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Periodontia - Dezembro 2010 - Volume 20 - Nmero 04

TRATAMENTO cIRRGIcO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL: RELATO DE cASO cLNIcO

surgical treatment of frontal sinus fracture: case report
Paulo Roberto Orzechowski1, Cssia Biron2, Kelston Ulbricht Gomes3, Leonardo Benatto4, Alexandre Prado Scherma5, Rogrio Romeiro6

RESUMO
As fraturas do seio frontal ocorrem em casos de impactos de alta intensidade e causam divergncia quanto a sua prevalncia. Geralmente, esto associadas com fraturas da regio naso-rbito-etmoidal, porm podem ocorrer isoladamente. Suas conseqncias funcionais podem ser graves, caso exista a obliterao do ducto fronto-nasal e, esteticamente, a seqela restante geralmente causa grande constrangimento para o paciente. O presente artigo relata um caso de fratura de seio frontal com reduo cirrgica aps 12 dias, suas implicaes funcionais, estticas e sociais. A tcnica pela qual o paciente optou aps explanaes sobre vantagens e desvantagens de diferentes mtodos cirrgicos foi a cirurgia de reduo da fratura cominutiva com acesso coronal, fixao com placas e parafusos de titnio e proservao ambulatorial. Imediatamente aps o trmino da cirurgia, notou-se uma sensvel melhora no contorno da fronte e imobilidade dos cotos sseos. Aps 60 dias (com acompanhamento anterior aos 7, 21 e 30 dias), o paciente mostrou plena satisfao com a esttica local, no relatou nenhum episdio de algia ou desconforto, tendo voltado ao trabalho e ao convvio social sem dificuldades relatadas. UNITERMOS: fratura, seio frontal, fixao interna de fraturas. R Periodontia 2010; 20:38-43.

INTRODUO O seio frontal uma cavidade pneumatizada que forma a proeminncia anterior dos ossos cranianos, ou fronte. Junto com os seios maxilares e seios etmoidais, formam um complexo responsvel pelo aquecimento e umidificao do ar antes de ser enviado ao pulmo, pela reverberao das ondas sonoras que passam pelas cordas vocais e pela diminuio do peso do crnio, alm de proteger o crebro contra impactos diretos, pois o mesmo se antecipa na dissipao das foras a fim de limitar o dano, o que por vezes acarreta em sua prpria fratura (Langford et al, 2002; Silva et al, 2005; Bell et al, 2007; Mensink et al, 2009; Tedaldi et al, 2010). O seio frontal no isolado. Ele apresenta uma comunicao com a cavidade nasal atravs do ducto fronto-nasal, que drena suas secrees no meato mdio, fazendo com que o mesmo esteja indiretamente relacionado com os outros seios (Stassen & McGuiness, 1999; Stamm et al, 2002; Montovani et al, 2006; Carreiro et al, 2008). Para haver uma fratura do seio frontal, o mesmo deve ser submetido a uma fora direta e de grande intensidade. So mais comuns em acidentes automobilsticos, agresses fsicas e quedas. As fraturas do tero

1 Mestrando 2 3 4 5

em Periodontia pela Unitau Universidade de Taubat;

Mestranda em Implantodontia pela Universidade So Leopoldo Mandic Campinas; Mestre e Doutorando em Estomatologia pela PUC-PR Estagirio do CAIF Centro de Atendimento Integrado ao Fissurado Lbio-Palatino do Paran Professor Assistente Doutor UNITAU Universidade de Taubat, Taubat So Paulo

6 Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Mestre e Doutor em Implantodontia, Doutor em Biopatologia Bucal pela UNESP So Jos dos Campos.

