de pacto terapêutico;
3. Exposição sobre TCC;
4. Apresentação do modelo cognitivo;
5. Identificação e discussão de objetivos;
6. Prescrição terapêutica - assistir “Veronika Decide Morrer”;
7. Trocas de feedbacks.

Materiais: Slides temáticos, vídeo sobre modelo cognitivo e trailer do

filme.

Sessão 2 1. Levantamento de pauta para a sessão e verificação do humor;

2. Discussão sobre o filme indicado;
3. Psicoeducação sobre Depressão Maior;
4. Formulação e registro de metas;
5. Treino em identificação de humor/emoção;
6. Prescrição terapêutica - compor calendário do humor;
7. Trocas de feedbacks.

Materiais: Lista de metas, calendário do humor.

 68

Sessão 3 1. Levantamento de pauta para a sessão e verificação do humor;

2. Exame de calendário do humor e atividades associadas;
3. Discussão sobre sensos de domínio e prazer;
4. Planejamento de atividades diárias;
5. Esboço sobre identificação de pensamentos automáticos;
6. Prescrição terapêutica - assistir ao filme “Divertida Mente” e
prosseguir calendário do humor, incluindo afeto associado por
atividade diária;
7. Trocas de feedbacks.

Materiais: Slides temáticos, trailer do filme e anexo ao calendário do

humor e das emoções.

Sessão 4 1. Administração de instrumentos psicológicos;

2. Levantamento de pauta para a sessão e verificação do humor;
3. Identificação e mensuração de mudanças afetivas (retomar
prescrições terapêuticas);
4. Exame e ajustes sobre modificação comportamental;
5. Realizar questionamento socrático e reavaliação de afetos;
6. Prescrição terapêutica - preencher as três primeiras colunas do
Registro de Pensamentos;
7. Trocas de feedbacks.

Materiais: Inventário de Depressão Beck-II, Inventário de Ansiedade

Beck, Escala de Autoestima de Rosenberg e Registro de Pensamentos.

Sessão 5 1. Levantamento de pauta para a sessão e verificação do humor;

2. Revisar Registro de Pensamentos;
3. Treinar identificação de pensamentos automáticos “quentes”;
4. Apresentar técnica das evidências;
5. Prescrição terapêutica - preencher as quatro primeiras colunas
do Registro de Pensamentos;
6. Trocas de feedbacks.

Materiais: Registro de Pensamentos.

Sessão 6 1. Levantamento de pauta para a sessão e verificação do humor;

2. Revisar Registro de Pensamentos;
3. Empregar técnica do exame de evidências;
4. Realizar questionamento socrático;
5. Prescrição terapêutica - preencher as cinco colunas do Registro
de Pensamentos e dar um presente para si;
6. Trocas de feedbacks.

Materiais: Registro de Pensamentos.

Sessão 7 1. Levantamento de pauta para a sessão e verificação do humor;

2. Revisar Registro de Pensamentos e reavaliar o humor;
3. Apresentar distorções cognitivas comuns à depressão;
 69

4. Identificar distorções cognitivas no Registro de Pensamentos;

5. Empregar role play interpretando pensamentos “quentes”;
6. Prescrição terapêutica - lista de méritos e presentear alguém;
7. Troca de feedbacks.

Materiais: Lista de “erros de pensamento” e lista de méritos.

Sessão 8 1. Administração de instrumentos psicológicos;

2. Levantamento de pauta para a sessão;
3. Compartilhamento de méritos e cognições associadas;
4. Empregar geração de opções sobre demandas práticas;
5. Prescrição terapêutica - deixar um presente ao “futuro”;
6. Trocas de feedbacks.

Materiais: Inventário de Depressão Beck-II, Inventário de Ansiedade

Beck, Escala de Autoestima de Rosenberg e lista de méritos.

Sessão 9 1. Levantamento de pauta para a sessão e verificação do humor;

2. Revisar Registro de Pensamentos;
3. Empregar role play (“teatro de pensamentos”);
4. Criar experimentos comportamentais;
5. Prescrição terapêutica - executar experimento comportamental;
6. Trocas de feedbacks.

Materiais: Lista de “erros cognitivos”.

