DECLARAÇÃO DE BENS E VALORES

Formulário previsto no Art. 7º do Decreto 41.865/97, alterado pelo Decreto 43.199/98 e

instituído pela Resolução 7, de 26MAR99, da Secretaria da Justiça e da Defesa da Cidadania

Exercício: 2019 Ano Base: 2018

Nome Fulano Ciclano Beltrano

CPF 980.300.400-50 RG 75.345.678-9

Endereço: Avenida Cruzeiro do Sul Nº 260 CEP 03033-020

Complemento sala 146 Bairro Pari Cidade São Paulo Estado SP

Tel. Residencial 11-33277822 Tel. Celular 11-999999999 Tel. Recado 11-998888888

Cargo/Função que exerce atualmente Órgão empresa que trabalha

Vinculação preencher somente se for funcionário público Ato de nomeação publicado no DO de idem anterior
(não sendo publicado, juntar cópia de Ato respectivo)

Rendimentos (Receita) Auferido Valor Bruto Anual

No período de 01/Janeiro/2018 até 31/Dezembro/2018 R$ 31.200,00

(-) Imposto retido na fonte (o que pagou de imposto) R$ 1.200,00

Receita Líquida no Período (o que ganhou no ano) R$ 30.000,00

DISCRIMINAÇÃO Situação em 31 de Dezembro

Item Espécie, data e valor de aquisição e de venda quando for o caso
Ano anterior 2017 Ano Base 2018
1 Veículo GM Corsa, ano 1998, PLACA AAA-0000, adquirido em 01/2016 R$ 5.000,00 R$ 4.700,00
2 Apartamento 140m² Zona Leste, adquirido em 07/2010 R$250.000,00 R$ 270.000,00
3 Qualquer outro bem que você tiver em 31/12/18 ------------------- R$ 6.000,00
4

Total ou a transportar R$255.000,00 R$280.700,00

Item DISCRIMINAÇÃO Situação em 31 de Dezembro

Dívidas e ônus reais existentes no período
Ano anterior 2017 Ano Base 2018
1 Financiamento de veículo (GM Corsa) R$ 3.000,00 R$ 2.000,00
2 Financiamento de imóvel (apto 140m²) em 2010 (R$200.000,00) R$150.000,00 R$145.000,00
3 Qualquer outra dívida que você tiver em 31/12/18 R$ 8.000 R$ 7.000

Total ou a transportar R$ 161.000,00 R$154.000,00

Observações __________________________________________________________________________________
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A presente declaração inclui os bens do casal e dos dependentes? SIM ( ) NÃO ( )

Assinatura: ............................................................................................ Data: ............ / ................/.................

(DOE nº 176, de 18SET07)