25 Ciosp Libro

eBook 25o CIOSP – JANEIRO 2007 - APCD
ÍNDICE
Palavra do Presidente
Raphael Baldacci Filho D
Prefácio
Rielson José Cardoso Alves E
Introdução
Mary Caroline Skelton Macedo G
Homenagem H
Comissão Organizadora Central J
Corpo Editorial M
1 - Fotografia Digital na Clínica Diária

Marco Antônio Masioli
Deise Lima Cunha Masioli
Wagner Quaresma Damázio pg. 001
2 - Reabilitação protética associando Prótese Fixa e Parcial Removível

Frederico Augusto Peixoto
Juvenil A. Neves Diniz Ferreira
Daniel Filgueiras Ferreira pg. 044
3 - Sistemas Adesivos – Atualidades e Perspectivas

André Figueiredo Reis
Patrícia Nóbrega Rodrigues Pereira
Marcelo Giannini pg. 085
4 - Resina Composta – Excelência estética e funcional

Edson Araújo
Júnio S. Almeida e Silva
Flávia Delbons pg. 117
5 - Estética facial
Rogério Zambonato Freitas
Claudio de Pinho Costa
Sergio Pinho pg. 146
C
6 - Biomecânica em osseointegração
José Mandia Junior
Alberto L. F. Kesselring pg. 176
7 - As fontes de energia luminosa são necessárias na terapia de Clareamento

Dental?
Heraldo Riehl
Mauro F. Nunes pg. 201
8 - A utilização das placas oclusais no controle das disfunções

temporomandibulares (DTMs)
Milton Miranda
Marcelo Lucchesi Teixeira pg. 235
9 – Tratamento Periodontal Regenerativo de lesões de bifurcação classe II

Sérgio Luis Scombati de Souza
Patrícia Freitas de Andrade
Adriana Maria Mariano Silveira e Souza
Mário Taba Junior
Arthur Belém Novaes Junior pg. 257
10 – Planejamento Estético em Periodontia

Robert Carvalho da Silva
Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Julio César Joly pg. 299
11 – Periodontite Apical Secundária

Patrícia H. P. Ferrari
Silvana Cai
Antonio Carlos Bombana pg. 342
12 – Comunicação entre o Dentista e o Técnico em Prótese Dental:

Uma ferramenta para a efetividade clínica
Fábio Fujiy
Luis Alves Ferreira pg. 355
D
Palavra do Presidente – Comemoração do Jubileu
Falar da história do Congresso O sucesso do Congressão - como

Internacional de Odontologia de São passou a ser chamado
Paulo é, na verdade, falar também da carinhosamente pelos colegas, desde
própria história de crescimento da a época em que era simplesmente
APCD. Congresso Paulista de Odontologia –
O sucesso de ambos se mescla de é fruto de um imenso trabalho de
forma intensa, uma vez que a APCD planejamento e realização de todas
sempre agiu como catalisador de as 24 Comissões Organizadoras,
todos os talentos envolvidos no formadas essencialmente por
planejamento e realização desse que colegas e acadêmicos voluntários
se tornou ao longo do tempo, um dos que sempre ofereceram seu tempo e
maiores eventos do setor dedicação para que pudéssemos
odontológico no mundo, e, chegar aos 50 ANOS de existência,
seguramente o maior de toda superando metas e marcas,
América Latina. alcançando um padrão
Não é possível falar desta ou de inquestionável de qualidade e
qualquer outra edição do evento, evolução do conhecimento científico.
isoladamente, como obra de uma
única Comissão Organizadora.
⇒ Presidente do 25º CIOSP – Congresso Internacional

de Odontologia de São Paulo – Janeiro de 2007
⇒ Ex-Presidente da Associação Paulista de Cirurgiões

Dentistas - APCD
⇒ Responsável pela declaração de Utilidade Pública

Federal da APCD na gestão do Senador José Sarney
na Presidência da República – 1989
⇒ Transformou o Congresso Paulista de Odontologia

no Internacional de Odontologia de São Paulo,
hoje considerado um dos maiores eventos da
Odontologia mundial.
eBook 25o CIOSP – JANEIRO 2007 – APCD E
Prefácio
eBook é eConhecimento
Já é lugar comum dizer que a ou não queremos, se é agora ou

educação continuada é necessária e depois: isto está fora de nosso
imprescindível para manter-se domínio pessoal.
atualizado e apto a participar de um Então, para não perdermos o fio da
mundo ultracompetitivo. Quem ainda meada, cada dia é um dia de
dúvida disto já está com pelo menos aprendizado, aprendizado que chega
uma década de atraso em seu a nós sem que percebamos de onde
aparelhamento para a eficiência no ou como; está simplesmente à nossa
trabalho e na vida em sociedade, frente, ou há aquele que buscamos
sem que seja visto como um por vontade e desejo próprio.
tiranossauro. O desejo próprio de aprender é
A velocidade com que o novo qualidade que deve ser inerente ao
conhecimento é produzido e homem contemporâneo, por mais
difundido é avassaladora: passa ansiedade e aflição que isto possa
sobre nós como se fosse uma revolta nos causar. São os efeitos
da natureza, uma tsunami. É por secundários da era da comunicação.
vezes assustador. Estamos A comunicação está mudando
condenados a sermos eternos singularmente o modo de ser e agir
aprendizes. do ser humano, em todos os sentidos
O tempo não nos permite nem refletir de sua vida. Portanto, é um outro
se isto é bom ou mau, se queremos fator de adaptação a que estamos
eBook 25o CIOSP – JANEIRO 2007 – APCD F
sujeitos, principalmente porque a Assim, novos meios têm que ser

nova comunicação trás em seu bojo disponibilizados para amenizarmos
a necessidade de conhecimento e os efeitos do peso e as limitações do
uso de novas tecnologias. manuseio.
Houve um tempo em que o CIOSP O CIOSP mais uma vez inova e é
inovou na divulgação do vanguarda da Odontologia Mundial,
conhecimento científico produz o seu primeiro eBook;
acrescentando às suas atividades e adequa-se às novas mídias e em
produções, os livros de atualização tempo real pode disponibilizar a
do Congressão. Um grande atualidade da ciência odontológica,
diferencial e um grande sucesso. antecipando os fatos e as
Começou com um livro, passou a experiências, disponibilizando-as
dois, até que chegamos a coleções sem interferência do tempo e do
por especialidades. Hoje são livros e espaço.
brochuras; uma tsunami de Um grande salto, um avanço
informações cientificas, clinicas e de significativo planejado e produzido
experiências pessoais. É o intelecto por mentes privilegiadas que
dos Cirurgiões Dentistas brasileiros realizam diariamente, 365 dias do
em uma explosão de conhecimento e ano, o mais completo Congresso de
sabedoria, produzidos e difundidos, Odontologia do Mundo.
pelo meio papel, cheio de volume e Os mais competentes Cirurgiões
peso, limitando o transporte e Dentistas do mundo merecem e
manuseio em todos os lugares: outra precisam desta obra.
angustia.
Rielson José Alves Cardoso
⇒ Ex-Coordenador Científico do CIOSP (20º e 21º)

⇒ Professor Titular de Endodontia da Faculdade de
Odontologia – SLMandic, Campinas - SP
⇒ Coordenador do Programa de Mestrado
Profissionalizante em Endodontia - SLMandic
⇒ Coordenador dos cursos de Atualização e
Especialização em Endodontia da EAP - ACDC
eBook 25o CIOSP – JANEIRO 2007 – APCD G
Introdução
Temos a honra e o privilégio de fazê- Leia, releia, indique, visite os

lo conhecer um novo universo de capítulos preparados para consulta,
comunicação científica, a informação em que a resolução das imagens é
científica proporcionada pelo eBook, alta para que você perceba detalhes
onde os professores disponibilizam e possa estar atento às mais
sua sabedoria científica e clínica, recentes técnicas nas mais diversas
fruto da dedicação de suas vidas ao áreas odontológicas. Se quiser
ensino e às descobertas de novas imprimir para levar uma cópia com
verdades em sua área de excelência você, poderá fazê-lo com o arquivo de
do conhecimento odontológico. alta resolução ou com um de
Estes professores de alta qualificação resolução moderada, para que não
e de significativo mérito acadêmico exceda a capacidade de seu
foram convidados ao longo da equipamento.
elaboração da programação Perceba a preocupação de cada
científica do 25º. CIOSP pelos Profs. autor em apresentar um conteúdo
Israel Chilvarquer, Oswaldo Scopin de atual e fascinante, desenvolvido
Souza, Antonio Vicente de Souza durante sua vida clínica e científica,
Pinto e Rielson José Alves Cardoso. durante seus estudos particulares e
Do diálogo entre os convidados e os com dedicação ímpar.
colegas promotores desta atividade Lembre-se que ao utilizar os
científica resultaram assuntos conteúdos destes capítulos, a fonte
significativos; nomes que têm deve ser sempre citada, pois a
alcançado um conhecimento ímpar utilização indevida constitui crime!
em suas pesquisas e estudos e que Como bem diz o excelente prefácio
aqui têm sua grande realização: a escrito pelo Rielson ...é o intelecto
possibilidade de envolver você, leitor dos Cirurgiões Dentistas brasileiros
atento, nesse mundo absolutamente em uma explosão de conhecimento e
magnífico do Conhecimento sabedoria, produzidos e difundidos... .
Científico. O prazer é nosso e o privilégio é seu!
Mary Caroline Skelton Macedo
⇒ Coordenadora Científica do 25º CIOSP

⇒ Professora Assistente de Endodontia da
Faculdade de Odontologia SLMandic
⇒ Professora de Informática do Programa de
Mestrado Profissionalizante em Endodontia da
SLMandic
⇒ Professora Assistente dos cursos de Atualização e
Especialização em Endodontia da EAP - ACDC
eBook 25o CIOSP – JANEIRO 2007 – APCD H
Homenagem
Ensinar é viver o dia-a-dia sempre órfão nesse momento em que ela

de forma renovada e com a nos deixa.
esperança de poder ver um mundo Porém, cada um destes mesmos
cada vez melhor, modificado, alunos que passaram por suas
dinâmico e com pessoas que divertidas aulas e puderam
façam jus a ocupar seu espaço no compartilhar de seus pensamentos
universo. inconformados hoje se torna
Assim foi sempre o pensamento de responsável por carregar a
uma ilustre professora de bandeira da renovação, da
Endodontia que se tornou transformação que gera benefícios
professora de Metodologia do à vida de seus semelhantes e
Ensino e da Pesquisa Odontológica: carrega o homem a utilizar o
a Profa. Elenice A. Nogueira máximo de sua capacidade
Gonçalves, ou a famosa e querida criativa.
Nice, como os mais próximos a Cada um de nós que tivemos o
chamavam. privilégio de conhecer e
Inconformada aos métodos e compartilhar de suas idéias tem a
aplicações que a inércia da falta do incumbência de repensar suas
pensar como exercício opera, a atitudes e aplicações do
Nice trabalhava seus alunos a fim conhecimento para que a
de torná-los livres pensadores, esperança de uma sociedade
conscientes de seu papel na melhor não seja apenas um sonho
sociedade e aptos a serem agentes desenhado numa folha de papel,
transformadores da realidade à mas se torne realidade atuante e
sua volta. Cada um deles se sente em caminho ascendente.
⇒ Professora Colaboradora de Metodologia de

Ensino e Pesquisa da FOUSP
⇒ Professora de Metodologia de Ensino do

Programa de Mestrado Profissionalizante em
Endodontia da SLMandic – Campinas, SP
⇒ Professora de Metodologia de Ensino e Pesquisa

da EAP - APCD
eBook 25o CIOSP – JANEIRO 2007 – APCD I
APRENDENDO COM OS MESTRES
Não há nada que mais conforte do viveram tantas edições e tantas

que caminhar amparado por aqueles evoluções, poucos serviram tanto a
que tanto orientaram e ensinaram. tantos avanços, poucos se doaram
Amparo não é sempre a presença tanto a tantos. Poucos são tão
física: é a presença espiritual e de grandes de coração como estes: Prof.
conhecimentos que afloram em João Humberto Antoniazzi e Profa.
nossas atitudes e condutas, fruto dos Christa Feller.
ensinamentos que se incorporaram É mais do que justo: é obrigação de
ao nosso ser. todos nós que vivemos intensamente
O que os mestres nos ensinaram são o CIOSP - em que posição for -
pontos de partida e são base para homenagear estes colegas e mestres
nossa caminhada futura. É obrigação que são a imagem refletida da
de seus seguidores aperfeiçoar e dar grandiosidade deste Congresso. Eles
contemporaneidade às suas deixaram e ainda deixarão por
realizações, de forma que estas muitas edições suas marcas
possam refletir as suas auras indeléveis de eficiência e de
impares de doação e engajamento a conhecimento na construção de
uma filosofia voltada para o bem reuniões científicas e de divulgação
comum. de tecnologias, produzidas em prol
A vida associativa é a entrega de seu da saúde das pessoas. Também, na
conhecimento, discernimento, quebra de paradigmas e construção
liderança, tempo e bondade em de novos, que nortearam, norteiam e
benefício de outrem, por vezes em nortearão a prática da Odontologia
seu prejuízo pessoal, mas com a brasileira, incluída totalmente na era
visão límpida de que o beneficio para do movimento global.
todos é benefício a si próprio, Ao Antoniazzi e à Christa, nossos
revestido em embalagem simples e mestres e amigos, nossa
até imperceptível para muitos, mas homenagem através da edição deste
recheado de humildade que é eBook, que de forma singela tenta
qualidade que agiganta mesmo reproduzir a ousadia que vocês
aqueles de corpo mais franzino. empreenderam em tudo aquilo que
Grandes personagens da história do fizeram pela Odontologia brasileira e
CIOSP deixaram marcas profundas pelo CIOSP.
naqueles que com eles construíram Obrigado por nos iluminarem com
esta história de sucesso. Poucos sua humildade e sabedoria!
Profa. Christa Feller Prof. João Humberto Antoniazzi

eBook 25o CIOSP – JANEIRO 2007 – APCD J
Comissão Organizadora Central

PRESIDENTE Ana Amélia Bertoni Monique Gil T.
Raphael Baldacci Filho Angélica Pereira de Cascapera
Oliveira Nadia A. Abatayguara
VICE-PRESIDENTE Bárbara Fernandes Nádia Salem Jabbar
André Callegari Sousa Odila Vitória R. da Costa
Bárbara S. de Carvalho Paloma de Oliveira Sena
ASSESSOR DO DECOFE Bianca Valle Paula Soares de Lucena
Salvador Nunes Gentil Bruna B. de Matos Lima Rafaela Chagas Silva
Bruna Borelli Eugeni Renata Pelegrino
ASSESSORES Caio Lucio Rozendo Renato Vieira Rego
Anderson Conte Caputo Roberta Gomes de
Fábio Yukio Matsubara Carlos Alberto Goya Oliveira
Junior Roberta Nogueira
ASSESSORA JURÍDICA Carlos Felipe Bonacina Martins
Nilcéa Nicolas Baldacci Carolina Tarouco Soares Robson A. Leite Peixoto
Caroline Moraes Rodrigo M. Nishida
COORDENADORA Moriyama Fabro
EXECUTIVA Cinthia Bioni Veronezzi Rodrigo Oliveira
Lia Raquel Motilinsky Cintia Rachas Ribeiro Bacchela
Daniel N. Pinto de Mello Samanta Pereira de
SECRETARIA GERAL Daniela Burini Chaccur Souza
COORDENADOR Danielle Koda Tatiane dos Santos
Ricardo de Andrade Fernandes Batista
MEMBROS Danilo Bresser Bezzan Thami Seles Alves
Carla B. de Oliveira Danilo S. Fernandes Ubiratan de Souza
Neves Nunes Aguiar
Eduardo Soglio Douglas Rogério de Vinícius Rodrigues Lobo
Fabiana Monte Callado Oliveira Yman Iddin Kattoua
José Antonio Alvoreda Eduardo Pretola
Roberta Rodrigues Ellen Maria Francisco COMISSÃO CIENTÍFICA
Asselta Reis COORDENADORA
Evelise Ribeiro Gabriel Mary Caroline Skelton
TESOURARIA GERAL Fábio Roberto Ueno Macedo
Paulo Vianna Mesquita Federico Andrea MEMBROS
1ª TESOUREIRA Braghieri Adriana Fernandes
Daniela Mondim Felipe R. Paiva da Silva Paisano
MEMBROS Fernanda Cambiaghi Alexandre Lima
Eliane Dalben Vieira Carvalho
Gilberto Dellamonica Jr Fernanda Leonardi Carmen Vianna Abrão
José Roberto S. Faria Fernando Perussi Nunes Clery Saad Abboud
Marcos Del Valle Guaciara Vieira Lopes Cristiany Basilio Castro
Michele Cavalle Masipi Hadaelli Bordim Evandro Luiz Siqueira
Renato Hissashi Mori Juliana Alexandre da Graziella Augusta Ferrari
Serges Garcia Silva Guilherme M. Garone
Juliana Silva Almeida Kátia Martins Rode
CAC – CENTRO DE Kelly Nashallah Luiz Alberto Plácido
ATENDIMENTO AO Leandro Rodrigues Penna
CONGRESSISTA Maria Vilma Alves da Maria Aurélia Varella
COORDENADOR Silva Mário Asprino Macedo
Danilo Pelegrino Mariane de O. Campos Miriam Rubio Faria
MEMBROS Martha Alves de Souza Mônica Andrade Lotufo
Adriana Cynthia M. Melo Maurício C. da Silva Monica Sassi Cesar
Aline Zancheta Mauro Nascimento da Nilden C. Alves Cardoso
Alline de Cerqueira Silva Ricardo Borges de
Kasaz Miguel S. Pinheiro Cotrin Oliveira
Amanda Martins de Mônica Myuki Rielson J. Alves Cardoso
Lima Masuyama Sigmar de Mello Rode
eBook 25o CIOSP – JANEIRO 2007 – APCD L
PROJETO ODONTOLOGIA PROMOCIONAL