Sessão 10 1. Levantamento de pauta para a sessão e verificação do humor;

2. Avaliar execução do experimento comportamental;
3. A partir da aprendizagem social (intragrupo), estimular planos
para resolução de problemas;
4. Prescrição terapêutica - implementar resolução de problemas;
5. Trocas de feedbacks.

Materiais: Blocos de anotações.

Sessão 11 1. Levantamento de pauta para a sessão e verificação do humor;

2. Retomar “cognições profundas” (psicoeducação);
3. Trabalhar modelo cognitivo com desenho da árvore;
4. Utilizar técnica da seta descendente;
5. Prescrição terapêutica - completar um exercício com seta
descendente;
6. Trocas de feedbacks.

Materiais: Modelo da flecha descendente.

Sessão 12 1. Administração de instrumentos psicológicos;

2. Levantamento de pauta para a sessão e verificação do humor;
3. Discutir a conexão entre crenças intermediárias e centrais;
4. Empregar modelo do continuum de crenças;
 70

5. Utilizar técnicas de apoio (validação de afetos, instilação de

esperança, etc.);
6. Prescrição terapêutica - experimento comportamental para
avaliação de crença nuclear;
7. Trocas de feedbacks.

Materiais: Inventário de Depressão Beck-II, Inventário de Ansiedade

Beck, Escala de Autoestima de Rosenberg e Registro de Pensamentos e
desenho da árvore (feito pelos próprios pacientes)..

Sessão 13 1. Integração e implementação de habilidades aprendidas,

(Reforço) conforme demandado pelos pacientes.

Sessão 14 1. Administração de instrumentos psicológicos;

(Encerramento) 2. Levantamento de pauta para a sessão;
3. Verificação subjetiva de humor e atualização do estado;
4. Exposição sobre prevenção de recaída;
5. Empregar técnicas de apoio;
6. Trocas de feedbacks.

Materiais: Inventário de Depressão Beck-II, Inventário de Ansiedade

Beck, Escala de Autoestima de Rosenberg e Registro de Pensamentos
 71

ANEXO III – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PÉSQUISA

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

DADOS DA EMENDA

Título da Pesquisa: AVALIAÇÃO DE BIOMARCADORES PSICOFISIOLÓGICOS APÓS

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS
COM TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR Pesquisador: FLAVIA SANTOS DA SILVA
Área Temática:
Versão: 3
CAAE: 80922217.1.0000.5537
Instituição Proponente:Programa de Pós-graduação em Psicobiologia
Patrocinador Principal:

CNPQ DADOS DO

PARECER

Número do Parecer: 2.628.202

Apresentação do Projeto:
Trata-se de um projeto de mestrado e doutorado vinculado ao Programa de Pós-
graduação em Psicobiologia da UFRN, conta com uma vasta equipe de profissionais e
será realizado no Serviço de
Psicologia Aplicada (SEPA) e no Centro de Biociências da UFRN, tem o Laboratório de
Bioanalítica e Ciências Ômicas Integradas do Departamento de Química Analítica da
Universidade Estadual de Campinas como coparticipante. O estudo pretende avaliar em
jovens universitários potenciais marcadores bioquímicos, neuropsicológicos e
eletrofisiológicos, que auxiliem no diagnóstico e tratamento do transtorno depressivo
maior (TDM), comparando a eficácia do tratamento realizado com a Terapia Cognitivo-
comportamental (TCc), em grupo, e com antidepressivos do grupo de inibidores seletivos
de recaptação de serotonina
(ISRS). O trabalho será realizado na UFRN, Natal-RN, com público de 108 participantes,
estudantes da UFRN, de ambos os sexos, com idade entre 18 a 35 anos, sendo 36 do
grupo controle (voluntários saudáveis) e 72 do grupo experimental, pacientes com TDM,
leve e moderado. Os participantes do grupo experimental serão distribuídos
aleatoriamente entre dois subgrupos de tratamento; Tcc (n=36) e farmacológico (n=36).
Os critérios de inclusão e exclusão foram apresentados para os grupos. A triagem para o
grupo TCc será realizada em 3 momentos específicos do ano de 2018. A triagem para os
grupos do tratamento farmacológico e controle será realizada ao longo de todo o ano de
2018 e primeiro semestre do ano de 2019. Para coleta de dados os pacientes e controles,
serão conduzidos
 72