Recebimento: 04/10/10 - Correo: 05/11/10 - Aceite: 29/11/10

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superior da face ocorrem com menor frequncia que aquelas do tero mdio e inferior, pois compreendem uma regio de resistncia ssea ao impacto. Assim, as fraturas desse tero facial podem compreender o rebordo supra-orbitrio, seio frontal e osso etmide, alm do processo frontal dos ossos nasais que geralmente esto associadas a traumas mais graves (Marzola et al, 2005; Silva et al, 2005; Gaia et al, 2008; Cole et al, 2009;). Em casos de fraturas, pode haver vrias complicaes para o paciente, entre elas a depresso frontal, epistaxe, obstruo nasal e possveis alteraes neurolgicas. Seu tratamento cirrgico (salvo em casos de fraturas sem deslocamento ou nas que o paciente no quer) e exige o uso de placas/ parafusos de titnio e/ou tela de titnio e/ou biomateriais para preenchimento em caso de perda ssea avanada (Manolidis, 2004; Bell et al, 2007; Carreiro et al, 2008; Mensink et al, 2009). Nas cirurgias, o acesso mais utilizado o coronal, pelo amplo campo de viso e pela esttica futura, j que a inciso ficar sob os cabelos do paciente. Outra inciso a Asa de Gaivota, que mais rpida e fcil, porm gera um campo de viso mais restrito e uma cicatriz mais aparente (Gabrielli et al, 2004; Marzola et al, 2005; Montovani et al, 2006). No presente caso clnico, os autores se propuseram a apresentar um caso cirrgico com acesso coronal e uso de placas/parafusos para reduo de fratura de seio frontal. RELATO DO cASO cLNIcO No presente caso, o Sr. E. E., leucoderma, 35 anos, vtima de acidente esportivo, foi submetido a cirurgia para reduo de fratura de seio frontal. Cerca de 3 horas aps o acidente, ao exame clnico, percebeu-se um evidente afundamento da regio frontal (fig. I). O exame tomogrfico revelou fratura cominutiva da

Figura I Defeito sseo derivado de fratura da parede anterior do seio frontal.

parede anterior do seio sem comprometimento da parede posterior e sem extenso dos traos de fratura para os ossos adjacentes, como parietais ou nasais. Aps a regresso do edema, observada 5 dias aps a fratura, a depresso na regio frontal ficou esteticamente pior, apesar de no acarretar sintomatologia dolorosa. Aps explanao sobre as opes teraputicas conservadora ou cirrgicas, o paciente optou em realizar a cirurgia, que foi marcada para 12 dias aps o acidente. Segundo Gabrielli, em 2004, o prazo ideal para se estabelecer um tratamento cirrgico para fraturas do seio frontal dentro do limite de 72 horas. Porm, h diversos casos nos quais o paciente permanece impossibilitado de ser submetido a procedimentos cirrgicos durante determinado perodo, sendo operado em data posterior. De acordo com Bell et al, em 2007, existe uma maior dificuldade em movimentar os cotos sseos devido ao incio da formao de tecido fibrtico, porm o resultado tende a ser semelhante aos casos operados precocemente. Na opinio dos autores, o prazo vivel para se realizar o procedimento dentro de 30 dias. No presente caso, o paciente foi submetido ao procedimento cirrgico 12 dias aps o acidente em virtude da dificuldade de conciliao de datas possveis para a utilizao do Centro Cirrgico do Hospital (Hospital e Maternidade So Jos Jaragu do Sul/ SC) e para a formao de equipe especializada na tcnica. Assim, aps estudo das possibilidades, o plano de tratamento foi estabelecido e iniciado. Desde o momento do acidente at o preparo operatrio no houve perda de conscincia e o paciente permaneceu orientado durante todo o processo. Aps explanaes ao paciente orientando-o sobre a tcnica anestsica, o mesmo foi submetido a anestesia geral com intubao oro-traqueal e uso de propofol (140 mg) para induo e posterior uso de sevoflurano 2% at o trmino da cirurgia. Primeiramente, o paciente foi submetido a tricotomia parcial craniana na rea a ser incisada. Logo depois, realizouse a antissepsia (Clorexidina 2%) dos cabelos e do couro cabeludo seguida da antissepsia do restante da cabea e face com povidine tpico. As plpebras do paciente foram temporariamente unidas com sutura unitria (Ethicon seda 4-0) bilateral, para que os olhos no fossem atingidos por nenhum agente externo. Logo aps, anestsico local com vasoconstritor (Lidocana com Epinefrina 1:200.000) foi injetado ao longo da linha da inciso para conter sangramento em demasia. A inciso coronal foi realizada, mantendo os limites de extenso at o hlix auricular em ambos os lados e com curvatura anterior no vrtice (a inciso no foi estendida at o lbulo bilateral por no serem necessrios acessos aos arcos zigomticos),
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Figura II Exposio da fratura aps acesso coronal.