CRIANÇÓDROMO COMUNIDADE NACIONAL
COORDENADORA COORDENADORES COORDENADOR
Lelsy Becci Silvério Helenice Biancalana Carlos Alberto Oliveira
Darcie Maria Ângela M. Favaro Battaglini
MEMBROS MEMBROS MEMBROS
Amauri C. de Moraes Denis Tibério Andrea Lemos de
Gisele Kanda Peres Elza Padilha Almeida
Barros Eunira Yanagimori Lílian Eiko Maekawa
José Eduardo C. Costa Jorge Scaff Junior Vanessa Marimba Ruivo
Maria Luisa Lima Soares Karla André de Oliveira Paulo Marcos silva
Maurílio Silvério Larissa Spinillo Louzada Nunes
Yslei Teresa Becci Maria Marina G. de Elaine Faga Iglecias
Silvério Paula
Marina Montenegro RECEPÇÃO E
COMISSÃO CULTURAL Rojas TRANSPORTE
COORDENADOR Monira Samann Kallás COORDENADORES
Fernando de Q. Paulo Sérgio da S. Roberto Rodrigues Pinto
Zapparoli Santos Kikuko Otsuki
Membro Rodrigo Marmo Favaro MEMBROS
Karina Silva Peres Sofia Takeda Uemura Alexandre Rodrigo
Valéria da Silva Mendes Jujihara
Vanessa Spinillo André Ricardo Fujihara
INFRA-ESTRUTURA Louzada Diedro de Oliveira Alves
COORDENADOR Walmyr Ribeiro de Mello Hatsuo Kubo
André Callegari Leandro de Oliveira
MEMBROS PRAÇA DE Alves
Alan Fabiano Paula ALIMENTAÇÃO Marcelo C. de Carvalho
Cibele Rodrigues Gilioli COORDENADOR Thais Mieko Kubo
Eduardo Milioni Cláudio Darcie
Piovesan MEMBROS COMISSÃO SOCIAL
Elisabeth Pinto Callgari Eduardo Iudi Ogawa COORDENADOR
Fábio Antônio Fábio Callegari Ivan Charles Aoun
Civitareale Maurício Ramon Nasr MEMBROS
Fernanda Malheiros Maria Teresa Ferreira
Santos PROMOCIONAL Ratto
Fernanda Martins INTERNACIONAL Munira Kaissar
Colombo COORDENADOR Samorano
Gabriel Coelho G. de Everaldo A. Nazareth
Abreu Júnior 1º. ENCONTRO LATINO-
Leandro Batista Neves MEMBROS AMERICANO DE
Priscilla F. Fernandes Érika Miti Yasui EQUIVALÊNCIA
Suelen Ferreira Luciana Ferreira Ramos CURRICULAR
Schumiski Marcos Pacheco e Silva COORDENADORA
Thelma Fonseca Rosemeri Tuda Elenice Nogueira
Fernandes Gonçalves
Tiago Gorgulho Zaneti ASSESSOR PARA A
AMÉRICA LATINA
Francisco Omar Campos
eBook 25o CIOSP – JANEIRO 2007 – APCD M
Composição – Diagramação – Projeto Gráfico – Capa:
Mary Caroline Skelton Macedo
Rielson José Alves Cardoso
Assessores – Suporte Científico
João Humberto Antoniazzi
Christa Feller
Corpo Editorial
Adriana Fernandes Paisano Maria Aurélia Varella
Alexandre P. de Lima Carvalho Mario Asprino Macedo
Carmen Vianna Abrão Mary Caroline Skelton Macedo
Christa Feller Miriam Rubio Faria
Clery Saad Abboud Mônica Andrade Lotufo
Cristiany Basílio Castro Monica Sassi Cesar
Evandro Luiz Siqueira Nilden Carlos Alves Cardoso
Graziella Augusta Ferrari Ricardo Borges de Oliveira
João Humberto Antoniazzi Rielson José Alves Cardoso
Kátia Martins Rode Sigmar de Mello Rode
Luiz Alberto Plácido Penna Guilherme Martinelli Garone

FOTOGRAFIA DIGITAL NA CLÍNICA DIÁRIA
Masioli, MA; Masioli, DLC; Damazio, WQ
Marco Antonio Masioli

⇒ Doutor em Clínica Odontológica- Universidade Federal do Rio do Janeiro (UFRJ)
⇒ Professor Coordenador das Disciplinas de Materiais Dentários e PPR-

Universidade Federal do Espírito Santo (UFES)
Deise Lima Cunha Masioli

⇒ Especialista em Ortodontia- Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)
⇒ Mestre em Ortodontia- Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Wagner Quaresma Damázio
⇒ Especialista em Dentística Restauradora - Universidade Vale do Rio Doce

(UNIVALE)
⇒ Professor de Dentística Restauradora da Graduação e Especialização-

Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE)
Este capítulo é parte integrante do eBook lançado durante o 25º Congresso

Internacional de Odontologia de São Paulo – 25º CIOSP (janeiro de 2007) e distribuído
gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente
à Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD.
2
bem como as técnicas utilizadas no

A imagem, com seu poder de convencer decorrer do tratamento. A fotografia
e substituir palavras vem tornando-se odontológica tem características e
cada vez mais importante em todos os dificuldades próprias. Nessa modalidade
aspectos do cotidiano. Quando bem fotográfica em que o assunto geralmente
empregada, transmite informações e é pequeno (dentes) e se encontra em
desejos. Seu poder tem sido aproveitado uma cavidade de difícil acesso (boca), o
ao máximo pelo homem. Um mundo de enquadramento, composição, focalização
informações é apresentado através da e iluminação são difíceis de ser
visão por televisores, celulares, outdoors, conseguidos, mesmo com equipamentos
datashows, monitores de computador, especiais. Não basta “apontar e
talvez porque, enquanto as palavras fotografar”. A profundidade de campo
precisam ser reconhecidas e analisadas que, em fotografias normais, pode chegar
para serem entendidas, as imagens só a quilômetros, em macrofotografias
precisam ser reconhecidas, tornando-se restringe-se a alguns milímetros. Por isso,
assim uma arma a favor de quem souber o ideal é aumentar a iluminação com o
capturá-las e utilizá-las. flash apropriado, trabalhar com a menor
abertura de diafragma possível, além de
Nesse contesto a fotografia digital está
posicionar o eixo da fotografia
sendo cada vez mais utilizada e oferece
perpendicular ao assunto.
vantagens em relação a convencional, a
economia feita em cada tomada, já que Todas essas características fazem com
não há necessidade de filme nem, que seja essencial o conhecimento
conseqüentemente, de seu básico do assunto, antes mesmo de se
processamento, é uma delas. Mas sem adquirir o equipamento, para que este
dúvida a maior vantagem da captura satisfaça as necessidades. Existe uma
digital é a visualização imediata. Uma vez grande variedade de equipamentos
capturada, a fotografia pode ser digitais, com especificações diferentes,
visualizada e, dependendo do resultado, que podem ser utilizados em fotografia
pode-se repetir a tomada, excluir as clínica. A escolha vai depender do
imagens que não interessam e arquivar objetivo de cada profissional. Se houver
ou imprimir as de maior utilidade. Com necessidade de fotografias com um
isso cada vez mais cirurgiões dentistas maior grau de padronização e excelência,
tem utilizado a câmera digital como talvez o ideal seja investir um pouco mais
parte integrante de seu cotidiano e dessa e adquirir uma câmera profissional,
forma é importante a compreensão embora algumas câmeras compactas
dessa nova tecnologia. possam capturar fotografias clínicas com
excelente qualidade.
O principal objetivo da fotografia clínica é
documentar o estado pré e pós-
tratamento das regiões intra e periorais,
Aplicação da fotografia clínica

“Uma imagem vale mais do que mil de forma correta pode trazer grandes
benefícios aos cirurgiões-dentistas. O
palavras”. Usar uma imagem fotográfica
ensino da fotografia clínica e científica
3
deveria ser introduzido e difundido nas finalidades na Odontologia, entre tais

universidades para que futuros clínicos, pode-se destacar: a documentação e
professores e conferencistas tivessem avaliação de trabalhos executados, o
mais facilidade no preparo e utilização do ensino, a comunicação entre
material visual. Quando capturadas de profissionais, a orientação aos pacientes,
forma correta, as imagens fotográficas o marketing e a elucidação de demandas
podem ser usadas para diversas legais.
Documentação e avaliação de trabalhos executados

como prova no caso de alguma demanda
legal.
Fotografias podem completar a ficha
clínica do paciente, servindo como Com cinco tomadas fotográficas (uma
documentação, ajudando a elucidar frontal, duas oclusais e duas laterais),
questões corriqueiras, ou completando tem-se todo o aspecto intra-oral do
arquivos forenses, podendo ser usadas paciente (Figs. 1A-E).
Figura 1A - Lateral direita
4
Figura 1B - Frontal.
Figura 1C - Lateral esquerda.
5
Figura 1D - Oclusal superior.
Figura 1E - Oclusal inferior.
6
É possível ainda utilizar fotos de sorriso, podem ser alteradas devido a

do rosto e da face (frente e perfil) para tratamentos odontológicos (Figs. 2 A-C).
documentar as regiões periorais que
Figura 2 A-C - Fotografias extra-orais.

*As fotografias de sorriso, rosto e face podem completar a ficha clínica do paciente.
Figura 2 B e C
Como regra, o ideal seria fazer imagens

7
prévias a qualquer procedimento, em o previsto. A fotografia ajuda na

especial antes de tratamentos que avaliação e no aprimoramento de
envolvam estética ou em trabalhos técnicas de trabalho, pois a imagem
longos, como reabilitação oral, geralmente tem proporções maiores que
implantodontia ou ortodontia. Nesses o natural, mostrando nitidamente
casos, as características da cavidade oral detalhes e defeitos que muitas vezes não
geralmente são muito modificadas e o são vistos clinicamente. Ajuda ainda na
investimento de tempo, dinheiro e descrição de cor, forma, textura e
desgaste de tecido é muito grande. Fotos tamanho das lesões. A descrição do
do “antes e depois” servem muitas vezes tamanho e da evolução das lesões pode
para mostrar que o tempo e o dinheiro ser auxiliada por inclusão de escalas ou
gastos não foram em vão e que o réguas milimetradas na composição da
tratamento caminha/caminhou conforme fotografia (Figs. 3 A-B).
Figura 3 A - Utilização de réguas ou escalas para Figura 3 B - Utilização de réguas ou escalas para
verificar a evolução das lesões orais. verificar a evolução das lesões orais.
Ensino
Mesmo um profissional com o mais Além de facilitar a compreensão, as

apurado comando da linguagem pode ter imagens encurtam o tempo das palestras
dificuldades na descrição da condição e as palavras das publicações. Aulas com
oral de um paciente ou de um um bom material didático tornam-se
tratamento. As técnicas podem ser mais atrativas e valorizam o trabalho de
compreendidas com mais facilidade pelo quem pretende transmitir seus
ouvinte ou leitor quando bem ilustradas. conhecimentos.
Comunicação entre profissionais
Em pesquisa, a troca de conhecimentos é necessidade da presença do paciente.

essencial. As fotografias complementam Graças à fotografia digital e à Internet,
os elementos de informação. A podem-se compartilhar casos raros e
demonstração visual pode contribuir para discutir diagnóstico e tratamento com
os esclarecimentos necessários e tornar outros profissionais em questão de
mais eficiente a discussão instantes, mesmo que eles estejam em
multiprofissional de casos clínicos, sem a países ou continentes diferentes (Figs. 4
8
A-E).
Figura 4 A - Aspecto intra-oral de um paciente.

*Com estas tomadas fotográficas, uma equipe multidisciplinar pode discutir e planejar o caso, sem
estar junta ou sem a presença do paciente.
Figura 4 B - Aspecto intra-oral de um paciente.
9
Figura 4 C - Aspecto intra-oral de um paciente.
Figura 4 D - Aspecto intra-oral de um paciente.
Figura 4 E - Aspecto intra-oral de um paciente.

10
O envio de fotografias da área biopsiada face. Porém, a análise de cor por meio de
juntamente com tecidos a serem fotografias analógicas ou digitais ainda
analisados pode facilitar o diagnóstico não é um método seguro (Figs. 5 A-E). A
dos patologistas. Na comunicação com cor das fotografias em papel ou slides
laboratórios protéticos, principalmente depende da iluminação, da regulagem da
quando se necessita de um bom câmera e do processamento (revelação)
resultado estético, fotografias do sorriso, do filme e das cópias. Nas fotografias
dos dentes e de tecidos vizinhos digitais, a cor depende da iluminação, da
expressam melhor o aspecto oral do regulagem das câmeras fotográficas, das
paciente do que folhas de explicações, e impressoras, dos monitores de
auxiliam na caracterização das peças computador e dos projetores de
protéticas. multimídia onde as imagens são
observadas.
A fotografia, quando de boa qualidade,
pode expressar forma, textura, proporção
e interação dos dentes com o restante da
Figuras 5 A-C - A mesma foto com cores diferentes.

*Essa diversidade impede que fotografias possam ser usadas de forma
precisa para tomadas de cor.
11
Figuras 5 D-E - A mesma foto com cores diferentes.

*Devido a essa diversidade de cor, as fotos de antes e depois não revelam com segurança a evolução do
clareamento. Nessas devemos incluir escalas de cor na composição da fotografia.
Comunicação com o pacienteErro! Indicador não definido.
O uso de imagens facilita a comunicação agradáveis e viáveis. Além disso,

profissional-paciente, pois permite ao imagens podem ajudar no incentivo e
paciente visualizar as opções possíveis orientação sobre higiene oral, assim
em cada caso, e assim opinar com mais como mostrar o que pode vir a acontecer
consciência a respeito dos caso essas orientações não sejam
procedimentos que lhe forem mais seguidas.
Marketing
Muitos dos tratamentos realizados por trabalhos executados deixadas na

dentistas são feitos em áreas de difícil recepção das clínicas podem fazer com
visualização. Fornecer imagens aos que tratamentos dentários se tornem
pacientes, permitindo que eles objeto de desejo dos clientes, além de
comparem o pré e o pós-operatório, pode aumentarem a confiança nos
transformá-los em defensores do profissionais que os executam. Mostrar
trabalho realizado, pois os próprios fotografias de trabalhos executados em
pacientes normalmente o mostram a conferências, aulas e publicações pode
familiares e amigos, fazendo um abrir novos horizontes à carreira
marketing de maneira simples, sutil e profissional, valendo indicações e
efetiva (Figs. 6 A-C). Fotografias de
12
proporcionando novas oportunidades.
Figuras 6 A-C - Evolução de um tratamento restaurador.
A validade jurídica da fotografia digital
As fotografias, juntamente com as Diante do considerável aumento de

radiografias e o prontuário dos pacientes, processos questionando possíveis erros
são documentos importantes em profissionais, não se pode negligenciar na
Odontologia. E essa documentação, documentação dos pacientes. E, no caso
quando satisfatória, serve desde a específico, a fotografia, tanto analógica
identificação de cadáveres à defesa quanto digital, pode ser de grande valia
profissional. perante o Poder Judiciário.
É sabido que, para que uma fotografia negativos ou apresentá-la em slides. No
analógica seja incontroversa (no caso de caso de fotografia digital, esse negativo
prova documental), devem-se juntar aos não existe, nem por isso significa que não
autos do processo os respectivos tenha validade de prova. Ao revés, se a
13
parte contrária nos autos de um processo informações digitais. As eleições

não contestar fotografias digitais brasileiras são feitas através de urnas
apresentadas pela outra parte, presume- eletrônicas, e, segundo a Justiça Eleitoral,
se aceitação. a possibilidade de fraude diminuiu com
essa nova tecnologia. O Senado Federal
Muito se discute a respeito da validade
faz uso de votação eletrônica e exibe
da fotografia digital quando comparada à
resultados em painel eletrônico.
dos slides ou das fotos em papel com
seus respectivos negativos. Tal As carteiras de motorista expedidas pelo
questionamento reside na facilidade com DETRAN, que valem como documento de
que as fotografias digitais podem ser identidade em todo o território nacional,
manipuladas. Nesse sentido, o fato de as contêm foto e assinatura do motorista,
imagens estarem em slides ou em que foram digitalizadas e impressas, e,
negativo não significa que também não por fim, o imposto de renda é feito no
podem ser contestadas, pois, caso se computador e enviado pela Internet, e o
queira usar de má-fé, pode-se manipular comprovante é impresso na própria
a imagem digitalmente, fazer uma impressora do contribuinte.
impressão com qualidade fotográfica e
O fato é que o cirurgião-dentista tem que,
fotografar essa imagem com filme
cada vez mais, documentar de forma
analógico para slide ou papel. Esse
correta todos os serviços efetuados em
processo pode passar despercebido ou
seus pacientes. A fotografia,
ser descoberto com o auxílio de peritos;
independente de o modo de captura ser
assim também a manipulação digital.
analógico ou digital, deve estar a seu
Além disso, depois de comprovada a
serviço. Para isso, deve ser capturada,
veracidade das imagens analógicas, não
processada, armazenada e arquivada
há como comprovar a data em que foram
corretamente, juntamente com os
capturadas. No caso de demandas
demais documentos dos pacientes.
judiciais, também não há como afirmar
com segurança que as fotografias foram Um outro dado importante é que a
feitas no início, no meio ou no final do maioria das câmeras fotográficas
tratamento. informa, juntamente com a fotografia, os
dados a ela pertinentes. Essas
As imagens tanto analógicas quanto
informações são perdidas se uma
digitais devem ser levadas em
mínima alteração for executada, sendo
consideração, mesmo podendo ser alvo
possível detectar se a imagem observada
de manipulação, a exemplo do que
foi ou não alterada. Por isso, é
ocorre com testemunhas que prestam
conveniente que as fotografias originais
depoimentos falsos ou mentem em juízo
sempre sejam arquivadas, mesmo que
e nem por isso são descartadas nos
apresentem qualidade ruim e tenha
processos judiciais. Assim, não é a forma
havido necessidade de otimizações para
como se documenta, e sim o caráter das
melhorá-las.
pessoas que pode gerar o mau uso das
possibilidades existentes. A favor do cirurgião-dentista há ainda
câmeras que gravam imagens em
O problema da documentação digital é
formato RAW, o qual, como já descrito,
que se trata de algo novo, e existem
não aceita modificações. Uma imagem
questões a serem elucidadas. Ainda não
em RAW pode ser modificada, mas, para
existe uma legislação que regulamente o
salvá-la, é necessário usar outro formato,
prontuário odontológico digital. Por outro
ficando o RAW intacto. Dessa forma,
lado, o próprio Estado legitima o uso das
14
podem-se fazer diversas alterações e através de scanners antes de sua

salvamento, mas a imagem original inserção no restante do texto. Conclui-se,
funciona como um negativo inalterado. pois, que manipulação de resultados
sempre existiu, mesmo antes do advento
Se a questão jurídica ainda assim for
das câmeras digitais e, infelizmente, vai
motivo de preocupação, podem-se inserir
continuar existindo.
as imagens digitais do pré-operatório dos
pacientes em um documento impresso Ainda vale lembrar que, quando se trata
em papel fotográfico, que tem maior de aspectos legais, uma fotografia em
durabilidade, e pedir que o paciente o que uma pessoa pode ser reconhecida
assine, reconhecendo a veracidade do (por exemplo: fotos da face) só pode ser
documento (Anexo A). mostrada com o consentimento do
modelo ou paciente (Anexo B). Em caso
Quanto ao aspecto da confiabilidade no
de menores, o consentimento deve vir
mundo científico, revistas e livros
dos pais ou responsável. Na ausência de
impressos em papel ou divulgados
autorização, deve-se cobrir parte da
através de CD-ROM e Internet utilizam
fotografia (por exemplo: ocultar os olhos
imagens digitais, e, se as fotografias a
em fotografias de rosto). Em partes do
serem mostradas estiverem
corpo pelas quais o modelo não pode ser
originalmente em slides ou em papel,
reconhecido, o consentimento é
provavelmente serão digitalizadas
aconselhável, mas não obrigatório.
PLANEJAMENTO NESSESSARIO PARA TOMADA FOTOGRÁFICA
Para se obter excelência em fotografias Antes de iniciar a seqüência fotográfica

