Demonstrativo de Reembolso

Nº da Solicitação: 100021795054
Nº Protocolo ANS: 35901720230624000800
Sub-Estipulante Segurado Plano
ALLCARE ADM BENEFICIOS LTDA - RODRIGO FURLAN ESCORCIO - 085.642.848-55 PREMIUM 900.1
07.674.593/0001-10

Dt. Atend. CPF/CNPJ Código Pos. Médica QTDE. US. VLR. US. MULT. QTD QTD FIL. VLR FIL. PCT. VALOR (R$)

Item Nome do Executante (Prestador) Descrição do Procedimento Glosado Co- Reembolso

Nome Paciente - Número do Reembolso Apresentado participado
08.415.772/0001-04 10.10.101-2 75 1,0000 3,20 1 0 0,00 0,00
23/06/2023 ALONSO GARRONE SERVICOS MEDICOS EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU 850,00 610,00 40,71 199,29
SOCIEDADE SIMPLE PREESTABELECIDO) RODRIGO FURLAN ESCORCIO - 100021795055
Críticas: 1563

O VALOR REFERENTE A ESTE PROCESSO SERÁ DEPOSITADO, NO DIA 03/07/2023 EM SUA CONTA CORRENTE BANCO 237 AG. 2516 C/C: 318195-2, CONFORME VOSSA
ORIENTAÇÃO, QUANDO DAREMOS PLENA E IRREVOGÁVEL QUITAÇÃO DAS DESPESAS APRESENTADAS. OBSERVANDO QUE A EFETIVAÇÃO DO CRÉDITO DEPENDE DE
INFORMAÇÕES BANCÁRIAS CORRETAS. A DISPONIBILIDADE DOS VALORES EM CONTA CORRENTE OCORRERÁ NOS PRAZOS ESTABELECIDOS PELO SISTEMA NACIONAL 850,00 610,00 40,71 199,29
DE COMPENSAÇÕES BANCÁRIAS. DECLARAMOS, PARA OS DEVIDOS FINS FISCAIS, QUE O SEGURADO NOS ENTREGOU OS COMPROVANTES (RECIBOS OU NOTAS FISCAIS)
ORIGINAIS ACIMA RELACIONADOS, QUE MANTEMOS EM NOSSO PODER.

Obervações:

DESCRIÇÃO DA(S) CRÍTICA(S) EM CASO DE GLOSA TOTAL OU PARCIAL:

1563-Procedimento pago conforme tabela contratada

POSIÇÃO MÉDICA OUTRAS INFORMAÇÕES

CIRURGIÃO: Cirurgião ou assistente quando tratamento ANEST: Anestesista

clínico
AUX 1: 1. Auxiliar 30% do valor referente ao cirurgião
AUX 2: 2. Auxiliar 20% do valor referente ao cirurgião
AUX 3: 3. Auxiliar 20% do valor referente ao cirurgião
QTDE.US.:
Quantidade de unidade de serviço constante na Tabela Notredame.
CONSU: Consultor
VLR.US.:Valor de 1 (uma) unidade de serviço.
Múltiplo do plano contratado para o procedimento/serviço.
MULT.PLANO: Quantidade de filme.
QTD.FILME: Valor de Filme metro quadrado.
VLR.FILME: Quantidade realizada do procedimento/serviço.

"PREZADO(A) SEGURADO(A): CHAMAMOS SUA ATENÇÃO NO SENTIDO DE OBSERVAR O PRAZO MAXIMO PARA A APRESENTACAO DOS PEDIDOS DE REEMBOLSO CORRESPONDEM A:"
"UM ANO PARA OS EVENTOS COBERTOS EM TERRITORIO NACIONAL E DOIS ANOS PARA OS EVENTOS COBERTOS FORA DO TERRITORIO NACIONAL."