Página 01 de

individualmente ao Laboratório de Psicofisiologia e Sono do Laboratório de Neurobiologia

e Ritmicidade Biológica do Centro de Biociências (CB) da UFRN, onde passarão a noite,
e coletas basais de biomarcadores neuropsicológicos, bioquímicos e eletrofisiológicos
serão realizadas. Em seguida, os pacientes serão submetidos ao tratamento terapêutico
por TCc, em grupo, ou fármaco antidepressivo do grupo ISRS. No início do tratamento e
ao longo desses, a cada mês, os pacientes responderão aos seguintes instrumentos
psicométricos: 1) Inventário de Depressão de Beck (BDI-II), 2) Inventário de
Ansiedade de Beck (BAI) (Beck et al., 1989) e 3) Escala de Autoestima de Rosenberg
(EAR) (Rosenberg,
1989). Após o tratamento (TCc ou ISRS), os pacientes serão novamente internados,
individualmente, no Laboratório de Neurobiologia e Ritmicidade Biológica do Centro de
Biociências para nova aquisição dos biomarcadores neuropsicológicos, bioquímicos e
eletrofisiológicos, seguindo mesmo protocolo experimental da coleta basal.
Adicionalmente, ao final dos tratamentos, a equipe de psiquiatria e psicologia aplicará os
instrumentos psicométricos de HAM-D, MADRS, BDI-II, BAI e a EAR, a fim de aferir a
intensidade dos sintomas depressivos após a TCc ou tratamento farmacológico. Deste
modo, elucidar a neurobiologia subjacente ao transtorno depressivo maior é uma
prioridade para o avanço da prática clínica moderna, bem como para a inovação do
tratamento.

Objetivo da Pesquisa:
Geral:
Avaliar potenciais marcadores bioquímicos, neuropsicológicos e eletrofisiológicos, que
auxiliem no diagnóstico e tratamento do TDM. E comparar a eficácia do tratamento
realizado com a Terapia Cognitivo-comportamental, em grupo, com tratamento com
antidepressivos do grupo de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS).

Específicos:
1. Analisar a potencialidade da resposta do cortisol salivar ao despertar, das
citocinas inflamatórias (IL-2, IL6, IL -10, TNF-), da proteína C-reativa, do BDNF
plasmático e do perfil metabolômico e lipidômico plasmático atuarem como
biomarcadores para diagnóstico do TDM, comparando os dados dos pacientes
portadores de TDM leve e moderado, com um grupo de pacientes com depressão maior
grave e resistente ao tratamento (coletados em um estudo anterior) e com um grupo
controle de voluntários saudáveis.
2. Analisar a potencialidade dos parâmetros neuropsicológicos atuarem como
biomarcadores do diagnósticodo TDM, comparando os dados dos pacientes portadores
de TDM leve e moderado, com um grupo de pacientes com depressão maior grave e
resistente ao tratamento (coletados em
 73

Página 02 de

um estudo anterior) e com um grupo controle de voluntários saudáveis.