intra e extra-orais, é preciso saber com convém ter em mente as perguntas
que objetivo elas serão feitas, planejar a propostas: Por que e para que fotografar?
seqüência fotográfica e conhecer o Pretendem-se imagens analógicas ou
funcionamento, os recursos e as digitais? Quais os equipamentos e
limitações do equipamento fotográfico acessórios necessários? A iluminação
que irá ser utilizado para capturar das está adequada? Como será o
imagens. armazenamento da imagem? Existe
bateria, filme ou memória suficiente?
As fotografias clínicas devem ser o mais
padronizadas possível. Isso facilita o Planejam-se as imagens que serão
observador na comparação dos capturadas e se observa no visor se a
resultados. A utilização de um mesmo imagem visualizada está satisfatória.
equipamento (corpo, objetiva e fonte de Traça-se o esquema do que se vai
iluminação) facilita a padronização das fotografar. Se for necessário, deve-se
fotografias. Como visto nos capítulos treinar, focando um modelo de gesso ou
anteriores, objetivas com distâncias simulando a seqüência em uma outra
focais diferentes proporcionam pessoa antes de fazê-lo no paciente. O
perspectivas diferentes. A intensidade, a ideal é que a foto não seja feita pelo
direção, a temperatura de cor da luz, as cirurgião-dentista responsável pelo caso
regulagens do equipamento e o clínico, mas, se for, é recomendável que
direcionamento da tomada fotográfica se tomem medidas necessárias de
também alteram o resultado da biossegurança.
fotografia.
15
A iluminação no momento da no momento da fotografia. Quando se

composição e focalização é outro ponto utilizam equipamentos com visor ótico
crítico. A boca é uma cavidade difícil de SLR, um dos olhos deve estar o mais
iluminar e a utilização do foco do equipo próximo possível do equipamento, os
odontológico se faz freqüentemente braços devem estar pressionados contra
necessária. Quando a iluminação da a parte superior do corpo e o
fotografia for feita com flash, a luz do equipamento deve ser segurado com a
foco pode trazer superexposição na mão direita no corpo da câmera e a
fotografia, bem como alterar a coloração, esquerda na objetiva. Os braços e pernas
uma vez que os flashes geralmente têm podem apoiar-se nas bordas externas da
temperatura de cor diferente. Alguns cadeira para proporcionar mais
flashes vêm equipados com luzes estabilidade e firmeza ao fotógrafo. Se a
contínuas, que podem ser ligadas para visualização for feita por visor LCD, a
facilitar a composição e a focalização. câmera deve estar mais afastada dos
Essas luzes se apagam no momento da olhos, tentando- se obter o máximo de
fotografia. Isso é o ideal. equilíbrio e firmeza.
Quando se opta por fotografar sem flash, Equipamentos, acessórios e pacientes
tem-se que iluminar bem o assunto a ser prontos iniciam-se então as tomadas
fotografado e regular o equipamento fotográficas, considerando-se sempre os
para a luz ambiente, já que a iluminação princípios básicos de enquadramento,
utilizada para compor a fotografia será iluminação e focalização, e o fato de que
também utilizada no momento da uma imagem é constituída de motivo
captura da imagem. principal e de diversas informações que
podem valorizar ou não a composição da
Algumas fotografias possivelmente serão
fotografia. O motivo principal deve estar
feitas na consulta inicial, e a confiança e
em evidência, ficando, dentro do possível,
cumplicidade tão importantes no
perpendicular à objetiva, de modo a
tratamento odontológico devem começar
evitar desníveis do plano a ser
no primeiro momento e se solidificar a
fotografado.
cada procedimento, inclusive no ato de
fotografar. A preparação psicológica do Uma forma simples de compor a imagem
paciente deve ser levada em é posicionar o assunto a ser fotografado
consideração. A cavidade oral faz parte no centro e as demais imagens
da intimidade do ser humano e nem perifericamente a ele. Para se padronizar
todos ficam à vontade para expô-la em as tomadas fotográficas, mantêm-se a
fotografias. mesma posição da câmera em relação
ao assunto, fazendo todas as fotografias
É preciso tentar manter o paciente
a uma mesma distância. Para isso, faz-se
tranqüilo e instruí-lo a respeito do porquê
a foto inicial e não se mexe nas
da fotografia: se a imagem vai ficar
regulagens ou na focalização da câmera
arquivada ou se vai ser exposta em
(se essa possuir foco manual, deve-se
palestras ou publicações. No caso de
utilizá-lo). Isso, além de padronizar a
possíveis exposições, principalmente se o
seqüência fotográfica, facilita e deixa
paciente puder ser reconhecido nas
mais dinâmico o ato de fotografar, pois
imagens, o ideal é obter autorização por
basta posicionar a câmera como na foto
escrito (Anexo B).
inicial e utilizar o visor com o intuito de
O posicionamento do fotógrafo deve ser refinar a composição e a focalização,
tal que lhe permita sentir-se confortável chegando a câmera para frente e para
16
trás, para um lado e para o outro. Isso Placas bacterianas e cálculos salivares
propicia fotografar o assunto sempre da devem ser removidos, a não ser que
mesma distância, resultando em fotos sejam o objeto da fotografia. Por fim, é
com a mesma magnitude e exposição. importante manter-se tranqüilo e
pressionar o disparador de forma lenta e
Recomenda-se atenção para qualquer
suave
imperfeição, pois, por menor que seja, é
evidenciada nas fotografias (nariz, saliva,
dedos... dão um efeito ruim às imagens).
.
PADRONIZAÇÃO DAS TOMADAS EXTRA- ORAIS
As tomadas fotográficas extra-orais são aproximadamente 1x1.5 (4x6, 6x9,

de composição e técnica simples, 10x15...). Sua composição deve incluir o
contudo, se a iluminação, as objetivas e o rosto, a face, o pescoço e parte do tórax
posicionamento do fotógrafo e do do modelo. O fundo deve ser de uma
paciente não forem corretos, essas única cor e, de preferência clara.
tomadas podem ficar com seu resultado
Para estas tomadas fotográficas, o
final comprometido. O ideal é utilizar
paciente deve estar em posição
objetivas com distância focal em torno de
confortável, olhando para frente, em
100mm (ou equivalente). Caso se
máxima inter-cuspidação habitual (MIH).
utilizem objetivas zoom, o ideal é ficar a
Pode-se fazer tomadas da face (perfil) ou
uma distância de aproximadamente
do rosto (frente sorrindo, frente com o
1,50m do paciente a ser fotografado e
lábio em repouso, e com os lábios
enquadrar o assunto (rosto ou face),
tencionados para mantê-los fechados). A
ajustando-se o zoom. Objetivas com
cabeça deve estar posicionada de forma
distâncias focais curtas tendem a abaular
que o plano órbito-meático ou plano
as margens, causando distorções (Figs. 7-
horizontal de Frankfurt (que passa pelo
8-9); distâncias focais muito longas
trágus direito e esquerdo e pelo ponto
dificultam a fotografia, devido ao fato do
mais baixo na margem da órbita
fotógrafo ter que ficar muito longe do
esquerda) esteja paralelo ao solo e às
modelo.
margens superior e inferior da fotografia.
As fotografias de rosto e face devem ser As orelhas devem estar descobertas
exibidas na vertical, na proporção de (Figs. 10 A-C, 11 A-C e 12 A-D).
17
Figuras 7-8-9 - Objetivas de diferentes distâncias focais capturando os mesmos assuntos

(foto frontal de um rosto e de uma arcada).
*Quanto menor a distância focal mais próximo deve-se estar do assunto
e maior a possibilidade de distorções.
Figura 10 A - Posicionamento ideal da cabeça em relação ao solo e da câmera

fotográfica em relação ao paciente para foto frontal.
Figura 10 C - Relação da objetiva com os planos de

Figura 10 B - Fotografia frontal.
Frankfurt e Sagital Mediano
Figura 11 A - Posicionamento ideal da cabeça em relação ao solo e da câmera fotográfica em relação ao

paciente para foto de perfil.
19
Figura 11 C - Relação da objetiva com o plano de

Figura 11 B - Fotografia de perfil.
Frankfurt.
Figuras 12 A-D - Diferentes posicionamentos da cabeça em relação ao solo, e as alterações provocadas no

padrão facial. *Note que, do ponto de vista estético, a figura 12 B - está melhor, mas o posicionamento da
cabeça da figura 12C é o que está correto, pois o plano de Frankfurt está na horizontal.
Nas fotografias de rosto (frente), o fotografia. A câmera deve estar situada

paciente deve fixar os olhos na porção de forma que, se o plano horizontal de
superior da câmera; o plano sagital Frankfurt e o plano sagital mediano
mediano deve ficar perpendicular ao solo forem estendidos, a objetiva seria
e paralelo às margens verticais da
20
dividida em quatro (Figs. 10 A-C). cabeça não é necessária na composição

(Figs. 11 A-C).
Em fotografias de face (perfil), o paciente
deve estar de lado, levemente virado Nas fotografias extra-orais, pode-se
para a câmera, de maneira que se utilizar iluminação ambiente e diversos
visualizem os cílios do lado oposto ao que modos de exposição, mas, do ponto de
está sendo fotografado, o que vista da padronização, o melhor é utilizar
proporciona um melhor contorno da face. flash e o modo de exposição manual (M).
O plano sagital mediano deve estar A preferência é pelo flash de ponto,
perpendicular ao solo, e a câmera deve embutido ou externo. Os flashes
estar posicionada de modo que, se o circulares podem ser utilizados, mas não
plano de Frankfurt for estendido, chegará proporcionam um bom padrão de sombra
até ela. O foco deve ser feito em um dos (Fig. 13 A-C).
olhos do paciente. A região posterior da
Figuras 13 A-C- Fotografias com diferentes propostas de sombra.

Na fotografia 13 A, a iluminação obtida através de flash de ponto com a luz vindo de frente e do
lado do nariz do modelo, proporciona sombra suave na face e na parte posterior da cabeça. Na
fotografia 13B, a iluminação obtida através de flash de ponto, com a luz vinda de frente e do lado
da nuca do modelo, acarreta sombra na parte anterior da face. Na fotografia 13C, a iluminação
feita com flash circular acarreta sombras parciais ao redor de todo o modelo,
sem sombras aparentes na face.
Nas fotografias frontais, a luz do flash escondida atrás do modelo (Fig. 14 A).
deve vir logo acima da objetiva (posição Caso a iluminação venha de baixo,
12h). Essa luz propicia sombras suaves e ocorrerão sombras na porção superior da
uniformes na face do modelo, o que cabeça; se vier lateralmente, ocorrerão
ressalta os detalhes e deixa a sombra do sombras unilaterais na face e no fundo
fundo ficar quase que totalmente (Figs. 14 B-C).
21
Figura 14 A - Fotografia frontal com flash de

ponto na posição 12h.
*Nesta a luz vem de cima, proporcionando

uma iluminação similar nos dois lados da
face, o que é o ideal para essa tomada. Em
caso de se utilizarem flashes embutidos,
muitas vezes para se obter essa iluminação
tem que se fotografar na posição horizontal
e fazer recortes das partes laterais.
Figuras 14 B-C - Fotos frontais com flash de ponto na posição 9h e 3h.

*Nestas a luz vem lateralmente, proporcionando uma iluminação não uniforme nos dois lados da face,
o que acarreta uma percepção de assimetria.
Nas fotografias laterais, a iluminação trás da cabeça e podem ser cortadas da

deve vir obliquamente, de frente, com o fotografia no momento da composição
flash voltado para o nariz. Isso gera uma (Fig. 15 A). Em fotografias digitais, o
fotografia com um contorno agradável, corte pode ser dado com o auxílio de
as sombras do fundo ficam do lado de programas de edição. Caso a iluminação
venha lateralmente, mas do lado oposto 15 B). Caso a luz venha de cima, a
ao do nariz, o contorno anterior da face sombra aparecerá na porção inferior da
fica prejudicado, as sombras do fundo face (Fig. 15 C). Se vier de baixo, a
ficam na porção frontal do rosto e a linha sombra projeta-se na porção superior da
naso-labial fica muito pronunciada (Fig. cabeça (Figs. 15 D).
Para as fotos de rosto em 45 graus, a em uma posição intermediária entre a

técnica de iluminação é semelhante à da foto de frente e a de perfil, ressaltando o
fotografia de perfil, o que muda é o zigomático (Fig.16).
posicionamento do paciente. Esse fica
Figura 16 - Fotografia de face em 45 graus.
23
Para todas as fotos de rosto e face, pode- elimina as sombras de fundo, mas as
se utilizar flash de pouca potência, ligado regras para a iluminação principal
à fotocélula, com o intuito de iluminar a continuam as mesmas (Esquema 1).
parede de fundo da fotografia, o que
Esquema 1 - Representação da utilização de flashes auxiliares, com fotocélula,

para eliminar as sombras do fundo.
Fotografias de sorriso
Com a valorização da estética, as fotos se lançar mão de diferentes composições

de sorriso têm sido largamente utilizadas e posicionamentos para essas tomadas
em quase todas as especialidades. Pode- fotográficas (Figs. 17-18).
Figura 17 - Sorriso frontal.
Figuras 18 A-E - Sorrisos laterais

Uma tomada frontal é a forma mais posicionamento do paciente não precisa

clássica de se fotografar sorrisos (Fig. ser padronizado, desde que a câmera
17). Nessa tomada, o enquadramento esteja colocada de tal forma que, caso o
deve ser horizontal, e a iluminação pode plano sagital mediano e o plano oclusal
ser feita com flash circular ou de ponto, sejam estendidos, esses planos dividam
seguindo-se as mesmas regras que as a objetiva em quatro partes iguais (Fig.
das fotografias frontais. O 19).
Figura 19 - Posicionamento do fotógrafo para fotografia de sorriso frontal.
Pode-se ainda fazer tomadas fotográficas documentação fotográfica, facilitando

de sorriso lateral, sorriso oblíquo ou com comparações entre pré e pós-operatorio
outras composições e direcionamento, (Figs. 20 e 18 A-E).
ilustrando e enriquecendo a
Figura 20 - Posicionamento do fotógrafo para fotografia de sorriso lateral.
Acessórios necessários para as tomadas intra-orais
Espelhos
Os espelhos intra-orais possibilitam qual devera ser corrigida no computador

fotografias indiretas, melhorando o durante a edição.
enquadramento e a profundidade de Os espelhos estão disponíveis em vidro
campo de algumas tomadas fotográficas, ou metal e em diversos formatos e
pois quando bem utilizados, permitem tamanhos, cada um específico para
que o assunto se posicione à objetiva determinada tomada fotográfica (Figs. 21
(paralela ao corpo). A-E). Os espelhos de metal são uma boa
Quando se utiliza o espelho, o assunto é opção. Espelhos de vidro têm o
fotografado de forma indireta. Apenas a inconveniente de fraturar-se e, se não
imagem refletida deve ser fotografada, e forem de boa qualidade, podem gerar
não o assunto propriamente dito. O ideal imagens duplas, dando a sensação de
é que a imagem refletida no espelho seja estarem tremidas. Espelhos clínicos
perpendicular a objetiva (paralela ao também podem ser utilizados, mas
corpo). A angulação e a posição do costumam gerar imagens duplas.
espelho devem ser mudadas até atingir a Para evitar embaçamento do espelho,
composição desejada. O espelho deve ser utilizam-se líquidos antiembaçantes,
seguro de tal forma que os dedos não instruindo-se o paciente a inspirar pela
apareçam na fotografia. A imagem boca e expirar pelo nariz. Fazer o uso de
formada no espelho estará invertida, a sugadores e jatos de ar também ajuda a
manter o espelho livre de embaçamento.
Figuras 21 A-E - Espelhos para fotografias intra-orais.

*Os espelhos mostrados nas figuras 21A-C são usados para fotografias oclusais; os mostrados nas
figuras 21 D-E são usados para fotografias laterais, oclusais parciais e de assuntos aproximados.
Afastadores
Os afastadores são utilizados para retrair Podem ainda ser recortados, ajustando-
os lábios e bochechas, melhorando o se para determinadas tomadas. Cada
acesso à cavidade oral e permitindo modelo proporciona melhores resultados
melhor visualização e iluminação das em determinadas situações, dependendo
áreas a serem fotografadas. do tamanho e das características da boca
a ser fotografada. Devido a isso, o ideal é
Os afastadores podem ter formatos
possuir mais de um par de afastadores,
diversos. Podem ser únicos, duplos
de tamanho e forma variáveis (Figs. 22 A-
arredondados ou em forma de “V”.
E).
Figura 22 A - Afastadores unilaterais arredondados.
Figura 22 B - Afastadores em V, unilaterais, em diferentes tamanhos.
27
Figura 22 C - Afastador colorido.
Figura 22 D - Afastadores duplos em Figura 22 E - Afastadores recortados.

diferentes tamanhos.
*Ideais para fotografias oclusais, pois o recorte facilita a sua utilização simultânea com o espelho.
Os afastadores devem ser posicionados, depende do tamanho da boca, da

inicialmente, no lábio inferior e, em tonicidade dos lábios, das bochechas e
seguida, no superior. Convém que os da área da cavidade oral a ser
lábios estejam relaxados e que se tome fotografada. Afastadores de tamanho
cuidado para não ferir o paciente ou reduzido não impedem que os lábios
causar-lhe desconforto. Uma opção é que caiam sobre os dentes, prejudicando a
o próprio paciente seja instruído a composição da fotografia. Afastadores
segurar os afastadores, dosando a força grandes demais podem trazer
para que esses permaneçam desconforto ao paciente.
confortáveis.
Os afastadores de plástico transparente
Na escolha dos afastadores, alguns são os mais indicados, pois não
fatores devem ser observados: a produzem reflexos e não contrastam com
dimensão, o material, a coloração e o a cor dos tecidos fotografados.
formato. A dimensão dos afastadores Afastadores auto-expansíveis de metal
28
proporcionam bons resultados, porém, Espátulas ou espelhos clínicos são

alguns deles podem refletir a luz, utilizados com o intuito de afastar a
causando brilhos indesejáveis, que língua; gazes são usadas para segurar ou
prejudicam a imagem. limpar tecidos de interesse da fotografia.
Plano de fundo
Dispositivos de papel ou plástico podem em diversas formas e tamanhos,

funcionar como plano de fundo para devendo ser descartados logo após sua
fotografia clínica com o objetivo de utilização. Várias cores de fundo podem
enfatizar o motivo principal e eliminar ser utilizadas, embora o preto seja a que
estruturas indesejáveis. Esses proporciona os melhores resultados (Figs.
dispositivos podem ser confeccionados 23 A-E).
com cartolinas ou plásticos sem brilho e
Figuras 23 A-E - Diferentes cores de fundo.

*Estas proporcionam diferentes composições da fotografia e ressaltam o assunto principal.
Para todos os equipamentos e acessórios nas partes da câmera que são tocadas
utilizados, devem-se tomar precauções pelo fotógrafo, deixando livre a parte
para reduzir a possibilidade de infecção frontal da objetiva. Essa proteção deve
cruzada. Pode-se utilizar “filme” de PVC ser trocada a cada paciente (Figs.24 A-B).
29
Figuras 24 A-B - Câmeras fotográficas envoltas com filmes de PVC

nos locais a serem tocados pelo fotógrafo.
*Essa manobra diminui a possibilidade de infecção cruzada.
PADRONIZAÇÃO DAS TOMADAS FOTOGRAFICAS INTRA-ORAIS
Fotografias Frontais
A tomada fotográfica intra–oral frontal fossem estendidos, cortariam a objetiva

abrange uma visão geral dos dentes de em quatro partes iguais. É preciso que o
ambas as arcadas. As bordas da centro da fotografia coincida com a
fotografia ficam situadas no vestíbulo, o interseção do plano sagital mediano com
fotógrafo deve posicionar-se a frente do o “plano oclusal” (Fig. 25). A iluminação
paciente, com a câmera posicionada de pode ser obtida com flash circular, mas o
tal forma que o plano sagital mediano ideal é utilizar um flash de ponto situado
esteja paralelo às bordas verticais da próximo à objetiva na posição 12h, ou
fotografia, e o “plano oclusal” esteja dois flashes de ponto, um de cada lado
paralelo às bordas horizontais da da objetiva (Figs. 26-27-28).
fotografia, de modo que, se esses planos
Figura 25 - Posição da objetiva em relação aos planos oclusais e sagital mediano na fotografia frontal.
Figura 26 - Iluminação incorreta para tomada frontal (9 horas);

Figura 27 - Iluminação correta para tomada frontal (12 horas);
Figura 28 - Iluminação incorreta para tomada frontal (3 horas).
A não observação dos detalhes visto Um outro fator importante é sempre

acima pode acarretar falhas de observar a objetiva utilizada, pois, a
interpretação da imagem e utilização de grandes angulares pode
conseqüentemente do da anomalia acarretar distorções (Fig 7 A-C, 8 A-C, 9 A-
apresentada pelo paciente (Fig 29 A-D). C).
Figuras 29 A-D - Fotografias com e sem sombra.

