CHECKLIST - LAUDO TÉCNICO DE CONDIÇÕES AMBIENTAIS

DE TRABALHO (PARA APOSENTADORIA ESPECIAL)

EMPRESA
Razão Social

Estabelecimento / nome de fantasia

C.N.P.J. : . . / - C.N.A.E. : . -

Rua / Av. : Bairro :

Cidade/Estado : CEP : . -

FONE : 0__( )- FAX : 0__( )-

GRAU DE RISCO : ELABORADO EM : / /

Quantificação de empregados
homens :

mulheres

menores de 18 anos :

Acompanhou a avaliação técnica dos locais de trabalho o(a) Sr.(a)

R.G. . . - SSP -

1
Objeto da avaliação pericial
Setor de Trabalho

Posto de Trabalho / Função

Localização

Trabalhadores entrevistados no local de trabalho

ANÁLISE DA FUNÇÃO DO TRABALHADOR : ( Descrever cada uma das tarefas

que compõe a função nesse posto de trabalho)

2
ETAPAS DAS OPERAÇÕES : ( Esclarecer cada fase do método do trabalho, a partir da
observação da dinâmica do desenrolar das atividades em processo normal de produção)

TEMPO DE
RISCOS OCUPACIONAIS POTENCIAIS EXPOSIÇÃO AO
RISCO
Agente Fonte Tempo n.º ciclos
por jornada

OBSERVAÇÃO :

3
I - RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS

A - AGENTES QUÍMICOS COM LIMITES DE TOLERÂNCIA

[ Anexo 11 da NR-15 ]

Bromo e seus compostos Bromo Dissulfeto de carbono

tóxicos 0,08 ppm 16 ppm
- consultar Anexo 11 -
Mercúrio e compostos Estireno Acrilonitrila - cianeto de vinila
inorgânicos 78 ppm 16 ppm
0,04 mg/m3
1,3 Butadieno Cloroprene Diisocianato de Tolueno
780 ppm 20 ppm ( TDI )
0,016 ppm
Óxido de Etileno Triclorometano - clorofórmio Tetracloreto de carbono
39 ppm 20 ppm 8 ppm
Clorobenzeno Benzeno ( Anexo 13 A-item7) Cloreto de vinil
59 ppm 1,0 ppm ( 2,5 siderurgicas ) 156 ppm
( ) Não há exposição aos agentes relacionados.

( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Ponto de Trabalho Agente / produto

1-

2-

3-

4-

5-

B - AGENTES QUÍMICOS SEM LIMITES DE TOLERÃNCIA

[ Anexo 13 da NR-15 ]

Arsênio e seus compostos Benzeno e seus compostos clorobenzenos

Berílio e seus compostos Cádmio e compostos tóxicos Carvão mineral e derivados
tóxicos
Piche Alcatrão Betume
Breu Óleos minerais parafinas
Antraceno Negro de fumo Coque
Chumbo e seus compostos Cloro e seus compostos Cromo e seus compostos
tóxicos tóxicos tóxicos
Ácido crômico Cromatos Bicromatos
Fósforo e seus compostos Níquel e seus compostos Petróleo
tóxicos tóxicos
Petróleo e seus derivados Xisto Betuminoso Gás natural
Mistura asfáltica Butadieno-Estireno Mercaptanos
4
 n-Hexano Aminas Aromáticas Aminobifenila
Auramina Azatioprina Bis (clorometil)Éter
1-4 Butanodiol Dimetanosulfonato ( Mileran) Ciclofosfamida
Cloroambucil Dietilestilbestrol Acronitrila
Nitronaftilamina 4-Dimetil-Amino-azobenzeno Benzopireno
Betapropiolactona Biscloroetileter Bisclorometil Clorometileter
Dianizidina Diclorobenzidina Dietilsulfato
Dimetilsulfato Etilenoamina Etilenotiureia
Fenacetina Iodeto de Metila Etilnitrosuréias
Metileno-Ortocloroanilina Nitrosamina Ortotoluidina
(MOCA)
Oximetalona Procarbazina Propanosulfona
Estilbenzeno Creosoto 4-Aminodifenil
Benzidina Betanaftilamina 1-Cloro-2,4 Nitrodifenil
3- Poxipropano Mercúrio : compostos Niquelagem
orgânicos

( ) Não há exposição aos agentes relacionados.

( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Ponto de Trabalho Agente

1-

2-

3-

4-

5-

C - POEIRAS MINERAIS [ Anexo 12 da NR-15 ]

Asbestos ou amianto Manganês e seus compostos Sílica Livre

2,0 f / cm3 1 mg/m3 - vide fórmula Anexo 12 -

( ) Não há exposição aos agentes relacionados.

( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Ponto de Trabalho Agente

1-

2-

5
D - AGENTES QUÍMICOS NÃO INCLUÍDOS NA NR-15

Iodo Níquel

( ) Não há exposição aos agentes relacionados.

( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Ponto de Trabalho Agente

1-

2-

3-

4-

E - RUÍDO CONTÍNUO [ Anexo 1 da NR-15 ]

( ) Não há ruído contínuo intenso no ambiente.

( ) Aparenta haver ruído contínuo intenso no ambiente com as seguintes fontes geradoras :

1- 2-

3- 4-

5- 6-

7- 8-

9- 10-

Trajetórias / meios de propagação :

Tipo da exposição ( tempo ) : Contínua Intermitente : ___ / 8 horas

Nota :

Trabalhadores expostos ( Pontos de Trabalho ) :

6
F - VIBRAÇÕES [ Anexo 8 da NR-15 ]

( ) Não há fontes produtoras de vibrações.

( ) Há as seguintes fontes produtoras de vibrações :

1- 2-

3- 4-

G - RADIAÇÕES IONIZANTES [ Anexo 5 da NR-15 ]

( ) Não há fontes geradoras de radiações ionizantes.

( ) Há as seguintes fontes geradoras de radiações ionizantes :

1- 2-

Uso de dosímetro:

H - TEMPERATURAS ANORMAIS

CALOR [ Anexo 3 da NR-15 ]

( ) Temperatura ambiente satisfatória.

( ) Temperatura ambiente elevada

( ) Não há fontes geradoras de calor.

( ) Há as seguintes fontes geradoras de calor :

1- 2-

3- 4-

5- 6-

Ventilação :

natural :

artificial :

7
FRIO [ Anexo 9 da NR-15 ]

( ) Não há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente.

( ) Há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente conforme abaixo :

1- 2-

Temperatura : Temperatura :

I - PRESSÃO ATMOSFÉRICA ANORMAL

[ Anexo 6 da NR-15 - CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS ]

( ) Não há trabalho sob pressão acima da atmosférica.

( ) Há trabalho em pressões superiores às do ambiente nas funções, conforme abaixo :

1- 2-

3- 4-

J - AGENTES BIOLÓGICOS [ Anexo 14 da NR-15 ]

( ) Não há exposição a agentes biológicos nas formas previstas no Anexo n.º 14 da NR-15.

( ) Há exposição aos seguintes agentes relacionados :

Ponto de Trabalho Contato direto com

1-

2-

3-

K - EXPOSIÇÃO A ELETRICIDADE [ ITEM 5.1.8 DO ANEXO IV ]

( ) Não há exposição a eletricidade com tensões iguais ou superiores a 250 V nas formas
previstas no item 5.1.8 do Anexo IV.

( ) Há exposição a eletricidade com tensões iguais ou superiores a 250 V nas formas

previstas no item 5.1.8 do Anexo IV nas atividades relacionadas :

Atividade Habitual ou ocasional

1-

8
2-

3-

L - PROTEÇÕES COLETIVAS JÁ INSTALADAS

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

M – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO (EPI) JÁ EM USO ( indicar CA )

CA NO
1-

2-

3-

4-

5-

6-

II - MENSURAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS RISCOS

A - AGENTES QUÍMICOS COM LIMITE DE TOLERÂNCIA

Equipamento utilizado : Bomba de Aspiração marca _____________,

modelo _______, com coletadores marca _________, modelo _________, colhidas dez
9
amostras para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nível
respiratório do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos
entre cada amostragem. Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na
edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medição
realizada das ____:____ às ____:____ de ___/ ___/___, incluindo MANGANÊS.