3. Analisar a potencialidade dos parâmetros eletrofisiológicos, ERP (Event-related
Potential) epolissonografia, atuarem como biomarcadores no diagnóstico do TDM,
comparando os dados dos pacientes portadores de TDM leve e moderado, com um
grupo de pacientes com depressão maior grave e resistente à tratamento (coletados em
um estudo anterior) e com um grupo controle de voluntários saudáveis.
4. Analisar a potencialidade dos parâmetros de sono, observando a sua qualidade e
estabilidade e índicesde sonolência, aferidos por escalas apropriadas, atuarem como
biomarcadores no diagnóstico do TDM, comparando os dados dos pacientes portadores
de TDM leve e moderado, com um grupo de pacientes com depressão maior grave e
resistente à tratamento (coletados em um estudo anterior) e com um grupo controle de
voluntários saudáveis.
5. Analisar os sintomas depressivos, aferidos por medidas psicométricas, em
pacientes com TDM após aTerapia Cognitivocomportamental em grupo ou tratamento
com um antidepressivo do grupo de ISRS, comparando a eficácia dos tratamentos.
6. Analisar as possíveis alterações da resposta do cortisol salivar ao despertar, das
citocinas inflamatórias(IL-2, IL-6, IL -10, TNF-), da proteína C-reativa, do BDNF
plasmático e do perfil metabolômico e lipidômico plasmático em pacientes com TDM,
grau leve e moderado, após a Terapia Cognitivocomportamental em grupo ou tratamento
com um antidepressivo do grupo ISRS.
7. Analisar as possíveis alterações nos parâmetros neuropsicológicos em pacientes
com TDM, grau leve emoderado, após a Terapia Cognitivo-comportamental em grupo ou
tratamento com um antidepressivo do grupo ISRS.
8. Analisar as possíveis alterações dos parâmetros eletrofisiológicos, ERP (Event-
related Potential) epolissonografia, em pacientes com TDM, grau leve e moderado, após
a Terapia Cognitivo-comportamental em grupo ou tratamento com um antidepressivo do
grupo ISRS.
9. Analisar possíveis alterações dos parâmetros de sono, em pacientes com TDM,
grau leve e moderado, após a Terapia Cognitivo-comportamental em grupo ou tratamento
com um antidepressivo do grupo ISRS. 10. Correlacionar os biomarcadores analisados,
bioquímicos, neuropsicológicos e eletrofisiológicos, entre si, e com os sintomas
depressivos, aferidos por medidas psicométricas, antes, durante e após o tratamento.
11. Avaliar quais dos biomarcadores analisados (bioquímicos, neuropsicológicos e
eletrofisiológicos) maispredizem o diagnóstico e a eficácia dos tratamentos.
 74

12. Comparar a eficácia, sobre os sintomas depressivos e potenciais biomarcadores, do

tratamento

Página 03 de

por Terapia Cognitivo-comportamental em grupo e do tratamento com um antidepressivo

do grupo ISRS.

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

Riscos:
Os pesquisadores apontam que apesar do risco relacionado ao preenchimento das
escalas psicométricas e de realização dos testes neurocognitivos serem mínimos,
considerando a resolução nº 466/12 do CNS, em que toda pesquisa com seres humanos
envolve riscos em tipos e gradações variadas, se em algum momento durante estes
procedimentos, o (a) participante sentir-se constrangido (a), ele (a) terá a liberdade de
desistir da pesquisa sem nenhum prejuízo ao tratamento. Com relação à coleta de
material biológico, as amostras de saliva são obtidas por procedimento simples, não
invasivo, livre de estresse, sendo assim não oferece riscos ao indivíduo. Porém, a coleta
de sangue venoso, realizada com agulha e tubos de vidro, pode apresentar alguns riscos,
tais como: acidente com perfuro-cortantes e formação de hematoma. A dor no ato e/ou
após a punção é de baixa intensidade e suportável, porém, tranquilizar o voluntário antes
da coleta auxilia sobremaneira no seu relaxamento, tornando o procedimento menos
doloroso. Assim, será recomendado que a equipe de coleta de sangue institua medidas
de segurança para que os riscos e as complicações decorrentes dessa atividade sejam
mínimos para os voluntários.
Com relação à dosagem dos marcadores bioquímicos, tanto o Laboratório de Medidas
Hormonais, quanto o Laboratório de Bioanalítica e Ciências Ômicas Integradas da
UNICAMP, já realizam tais mensurações há anos, tendo expertise em tal procedimento,
contando com técnicos especializados para este fim. Sendo assim, os riscos envolvendo
tais procedimentos são mínimos.
Com relação ao procedimento de polissonografia, o Laboratório de Psicofisiologia e
Sono, do Departamento de Fisiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
conta com uma estrutura nova, recéminaugurada, contendo leito modelo para exame
polissonográfico, nos padrões estabelecidos pela
Associação Brasileira do Sono e consoantes aos parâmetros da American Association of
Sleep Medicine. Durante a realização dos testes psicofisiológicos e de sono, a previsão
de riscos é mínima, ou seja, é semelhante àqueles de um exame físico ou neurológico de
 75

rotina. Portanto, a única fonte de risco potencial é a interação entre a pele dos voluntários
e a superfície dos sensores utilizados nos experimentos. Pode acontecer desconforto na
postura adotada para os testes e na pele sob os sensores, o que será combatido por
ajustes ergonômicos e pela adoção de pasta condutora convencional, largamente
utilizada tanto na pesquisa básica quanto na prática clínica de eletrofisiologia.