*Embora feitas no mesmo dia e hora, apresentam diferença de percepção
a respeito do overjet, devido à alteração no ângulo de incidência de luz.
A foto 29 A foi feita com flash circular, o que proporciona, para esta tomada,
uma sombra suave dos dentes da arcada superior sobre os da arcada inferior.
A foto 29 B foi feita com flash de ponto situado abaixo da objetiva (posição 6 h),
o que, para esta tomada, gera uma fotografia totalmente sem sombra.
A foto 29 C foi feita com flash de ponto situado acima (posição 12 h), mas bem
próximo da objetiva, o que, nesta tomada fotográfica, acarreta uma pequena linha
de sombra (a) dos dentes superiores sobre os dentes da arcada inferior.
A foto 29 D foi feita com flash de ponto situado acima (posição 12 h) e afastado da objetiva,
o que, nesta tomada fotográfica, acarreta uma linha de sombra (a) maior que na figura anterior.
Quanto maior o ângulo formado entre a direção da tomada fotográfica

e a da iluminação, maior será a linha de sombra.
Para as fotografias intra-orais frontais para a frente, permitindo o afastamento

utiliza-se um par de afastadores. Esses dos lábios e bochechas, o que possibilita
são puxados suavemente para a lateral e a visualização de todo o corredor bucal,
além de manter a porção central do lábio afastadores podem ser seguros por um
tencionada para que a mesma não assistente ou pelo próprio paciente (Fig.
apareça na fotografia (Figs. 30 e 31). Os 32 A-B).
Figura 30 - Posicionamento incorreto dos afastadores

para fotografia frontal (para os lados e para trás).
Figura 31 - Posicionamento correto dos afastadores para fotografia frontal

(para os lados e para a frente).
33
Figura 32 A - Posicionamento correto do fotógrafo e dos afastadores para fotografias frontais.
Figura 32 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores e da objetiva em relação

às arcadas.
*Em vermelho, uma projeção do plano oclusal. Em azul, uma projeção do plano sagital mediano.
Nessa tomada, esses planos imaginários devem cortar a objetiva em quatro partes iguais. Entre os
pontilhados brancos, está a área da cobertura fotográfica.
34
Fotografias laterais
Existem duas técnicas para fazer lado fotografado e refletir a imagem de

tomadas fotográficas laterais: uma com forma tal que a tomada fotográfica seja
espelho, outra sem. Se a opção for facilitada. Para isso, o espelho deve ser
fotografar com espelho, convém que ele movimentado até que se consiga uma
seja apropriado e esteja posicionado boa composição. Para sustentar os lábios
distalmente ao último dente a ser e a bochecha do lado oposto, utiliza-se
fotografado. O espelho tem como um afastador arredondado, sem
objetivo afastar lábios e bochechas do tencionar os tecidos (Figs. 33 A-B).
Figura 33 A - Posição correta do fotógrafo, do espelho e do afastador para fotos laterais com espelho.
*Nessas tomadas o fotógrafo posiciona-se do lado oposto ao lado fotografado.
Figura 33 B - Esquema mostrando o posicionamento correto do afastador, do espelho e da objetiva em
relação às arcadas para a tomada lateral com espelho.
35
É preciso que a imagem dos dentes lado fotografado, mais os incisivos

refletida no espelho esteja perpendicular centrais do lado oposto. O “plano oclusal”
à objetiva (paralela ao corpo da câmera) deve estar paralelo às margens
(Fig. 33 B). As margens horizontais da horizontais da fotografia, dividindo-a em
fotografia devem estar no vestíbulo. O dois lados (superior e inferior) do mesmo
posicionamento das margens verticais tamanho. A focalização pode ser feita no
vai depender da composição, mas o ideal centro da fotografia (Figs. 33 A-B e 34 A-
é que sejam incluídos todos os dentes do B).
Figura 34 A - Fotografia lateral com espelho.

*Nesta, a imagem capturada fica invertida.
Figura 34 B - Fotografia lateral com espelho após otimização (reinversão, giro e corte).
Na fotografia sem espelho, utilizam-se do lado oposto, embora dificilmente se

dois afastadores: um em forma de “V”, consiga com essa técnica fotografar a
situado no lado a ser fotografado, região do segundo e terceiro molares
tencionando-se cuidadosamente os (Fig. 36). Convém que o plano oclusal
lábios e as bochechas para trás; outro esteja paralelo às bordas horizontais da
arredondado, situado no lado oposto sem fotografia, dividindo-a em dois lados
exercer tensão. Os afastadores devem iguais. O ponto de focalização e o centro
suportar os lábios e bochechas. O da fotografia devem ser próximos ao
enquadramento deve abranger todos os canino (Figs. 35 A-B e 36).
dentes do lado fotografado e os incisivos
36
Figura 35 A - Posição correta do fotógrafo e dos afastadores para fotos laterais sem espelho.
*Nessas tomadas o fotógrafo posiciona-se do lado a ser fotografado
Figura 35 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores e da objetiva em relação
às arcadas para a tomada lateral sem espelho.
Figura 36 - Fotografia lateral sem espelho
Para se conseguir uma boa iluminação, eletrônicos de ponto próximos da

pode-se utilizar flashes circulares ou objetiva. Quando a opção for por flashes
de ponto, estes devem estar situados de forma, têm-se as seguintes posições do

forma que a luz penetre em todo o flash, em relação à objetiva: lateral
cenário fotografado. Para isso, é direita com espelhos 9h, sem espelho 3h;
necessário posicionar o flash sempre lateral esquerda sem espelho 9h, com
voltado para a abertura da cavidade oral espelho 3h.
ou para os incisivos centrais. Dessa
Vista lateral dos dentes anteriores
O objetivo da tomada lateral dos dentes oclusal deve estar paralelo às bordas
anteriores é documentar a quantidade de horizontais da fotografia. A iluminação
overbite e overjet (Fig. 37). Nessa pode ser feita com flash circular ou com
tomada, não há necessidade de flash eletrônico próximo à objetivas (lado
espelhos, e os afastadores são direito 3 h, lado esquerdo 9h), para que
tencionados para trás mantendo livre a não ocorram sombras das bochechas
região de pré-molares, canino e incisivos sobre os elementos dentais.
que vão compor a fotografia. O plano
Figura 37- Fotografia lateral dos anteriores.

*Útil para a avaliação de overjet.
Fotografias Oclusais
Essa tomada fotográfica consiste em fotografar apenas a imagem dos dentes

capturar imagem das oclusais dos refletida no espelho. A fotografia pode
elementos dentais. Para tal, devem-se ser composta por todo o arco superior,
utilizar afastadores e espelhos e por todo o arco inferior ou por apenas
38
parte destes. se pedir ao paciente que mantenha a

língua no palato (Figs. 38 A-B e 39). Caso
Para tomada fotográfica oclusal do arco
a imagem direta dos últimos molares
inferior, o fotógrafo deve estar à frente do
esteja aparecendo, convém afastar
paciente. O espelho deve ser posicionado
levemente o espelho em direção à
distalmente aos últimos molares da
maxila. A iluminação pode ser feita com
mandíbula, com a porção utilizada para
flash circular ou de ponto. Ao se utilizar
reflexão voltada para o arco inferior. A
flash de ponto, este deve estar próximo à
face do espelho que não será utilizada
objetiva, de forma que a luz reflita no
para reflexão (parte superior) deve tocar
espelho e penetre na cavidade oral. Com
os incisivos centrais superiores. Para
isso o flash de ponto ficará na posição
melhorar a estética dessa tomada, pode-
12h.
Figura 38 A - Posicionamento correto do fotógrafo, dos afastadores e do espelho para fotografia

oclusal inferior.
Figura 38 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores, do espelho e da objetiva

39
em relação às arcadas para a tomada oclusal inferior.

*Em preto e branco, a imagem real. Em cores, a imagem refletida a ser fotografada.
Figura 39 - Fotografia oclusal inferior.
Para tomada fotográfica oclusal do arco apareça na fotografia, convém afastar

superior, o fotógrafo pode posicionar-se levemente o espelho em direção à
atrás ou à frente do paciente. O espelho mandíbula. A iluminação pode ser feita
deve ser posicionado distalmente ao com flash circular ou de ponto. Ao se
último molar da maxila, com a porção utilizar flash de ponto, esse deve estar
utilizada para reflexão voltada para o próximo à objetiva, de forma que a luz
arco superior. A face do espelho que não reflita no espelho e penetre na cavidade
será utilizada para reflexão (parte oral. Com isso, o flash de ponto ficará na
inferior) deve tocar os incisivos centrais posição 12h, se o fotógrafo estiver atrás
inferiores (Figs. 40 A-B e 41). Caso a do paciente, e em posição 6h, se o
imagem direta dos últimos molares fotógrafo estiver à frente.
40
Figura 40 A - Posicionamento correto do fotógrafo, dos afastadores e do espelho

para fotografia oclusal superior.
Figura 40 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores, do espelho e da objetiva
em relação às arcadas para a tomada oclusal superior.
*Em preto e branco, a imagem real. Em cores, a imagem refletida a ser fotografada.
Figura 41 - Fotografia oclusal superior.
Em todas as tomadas oclusais, é preciso linha imaginária, que passa pelos

que a objetiva esteja o mais segundos pré-molares (Figs. 42 e 43). O
perpendicular possível à imagem do foco deve estar no plano oclusal. O
plano oclusal refletida no espelho (Figs. embasamento do espelho é evitado,
38 B e 40 B). No enquadramento, tenta- pedindo-se ao paciente que inspire pela
se incluir todos os dentes da arcada. boca e expire pelo nariz; jatos de ar da
Porém, nem sempre se consegue fazer seringa tríplice ou sugadores próximos ao
com que os últimos molares façam parte espelho também podem ser usados para
da composição. O ponto central da tal. As imagens devem ser reinvertidas,
imagem geralmente coincide com a pois o espelho as inverte (Figs. 42-43).
interseção do plano sagital com uma
42
Figura 42 - Fotografia oclusal inferior após otimização (inversão e recorte).
Figura 43 - Fotografia oclusal superior após otimização (inversão e recorte).
REFERÊNCIAS
1 Bastos GK A fotografia digital na ortodontia. São Paulo: ED. Santos; 2004.

2 Brasil. Presidência da República. Medida provisória n.º 2.200-2, de 24 de agosto de 2001.
Institui a infra-estrutura de Chaves Públicas Brasileira – ICP – Brasil, transforma o Instituto
Nacional de Tecnologia da Informação em autarquia, e dá outras providências. Disponível em:
http://www.senado.gov.br Acesso em: 17 jul. 2004.
3 Leão JC. Porter, S. R. Telediagnosis de doença oral. Braz Dent J, São Paulo, v. 10, n. 1, p. 1-60;
1999.
4 Masioli MA. Fotografia Odontológica. 1 rd ed. Vitoria; 2005.
5 Masioli MA. Fotografia clinica - parte I. Rev Dental Press Estet, v. 2, n. 3, p. 122-129; 2005.
6 Masioli MA; Cunha DL; Masioli M. Fotografia clinica - parte II. Rev Dental Press Estet, v. 2, n. 4,
p. 117-131; 2005.
7 Pereira CB; Correa MW. Conclusões: imagens na ortodontia padrão SPO. Ortodontia, São Paulo,
n. 61, jan. /abr. 2000. disponível em: http://www.pampanet.com.br/cleber/padrao.html.
Acesso em: 26 ago. 2003.
8 Thiago T. Equipamento fotográfico: teória e prática. 2 ed. ver. ampl. São Paulo: Senac São
Paulo; 2003.
9 The American Board Of Orthodontics. Padronização de imagens para a orthodontia. Disponível
em: http://www.pampanet.com.br/cleber/padrao.html. Acesso em: 10 ago.2003.
10 Rob Galbraith Digital Photography Insights. Photokina report: part 1. Disponivel em:
http://www.robgalbraith.com. Acesso em: 21 ago. 2003.
43
REABILITAÇÃO PROTÉTICA ASSOCIANDO PRÓTESE FIXA E PARCIAL REMOVÍVEL
Silva, FAP; Ferreira, JAND; Ferreira, DF
REABILITAÇÃO PROTÉTICA ASSOCIANDO PRÓTESE FIXA

E PARCIAL REMOVÍVEL
Frederico Augusto Peixoto Silva
⇒ Mestre e Doutor em Clínica Odontológica Área de Prótese Dental pela UNICAMP
Juvenil Alves Neves Diniz Ferreira

⇒ Mestre e Doutor em Clínica Odontológica Área de Prótese Dental pela UNICAMP
Daniel Filgueiras Ferreira
⇒ Mestre e Doutorando em Clínica Odontológica Área de Prótese Dental pela UNICAMP
⇒ Especialista em Dentística Restauradora - Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE)
Este capítulo é parte integrante do eBook lançado durante o 25º Congresso Internacional
de Odontologia de São Paulo – 25º CIOSP (janeiro de 2007) e distribuído gratuitamente
pelo site www.ciosp.com.br, pertencente
45
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A substituição dos dentes naturais maneira integral para os dentes pilares e

perdidos por dentes artificiais sempre foi sim divido em alguma proporção com o
uma preocupação do homem desde os rebordo alveolar. Mesmo nos casos em a
primórdios da humanidade. Uma das prótese parcial removível é dento-
dificuldades enfrentadas nessas suportada o esforço mastigatório não é
substituições é a realização de um totalmente transmitido pelos grampos
tratamento que devolvesse a função e apoiados nos dentes pilares em função de
estética de maneira satisfatória e seu mecanismo de funcionamento. Dessa
apresentasse longevidade clínica sem forma, os dentes pilares recebem uma
sobrecarga dos dentes pilares. menor intensidade de força e o objetivo
De modo geral, historicamente o de reabilitar o paciente é alcançado.
tratamento com prótese dentária é Quando em uma condição de perda de
iniciado com a indicação de prótese fixa muitos dentes ou de incapacidade destes
para reconstruções de elementos de reter uma prótese parcial removível
unitários ou para reposição de um ou uma prótese total é indicada.
mais elementos dentários. Com o Principalmente nos casos de pacientes
aumento do número de dentes perdidos parcialmente edêntulos a necessidade de
os dentes remanescentes, a depender de obter estética e função em seu
seu número, localização, distribuição, tratamento coloca nas mãos do cirurgião-
implantação óssea e condição dentista a responsabilidade de encontrar
periodontal, as vezes não apresentam a soluções para as diversas situações que
capacidade de suportar o esforço são estabelecidas ao longo dos anos com
mastigatório se utilizados para prótese a perda dos dentes naturais. Como
fixa. Nessas condições uma prótese fixa abordado anteriormente talvez, a primeira
não é mais bem indicada sob o ponto de opção terapêutica para os pacientes com
vista biomecânico, sendo assim uma este perfil seja a utilização de implantes
outra opção restauradora deve ser ósseointegrados, no entanto este tipo de
indicada. Atualmente a opção tratamento nem sempre é possível, uma
restauradora de escolha seria a utilização vez que fatores anatômicos, psicológicos,
de implantes osseointegrados se todos os de saúde sistêmica ou financeiras, podem
seus pré-requisitos são preenchidos, no impossibilitá-lo. Nestes casos, a
entanto ainda é uma importante opção confecção de próteses parciais removíveis
terapêutica a utilização de prótese parcial utilizando sistemas de encaixe ou
removível. attachments torna-se uma importante
A incapacidade dos dentes pilares alternativa quando se deseja obter
remanescentes de suportar o esforço tratamento com função e estética
mastigatório sozinhos leva a necessidade satisfatória.
de distribuição com outras estruturas. Algumas questões que envolvem a
Diferente do que ocorre com uso da confecção e utilização da prótese parcial
prótese fixa, onde todo o esforço removível são muito polêmicas e nos dias
mastigatório é transmitido ao osso pelo atuais talvez pouco discutidas e
ligamento periodontal dos dentes pilares, questionadas em função da grande
a utilização de prótese parcial removível o utilização do tratamento com implante
esforço mastigatório não é transmitido de osseointegrado nas situações que
46
anteriormente era utilizada prótese tipo de prótese, a qual é denominada de

parcial removível. Talvez, uma das únicas prótese parcial removível a encaixe. Com
vantagens da indicação da prótese parcial este tipo de prótese temos uma melhora
removível na maioria dos casos seja o principalmente nas suas características
menor custo do tratamento. Se estéticas do tratamento restaurador em
analisarmos os fatores envolvidos nesse virtude da inexistência de estrutura
tipo de tratamento veremos que a prótese metálica por vestibular. Sob o ponto de
parcial removível convencional a grampo vista biomecânico também existe uma
acarreta quase sempre prejuízo estético melhora em seu comportamento
na maioria dos casos, incomodo ao funcional uma vez que estruturas
paciente pela necessidade de remoção fresadas são confeccionadas ou encaixes
constante para higiene, os dentes pilares pré-fabricados são utilizados e um menor
não raro sofrem algum tipo de troque pela torque é aplicado aos dentes pilares pelo
movimentação da sela sobre o rebordo menos durante sua inserção e remoção
nos casos de extremo livre ou pela própria da boca. Durante a função seu
biomecânica de funcionamento da comportamento biomecânico vai
prótese, aspecto psicológico envolvido em depender do tipo de conexão utilizada
relação a forma como os dentes são para unir os diferentes tipos de próteses.
substituídos, necessidade de Apesar da melhora em algumas
reembasamento periódicos para evitar características do tratamento restaurador
sobrecarga dos dentes pilares, mesmo quando da utilização de prótese parcial
em pequenas proporções desgastes são removível a prótese parcial removível a
realizados para proporcionar uma encaixe tem um maior custo e
biomecânica adequada. procedimentos laboratoriais mais
Uma outra opção mesmo sendo uma complexos do que a prótese parcial
prótese parcial removível é a associação removível convencional a grampo.
da estrutura metálica de uma prótese As estruturas que promovem a união
parcial removível convencional a grampo entre os dois tipos de próteses são as
a uma prótese parcial fixa através de responsáveis pelo desempenho geral do
algum tipo de conexão. A realização de conjunto, uma vez que as duas prótese
procedimentos laboratoriais específicos vão funcionar de maneira conjunta em
na estrutura da prótese parcial fixa relação às forças mastigatórias. Estas
durante sua fase de enceramento ou estruturas são os encaixes também
incorporação de componentes pré- chamados de attachment. Vários são os
fabricadas que permitam a ligação entre tipos e modelos de attachments que
a estrutura da prótese parcial removível à podem ser utilizados para unir a parte fixa
estrutura da prótese parcial fixa a removível do conjunto.
proporciona uma nova performace a este
Subdivisões dos attachments
São subdivididos: de acordo com o grau associado – intracoronário ou

