Termo de Cancelamento - Assistência 24 horas

Nome: Estado Civil:

Nacionalidade: Profissão:
RG: CPF:
Endereço: Nº:
Complemento: Bairro:
Cidade: Estado:

Venho através do presente instrumento manifestar a minha intenção em proceder com o cancelamento da adesão aos
serviços emergenciais a veículos automotivos denominados “Serviços de Assistência 24 horas”, que foram contratados
por mim no dia ____ de__________ do ano de_______.

Estou ciente de que o valor deste produto permanecerá sendo cobrado nas parcelas do meu financiamento, mas que,
no entanto, será restituído pela OMNI S.A CRÉDITO, FINANCIAMENTO E INVESTIMENTO de forma pró-rata através
de depósito na conta corrente de minha titularidade, nº__________ , no Banco_________ , agência______ , no prazo
de 5 dias úteis contados da assinatura do presente termo.

, de de .

Assinatura

MOD 027 - Termo de Cancelamento - Assistência 24 horas – JUN/15 Página 1 de 1