Página 04 de

Como mencionado anteriormente, caso haja agravamento clínico e emocional dos

voluntários tratados pela TCc, haverá possibilidade de se realizar sessões individuais em
caráter emergencial, por exemplo, se houver risco de atitude suicida ou de
descompensação. Aqueles pacientes que apresentarem necessidade de assistência
adicional ao longo do tratamento serão encaminhados para o Serviço de Psiquiatria do
HUOL e/ou para atendimento psicológico individual nos Serviços de Psicologia da UFRN
e serão desligados da pesquisa. Atendendo a Resolução do Conselho Nacional de Saúde
(CNS/MS) 466/12, que trata da Pesquisa envolvendo Seres Humanos, todas as
informações do estudo serão mantidas sob caráter confidencial e apenas os
coordenadores da pesquisa e o voluntário terão acessos aos mesmos. Saliento ainda que
tais dados serão utilizados tão somente para a realização deste estudo.
Assim, a descrição dos riscos encontra-se adequada para a pesquisa, sendo
apresentadas no projeto da Plataforma Brasil e TCLE, respeitando o participante e as
prerrogativas da resolução nº466/2012 do CNS.

Benefícios:
É consenso que pesquisas clínicas envolvendo seres humanos são relevantes quanto
aos benefícios para a sociedade. Este estudo é constituído de elementos importantes que
podem favorecer os métodos de diagnósticos e acompanhamento de tratamentos para o
TDM, com base em um painel de biomarcadores bioquímicos, neuropsicológicos e
eletrofisiológicos e medidas psicométricas. Espera-se estabelecer um painel que
transcenda a pesquisa científica e possa ser aplicado na prática clínica, facilitando o
diagnóstico e o acompanhamento terapêutico. Porém, além dessa expectativa em longo
prazo, este projeto traz um retorno imediato para a sociedade, uma vez que uma nova
linha de atendimento gratuita para tratamento da depressão maior será implantada no
SEPA, e que em média 40 pacientes com TDM serão selecionados, em 2018, para serem
tratados de maneira gratuita pela abordagem da TCc. Ademais, os estudantes da UFRN
contarão com um maior suporte da equipe de psiquiatria desta instituição, uma vez que
profissionais deste departamento estarão envolvidos diretamente na pesquisa. Além
disso, naturalmente, tal pesquisa também resultará em ganhos científicos, pois; 1.
 76

auxiliará na formação de recursos humanos, sendo fonte de estudos de mestrado e de

doutorado, 2. gerará publicação de artigos em jornais e congressos de impacto
internacional, 3. propiciará a consolidação de grupos de pesquisa locais voltados para a
depressão maior, e 4. aumentará o intercâmbio científico dos pesquisadores/professores
da UFRN e do HUOL.

Página 05 de

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

Trata-se de um estudo relevante para a área da saúde, apresenta ampla abrangência,
desenvolvendo temática de grande importância clínica e social. Composta por equipe de
especialistas que contemplam todas as vertentes do estudo, com expertise na área. O
mesmo apresenta ótima fundamentação teórica, está bem delineado, apresentando de
forma clara os aspectos metodológicos.

Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

Os documentos de apresentação obrigatória folha de rosto, projeto de pesquisa,
declaração de não início da pesquisa, formulário CEP/UFRN, termo de confidencialidade,
carta de anuência do Serviço de Psicologia Aplicada (SEPA) e do Centro de Biociências
da UFRN, do Laboratório de Bioanalítica e Ciências Ômicas Integradas do Departamento
de Química Analítica da Universidade Estadual de Campinas, TCLE e foram anexados à
Plataforma Brasil estando de acordo com as solicitações do CEP/UFRN e resolução nº
466/2012 do CNS (Conselho Nacional de Saúde).

Recomendações:
Os pesquisadores devem ter especial atenção ao envio dos relatórios parcial e final da
pesquisa. Ver modelos em < http://www.cep.propesq.ufrn.br/>.

Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

Na avaliação ética do recurso da emenda associada ao projeto previamente aprovado
“AVALIAÇÃO DE
BIOMARCADORES PSICOFISIOLÓGICOS APÓS TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL EM ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS COM TRANSTORNO
DEPRESSIVO MAIOR” (CAAE nº
 77

80922217.1.0000.5537) a pesquisadora solicitou a substituição no projeto dos

instrumentos de avaliação sobre biomarcadores neuropsicológicos, sendo os
instrumentos descritos no projeto aprovado o teste do relógio, teste de trilhas e o teste de
N-Back que serão substituídos pelo teste de Rorshach, inventário clínico multiaxial de
Millon e o questionário de sinais e sintomas de aspectos psicopatológicos. Tal solicitação
se justifica pelo fato de que os resultados poderão ser mais bem representados com
estes novos instrumentos e com tempos menores de exposição a esses,
proporcionalmente em momentos distintos, uma vez que alguns destes instrumentos têm
aplicação on-line. Dessa forma, reduz o tempo de investimento do participante nas
sessões em um mesmo momento, sem alterar a percepção de risco aos participantes do
estudo. Assim, com a mudança dos instrumentos de coleta de dados não há modificação
dos riscos para os

Página 06 de

participantes, os instrumentos são validados e foram descritos no projeto e no TCLE e a

justificativa de benefício para o participante supera os riscos. Este comitê entendeu que o
recurso à emenda se encontra bem instruído, a pesquisadora justificou a necessidade de
mudança dos instrumentos para melhoria do trabalho, diminuição do tempo demandado
pelo participante e sem modificação dos riscos para os participantes, desta forma não
modifica o projeto aprovado, obedecendo às normas e diretrizes regulamentadoras de
pesquisas envolvendo o ser humano regida pela Resolução Nº 466/2012 – CNS,
considerando o recurso pertinente e aprovado.

Considerações Finais a critério do CEP:

Em conformidade com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde - CNS e
Manual Operacional para Comitês de Ética - CONEP é da responsabilidade do
pesquisador responsável:
1. elaborar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE em duas vias,
rubricadas em todas assuas páginas e assinadas, ao seu término, pelo convidado a
participar da pesquisa, ou por seu representante legal, assim como pelo pesquisador
responsável, ou pela (s) pessoa (s) por ele delegada(s), devendo as páginas de
assinatura estar na mesma folha (Res. 466/12 - CNS, item IV.5d);
2. desenvolver o projeto conforme o delineado (Res. 466/12 - CNS, item XI.2c);
3. apresentar ao CEP eventuais emendas ou extensões com justificativa (Manual
Operacional para Comitês de Ética - CONEP, Brasília - 2007, p. 41);
 78

4. descontinuar o estudo somente após análise e manifestação, por parte do Sistema

CEP/CONEP/CNS/MS que o aprovou, das razões dessa descontinuidade, a não ser
em casos de justificada urgência em benefício de seus participantes (Res. 446/12 -
CNS, item III.2u) ;
5. elaborar e apresentar os relatórios parciais e finais (Res. 446/12 - CNS, item XI.2d);
6. manter os dados da pesquisa em arquivo, físico ou digital, sob sua guarda e
responsabilidade, por um período de 5 anos após o término da pesquisa (Res. 446/12 -
CNS, item XI.2f);
7. encaminhar os resultados da pesquisa para publicação, com os devidos créditos aos
pesquisadores associados e ao pessoal técnico integrante do projeto (Res. 446/12 -
CNS, item XI.2g) e,
8. justificar fundamentadamente, perante o CEP ou a CONEP, interrupção do projeto ou
não publicação dos resultados (Res. 446/12 - CNS, item XI.2h).

Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:

Página 07 de

Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação

Informações PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_109863 21/03/2018 Aceito
Básicas do 5_E1.pdf 20:40:50
Projeto
Outros FORMULARIO_PARA_SUBMISSAO_E 21/03/2018 FLAVIA Aceito
MENDA.docx 20:39:53 SANTOS DA
SILVA
Outros INSTRUMENTOS_DA_PESQUISA_EM 21/03/2018 FLAVIA Aceito
ENDA.docx 14:15:39 SANTOS DA
SILVA
Projeto Detalhado PROJETO_FINAL_Emenda.docx 21/03/2018 FLAVIA Aceito
/ 14:14:19 SANTOS DA
Brochura SILVA
Investigador
 79

TCLE / Termos TCLE_CEP_UFRN_emenda.docx 21/03/2018 FLAVIA Aceito

de 14:13:52 SANTOS DA
Assentimento / SILVA
Justificativa de
Ausência
Projeto Detalhado PROJETO_FINAL_Revised.pdf 18/02/2018 FLAVIA Aceito
/ 18:16:38 SANTOS DA
Brochura SILVA
Investigador
Projeto Detalhado PROJETO_FINAL_Revised.docx 18/02/2018 FLAVIA Aceito
/ 18:15:47 SANTOS DA
Brochura SILVA
Investigador
Outros CARTA_AO_COMITE_DE_ETICA_RES 18/02/2018 FLAVIA Aceito
POSTA_A_PENDENCIAS.docx 18:14:55 SANTOS DA
SILVA
TCLE / Termos TCLE_CEP_UFRN_Revised.pdf 18/02/2018 FLAVIA Aceito
de 18:07:28 SANTOS DA
Assentimento / SILVA
Justificativa de
Ausência
TCLE / Termos TCLE_CEP_UFRN_Revised.docx 18/02/2018 FLAVIA Aceito
de 18:07:07 SANTOS DA
Assentimento / SILVA
Justificativa de
Ausência
Cronograma CRONOGRAMA_Revised.png 12/01/2018 FLAVIA Aceito
13:07:35 SANTOS DA
SILVA
Folha de Rosto FOLHA_DE_ROSTO_CEP_Revised.pdf 12/01/2018 FLAVIA Aceito
13:04:27 SANTOS DA
SILVA
Outros ANUENCIA_SEPA_UFRN_LIETI.pdf 22/11/2017 FLAVIA Aceito
13:10:06 SANTOS DA
SILVA
Outros ANUENCIA_SEPA_UFRN_LIETI.docx 22/11/2017 FLAVIA Aceito
13:09:49 SANTOS DA
SILVA
Outros ANUENCIA_CB_UFRN.pdf 22/11/2017 FLAVIA Aceito
13:09:19 SANTOS DA
SILVA
Outros ANUENCIA_CB_UFRN.docx 22/11/2017 FLAVIA Aceito
13:09:00 SANTOS DA
SILVA
Outros ANUENCIA_UNICAMP_ALESSANDRA_ 20/11/2017 FLAVIA Aceito
SUSSULINI_.pdf 18:19:52 SANTOS DA
SILVA
 80

Outros ANUENCIA_UNICAMP_ALESSANDRA_ 20/11/2017 FLAVIA Aceito

SUSSULINI_.docx 18:19:35 SANTOS DA
SILVA
Outros TERMO_CONFIDENCIALIDADE.docx 20/11/2017 FLAVIA Aceito
SANTOS DA
P
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Orçamento ORCAMENTO.docx 20/11/2017 FLAVIA Aceito
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Orçamento ORCAMENTO.pdf 20/11/2017 FLAVIA Aceito
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Outros INSTRUMENTOS_DA_PESQUISA.docx 20/11/2017 FLAVIA Aceito
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Outros INSTRUMENTOS_DA_PESQUISA.pdf 20/11/2017 FLAVIA Aceito
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Outros FORMULARIO_CEP_CENTRAL_UFRN. 20/11/2017 FLAVIA Aceito
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Outros FORMULARIO_CEP_CENTRAL_UFRN. 20/11/2017 FLAVIA Aceito
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Outros FOLHA_DE_ROSTO.doc 20/11/2017 FLAVIA Aceito
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Declaração de DECLARACAO.docx 20/11/2017 FLAVIA Aceito
Pesquisadores 12:15:02 SANTOS DA
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Pesquisadores 12:14:45 SANTOS DA
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Situação do Parecer:
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Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não

NATAL, 30 de Abril de 2018

Assinado por:
LÉLIA MARIA GUEDES QUEIROZ
(Coordenador)

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