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  • Termo Troca de Prestador Endocrinopatia

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    raphaelbr
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    O documento é um termo de troca de prestador de serviços médicos no qual o responsável pelo beneficiário solicita mudar o atendimento de uma clínica/hospital para outra, justificando as razões para a troca. O termo contém informações sobre o beneficiário, os prestadores envolvidos e é assinado pelo responsável pelo beneficiário.

    Descrição original:

    ddd

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    Termo Troca de Prestador Endocrinopatia

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    ANEXO IX

    TERMO DE TROCA DE PRESTADOR

    Eu, , responsável pelo


    beneficiário Cadastro no
    PLANSERV nº , solicito a mudança de atendimento no Programa de
    Endocrinopatia Clínica/Hospital em que fui atendido por equipe
    multidisciplinar, para a(o) Clínica/Hospital .

    Justificativa Para Troca de Prestador


    (Expor razões que levou a mudança de prestador)

    , de de

    Assinatura Do Responsável pelo Beneficiário

    Telefones para contato:

    1:

    2:

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