PONTO DE AGENTE TAREFA TEMPO N.º DE p.p.m.

TRABALHO DE UM CICLOS / ou
CICLO JORNADA
mg/m3

B - AGENTES QUÍMICOS SEM LIMITE DE TOLERÂNCIA

Contato continuado dos trabalhadores com os agentes abaixo descritos,

com exposição qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das máquinas
em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos
de trabalho avaliados.

PONTO DE AGENTE TAREFA TEMPO DE N.º DE

TRABALHO UM CICLO CICLOS /
JORNADA

C - POEIRAS MINERAIS

Equipamento utilizado : Impactador (impinger) marca _____________,

modelo _______, com seletor de diâmetro aerodinâmico _________, colhidas dez amostras
para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nível respiratório
do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada
amostragem. Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim
10
como produção em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medição realizada das
____:____ às ____:____ de ___/ ___/____ .

PONTO DE AGENTE TAREFA TEMPO N.º DE % DE QUARTZO

TRABALHO DE UM CICLOS / FIBRAS/CM3
CICLO JORNADA MG/M3

D - AGENTES QUÍMICOS NÃO INCLUÍDOS NA NR-15

Contato continuado dos trabalhadores com os agentes abaixo descritos,

com exposição qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das máquinas
em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos
de trabalho avaliados.

PONTO DE AGENTE TAREFA TEMPO DE N.º DE

TRABALHO UM CICLO CICLOS /
JORNADA

E - RUÍDO
Equipamento utilizado : Decibelímetro / dosímetro marca
_____________, modelo _______, microfone colocado na altura e angulo correspondentes aos
ouvidos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho, no circuito de compensação "A" e circuito
de resposta lenta ( SLOW ) para ruído contínuo e compensação "C" e resposta rápida ( FAST )
para ruído de impacto. Aparelho com calibração aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento
das máquinas em ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo
normal nos postos de trabalho avaliados. Medição realizada das ____:____ às ____:____ de
___/ ___/___.
11
 PONTO DE TAREFA TEMPO DE N.º CICLOS RUÍDO
TRABALHO UM CICLO POR dB(A)
JORNADA

F - VIBRAÇÕES

Contato continuado dos trabalhadores com vibrações intensas, com

exposição qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das máquinas em
ritmo de produção normal na edificação, assim como produção em ritmo normal nos postos de
trabalho avaliados.

PONTO DE TRABALHO TAREFA TEMPO N.º DE

DE UM CICLOS /
CICLO JORNADA

G - RADIAÇÃO IONIZANTE

Resultados das ultimas cinco dosimetrias :

DATA RESULTADOS

12
 4

H - TEMPERATURAS ANORMAIS

CALOR
Equipamento utilizado : Termômetros marca _____________, modelo
_______( de globo, bulbo úmido e bulbo seco ), colocado na altura e posição correspondentes
aos corpos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho. Aparelho com calibração aferida em
___/___ / ___ . Funcionamento das máquinas em ritmo de produção normal na edificação,
assim como produção em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medição realizada
das ____:____ às ____:____ de ___/ ___/___, céu ____________ e sem chuva, temperatura
de _____ºC à sombra.

PONTO DE TAREFA TEMPO DE N.º DE CICLOS TEMP. DE TEMP. BULBO TEMP. SECO
TRABALHO UM CICLO POR JORNADA GLOBO ÚMIDO ou IBUTG

FRIO

Equipamento utilizado : Termômetro marca ______________ , com escala de

medição de -30 a +60 ºC.