de justeza entre suas partes – precisão ou extracoronário, e a possibilidade de
semi-precisão; em relação a sua permite movimento - rígidos ou
localização à prótese fixa que está resilientes.
Histórico
47
Os attachments de precisão foram os Um attachment é considerado de precisão

primeiros a serem utilizados por volta do quando suas partes são confeccionadas
século XIX por George Evans. Em 1923, através de um processo de usinagem
encontramos os primeiros ensaios na controlada com tolerância na ordem de
confecção de attachments artesanais 0,01mm.
confeccionados individualmente em Já, os attachments de semiprecisão são
laboratório. Dessa forma, surgia pelo obtidos quando uma de suas partes é
trabalho de Guillet os attachments sob obtida por fundição direta de padrões
conceito de semiprecisão. Os encaixes calcináveis ou refratários. O attachments
foram idealizados e introduzidos na de semiprecisão deve ser desenhado com
odontologia, em 1910, por Herman um braço lingual para promover uma
Chayes, que os desenhou e fabricou, efetiva retenção e estabilização da
embora alguns autores já estivessem prótese parcial removível. Com o uso da
esboçado as primeiras contribuições a prótese (inserção e remoção) poderá
esse tipo de retentor, como Peeso em ocorrer diminuição ou perda da retenção.
1894 e Carr em 1868. É importante que o encaixe tenha um
Em sua concepção inicial os attachments sistema de ativação.
apresentavam seu volume um pouco A principal diferença entre esses encaixes
grande, o que acarretou em inúmeros é a qualidade da justeza entre as suas
insucessos, havendo assim um período paredes. Alguns autores não concordam
em que sua utilização era pouco com essa diferenciação porque acreditam
indicada9. O renascimento do uso dos que os encaixes de semiprecisão quando
attachments surgiu no fim dos anos 50 bem realizados possuem as mesmas
com o trabalho de Steiger e Boitel, isso só funções que os de precisão.
foi possível devido aos avanços técnicos, Os attachments de precisão apresentam
diminuindo seu diâmetro, se adaptando a vantagem de serem intercambiáveis
ao dente sem aumentar seu contorno. sem necessidade de ajustes entre suas
Os attachments são constituídos por duas partes, o que é conveniente em uma vida
partes, macho e fêmea, as quais se clínica prolongada. O alto custo e a maior
relacionam intimamente e são utilizados complexidade técnica em sua utilização
para promover a união, entre prótese fixa são desvantagens deste tipo de conexão.
e prótese parcial removível. O menor custo e a facilidade de gerar
De acordo com suas características de partes dos attachments de semiprecisão
relacionamento os attachments podem são vantagens deste tipo de conexão,
ser classificados em conexão de precisão sendo a qualidade do processo de
ou semiprecisão. fundição a determinante do grau de
precisão entre as partes do attachment.
Localização dos attachments
Em relação a sua localização os é denominado de extracoronário. Na

attachment são subdivididos em situação em que a fêmea está localizada
extracoronário e intracoronário. Quando a na coroa e o elemento macho quando em
fêmea está localizada na prótese parcial posição restabelece sua anatomia,
removível e o macho está associado denomina-se attachment intracoronário.
externamente à prótese fixa o attachment
48
Os extracoronários podem ser ancoragens braço de alavanca em relação ao longo

resilientes que atuam como rompe forças eixo da raiz; Bom suporte vertical em
ou retentores adaptados ás superfícies função do adequado assentamento;
externas das coroas e fundidas com Excelente suporte de retenção lateral e
estrutura da prótese. ação de abraçadeira. Suas desvantagens
Algumas de suas vantagens são: Não são: Precisam de boa preparação dos
necessitar de alteração do preparo dental dentes pilares; Com o tempo gastam-se e
em relação ao preparo convencional para perdem atividade, sendo complicada sua
coroa, dessa forma preservando a polpa; preparação ou mudança; Em dentes com
Boa estética; Facilidade de remoção e polpas muito desenvolvidas as vezes é
inserção por parte do paciente; não é necessário que o dente seja tratado
necessário preparo extenso nos dentes endodonticamente; Necessitam de
suporte e por isso pode ser feito em controle posterior e reembasamento
elementos com altura e largura periódico das selas para evitar que haja
insuficientes para a adaptação dos mobilidade das mesmas, não afetando os
encaixes intracoronários. Suas dentes pilares.
desvantagens seriam as seguintes: Sua principal indicação é estética pela
Controle impróprio da distribuição de eliminação do grampo nas partes visíveis
carga entre área dentada e edêntula; da boca. Também é indicado nos casos
Transmissão de cargas verticais fora do em que existe uma grande reabsorção
longo eixo dos dentes, podendo prejudicar óssea na parte anterior da boca quando
os dentes suporte, no entanto se os uma resolução estética não é possível
dentes forem esplintados e a prótese for com a utilização de prótese fixa. Algumas
corretamente planejada e construída, situações contra-indicam sua utilização
esse problema pode ser controlado; Perda tais como: Coroas curtas, uma vez que o
da estabilidade oclusal; Problemas de dente deve ter uma altura mínima (a
reembasamento e necessidade de altura da parede axial do receptor, da
freqüente manutenção; Outro problema superfície oclusal ao seu fundo deve ter
que os encaixes extracoronários podem no mínimo 4 a 5mm) em função da
apresentar é a sua projeção sobre o necessidade de retenção friccional; Em
rebordo edêntulo na região gengivo-distal dentes com mobilidade grau I que não
do dente suporte, promovendo possam ser ferulizados, nestes casos é
inflamações. melhor indicar um grampo ou uma
Os intracoronários são confeccionados ou ancoragem resiliente; Nos casos de não
soldados no interior da coroa fundida e estabilidade das bases devido a rebordos
atuam a fricção. Em virtude de sua muito reabsorvidos e irregularidades
conformação e características de também deve-se utilizar uma ancoragem
relacionamento apresentam as seguintes resiliente.
vantagens: Melhor estética; Redução do
Características dos preparos
Os princípios básicos para preparo de Retenção e resistência são princípios

coroas fixas são considerações fundamentais para tal situação
importantes quando o tratamento Retenção é a capacidade da coroa de não
combina prótese fixa com removível. ser removida no sentido contrário à
direção de inserção da mesma, que é
49
influenciada pelo paralelismo do preparo, retenção e resistência adequada, cada

sendo 6º a inclinação ideal do preparo, 3º pilar tem que ter seu preparo ideal
para cada lado. independente um do outro.
Resistência é a capacidade da coroa não Os dentes pilares para retentores
se deslocar durante os movimentos intracoronários devem ter o seu preparo
funcionais e parafuncionais, que é realizado seguindo as seguintes
influenciada pelo paralelismo, pela altura características: deve apresentar de 6 a 7
e pelo diâmetro do preparo. Sendo que graus de convergência com paredes
quanto mais alto e menor for o diâmetro, quase paralelas; A preparação marginal
melhor será a resistência. deve ser em chanfro largo, sempre que
Se for utilizar retentores de encaixes e a possível; a face distal deve ter um maior
grampos em conjunto deve ser desgaste, uma vez que alojará a
determinado o eixo de inserção antes ancoragem; se o dente for tratado
mesmo do preparo das coroas, de acordo endodonticamente, será imprescindível
com os pilares naturais. reforçá-lo mediante um pino intra-
Um pilar secundário não deve ser radidular e se estiver muito destruído,
utilizado devido ao preparo do pilar mediante núcleo fundido.
primário não apresentar forma de
Avaliação da condição periodontal
Quando dentes pilares apresentam algum A utilização de um pilar adicional

grau de mobilidade devemos tomar esplintado (pilar secundário) deve ser
determinados cuidados para sua considerado quando for necessário
utilização. A condição periodontal ideal distribuir a força para mais de um dente
dos pilares é ausência de qualquer grau ou o suporte ósseo estiver reduzido.
de mobilidade. Dentes que apresentam Porém não deve ser usado um pilar
mobilidade grau I e II é aconselhável secundário se este tiver um pobre suporte
ferulizar dois ou três dentes. Dentes que ósseo ou não seja capaz de suportar a
apresentam mobilidade grau III sua força adicional que será incidida nele.
extração é indicada.
Grau de resiliência dos attachments
Uma outra subdivisão dos attachments é condições de resistência suficiente para

em função da resiliência entre os seus suportar a carga aplicada pelos encaixes
componentes. Conforme a movimentação das próteses de extremidades livres.
permitida entre eles os attachments Nesses casos deve existir pequeno grau
podem ser divididos em resilientes ou de movimento entre a base da prótese e
semi-rígidos e em rígidos. Os resilientes os dentes suporte. Esta possibilidade de
são aqueles que permitem certo grau de movimento é considerada como uma
movimento da sela da prótese em direção válvula de escape, principalmente quando
ao rebordo residual durante a função. Já um desenho correto e uma adequada
os rígidos, não permitem movimento. construção da base protética apresentam
Existem situações em que o número, a pequenas possibilidades de
distribuição e as condições dos dentes movimentação.
remanescentes não proporcionam
50
É importante considerar que para a bem adaptada ao rebordo residual, pois

utilização de encaixes rígidos em próteses somente dessa forma os dentes-suporte e
parciais de extremidade livre é necessária o rebordo podem proporcionar um
a construção de uma sela protética muito adequado suporte ao aparelho protético.
Considerações biomecânicas
A resiliência do attachment é o fator que exerce um movimento tracional sobre os

determina o quanto do estresse recebido dentes pilares. Esta tração pode ser
pela estrutura metálica é transmitido para reduzida se colocarmos um rompe-forças,
os dentes suporte através de sua conexão. não obstante estaremos frente a um
Quanto mais rígida a conexão do mecanismo altamente destrutivo.
attachment maior a estabilidade da
reabilitação, no entanto a conseqüência Em estudo que avaliou o grau de
da carga transmitida aos dentes movimentação do dente pilar de próteses
retentores serão maiores. Ou seja, em parciais removíveis de extremo livre com
análise comparativa entre attachments grampo e com attachment concluiu que o
rígido e resiliente, quanto maior a rigidez planejamento de grampo e attachment
da conexão, maior a transferência de afetou o grau de movimento do dente
carga para os dentes pilares. A situação pilar, mas não afetou na direção do
inversa de maior resiliência da conexão movimento e que geralmente o
do attachment, menor transferência de planejamento com attachment
carga para os dentes pilares ocorrerá e intracoronário causa mais movimentação
menos estável será a reabilitação. no dente pilar que quando se utiliza
O estabelecimento de uma conexão rígida grampos.
requer uma base muito bem adaptada e Trabalho realizado utilizando o método
uma gengiva do rebordo residual muito fotoelástico para avaliar a necessidade de
cicatrizada e dura. Em uma situação ideal esplintagem dentes suportes em prótese
onde a prótese se encontre perfeitamente parcial removível de extremidade livre
adaptada às estruturas de suporte e mostrou que os mesmos devem ser
retenção a movimentação dentária é de esplintados, pois quando se utiliza um
0,03mm quando a força oclusal é único dente suporte os encaixes induzem
aplicada sobre o próprio dente. Quando a tensões distais no pilar, resultando em
força oclusal é aplicada sobre a base esforços horizontais prejudiciais ao tecido.
inferior a movimentação dentária pode Não é nosso objetivo definir qual o tipo de
chegar a 0,2mm aproximadamente. Uma conexão deve ser utilizado para todos os
sela mal adaptada em decorrência de casos ou tomar partido por uma ou outra
moldagem incorreta ou por fundição conexão. A intenção é fornecer elementos
inadequada acarreta um movimento e informações necessárias para análise
difícil de calcular, mais que pode chegar individual dos casos e a partir daí possa
de 1 a 3mm. Está situação é definir a melhor opção para cada caso.
extremamente destrutiva uma vez que
Planejamento e seleção dos attachment
Os procedimentos para o planejamento utilizando attachments em linhas gerais

de uma prótese parcial removível seguem a mesma seqüência de
51
procedimentos que uma prótese parcial mesmas propriedades funcionais; Quando

removível convencional a grampo. No mais rígido o attachment, maior a
entanto, existem alguns pontos que são transferência de estresse; Quando maior o
específicos para sua realização dentre os estresse, maior a possibilidade de
quais podemos destacar: confecção de sobrecarga dos retentores; Quando maior
muralha de silicone para análise do a sobrecarga, menor a expectativa de
espaço disponível para o attachment; longevidade; Toda análise deve pressupor
análise do número de retentores que irão a tendência de movimento do sistema;
suportar a prótese fixa que conterá os Toda seleção é mais correta, se for feita
attachments, no mínimo dois dentes por exclusão.
unidos devem ser utilizados; definição do É importante deixar claro que a escolha
tipo de conexão se rígida ou resiliente, do attachment não é tarefa do técnico de
para tanto deve analisar a carga laboratório e sim do cirurgião-dentista. O
associada às estruturas e decidir pela técnico de laboratório deve ser informado
longevidade. Dentre os vários modelos de de todos os detalhes para a construção,
attachments disponíveis parece uma como o tipo de attachment, os dentes
conduta inteligente decidir por eliminação pilares, o desenho e localização dos
qual o attachment ideal para o caso em conectores menores e maiores e o
questão, eliminando inicialmente os que material a ser utilizado na confecção da
não atendem as necessidades exigidas estrutura metálica, da base de acrílico e
pelo caso. dos dentes artificiais.
A análise de alguns fatores parece ser de É um erro realizar uma terapia sofisticada
vital importância na decisão entre os dois sem um sistema de controle de placa
tipos de conexões a rígida ou a semi- rigoroso. Na falta de cooperação do
rígida: se os dentes são fortes e o rebordo paciente é melhor interromper o plano de
reabsorvido, usar a conexão rígida; se tratamento e tentar corrigir a situação. No
ocorre o contrario, ou seja, dentes com plano de tratamento clínico e laboratorial
pouco suporte e mobilidade, usar rompe- devem ser incluídos os requerimentos
forças. Esta é uma maneira inteligente de para uma adequada higiene oral através
analisar a situação, no entanto não é tão do desenho da estrutura metálica e dos
simplista quanto parece ser. attachments.
Na busca de soluções para as Uma melhor estética, evitando o
necessidades do ambiente bucal surgem aparecimento de grampos, é muitas vezes
constantemente novos materiais e mencionado como a maior indicação dos
projetos que almejam resolver os attachments, além do conforto e do maior
problemas existentes, no entanto certos custo, exigem maior conhecimento
critérios não mudam como as leis da técnico e maior experiência profissional
mecânica e da física. Segundo Burato, do que as próteses parciais removíveis
durante a seleção de um attachment para convencionais a grampo.
um determinado caso devemos proceder Outra indicação encontrada na literatura é
como se estivesse analisando um o suporte vertical situado na posição mais
componente dentro de um sistema favorável ao dente, direcionando a força
seguindo alguns conceitos: Não existe paralelamente ao longo eixo do dente.
attachment ideal para todos os casos; Em Para sua confecção uma análise criteriosa
PPR, ao pensar em attachment, pense e um adequado planejamento do caso
primeiro no grampo e procure um devem ser realizados e não ser
attachment que possa oferecer as considerada como alternativa terapêutica
52
que substitui as próteses convencionais a com as próteses parciais removíveis, mas

grampo para sua indicação. várias falhas nas próteses parciais fixas,
Estudos mostraram que a combinação de como fraturas dentárias, falhas na
prótese parcial fixa com a prótese parcial cimentação e fraturas na estrutura.
removível apresentou bons resultados
PRANCHAS CLÍNICAS
CASO 1
A condição inicial (Fig. 1) da paciente resina acrílica Duralay (RELIANCE DENTAL

ainda mostra a presença dos dentes MFG CO WORTH, IL, USA) os encaixes
posteriores superiores do caso clínico a (calcináveis) foram posicionados (Fig. 4)
ser descrito. Na arcada inferior a paciente na distal dos dentes pilares uni 14 e 24
apresentava praticamente todos os utilizando o mandril posicionador de
dentes naturais. Após minuciosa análise encaixe (Fig. 5) especifico do sistema.
da condição periodontal levando em Após o posicionamento dos encaixes no
consideração nível de inserção óssea, enceramento dos copings sobre os
avaliada através de exame radiográfico, e preparos dos dois dentes (Fig. 6) o
mobilidade clínica dos dentes, avaliada conjunto foi fundido e realizada a prova
pelo exame clínico e periodontal, optou-se do metal sobre os preparos na boca (Fig.
pela extração de todos os dentes 7). Moldagem de transferência foi
posteriores superiores mantendo apenas realizada obtendo molde (Fig. 8) com
os primeiros pré-molares dos dois lados material elástico para a obtenção do
uni 14 e 24. Após o período de modelo para aplicação da cerâmica. A
cicatrização das extrações e normalização cerâmica pronta foi provada na boca (Fig.
da fibromucosa, durante o qual a paciente 9) observando os pontos normalmente
utilizou uma prótese parcial removível verificados quando da realização de
provisória em função do envolvimento próteses fixa convencional. As coroas
estético, iniciou-se os procedimentos foram novamente posicionadas no
relacionados à confecção da prótese modelo de trabalho juntamente com a
parcial removível de encaixe. Para tanto, estrutura metálica da prótese (Fig. 10).
utilizou-se o sistema Era (STERNGOLD Após sua fixação inicial com cera a
IMPLAMED, SÃO PAULO-SP, BRASIL) (Fig. 2) estrutura metálica da prótese foi
como meio de retenção. A escolha por imobilizada com gesso especial para
esta opção restauradora utilizando este evitar sua movimentação futura (Fig. 11).
sistema foi em função da falta de Foi realizado alívio com gesso entre e
condição financeira da paciente, volume estrutura do encaixe e o rebordo do
ósseo inadequado para indicação de paciente representado pelo modelo de
implante osseointegrados e envolvimento gesso (Figs. 12 e 13). Os modelos foram
estético do caso. Os dois primeiros pré- montados no articulador (Fig. 14) e os
molares foram preparados, moldados e o dentes artificiais foram montados
modelo de trabalho obtido (Fig. 3). Após bilateralmente (Figs. 15 e 16) nos
os procedimentos padrão de espaços edêntulos sobre a sela da
troquelização, exposição do término de estrutura metálica. A prótese foi
preparo e enceramento do coping em processada com os machos de
53
processamento em posição sobre a se a estética do caso sem a utilização de

fêmea do encaixe bilateralmente. Quando prótese (Fig. 18) e após sua instalação
acrilizada (Fig. 17) os machos de (Fig. 19). A vista oclusal da prótese
processamento ficam presos na resina terminada mostra a barra palatina (Fig.
acrílica da base da prótese. A prótese 20) utilizada para unir os dois lados. O
deve permanecer com os machos de sorriso da paciente mostra o padrão
processamento durante um mês para estético (Fig. 21) alcançado com este tipo
após este período ser substituída pela de prótese.
cápsula de retenção adequada. Observa-
Figura 1 - Aspecto clínico inicial.
Figura 2 - Chaves e encaixes do sistema Era.
54
Figura 3 - Modelo de trabalho com preparos coronários para encaixe extracoronário.
Figura 4 - Encaixe posicionado. Observar distância da