Figura IV Recobrimento da fratura reduzida com peristeo pediculado, auxiliando no combate a possveis infeces.

mantendo a hemostasia atravs de cauterizao de vasos e com manuteno do peristeo. Em continuidade ao descolamento, deparou-se com a fratura cominuta (Fig. II). Procedeu-se a mobilizao dos cotos sseos para reduo completa da fratura. Subseqentemente foi verificada a integridade do canal fronto-nasal com o uso do azul de metileno, tendo sido indicada a manuteno da membrana sinusal. Aps reduo dos fragmentos, os mesmos foram imobilizados com placas e parafusos de titnio de 1,5 mm de dimetro da empresa Orthoface (Orthoface Implantes

Aps esses procedimentos em conjunto com uma abundante irrigao, foi realizada a sutura em camadas utilizando fios Vycril 4-0 para as camadas internas e Ethicon 3-0 para o couro cabeludo e derme, com o retalho sendo totalmente reposicionado. No ps-operatrio imediato, houve uma ntida melhora da esttica do paciente, j que a sustentao do tecido mole foi restabelecida (Fig. V). Aos 60 dias aps a cirurgia verificou-se restabelecimento total do contorno sseo e discreta cicatriz nas reas pr-auriculares. O paciente no relatou algia e/ou desconforto.

Figura III Reduo e fixao da fratura com a utilizao de placas e parafusos.

Figura V Formato anatmico normalizado aps reduo da fratura.

Especiais Curitiba/PR) (Fig. III), devolvendo assim a arquitetura original da regio frontal. Foi realizada ento a cobertura das rteses/prteses com o peristeo remanescente, tracionando um retalho pediculado da regio posterior do acesso, j que em um primeiro momento o mesmo no incisado e afastado. Com essa manobra, mantn-se a nutrio do tecido e ao mesmo tempo h o recobrimento da regio operada, evitando possveis colabamentos da derme com as placas/parafusos e fornecendo proteo extra para o conjunto (Fig. IV).
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DIScUSSO No h um consenso entre os autores quanto a prevalncia das fraturas de seio frontal entre todas as fraturas envolvendo a regio facial. Yoo et al, (2008), determinaram como 5-15% a faixa estatstica de ocorrncia desse tipo de fratura, dados esses que demonstram com maior fidelidade a realidade desse tipo de caso levando-se em considerao fatores locais, ambientais e culturais das diferentes partes onde h esse tipo de ocorrncia.