PONTO DE TAREFA TEMPO DE UM N.º DE CICLOS / TEMPERATURA

TRABALHO CICLO JORNADA

I - PRESSÃO ATMOSFÉRICA ANORMAL

Jornada diária completa, sempre à disposição do empregador para a execução das

tarefas nas condições de trabalho hiperbárico.

( ) Sim ( ) Não
13
J - AGENTES BIOLÓGICOS

Jornada diária completa, sempre à disposição do empregador para a execução das

tarefas nas condições de exposição aos agentes biológicos citados.

( ) Sim ( ) Não

K - EXPOSIÇÃO A ELETRICIDADE

Jornada diária completa, sempre à disposição do empregador para a execução das

tarefas nas condições de trabalho exposição a tensões iguais ou superiores a 250 V.

( ) Sim ( ) Não

III - INTERPRETAÇÃO DOS DADOS COLETADOS

A - Com relação a ruído :

Consideraremos como exposições contínuas aquelas em que, nos Postos de Trabalho,

o trabalhador permanece exposto sempre aos mesmo níveis de pressão sonora oriunda do
ambiente de trabalho, e variáveis para os Postos de Trabalho expostos a ruídos diferentes em
um ou mais de um Ponto de Trabalho, então realizados os cálculos de dose de ruído segundo
a equação :
C1 C2 C3 Cn
Dose = -------- + -------- + -------- + ... + --------
T1 T2 T3 Tn

ANEXO 1 da NR-15 - LIMITES DE TOLERÂNCIA PARA RUÍDO CONTÍNUO

OU INTERMITENTE

Nível de ruído Máxima exposição diária

dB (A) PERMISSÍVEL
85 8 horas
86 7 horas
87 6 horas
88 5 horas
89 4 horas e 30 minutos
90 4 horas
91 3 horas
92 3 horas e 30 minutos
93 3 horas
94 2 horas e 40 minutos
95 2 horas e 15 minutos
96 2 horas
97 1 hora e 45 minutos
14
 98 1 hora e 30 min
99 1 hora e 15 minutos
100 1 hora
102 45 minutos
104 35 minutos
105 30 minutos
106 25 minutos
108 20 minutos
110 15 minutos
112 10 minutos
114 8 minutos
115 7 minutos

resultando no quadro :

NPS - dB(A) Dose de ruído

POSTO DE TRABALHO exposição contínua exposição variável

B - Com relação a calor :

Realizados os cálculos de IBUTG conforme a equações :

* sem carga solar : IBUTG = 0,7 . tbn + 0,3 . tg

* com carga solar : IBUTG = 0,7 . tbn + 0,1 . tbs + 0,2 . tg

onde :
tbn = temperatura de bulbo úmido natural
tg = temperatura de globo
tbs = temperatura de bulbo seco

Realizadas análise das funções em cada Posto de Trabalho, considerados os critérios de

descanso no próprio local de trabalho ( Quadro n.º 1 do Anexo n.º 3 da NR-15 ) e descanso
térmico em outro local ( Quadro n.º 2 do Anexo n.º 3 da NR-15 ), respeitadas as taxas de
metabolismo por atividades, previstas no Quadro n.º 3 do Anexo n.º 3 da NR-15, usando as
equações :
15
Para cálculo da taxa de metabolismo média ponderada para uma hora :

__ M t . Tt + Md . Td Mt - taxa de metabolismo no local de trabalho

M = ---------------------------- T t - soma dos minutos no local de trabalho, por
hora
60 M d - taxa de metabolismo no local de
descanso térmico
Td - soma dos minutos no local de descanso
térmico
e
Para cálculo da taxa de metabolismo médio ponderado para uma hora :

______ IBUTGt . Tt + IBUTGd . Td IBUTGt - IBUTG no local de trabalho

IBUTG = ------------------------------------ T t - soma dos minutos no local de trabalho, por
hora
60 IBUTG d - IBUTG no local de descanso
térmico
Td - soma dos minutos no local de
descanso térmico