Figura 5 - Mandril posicionador do encaixe.
gengiva em torno de 2mm.
55
Figura 6 - Vista oclusal dos encaixes posicionados.
Figura 7 - Prova da adaptação da estrutura metálica.
56
Figura 8 - Molde obtido através da moldagem de transferência.
Figura 9 - Prova clínica da cerâmica.
57
Figura 10 - Estrutura metálica sobre modelo de trabalho e macho de processamento sobre encaixe.
(Estrutura metálica confeccionada pela técnica de laboratório Renata Blümer)
Figura 11 - Estrutura metálica fixada com gesso no modelo de gesso. O encaixe será indexado durante a
acrilização.
58
Figura 12 e 13 - Alívio do espaço entre o encaixe e o rebordo para acrilização da base da prótese.
Figura 14 - Modelos montados no ASA.
59
Figura 15 e 16 - Vista lateral da montagem dos dentes artificiais.
Figura 17 - Prótese removível acrilizada. Observar machos de processamento ainda em posição.
60
Figura 18 - Vista frontal do aspecto estético sem os dentes posteriores a serem substituídos.
Figura 19 - Aspecto clínico da prótese concluída.
61
Figura 20 - Foto oclusal do caso concluído.
Figura 21 - Aspecto estético final.
62
*CASO 2
O aspecto clínico inicial (Fig. 22) do obtido um molde (Fig. 28) do modelo de
paciente apresentava ausência de todos gesso aliviado por uma folha de cera 7
os dentes posteriores superiores e alguns utilizando somente a silicona pesada. Um
dentes anteriores superiores segundo molde (Fig. 29) foi obtido
apresentavam necessidade de correção utilizando silicona leve agora na boca. A
estética. Na arcada inferior apresentava cerâmica foi aplicada sobre as estruturas
ausência de alguns dentes posteriores. metálicas e a prótese fixa agora pronta
Após moldagem, montagem em mostra seu aspecto vestibular com o
articulador e realização de todos os encaixe para distal (Fig. 30) e sua
passos necessários para o correto fresagem terminada na parte lingual (Fig.
planejamento protético de um caso foi 31). A associação das próteses fixas com
definida uma prótese parcial removível a a estrutura removível (Fig. 32) pode ser
encaixe para arcada superior e uma observada como uma única unidade
prótese parcial removível convencional a funcional. A prova das estruturas na boca
grampo para a arcada inferior, uma vez (Figs. 33 e 34) é um importante passo
que esta arcada não apresentava nesta técnica, uma vez que é nessa etapa
envolvimento estético. A próxima etapa que realiza-se a união da fêmea do
foi o preparo dos dentes pilares (Fig. 23) encaixe com a estrutura metálica da parte
que receberam coroas unidas para uma removível da prótese. A prótese pronta
correta distribuição dos esforços sobre (Fig. 35) sobre o modelo mostra mais
elas. Os dentes foram moldados e o uma vez o aspecto único deste tipo de
modelo de trabalho obtido. Após os prótese. Uma vista interna da prótese
procedimentos padrão de troquelização, inteira (Fig. 36) e da região do encaixe
exposição do término de preparo, e alivio (Fig. 37) mostra o aspecto de sua parte
dos preparo com espaçadores (Fig. 24) fêmea presa à base prótese e o detalhe
realizou o enceramento da estrutura da da resina acrílica mais clara, a qual foi
prótese fixa. Os copings foram encerados utilizada para fixação da fêmea do
e os machos do encaixe SR 3.0 (CNG encaixe a estrutura metálica da
SOLUÇÕES PROTÉTICAS, SÃO PAULO-SP, BRASIL) removível. Para sua cimentação alguns
foram posicionados na distal do cuidados devem ser tomados. Um deles é
enceramento da estrutura fixa. Procedeu- a colocação de um fio dental no espaço
se a prova do metal na boca (Fig. 25). Na inter proximal (Fig. 38) para auxiliar na
estrutura metálica fundida (Fig. 26) em remoção do cimento. Passar vaselina na
sua face distal está localizada a parte parte externa da prótese (Fig. 39) evita
macho do encaixe e na sua parte lingual que o cimento adira à superfície da
se encontra o fresamento para o cerâmica facilitando sua remoção. O
adequado relacionamento da estrutura auxilio do abridor de boca Expandex (JON)
removível. Como tinha sido planejado (Fig. 40) é importante para um acesso
realizou-se a união dos copings em boca facilitado no ato de inserção da prótese
utilizando resina acrílica Duralay (RELIANCE para cimentação. A parte fixa deve estar
DENTAL MFG CO WORTH, IL, USA) (Fig. 27). posicionada na removível e o conjunto
Realizou-se moldagem de transferência deve ser levado unido quando da
das estruturas metálicas. Primeiro foi cimentação da prótese fixa, a qual deve
63
ser pressionada até ocorrer o encaixe e uma convencional a grampo

extravasamento do cimento (Fig. 41). A logo após sua instalação. O aspecto
prótese não deve ser retirada durante as estético do sorriso (Fig. 43) mesmo o
primeiras 24 horas. A vista frontal das paciente sendo usuário de uma prótese
próteses superior e inferior (Fig. 42) parcial removível convencional a grampo
mostra a diferença do padrão estético na arcada inferior não foi alterado em
entre uma prótese parcial removível a virtude do correto planejamento do caso.
*Obs.: Caso clínico realizado no Curso de Especialização em Prótese Dentária

do CEBEO-BA, pela aluna Lílian Campos Paupério.
Figura 22 - Aspecto clínico inicial.
64
Figura 23 - Preparos coronários para encaixe SR 3.0
Figura 24 - Modelo troquelizado e com espaçador. (Modelo realizado no laboratório Calgaro)
65
Figura 25 - Prova clínica dos copings.
Figura 26 - Aspecto oclusal da fresagem.
66
Figura 27 - União das estruturas metálicas individuais bilateralmente para solda à laser.
Figura 28 - Alívio em cera do molde para moldagem de transferência.
67
Figura 29 - Molde obtido através da moldagem de transferência.
Figura 30 - Cerâmica aplicada e aspecto lateral do encaixe SR 3.0
68
Figura 31 - Aspecto lingual do encaixe e da fresagem.
Figura 32 - Estrutura metálica da prótese removível associada às próteses fixas. (Laboratório Calgaro)
69
Figura 33 - Prova clínica da cerâmica.
Figura 34 - Prova clínica da estrutura metálica da prótese parcial removível.
70
Figura 35 - Aspecto laboratorial da acrilização.
Figura 36 - Aspecto interno da prótese parcial removível acrilizada.
71
Figura 37 - Vista aproximada da fêmea do encaixe SR 3.0 e da contra-fresa.
Figura 38 - Preparo para cimentação: pré-amarria do fio dental.
72
Figura 39 - Aplicação de vaselina na parte externa da prótese prévia à cimentação.
Figura 40 - Isolamento para cimentação com Expandex ® e rolo de algodão.
73
Figura 41 - Aspecto clínico durante a cimentação. Figura 42 - Aspecto clínico após a cimentação.
Figura 43 - Aspecto estético final.
CASO 3
O estado de edentulismo parcial que as do caso foi decidido utilizar encaixes

duas arcadas (Fig 44 e 45) apresentavam intracoronários. Todos os dentes foram
tornou o caso atrativo para a indicação de preparados, moldados e o modelo de
prótese parcial removível pela trabalho obtido. Sobre o modelo de
característica dos espaços edêntulos. trabalho foi realizado o enceramento dos
Após planejamento padrão para copings. Nos dentes planejados para a
tratamento protético e análise criteriosa localização dos encaixes durante o seu
74
enceramento foram realizadas lojas para braço de oposição com a superfície

assentamento dos apoios e o seu fresada mostra uma boa justeza de
fresamento realizado em cera (Figs. 46 a posição no relacionamento entre as suas
49). As estruturas foram fundidas (Figs. partes (Fig 57 e 60). As próteses fixas
50 e 51), realizada sua prova na boca e terminadas associadas às estruturas
transferidas através da obtenção moldes metálicas da parte removível sobre o
(Fig. 52 e 53). Os modelos de modelo gesso (Fig 61 e 62) mostram o
transferência foram montados em aspecto geral de conjunto que é obtido
articulador (Fig. 54) após serem com esse tipo de prótese após sua
realizados os registros de mordida na conclusão. A vista oclusal das próteses
boca. O enceramento das estruturas instaladas na boca (Fig 63 e 64) confirma
metálicas da parte removível da prótese o aspecto de conjunto que se estabelece
superior e inferior foi realizado e após sua funcionalmente durante seu uso. A
fundição foram posicionadas sobre as estética (Fig. 65) do sorriso obtida no final
estruturas metálicas das próteses fixas do tratamento é uma das maiores
(Fig. 55 e 56). O aspecto do encaixe vantagens da indicação deste tipo de
posicionado em sua loja, assim como do prótese.
Figura 44 - Condição clínica inicial.
75
Figura 45 - Condição clínica inicial.
Figuras 46 a 49 - Enceramento das coroas e confecção das lojas para acomodar o apoio do encaixe
intracoronário juntamente com realização da fresagem da superfície lingual.
76
Figura 50 - Vista oclusal das estruturas metálicas da arcada superior.
Figura 51 - Vista oclusal das estruturas metálicas da arcada inferior.
77
Figura 52 - Molde obtido através da moldagem de transferência da arcada superior.
Figura 53 - Molde obtido através da moldagem de transferência da arcada inferior.
78
Figura 54 - Modelos engrenados seguindo registro de mordida realizado na boca.
Figura 55 - Estrutura metálica da prótese parcial removível superior posicionada sobre a estrutura metálica
da prótese fixa.
79
Figura 56 - Estrutura metálica da prótese parcial removível inferior posicionada sobre

a estrutura metálica da prótese fixa.
Figuras 57 a 60 - Aspecto do relacionamento entre as partes do retentor da prótese parcial removível com a
estrutura metálica fixa mostrando o padrão de adaptação entre as suas superfícies.
80
Figura 61 - Prótese superior terminada.
Figura 62 - Prótese inferior terminada.
81
Figura 63 - Vista oclusal da prótese superior instalada.
Figura 64 - Vista oclusal da prótese inferior instalada.
82
Figura 65 - Aspecto estético do sorriso com a prótese concluída.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com o abordado não existe com polpa volumosa, e também nos
nenhum attachment universal, que possa casos de extremos livres, devendo utilizar
se enquadrar a todos os casos. Todos os attachments extracoronários que
tipos de attachments apresentam apresentem um rompe-esforços e ainda
vantagens e desvantagens, cada grupo de assim utilizar um pilar secundário
autores defende o que lhes parecem ferulizado ao pilar principal.
correto. A seleção do attachment deve estar
Os attachments intracoronários tem como sempre baseada no desenho da prótese,
vantagem um direcionamento melhor das na morfologia anatômica, na localização e
cargas mastigatórias, enquanto os posição dos dentes suporte, no espaço
extracoronários promovem forças disponível para aplicação do encaixe e na
verticais fora do longo eixo do dente. maneira como se relacionam os arcos
Acúmulo de placa, inflamações gengivais, dentais.
alterações periodontais, perda da O tratamento com prótese parcial
estabilidade oclusal, pinçamento dos removível a encaixe é mais complexo,
tecidos e controle impróprio da tanto no planejamento quanto execução e
distribuição da carga são as desvantagens manutenção. Por isso, requer do
associadas aos attachments profissional além do conhecimento básico
extracoronários. Entretanto os da prótese, experiência e treinamento
attachments intracoronários estão contra- com o encaixe escolhido, habilidade
indicados em dentes com pouca altura ou clínica e bom senso.
83
REFERÊNCIAS
1 Associação dos protéticos dentários de Estado de São Paulo. Atualização em prótese dentária –
Procedimentos clínicos e laboratoriais. VI Congresso Paulista de técnicos em prótese dentária 1999;
Livraria e Editora Santos: São Paulo – SP.
2 Cunningham DM. Indication and contraindications for precision attachments. Dent Clin. North Am 1970;
14: 595.
3 De Fiori SR. Atlas de prótese parcial removível. 4a Ed. São Paulo: Pancast Editorial; 1993.
4 Desplast EM. A prótese parcial removível na prática diária. 1a Ed. São Paulo: Pancast Editorial; 1989.
5 Fischer RL. The efficiency of na indirect retention. J Prosth Dent 1975; 33: 24-30.
6 Henderson D, Steffel VL. Mccracken´s prótese parcial removível. 5a Ed. São Paulo: Artes Médicas; 1979.
7 Kotowicz WE. Clinical procedures in precision attachments removable partial denture construction. Dent
Clin. North Am 1980.
8 Miller CJ. Intracoronal attachments for removable partial denture. Dent Clin. North Am 1963; 7: 779.
9 Staubli PE. Attachment & implants – Refence manual. 6a TH. San Mateo: Attachment International Inc;
1996.
84
SISTEMAS ADESIVOS – ATUALIDADES E PERSPECTIVAS
Reis, AF; Pereira, PNR; Giannini, M
SISTEMAS ADESIVOS - ATUALIDADES E PERSPECTIVAS
André Figueiredo Reis
⇒ Professor Adjunto, Área de Dentística, Centro de Pós-Graduação Pesquisa e

Extensão, Universidade Guarulhos
Patrícia Nóbrega Rodrigues Pereira
⇒ Professora Assistente, Universidade Católica de Brasília e University of North

Carolina at Chapel Hill
Marcelo Giannini
⇒ Professor Associado, Departmento de Odontologia Restauradora, Faculdade de

Odontologia de Piracicaba, UNICAMP
86
1. INTRODUÇÃO
A adesão de materiais resinosos aos Por definição, a função primordial dos

tecidos dentais está presente em grande sistemas adesivos é manter unidos dois
parte dos procedimentos restauradores materiais de natureza igual ou distinta,
realizados na prática clínica odontológica. aderindo à superfície de contato de cada
As observações de diversos pesquisadores um. Como citado anteriormente, os
associadas ao conhecimento acumulado agentes de união estão indicados em
nos últimos 50 anos proporcionaram o diferentes aplicações. Desta forma, em
desenvolvimento da Odontologia Adesiva todo procedimento restaurador adesivo
(Buonocore, 1955). A evolução das existem sempre no mínimo dois materiais
técnicas e materiais poliméricos aderentes (biológicos ou sintéticos) a ser
permitem o restabelecimento da estética unidos por intermédio de um adesivo (Fig.
e função aos tecidos dentais debilitados 1). As características estruturais e
por cárie, fratura, alterações de cor, mal- ultramorfológicas de cada parte envolvida
formações ou mal-posicionamento. Os na adesão têm um papel importante no
procedimentos adesivos são utilizados em desempenho das interfaces. Portanto, é
diversas áreas da Odontologia, podendo de fundamental importância que o
ser usados em restaurações diretas e cirurgião-dentista tenha conhecimento
indiretas, na aplicação de selantes, na não apenas dos sistemas de união
fixação de braquetes ortodônticos, na disponíveis no mercado e do seu
cimentação de pinos intra-radiculares, na mecanismo de ação, mas também dos
esplintagem de dentes periodontalmente substratos e materiais envolvidos na
comprometidos, e têm sido recentemente adesão e o mecanismo de união a cada
indicados para a obturação de canais um destes, para que se consiga o máximo
radiculares. desempenho do procedimento
restaurador adesivo realizado.
Cerâmica, Metal, Resina Indireta,

Pinos Pré-fabricados
Resina Composta ou Cimento
Resinoso
Sistema adesivo
Esmalte ou
Dentina
Figura 1 - Esquema representativo das diferentes interfaces que podem ser formadas pelos diferentes
substratos e materiais envolvidos nos procedimentos restauradores adesivos.
87
O esmalte e a dentina são os substratos biológicos são mais complexos e

biológicos envolvidos nos procedimentos certamente a dentina apresenta-se como
adesivos, e dentre os materiais sintéticos o maior desafio para os procedimentos
envolvidos nos procedimentos adesivos, devido ao seu alto conteúdo
restauradores encontram-se a resina orgânico e umidade em relação ao
composta, os cimentos resinosos, os esmalte. Existem no mercado diferentes
materiais ionoméricos, as porcelanas e os estratégias de união aos tecidos dentais
metais. Cada um destes substratos duros. Neste capítulo serão abordados os
apresentam características peculiares e aspectos relacionados aos tecidos dentais
diferentes modos de interação com os e aos materiais restauradores, e as
sistemas adesivos. Os substratos estratégias de união a estes substratos.
2. COMPOSIÇÃO DOS SUBSTRATOS DENTAIS