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Marzola et al (2005), desenvolveu estudo com amostragem de 134 pacientes submetidos a fortes impactos. Por tratar-se de regio de resistncia ao impacto, formada por pilares sseos, o autor demonstrou que apenas por um mecanismo de fora de alta magnitude esses ossos iro apresentar fratura do seio frontal. Tais fraturas normalmente esto associadas a acidentes com veculos automotores, tendo como segunda etiologia as agresses fsicas. A faixa etria com maior incidncia de fraturas do seio frontal a de 21 a 30 anos (25% dos casos). O tempo para estabelecer um tratamento de suma importncia para o sucesso. Gabrielli et al, (2004), afirmam que o tratamento deve ser estabelecido, preferencialmente, dentro de 72 horas aps o trauma, embora Bell et al, (2007), tenham demonstrado a possibilidade de realizar a cirurgia em at 30 dias com resultados previsveis. J Zanetti et al, (2008), afirmam que o momento da interveno depender, variavelmente, do tipo e extenso da fratura e das possveis injrias associadas. Carreiro (2008) afirmou que a terapia de tratamento das fraturas do seio frontal, em decorrncia da sua posio na estrutura craniana e sua exposio, geralmente cirrgica, j que existe um grande risco de seqela esttica em casos de falha de tratamento ou de opo por tratamento conservador em casos mal selecionados. Uma das opes mais modernas para tratamento incruento a sinusoplastia por balo, que tem demonstrado grande potencial no tratamento de pacientes com rinossinusites e coagulopatias, alm dos casos de regresso da cominuo de fraturas sem necessidade de exposio da mesma, porm somente em casos isolados. H uma larga vertente de estudos utilizando esse tipo de tratamento, como fizeram Yoo et al, (2008), com resultados animadores estticos e funcionais em cirurgia realizada por tcnica transnasal em um garoto de 14 anos com fratura de tbua anterior de frontal. Tambm Mensink et al, (2008), afirmam que a reduo das fraturas utilizando a tcnica de sinusoplastia oferece excelente esttica psoperatria e resultado funcional semelhante s tcnicas tradicionais. Tal tcnica pode ainda contar com o auxlio de uma sonda computadorizada, reduzindo ainda mais os riscos profissionais, segundo Stamm et al, (2002). Casos de fraturas com severa cominuo e/ou impossibilidade de realizar a sinusoplastia devem ser ento operados, como afirma Ribeiro Jnior, (2007). Aqui, a inciso em asa de gaivota torna a cicatrizao mais rpida e com esttica favorvel, porm com campo de viso mais restrito durante a cirurgia. Claro est que nem todos os tipos de fraturas permitem o uso de tal inciso, j que a mesma no oferece o mesmo campo de viso que a inciso bicoronal,

