PROTOCOLO SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DE MATO GROSSO CREA-MT

FORMULÁRIO PARA DECLARAÇÃO DE ENDEREÇO PELO PROFISSIONAL

NOME DO PROFISSIONAL: Stefany Gabrielly Ramos Andrade

CPF N° DO REGISTRO NO CREA 068.842.261-61

Declaro com fulcro na Lei n° 7.115/83 e na Decisão PL-MT 871/2012, perante o Conselho de
Engenharia e Agronomia de Mato Grosso CREA-MT, que resido no endereço a seguir discriminado:
No caso de VISTO PROFISSIONAL, declarar local de atuação profissional no MATO GROSSO.

ENDEREÇO MT- Rua 14/ quadra 73/ casa 15 BAIRRO : Pedra 90 CEP 78099-070 UF MT CIDADE Cuiabá
TELEFONE 9 99361-3457 e-mail: stefanygabrielly65@gmail.com

local e data Cuiabá 12/10/2023 Assinatura

do profissional

OBSERVAÇÃO: Se a declaração feita pelo interessado não corresponder à verdade, estará incurso no
Artigo 299º do Código Penal, que prevê a pena de reclusão de um a cinco anos, além do pagamento
de multa.

Alerta! A declaração só será aceita se todos os campos estiverem preenchidos, e se for subscrita pelo
próprio interessado. Não se admite procuração.
RESOLUÇÃO Nº 1.025/2009, Art. 43. O vínculo para desempenho de cargo ou função técnica, tanto com
pessoa jurídica de direito público quanto de direito privado, obriga à anotação de responsabilidade técnica
no Crea em cuja circunscrição for exercida a atividade.
Av. Historiador Rubens de Mendonça, 491 – Araés – CEP 78025-725 – Cuiabá – MT
Telefones: 0800-647-3033, (65) 3315-3000, 3315-3041, 3315-3056, 3315-3099/Fax (65) 3315-3002
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