ASPECTOS RELACIONADOS À UNIÃO
Para uma melhor compreensão dos importância na manutenção da estrutura

procedimentos de união aos substratos e reexpansão da rede de fibrilas de
dentais é de fundamental importância colágeno expostas pelo condicionamento
que o cirurgião-dentista tenha ácido (Pereira et al., 2006). A parte
conhecimento das características dos inorgânica consiste de cristais de
tecidos dentais envolvidos nos hidroxiapatita (Gage et al., 1989).
procedimentos adesivos. Devido ao seu Os túbulos são uma das características
alto conteúdo mineral, os procedimentos mais marcantes da dentina, e a
adesivos no esmalte são considerados permeabilidade deste tecido é uma
mais previsíveis. O esmalte é composto conseqüência direta de sua presença
por aproximadamente 88% de mineral, (Gage et al., 1989). A luz dos túbulos é
2% de matriz orgânica e 10% de água circundada por uma dentina altamente
(em volume). mineralizada, denominada dentina
Por outro lado, a adesão à dentina é peritubular contendo uma grande
considerada um procedimento mais quantidade de cristais de hidroxiapatita e
complexo. A maior parte do dente é pouca matriz orgânica (Marshall et al.,
composta pela dentina, um substrato 1997). Os túbulos são separados pela
formado por aproximadamente 50% de dentina intertubular composta por uma
material inorgânico e 30% de matéria matriz de colágeno reforçada por cristais
orgânica, que apresenta túbulos de hidroxiapatita.
preenchidos por prolongamentos A microestrutura da dentina e suas
odontoblásticos e fluido dentinário, que propriedades são os principais
respondem por 20% do volume total, determinantes de boa parte das
proporcionando-lhe uma característica operações em Odontologia Restauradora.
úmida (Marshall et al., 1997). A parte Por ser um complexo biológico hidratado,
orgânica é composta por colágeno, que a dentina sofre mudanças fisiológicas,
responde por 95% do total, e os outros 5% pelo envelhecimento e devido à doença
são as proteínas não-colagenosas, que cárie, produzindo diferentes formas de
apesar de estarem presente em pequena dentina devido a alterações nos
quantidade, são de fundamental componentes fundamentais da estrutura,
88
determinadas por mudanças no seu de aproximadamente 45.000

arranjo, inter-relações ou química túbulos/mm 2 enquanto na dentina
(Marshall et al., 1997). Estas formas de superficial esta densidade diminui para
dentina são, de certa forma, as mais aproximadamente 20.000 túbulos/mm2;
importantes com relação aos o diâmetro dos túbulos varia de 2,5 µm
procedimentos restauradores adesivos. em dentina profunda a 0,9 µm próximo à
Os túbulos dentinários representam o junção amelo-dentinária (Garberoglio &
caminho percorrido pelos odontoblastos Brännström, 1976). Estes valores são
da câmara pulpar até a junção amelo- inversamente proporcionais à resistência
dentinária ou cemento. Os túbulos de união, já que o mecanismo de adesão
apresentam formato cônico e convergem depende, em sua maior parte, da
para a polpa, desta forma sua distribuição retenção micromecânica produzida pela
e densidade variam dependendo da infiltração e polimerização dos
localização e de alterações no tecido monômeros resinosos na região de
dentinário (Giannini et al., 2001). A dentina desmineralizada (Giannini et al.,
densidade tubular na dentina profunda é 2001).
3. MECANISMOS DE UNIÃO AOS SUBSTRATOS DENTAIS
A união aos substratos dentais ocorre al., 1982). A qualidade da adesão está
principalmente através da interação diretamente relacionada à eficiência da
micromecânica do agente de união com o penetração dos monômeros nos espaços
esmalte condicionado e com as fibrilas interfibrilares, ao completo envolvimento
colágenas expostas na dentina. Para que pela solução adesiva das fibrilas
se consiga uma união ao substrato colágenas expostas pelo condicionamento
dentinário com resinas adesivas, é preciso ácido (Figs. 3 e 4), e ao grau de conversão
aplicar um ácido para que a camada do adesivo. Para a obtenção da união ao
superficial da dentina tenha a fase esmalte aplica-se um ácido para se
mineral totalmente ou parcialmente promover um aumento na área e na
removida. Em seguida, esta região que energia livre de superfície através da
era antes ocupada por mineral é desmineralização (Fig. 5). A união
substituída pela solução do adesivo. O depende também da retenção
agente de união precisa infiltrar nesta micromecânica entre a resina adesiva e
rede de fibrilas colágenas e polimerizar in as porosidades promovidas pelo
situ, formando o que se denomina condicionamento ácido ao redor e no
camada híbrida (Fig. 2) (Nakabayashi et centro dos prismas de esmalte (Fig. 6).
89
RC
AD
CH
D
Figura 2 - Fotomicrografia eletrônica de transmissão ilustrando a formação
da camada híbrida (CH). (RC) resina composta, (AD) adesivo, (D) dentina.
TD
D
Figura 3 - Fotomicrografia eletrônica de transmissão de uma secção transversal da dentina após a aplicação
do ácido fosfórico a 37% por 15 segundos. A região entre as setas representa uma zona desmineneralizada
de aproximadamente 4 µm. Após a aplicação do ácido fosfórico, esta zona precisa ser infiltrada pelo sistema
90
adesivo para que seja forma a camada híbrida. (D) dentina, (TD) túbulo dentinário.
TD
Figura 4 - Fotomicrografia eletrônica de varredura ilustrando a superfície dentinária

após a aplicação do ácido fosfórico a 37% por 15 segundos. Note a rede de fibrilas
colágenas disponíveis para promover a formação da camada híbrida. (TD) túbulo dentinário.
Figura 5 - Fotomicrografia eletrônica de varredura ilustrativa da superfície do esmalte após o

91
condicionamento com ácido fosfórico 37%. A aplicação do ácido promove

um aumento na área e na energia livre de superfície.
RC
A
D
Figura 6 - Fotomicrografia eletrônica de varredura demonstrativa da interface de união resina-esmalte. Note

a formação dos tags de resina ao redor dos prismas de esmalte. (RC) resina composta, (AD) adesivo, (E)
esmalte.
3.1. Técnicas para união aos substratos dentais
Existem atualmente em uso três desmineralização e a infiltração dos

diferentes maneiras para se promover a monômeros ocorram simultaneamente.
união aos substratos dentais. A primeira Existe ainda uma terceira forma de se
delas necessita de um condicionamento obter união aos tecidos dentais, que é
ácido prévio. Normalmente utiliza-se o através da utilização de ionômeros de
ácido fosfórico, de 30 a 40%, para se vidro modificados por resina. Além de
condicionar o esmalte e a dentina formarem uma união micromecânica com
previamente à aplicação do adesivo. A o substrato, também unem-se
segunda técnica baseia-se na aplicação quimicamente à hidroxiapatita presente
de monômeros ácidos, sem a no substrato (De Munck et al., 2005).
necessidade de utilização de um agente A técnica que utiliza o condicionamento
condicionante, lavagem e controle da ácido prévio foi por algum tempo
umidade na superfície do dente chamada de técnica do condicionamento
previamente a aplicação da resina total. No entanto, a aplicação deste
adesiva. Desta forma, espera-se que a conceito não é adequada, pois a técnica
92
do condicionamento total foi inicialmente colabamento da rede de fibrilas

descrita por Fusayama et al. (1979) como colágenas, o que poderia dificultar a
sendo a técnica para condicionamento infiltração dos monômeros resinosos
simultâmeo do esmalte e da dentina, (Kanca et al., 1992). No entanto, a técnica
quando o condicionamento da dentina úmida tem sido considerada uma técnica
ainda não era recomendado. Seguindo crítica, pois uma infiltração deficiente
este princípio, os adesivos que utilizam pode ocorrer se a dentina estiver
monômeros auto-condicionantes também demasiadamente seca, ou o “overwet
realizam o condicionamento total. phenomenon” pode ocorrer na presença
Ao se aplicar o ácido fosfórico na técnica de umidade excessiva. A Figura 7 ilustra o
do condicionamento ácido prévio, a aspecto da dentina após a
dentina e o esmalte são desmineralizados desmineralização com o ácido fosfórico
a uma profundidade de 3 a 6 µm. A união por 15 segundos, sendo que a Figura 7A
ao esmalte é um procedimento mais ilustra o aspecto da dentina úmida, onde
previsível, no entanto a união à dentina é pode-se observar os espaços
uma tarefa mais complexa, sendo ainda interfibrilares para a infiltração dos
bastante questionada quanto à monômeros resinosos, e na Figura 7B
durabilidade (Reis et al., 2004; Giannini et observa-se a dentina desidratada, onde
al., 2003). Após a desmineralização da houve o colapso das fibrilas colágenas, o
dentina, recomenda-se a utilização da que dificulta a infiltração dos monômeros
técnica úmida de união para se evitar o e formação da camada híbrida.
Figura 7 - Fotomicrografias eletrônicas de varredura da superfície dentinária após a desmineralização com o

ácido fosfórico por 15 segundos. A Figura 7A ilustra o aspecto da dentina úmida, onde pode-se observar os
espaços interfibrilares para a infiltração dos monômeros resinosos. Na Figura 7B observa-se a dentina
desidratada, onde houve o colapso das fibrilas colágenas, o que dificulta
a infiltração dos monômeros e formação da camada híbrida.
O desenvolvimento dos sistemas auto- técnica, primers auto-condicionantes

condicionantes surgiu com o intuito de compostos de monômeros ácidos são
reduzir as dificuldades da técnica úmida aplicados sobre a dentina coberta pela
de adesão e simplificar os procedimentos smear layer sem a necessidade de
clínicos de aplicação dos adesivos. Nesta remoção do material com água
93
subsequentemente. Após este passo consiste em um passo único de aplicação

simultâneo de condicionamento e foi introduzida. Os adesivos de passo
infiltração, uma camada de resina único reúnem as etapas de
adesiva hidrófoba é então aplicada sobre condicionamento, infiltração e adesão em
a dentina tratada. Acredita-se que os um único procedimento. Apesar destes
sistemas adesivos auto-condicionantes sistemas de união serem comercializados
desmineralizam a dentina e infiltram seus como simplificados, devido ao menor
monômeros simultaneamente, evitando o número de passos de aplicação, eles são
colapso das fibrilas de colágeno pela na realidade misturas complexas de
secagem com ar e também, a ocorrência monômeros resinosos hidrófilos e
de fibrilas desprotegidas pela resina hidrófobos, solventes, água e outros
aplicada (Tay & Pashley, 2001; Carvalho aditivos (Tay & Pashley, 2001; Reis et al.,
et al., 2005). Recentemente, uma técnica 2006).
auto-condicionante de adesão que
3.2. Classificação dos sistemas adesivos
Existem na literatura diversas adesivos auto-condicionantes de passo

classificações para os sistemas adesivos. único que são condicionados em um
Eles podem ser classificados por gerações único frasco. Como exemplo de marcas
(1ª, 2ª, 3ª etc); de acordo com o tipo de comerciais deste grupo de adesivos
solvente (a base de água, álcool ou temos o i-Bond (Heraeus-Kulzer), o
acetona); presença ou ausência de OptiBond All-In-One (Kerr Denatl) e o
partículas de carga inorgânica; tipo de Clearfil S3 Bond (Kuraray Medical).
ativação (física, química ou dual); modo Atualmente em uso no mercado
de ação (condicionameto ácido prévio ou encontramos adesivos de 4ª, 5ª, 6ª e 7ª
auto-condicionamento); número de gerações.
passos de aplicação (um, dois ou três No momento existe uma classificação
passos); ou número de frascos (frasco preferencial, que se baseia na estratégia
único, dois frascos). Os adesivos auto- de ação (condicionamento ácido prévio –
condicionantes podem ainda ser etch and rinse; ou auto-condicionamento
classificados de acordo com o pH dos – self-etching) e no número de passos
monômeros ácidos e agressividade das utilizados durante o procedimento adesivo
soluções em fracos (pH ~ 2) ou fortes (pH (Fig. 8). Dependendo de como os três
< 1). passos fundamentais de
A classificação dos adesivos por gerações condicionamento, aplicação do primer e
foi utilizada por muitos anos, e aplicação da resina adesiva são
acompanha a evolução dos sistemas realizados ou combinados, os adesivos
adesivos. No entanto, ela não descreve o estão disponíveis em sistemas de três
que os adesivos realmente representam e passos, dois passos, ou de passo único. O
já está em desuso (Bayne et al., 2005). substrato pode ser tratado através da
Devido a rápida evolução dos materiais e utilização do ácido fosfórico ou de
técnicas, fica difícil atualizar este sistema monômeros ácidos, que condicionam e se
de classificação. De acordo com a infiltram simultaneamente.
classificação por gerações já temos Como pode ser observado na Figura 8, a
disponíveis no mercado a 7ª geração de combinação das etapas de aplicação dos
adesivos, que é representada pelos adesivos resultou na diminuição do
94
número de passos, e consequentemente importante ressaltar que esta

na simplificação dos procedimentos simplificação não resulta
adesivos. Esta simplificação dos necessariamente em uma melhor união
procedimentos ganhou rapidamente a aos tecidos dentais.
aceitação dos clínicos. No entanto, é
Figura 8 - Representação esquemática da classificação dos sistemas adesivos baseada na estratégia de

ação (condicionamento ácido prévio – etch and rinse; ou auto-condicionamento – self-etching) e no número
de passos utilizados durante o procedimento adesivo. Dependendo de como os três passos fundamentais de
condicionamento, aplicação do primer e aplicação da resina adesiva são realizados ou combinados, os
adesivos estão disponíveis em sistemas de três passos, dois passos, ou de passo único.
4. COMPOSIÇÃO DOS SISTEMAS ADESIVOS
Cada sistema adesivo apresenta uma conhecer quais componentes básicos de

composição própria, com características um sistema adesivo e suas características
peculiares que influenciam diretamente para saber selecionar e indicá-los nas
na efetividade da união. É importante diferentes situações clínicas.
4.1. Monômeros
A composição monomérica dos adesivos como a dentina, a utilização de

é um dos fatores determinantes no monômeros hidrófilos é indispensável.
desempenho da união. Para que se Um dos monômeros hidrófilos mais
obtenha união a um substrato úmido utilizados é o HEMA (2-hidroxietil
95
metacrilato). Este monômero hidrófilo sistemas que utilzam o condicionamento

está presente principalmente na ácido prévio e segundo passo dos
composição dos primers de adesivos de sistemas auto-condicionantes). Mas
três passos e dois passos que utilizam o também são encontrados em menores
condicionamento ácido prévio, sendo proporções nos outros frascos. Nos
também encontrado em sistemas auto- sistemas de dois passos que empregam o
condicionantes. Este monômero condicionamento ácido prévio e nos
apresenta um radical hidrófilo, que tem sistemas auto-condicionantes de passo
afinidade pelo substrato úmido, e um único estão misturados com os outros
radical hidrófobo que irá promover a componentes na mesma solução.
polimerização com outros monômeros. Nos sistemas auto-condicionantes
Este monômero monofuncional de baixo encontramos os monômeros ácidos. A
peso molecular é de fundamental capacidade “auto-condicionante” destes
importância para permitir a infiltração do sistemas decorre da incorporação de
adesivo no substrato dentinário. No monômeros que contêm radicais
entanto, este monômero, por si só não é derivados do ácido carboxílico, fosfórico
capaz de promover a formação de uma ou seus ésters, ou da incorporação de
rede polimérica com propriedades ácidos orgânicos ou minerais como
mecânicas adequadas para a união aos aditivos. (Tay & Pashley, 2001). Estes
tecidos dentais. monômeros desmineralizam a dentina e o
Assim, monômeros hidrófobos esmalte e infiltram no tecido
bifuncionais são necessários para simultaneamente. Dentre os monômeros
promover a união dos materiais resinosos. auto-condicionantes disponíveis nos
Os monômeros hidrófobos mais produtos comerciais podemos citar como
comumente utilizados são o Bis-GMA exemplo o MDP (10-ácido fosfórico
(bisfenol-A diglicidil eter dimetacrilato) e o metacriloiloxidecametileno), MAC10 (10-
UDMA (uretano dimetacrilato). Estes ácido metacriloiloxidecametileno
monômeros hidrófobos estão presentes malônico) e o 4-MET (4-ácido trimelítico
em maior concentração na composição metacriloiloxietil).
do adesivo ou bond (terceiro passo dos
4.2. Solventes
Todos os sistemas adesivos apresentam elevando sua pressão de vapor. Ao aplicar

algum tipo de solvente em sua um leve jato de ar (recomendado por
composição. Os solventes mais todos os fabricantes), os solventes
comumente utilizados são a água, o evaporam, removendo a água que estava
etanol e a acetona. Sua principal função é presente no substrato e deixando no
facilitar o molhamento da superfície substrato os monômeros que serão
dental pelos monômeros resinosos. polimerizados para formar a camada
Nos sistemas que empregam o híbrida (Reis et al., 2003).
condicionamento ácido prévio, após o O passo de aplicação de um leve jato de
condicionamento com ácido fosfórico os ar após a aplicação do adesivo não pode
solventes, por serem hidrófilos, penetram ser negligenciado, pois a não evaporação
na dentina úmida, agindo como do solvente e da água do substrato pode
carreadores de monômeros. Em seguida, prejudicar a polimerização,
se unem com as partículas de água, comprometendo a performance do
96
adesivo. Outro fato importante, e que colágenas, caso ela tenha sido colapsada
deve ser levado em consideração pelos pela secagem com ar após a lavagem do
clínicos é a importância dos solventes ácido fosfórico (Fig.7). Este é um dos
para a promoção da adesão, como fatores que contribui para os bons
descrito no parágrafo acima. Os solventes, resultados observados para os sistemas
especialmente a acetona, são altamente de 3 passos (De Munck et al., 2005).
voláteis em temperatura ambiente. Desta Nos sistemas auto-condicionantes, o
forma, é importante que o adesivo seja solvente utilizado normalmente é a água
dispensado apenas no momento de sua e alguns sistemas apresentam também o
utilização, pois a sua volatilização etanol em pequena quantidade. A
previamente a aplicação pode presença de água é essencial para
comprometer a infiltração dos permitir a ionização dos monômeros
monômeros na zona desmineralizada ácidos e a desmineralização do esmalte e
(Reis et al., 2003). É importante ressaltar, dentina subjacente (Tay & Pashley 2001).
que os adesivos à base de acetona Uma maior concentração de água no
normalmente apresentam uma alta primer ou no adesivo auto-condicionante
concentração de solvente e baixa resulta em uma maior agressividade
concentração monomérica em sua (capacidade de desmineralização)
composição. Assim é importante aplicar (Hiraishi et al., 2005). Mais uma vez é
várias camadas de adesivo até que se importante ressaltar a importância da
perceba que toda a superfície dental está aplicação de um jato de ar para a
brilhante após a aplicação do jato de ar. evaporação desta água, que apesar de
A grande vantagem de se utilizar primers importante durante a aplicação do
misturados em água (disponível nos adesivo, pode ser prejudicial à união e
sistemas de 3 passos), é a possibilidade reduzir a vida clínica da restauração.
de se reexpandir a rede de firbrilas
4.3. Modo de ativação
Os sistemas adesivos são em sua maioria Os sistemas adesivos “duais” ou de dupla

fotoativados. Os sistemas ativados por luz presa foram desenvolvidos para os
apresentam nas suas composições o procedimentos de cimentação de
sistema de aminas aromáticas e restaurações indiretas e pinos pré-
fotoiniciadores, como a canforoquinona, fabricados. A principal vantagem desta
para que a reação de polimerização classe de adesivos é permitir melhor
ocorra através da ativação por luz. No união da peça protética ao preparo
entanto, existem situações clínicas nas cavitário minimizando os problemas de
quais é impossível utilizar a luz com adaptação nas margens e na região
intensidade suficiente para se iniciar a interna do preparo. Os adesivos duais são
polimerização do adesivo, como na aplicados nas estruturas dentais, não
cimentação de pinos pré-fabricados e de fotoativados e interagem com o cimento
algumas restaurações indiretas. Nestes resinoso aplicado. Todo o conjunto é
casos, optamos por sistemas adesivos fotopolimerizado de uma só vez e a luz
que apresentam ativação química ou idealmente deveria ter a capacidade de
dual. atravessar a peça protética e atingir o
cimento resinoso e o adesivo com
97
intensidade suficiente para promover alto da fonte de luz. Outros sistemas adesivos
grau de conversão dos materiais. Nos de dupla ativação contêm sulfinatos
casos onde a luz não consegue ser aromáticos de sódio, componentes
aplicada em intensidades adequadas, o diferentes da reação peróxido-amina
mecanismo químico de polimerização (Arrais et al., 2006). As soluções do sal de
deve assegurar a conversão monomérica sulfinato de sódio são utilizadas em
(Menezes et al., 2006). Outra indicação adesivos de frasco único como o
clínica desses adesivos é na cimentação Prime&Bond NT Dual Cure
de núcleos ou pinos pré-fabricados nos (Dentsply/Caulk) e Optibond Solo Plus
canais radiculares, cuja fonte luminosa do Dual Cure (Kerr Dental). O sistema
aparelho fotopolimerizador não consegue peróxido-amina tem sido utilizado nos
atingir as regiões mais profunda do canal adesivos convencionais, os quais
(Foxton et al., 2003). apresentam o primer e o adesivo em
A maioria dos sistemas de cura dual frascos separados. São exemplos os
apresenta além do sistema de aminas sistemas Scotchbond Multipurpose Plus
aromáticas e fotoiniciadores encontrados (3M Espe), All Bond 2 (Bisco) e Optibond
nos adesivos fotoativados, o peróxido de FL Dual Cure (Kerr Dental). O sistema
benzoíla e aminas terciárias, que geram Scotchbond Multipurpose Plus apresenta
radicais livres para que a reação de também um frasco Ativador para o primer
polimerização ocorra mesmo na ausência que contem o sal sulfinato.
4.4. Partículas de carga
Além dos componentes orgânicos nos a utilização de partículas nanométricas de