porm de grande valia, principalmente quando h solues de continuidade prximas ao local da inciso. Para fraturas menores, nas quais o cirurgio no necessita de amplo campo de trabalho, pode-se utilizar, segundo relatos de Gaia et al, (2008), uma inciso supratarsal com extenso medial. O cirurgio ir alcanar uma boa visualizao dos fragmentos com uma cicatriz muito discreta. Mas esse acesso s pode ser utilizado, segundo os autores, em casos de pequenas fraturas, com fcil deslocamento dos fragmentos. Para casos de incises coronais, Cole et al, (2009), relata a necessidade de sempre utilizar um dreno em um perodo ps-operatrio que pode variar entre 48 a 72 horas. Tal procedimento visa evitar o acmulo de sangue entre o crnio e a derme, podendo causar necrose tecidual e/ou deiscncia no local da fratura. A opo pelo acesso foi o coronal, considerando o campo de ao e o resultado esttico posterior, j que a cicatriz permanece coberta pelos cabelos do paciente. Dentre os tipos de tratamento, as malhas de titnio e as miniplacas e parafusos permanecem como modelo seguro. Em um estudo proservativo aps 13 anos da instalao, Langford e Frame, (2002), concluram que as placas e parafusos encontravam-se presentes extracelularmente nos tecidos adjacentes, sem evidncias de respostas inflamatrias nem efeitos locais ou sistmicos desse material no organismo, concluso essa corroborada por Tiwari et al, (2005). Ainda nas tcnicas que utilizam rteses-prteses, Stassen e Guiness, (1999), lanaram a idia da reduo dos frgmentos utilizando parafusos de trao, que possibilitam ao cirurgio reduzir rapidamente a fratura e fixar ou no os cotos. Tedaldi et al (2010) relata que, em levantamento de 112 pacientes tratados ou em tratamento de fraturas do seio frontal, a maioria (98) foi submetida cirurgia de reduo dos fragmentos com acesso coronal e utilizao de miniplacas e parafusos de titnio. Na publicao, os autores relatam a preocupao que o cirurgio deve ter para com a parede posterior do seio, j que a mesma tem comunicao direta com o crebro. Em casos de fraturas envolvendo a parede posterior, o cirurgio deve proteger a rea com membrana. A sugesto dos autores realizar uma osteotomia na parede anterior para total acesso e usar um retalho pediculado da glea aponeurtica cobrindo o trao de fratura, evitando ento uma possvel infeco com extenso para a caixa craniana. Manolidis (2004) ressalta a necessidade de uma criteriosa avaliao logo aps o trauma, procurando evidncias de fraturas nos ossos contguos e nos rgos prximos tais como olhos, nariz e crebro. Qualquer diagnstico mal executado nessa fase, segundo o autor, pode levar o paciente
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a sofrer srias consequncias posteriormente, com seqelas permanentes. Gerbino et al (2000) chama ateno para a necessidade da preservao do ducto naso-frontal. Caso exista alguma obstruo ou lacerao, o mesmo deve ser desobstrudo para haver a liberao de fluidos por esta via. Caso o ducto permanea obstrudo aps a reduo das fraturas, no haver drenagem do seio para a cavidade nasal, causando ento a necrose da membrana e trazendo srias conseqncias ao paciente, desde forte algia at sequestros sseos e infeces intracranianas. Torna-se importante salientar o que demonstraram Montovani et al (2006). Segundo os autores, no h tcnica que assegure um ps-operatrio perfeito. obrigao do cirurgio o conhecimento das tcnicas, manejo, materiais e cuidados, porm isso no isenta nenhum caso do risco de desenvolver seqelas estticas e/ou funcionais. O critrio para estabelecer determinado tratamento para cada caso que define o grau de sucesso do profissional, opinio esta corroborada por Silva et al (2006). cONcLUSES As fraturas envolvendo o seio frontal apresentam diferentes meios de tratamento, como reduo utilizando placas e parafusos e, mais recentemente, utilizando bales (sinusoplastia por balo). Tendo em vista a questo esttica, no h concordncia pelo acesso ideal para a reduo de tais fraturas, porm o cirurgio deve procurar minimizar qualquer defeito dessa natureza, j que o paciente est cada vez mais esclarecido e exigente. H um consenso entre autores com relao a indicao de cada caso. O no-tratamento de determinada fratura que ir levar ao insucesso, provocando a insatisfao do paciente a mdio e longo prazo. Nesse caso em particular, optou-se pela reduo cirrgica e acesso coronal levando-se em considerao a extenso da fratura, que inviabilizou tratamento com balo ou conservador. O resultado final foi muito satisfatrio do ponto de vista do paciente e do conceito moderno de sucesso. ABSTRAcT The frontal sinus fractures occurs in cases of high-intensity impacts and cause disagreement as to its prevalence. Usually are associated with fractures of the naso-orbit-ethmoid region, but can occur in isolation. Their functional consequences could be serious if there is obliteration of the fronto-nasal duct, and aesthetically, the sequel rest usually causes great embarrasment for the patient. This article presents a case of
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frontal sinus fracture with surgical reduction after 12 days, its functional, aesthetic and social implications. The technique by which the patient chose after explanations about advantages and disadvantages of different surgical methods of surgery was reduced with access coronal comminuted fracture, fixation with titanium plates and screws and proservation outpatients. Immediately after surgery we noted a significant improvement in the contour of the forehead and immobility of the bone stumps. After 60 days (up to previous 7, 21 and 30 days), the patient showed full satisfaction with the aesthetics of the site, reported no episode of algia or discomfort, and returned to work and social life without difficulties reported.

UNITERMS: fracture, frontal sinus, fracture fixation,

internal.

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