C:i] QDW HqSPITAL UNIVERSITÁRIO DE VASSOURAS Serviço de Engenharia

Clínica

Ordem de Serviço _____________________ os Nº.: __________

Preenchido pelo Chefe do Setor
1 - Equipamento: 2 - Unidade/Setor:

3 - Marca: 4 - Modelo:

5 - NE. Série: 6 - TAG - Etiqueta com codificação do Equipamento: 7 - N2. de Patrimônio:

8 - Serviço Solicitado: D Instalação D Treinamento D Calibração D Aferição

9 - Falha Apresentada: D No equipamento D No acessório Descrição do acessório:

10 - Descrição do Serviço solicitado:

11 - Funcionário Solicitante: 12 - Telefone / Ramal:

13 - Grau de Necessidade: D Normal D Urgente 14 - Data: 15 - Hora:

Ass. e Carimbo do Chefe do Setor/ HUV

Preenchido pelo Técnico de Manutenção

16 - Agente: D HUV D Contrato de Manutenção D Assistência Técnica / Garantia / Comodato D Coord. de Infraestrutura
17 - Tipo de Ocorrência: D Equipamento D Operação D Acessório
18 - Descrição da Ocorrência:

19 - Descrição do Serviço Realizado: Materiais

Quant. Descrição

20 - Retorno do Equipamento ao Setor: 21 - Data: 22 - Hora:

Assinatura do Técnico Assinatura do Engenheiro Clínico

SG • 02- 08/17