QUADRO 3

TAXAS DE METABOLISMO POR TIPO DE ATIVIDADE

TIPO DE ATIVIDADE Kcal/h
Sentado em Repouso 100
TRABALHO LEVE
Sentado, movimentos moderados com 125
braços e tronco (ex.: datilografia).
Sentado, movimentos moderados com 150
braços e pernas (ex.: dirigir).
De pé, trabalho leve, em máquina ou 150
bancada, principalmente com os braços.
TRABALHO MODERADO
Sentado, movimentos vigorosos com 180
braços e pernas.
De pé, trabalho leve em máquina ou 175
bancada, com alguma movimentação.
De pé, trabalho moderado em máquina 220
ou bancada, com alguma 300
movimentação.
Em movimento, trabalho moderado de
levantar ou empurrar.
TRABALHO PESADO
Trabalho intermitente de levantar,
empurrar ou arrastar pesos (ex.: 440
remoção com pá). 550
Trabalho fatigante

resultando no quadro :

16
 Descanso no mesmo local descanso em outro
local
POSTO DE TRABALHO IBUTG Tipo da atividade Tempo IBUTG METABOLIS-
Trabalho/descanso MO MÉDIA

QUALIFICAÇÃO DO PERITO

Nome/assinatura R.G. nº

. . - SSP -

Médico do Trabalho ( ) Engenheiro de Segurança ( ) CREA / CRM

Local: Data:

ATENÇÃO! 1. Preencher em duas vias o Termo de Autorização para avaliação técnica das
condições ambientais de trabalho (em anexo) e tomar a assinatura do responsável pela
empresa. A referida autorização deve ser obrigatoriamente anexada ao relatório do laudo
técnico.
2. As credenciais de habilitação técnica do perito também devem ser
obrigatoriamente anexadas ao relatório do laudo técnico

17
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Ref. : Autorização para Laudo

Em cumprimento da determinação da Ordem de Serviço n.º 600 do MPAS, a

empresa

C.N.P.J. . . / 0001-
situada na Rua/Av. Bairro
na cidade de Estado de
CEP: Fone: FAX:

vem pelo presente tornar explícito que autoriza o profissional abaixo qualificado a proceder o
desenvolvimento do AVALIAÇÃO TÉCNICA DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS DE
TRABALHO em seus estabelecimentos com vistas o estudo das funções desempenhadas
pelos trabalhadores para caracterização ao não das condições previstas como determinantes
de APOSENTADORIA ESPECIAL, nos Moldes do Regulamento dos Benefícios da Previdência
Social, ao final do que será elaborado o correspondente LAUDO TÉCNICO DE CONDIÇÕES
AMBIENTAIS DE TRABALHO, para que gere os fins devidos.

Profissional : Médico do Trabalho - Engenheiro de Segurança do Trabalho

CRM / CREA

Termos em que se firma o presente,

, de de 2002.

..................................................................................................

18
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Ref. : Autorização para Laudo

Em cumprimento da determinação do Decreto Presidencial 3048/99 e a Instrução

Normativa 57 do INSS, a empresa ................................................................................
C.N.P.J. . . / 0001-
situada na Rua/Av. Bairro
na cidade de Estado de
CEP: Fone: FAX:

vem pelo presente tornar explícito que autoriza o profissional abaixo qualificado a proceder o
desenvolvimento do AVALIAÇÃO TÉCNICA DAS CONDIÇÕES AMBIENTAIS DE
TRABALHO em seus estabelecimentos com vistas o estudo das funções desempenhadas
pelos trabalhadores para caracterização ao não das condições previstas como determinantes
de APOSENTADORIA ESPECIAL, nos Moldes do Regulamento dos Benefícios da Previdência
Social, ao final do que será elaborado o correspondente LAUDO TÉCNICO DE CONDIÇÕES
AMBIENTAIS DE TRABALHO, para que gere os fins devidos.

Profissional : Médico do Trabalho - Engenheiro de Segurança do Trabalho

CRM / CREA

Termos em que se firma o presente,

, de de 2002.

..................................................................................................

19