sistemas adesivos, componentes sílica (entre 5 a 20 nm para alguns
inorgânicos também podem ser adesivos) na tentativa de se infiltrar as
adicionados com a intenção de se partículas na camada híbrida.
melhorar as propriedades mecânicas das As partículas de carga podem estar no
interfaces. Alguns fabricantes especulam resina hidrófoba “bond”, como nos
que as partículas podem infiltrar na adesivos auto-condicionantes de dois
camada híbrida, o que poderia melhorar passos Clearfil SE Bond (Kuraray Medical),
as propriedades mecânicas desta. Porém Clearfil Protect Bond (Kuraray Medical) e
análises em Microscopia Eletrônica de Unifil Bond (GC Inc.) ou pode ser
Transmissão demonstram que esta encontrada também nos adesivos de dois
infiltração é muito difícil de ocorrer (Fig. passos que utilizam o condicionamento
9). As partículas normalmente ácido prévio Adper Single Bond Plus (3M
aglomeram-se no topo da camada híbrida Espe), Prime&Bond NT (Dentsply/Caulk) e
e na embocadura dos túbulos dentinários. Optibond SOLO Plus (Kerr Dental).
A adição de partículas de carga contribui Adesivos auto-condicionantes de passo
principalmente na diminuição da hidrofilia único como o Clearfil S3 Bond (Kuraray
das interfaces. O tamanho, distribuição e Medical) também apresentam partículas
tratamento das partículas varia entre os de carga em sua composição.
sistemas, mas existe uma tendência para
98
AD
CH
Figura 9 - Fotomicrografia eletrônica de transmissão ilustrando a interface de união resina-dentina produzida

por um sistema adesivo de dois passos que utiliza o condicionamento ácido prévio e apresenta
nanopartículas de carga em sua composição (Prime&Bond NT). Note o acúmulo das partículas de carga no
topo da camada híbrida e na embocadura do túbulo dentinário (círculo pontilhado). (AD) adesivo, (CH)
camada híbrida, (D) dentina.
4.5. Liberação de Flúor
A propriedade de liberação de fluoretos (Shofu Inc.) e Clearfil Protect Bond

por materiais ionoméricos e seus (Kuraray Medical).
benefícios no aumento da resistência à Diferentes formas de incorporação de
desmineralização e inibição de cáries Flúor são utilizadas por cada fabricante, o
recorrentes são bem conhecidos. que pode influenciar no modo e
Propriedade esta que é desejável a todos quantidade de Flúor liberado. O Flúor
os materiais restauradores. Baseado pode ser incorporado em partículas de
neste princípio, diversos fabricantes vidro de Fluoraluminiosilicato (One-up
buscaram desenvolver tecnologias para Bond F, Reactmer Bond), cristais de
que seus materiais também possam Fluoreto de Sódio (Clearfil Protect Bond),
apresentar liberação de Flúor. Dentre os hidrofluoreto de cetilamina (Prime&Bond
sistemas adesivos disponíveis no NT), entre outros. Em um estudo recente,
mercado que apresentam incorporação Hara et al. (2005) detectaram a liberação
de algum composto de Flúor podemos de Fluor em diferentes sistemas adesivos.
citar o OptiBond SOLO FL (Kerr Dental), No entanto, foi demonstrado que mesmo
One-up Bond F (Tokuyama), Prime&Bond liberando Flúor, alguns adesivos não
NT (Dentsply/Caulk), Reactmer Bond
99
foram capazes de impedir a formação de promissores em relação à estabildade da

cáries recorrentes. união ao longo do tempo tanto in vitro
O sistema adesivo Clearfil Protect Bond quanto in vivo (Donmez et al., 2005).
que apresenta incorporação de um Especula-se que a liberação de Flúor
monômero antibacteriano no primer e de também pode ser importante para inibir a
partículas de Fluoreto de Sódio na solução ação de enzimas (MMPs) nas interfaces
do adesivo mostrou resultados (Donmez et al., 2005).
5. CARACTERÍSTICAS ULTRAMORFOLÓGICAS DAS INTERFACES
Como citado anteriormente, existem ácidos mais “moderados” formam uma

diferentes modos de se promover a união camada híbrida de aproximadamente 0,5
aos tecidos dentais. É importante que o µm (Fig. 10), o que não resulta
clínico tenha em mente como cada necessariamente em uma resistência de
sistema de união interage com o esmalte união inferior. No entanto, alguns estudos
ou a dentina, para saber qual a melhor têm demonstrado que este
estratégia de união em cada situação. condicionamento mais brando poderia
Por utilizarem um ácido mais agressivo comprometer a união ao esmalte quando
(pH~0.2) os sitemas que empregam o ele não foi desgastado durante o preparo
ácido fosfórico 37% formam uma camada cavitário, pois a superfície exposta ao
híbrida de aproximadamente 5 µm (Fig. meio oral apresenta-se mais resistente à
2), cerca de dez vezes mais espessa que a desmineralização, e consequentemente
camada híbrida formada por sistemas mais resistente à ação dos monômeros
auto-condicionantes que apresentam um auto-condicionantes mais brandos.
pH em torno de 2. Estes monômeros
AD
CH
SP
D
2 µm
100
Figura 10 - Fotomicrografia eletrônica de transmissão ilustrando a interface de união resina-dentina

produzida por um sistema adesivo auto-condicionante de passo único (Clearfil S3 Bond). A camada híbrida
(CH) formada é de aproximadamente 0,5 µm de espessura. Note a presença do smear plug (SP). (AD)
adesivo, (D) dentina.
Por outro lado, esta menor dissolução do sal de cálcio formado

desmineralização por parte dos sistemas influenciam a eficiência e a estabilidade
auto-condicionantes mais brandos da união. O potencial de interagir
apresenta algumas vantagens quanto à quimicamente com a hidroxiapatita
união à dentina. Por apresentar uma presente na interface pode ser um auxílio
menor desmineralização do substrato, a importante na obtenção de uma união
dentina é apenas parcialmente duradoura. Esta interação ocorre somente
desmineralizada. Assim, é comum com adesivos auto-condicionantes mais
observar a presença de “smear plugs” brandos, que desmineralizam a superfície
(parte da smear layer que permanece na dentinária parcialmente. Foi relatado que
embocadura dos túbulos dentinários), o o 10-MDP, monômero funcional dos
que contribui na redução da sensibilidade adesivos auto-condicionantes de dois
pós-operatória e também diminui a passos Clearfil SE Bond, Clearfil Protect
permeabilidade dentinária (Fig. 10). Bond e do adesivo auto-condicionante de
Cada adesivo auto-condicionante (tanto passo único Clearfil Tri-S Bond (Kuraray),
os de dois passos quanto os de passo pode interagir quimicamente com a
único) apresenta em sua composição um hidroxiapatita formando um sal bastante
monômero funcional específico, que estável. Por outro lado, o potencial de
exerce um papel fundamental na sua união química do 4-MET, foi descrito como
performance (Yoshida et al., 2004). A substancialmente menor (Yoshida et al.,
fórmula molecular específica do 2004).
monômero funcional e a taxa de
6. MECANISMOS DE UNIÃO AOS MATERIAIS RESTAURADORES
Os sistemas adesivos foram inicialmente aderida previamente à aplicação do

desenvolvidos para promover a união das compósito.
resinas compostas ao esmalte e à Um mecanismo similar ao descrito para a
dentina. Após a adequada aplicação e resina composta acontece para os
polimerização do sistema de união, existe cimentos resinosos (que também são
ainda uma camada fina (entre 10 e 20 resinas compostas, porém com menor
µm) na superfície, de monômeros não- quantidade de carga e maior quantidade
polimerizados devido à inibição da de monômeros diluentes pra se obter
polimerização pelo oxigênio. Esta camada uma menor viscosidade). Porém,
apresenta grupos vinílicos reativos que recentemente foi descoberta a ocorrência
vão reagir com a resina composta de incompatibilidade entre cimentos
permitindo a copolimerização, e resinos e resinas compostas para núcleo
consequentemente a união a este de preenchimento com sistemas adesivos
material (Nakabayashi & Pashley, 2000). auto-condicionantes de passo único e
Deve-se tomar cuidado para não haver adesivos de frasco único que apresentam
nenhuma contaminaçao da superfície baixo pH (Tay et al., 2003a).
101
O mecanismo de união às cerâmicas reforçadas por disilicato de Lítio (20

odontológicas pode variar dependendo da segundos) (IPS Empress II). Por outro lado,
composição do material (Soares et al., as cerâmicas reforçadas por alumina ou
2005). O tratamento mais comum para o zircônia (In Ceram Alumina, In Ceram
condicionamento das porcelanas é a Zirconium, Procera AllCeram) não são
utilização do ácido hidrofluorídrico a 9,5%. condicionadas pelo ácido hidrofluorídrico,
A aplicação do ácido hidrofluorídrico devido ao seu baixo conteúdo de sílica.
promove microretenções na superfície da Para o preparo da superfície interna
porcelana (Fig. 11 A-B); em seguida, destas cerâmicas tem sido recomendado
aplica-se um agente silano que irá o jateamento com partículas de Al2O3 de
promover uma união química da 50 µm ou cobertura com sílica (Rocatec,
porcelana ao material resinoso de 3M Espe). Além disso, recomenda-se a
cimentação. Este tratamento é indicado utilização de cimentos resinosos que
para cerâmicas feldspáricas apresentam em sua composição o
convencionais (2 minutos) (Noritake, monômero 10-MDP (ex.: Panavia F,
Duceram), reforçadas por leucita (60 Kuraray Medical) ou o monômero 4-META
segundos) (IPS Empress, Cergogold), ou (SuperBond C&B, Sun Medical).
Figura 11 - As fotomicrografias eletrônicas de varredura demonstram o aspecto da superfícia de uma

cerâmica reforçada por disilicato de Lítio (IPS Empress II) antes (A) e após (B) o condicionamento com ácido
hidrofluorídrico a 9,5% por 20 segundos.
102
7. APLICAÇÃO CLÍNICA
Os casos apresentados ilustram a aplicação dos procedimentos adesivos em duas

situações distintas.
7.1. Restauração direta em resina composta
No primeiro caso (Figs 12-27), foi margem de esmalte, e em seguida,

realizada uma restauração direta em uma extender para a superfície dentinária,
cavidade profunda de um dente vital. desta forma evita-se o
Neste caso, é importante levar em sobrecondicionamento da dentina. A
consideração que a aplicação de uma lavagem do ácido deve ser realizada pelo
proteção pulpar indireta com um cimento mesmo tempo de aplicação, 15
a base de Hidróxido de Cálcio na região segundos. A manutenção da umidade
mais profunda da cavidade pode reduzir a após a remoção do excesso de água é,
permeabilidade dentinária nesta região, sem dúvida, um dos passos mais críticos
evitando o contato de monômeros da técnica. O excesso de umidade deve
sintéticos com a polpa, o que poderia ser removido por capilaridade com papel
acontecer após a aplicação do ácido absorvente ou com uma bolinha de
fosfórico. Este procedimento ajuda a algodão. A desidratação da dentina bem
reduzir a possibilidade de sensibilidade como o excesso de água podem
pós-operatória. É importante ressaltar que prejudicar a união. A aplicação do
a proteção pulpar deve ser realizada antes adesivo deve ser seguida de um leve jato
da aplicação do ácido fosfórico. No caso de ar para evaporação dos solventes,
de uma cavidade extensa, recomenda-se juntamente com a umidade
iniciar a plicação do ácido fosfórico pela remanescente.
Figura 12 - Aspecto inicial de uma restauração

de amálgama que apresentava-se Figura 13 - Isolamento absoluto
com lesão de cárie recorrente.
103
Figura 14 - Início da remoção da restauração com Figura 15 - Remoção do tecido cariado com uma
uma ponta diamantada. broca carbide.
Figura 16 - Aspecto da cavidade após a remoção da Figura 17 - Aplicação de um cimento de Hidróxido de

dentina infectada por cárie. Cálcio como protetor pulpar indireto.
Figura 18 - Aspecto da superfície dentinária após a Figura 19 - Início da aplicação do ácido fosfórico pela
aplicação do cimento de Hidróxido de Cálcio. margem de esmalte.
104
Figura 21 - Após a lavagem do ácido o excesso de

água foi removido com uma cânula de sucção. Deve-
Figura 20 - Extensão da aplicação do ácido fosfórico se tomar cuidado para não desidratar a dentina. O
para a superfície dentinária por 15 segundos. excesso de umidade deve ser removido por
capilaridade com uma bolinha de algodão ao um
pedaço de papel absorvente.
Figura 23 - Após a aplicação de um leve jato de ar

Figura 22 - Aplicação do adesivo. para evaporação dos solventes, a superfície da
cavidade deve estar brilhante.
Figura 24 - A inserção da resina composta

deve ser realizada em incrementos Figura 25 - Realização da escultura.
de no máximo 2 mm de altura.
105
Figura 26 - Aspecto inicial da restauração de

Figura 27 - Aspecto final da restauração concluída.
amálgama deficiente.
A aplicação da resina composta A técnica incremental também garante

incrementalmente também é importante melhores propriedades mecânicas à
para diminuir as tensões geradas pela resina composta, pois incrementos
contração de polimerização da resina maiores que 2 mm não são
composta, o que contribui para preservar adequadamente ativados pela fonte de
a união promovida pelo sistema adesivo. luz.
7.2. Restauração indireta
As Figuras 28 a 39 ilustram os passos de abundatementes e o excesso da umidade

cimentação de um pino pré-fabricado de foi removido com pontas de papel
fibra de vidro, construção de um núcleo absorvente. Devido à dificuldade de
de preenchimento com resina composta e fotoativação nesta região, foi utilizado um
cimentação de duas coroas de cerâmica sistema adesivo com ativação dual. Após
(IPS Empress 2). Previamente à a cimentação dos pinos, os dentes foram
cimentação dos pinos pré-fabricados, os reconstruídos com resina composta, para
condutos radiculares foram condicionados que fossem realizados os preparos,
com ácido fosfórico a 37% durante 15 provisórios e os procedimentos de
segundos. Em seguida, foram lavados moldagem.
106
Figura 29 - Os condutos foram preparados para a

Figura 28 - Aspecto pré-operatório dos
cimentação resinosa de dois pinos pré-fabricados de
dentes 11 e 21.
fibra de vidro.
Figura 30 - Aspecto imediatamente após a

Figura 31 - Aspecto dos preparos realizados.
cimentação dos pinos.
Figura 32 - Condicionamento ácido por 15 segundos. Figura 33 - Aplicação do sistema adesivo.
Figura 34 - Condicionamento das peças de porcelana

Figura 35 - Aspecto interno das peças após o
(IPS Empress II) com ácido hidrofluorídrico por 20
condicionamento.
segundos.
107
Figura 36 - Aplicação do agente de silanização. Figura 37 - Aspecto após a cimentação.
Figura 38 - Aspecto do sorriso da paciente

Figura 39 - Aspecto pós-operatório.
previamente ao tramento.
As Figuras 32 e 33 ilustram os hidrofluorídrico durante 20 segundos, e

procedimentos de condicionamento e aplicação do agente de silanização. A
aplicação do adesivo. Nas Figuras 34 a 36 Figura 37 ilustra o aspecto logo após a
pode-se observar o preparo das peças cimentação das peças. O aspecto antes e
previamente à cimentação: após o tratamento pode ser observado
condicionamento da porcelana com ácido nas Figuras 38 e 39.
8. DURABILIDADE DOS PROCEDIMENTOS ADESIVOS
Apesar dos avanços alcançados pelos As taxas de sorção de água e solubilidade

adesivos, trabalhos apontam para uma apresentadas pelos sistemas adesivos
possível degradação da união da resina após a sua polimerização são importantes
composta aos tecidos dentais ao longo do na determinação da longevidade e
tempo na presença de água (Giannini et qualidade marginal da restauração. Sabe-
al., 2003). A redução da resistência de se que a umidade presente no meio oral
união de sistemas adesivos à dentina é ou de armazenagem tem um papel
atribuída à degradação das fibrilas importante no processo de degradação
colágenas e/ou da resina adesiva. química dos polímeros, apresentando um
108
efeito deletério para a interface resina- hidrofilia da resina polimerizada pode

dentina (Göpferich, 1996). Trabalhos resultar em uma melhor hibridização e
recentes demonstram que os sistemas menor susceptibilidade à degradação
adesivos auto-condicionantes de passo hidrolítica. De Munck et al. (2005), após
único são os mais susceptíveis à realizarem uma extensa revisão da
degradação hidrolítica ao longo do tempo literatura a respeito da durabilidade da
(Reis et al., 2004). Observando os união produzida por diferentes técnicas
resultados obtidos com os adesivos auto- de desmineralização e infiltração no
condicionantes de passo único, pode-se substrato dental, concluíram que a
notar que ao se aumentar a acidez da técnica mais eficiente para se produzir
solução do adesivo, o conteúdo dos uma união duradoura aos tecido dentais
monômeros ácidos e de água são ainda é a técnica de três passos que
aumentados, o que resulta em maior utiliza o condicionamento ácido prévio.
hidrofilia, conduzindo à maior taxa de Assim, qualquer simplificação nos
sorção de água, e consequentemente, procedimentos adesivos resultaria em
menor estabilidade hidrolítica (Tay et al., uma redução na eficiência da união.
2003b). Uma característica importante Segundo os autores, a única técnica que
dos adesivos auto-condicionantes de dois se aproxima deste padrão é a técnica
passos que pode contribuir para a melhor auto-condicionante de dois passos.
performance destes sistemas quando As interfaces de união resina-dentina se
comparados aos sistemas de passo único, degradam em três estágios. Primeiro, a
é a camada de resina hidrófoba que é água é absorvida pelo polímero,
aplicada sobre o primer, e pode reduzir a desencadeando a degradação química
sorção de água (Reis et al., 2004). (Göfperich, 1996). Segundo, produtos de
Foi demonstrado que os adesivos de dois degradação, monômeros não reagidos e
passos que utilizam o condicionamento oligômeros são removidos da camada
ácido prévio estão mais susceptíveis à híbrida e da camada de adesivo. Terceiro,
degradação que os sistemas de três as fibrilas de colágeno expostas podem
passos (De Munck et al., 2003). A ser degradadas por metaloproteinases
aplicação do adesivo em três passos (MMPs) presentes na dentina ou saliva
(ácido, primer e adesivo) favorece a (Pashley et al., 2004).
copolimerização do primer, e a menor
8.1. Nanoinfiltração
O termo “nanoinfiltração” foi introduzido na camada híbrida dos sistemas que

para se descrever a ocorrência de espaços utilizam o condicionamento ácido prévio é
nanométricos dentro da camada híbrida, atribuída à existência de regiões onde as
mesmo na ausência de uma fenda na fibrilas colágenas não foram totalmente
interface de união (Sano et al., 1995). envolvidas pela resina adesiva, ou onde a
Esta técnica utiliza um traçador de baixo resina não foi adequadamente
peso molecular como o nitrato de prata polimerizada (Fig. 40). A degradação da
(AgNO3) para evidenciar tais porosidades união tem sido atribuída à penetração de
na interface. Posteriormente, esta área de fluidos nestas porosidades.
união é observada em microscocopia Recentemente, uma nova forma de
eletrônica. A deposição de grãos de prata manifestação da nanoinfiltração nas
109
interfaces foi relatada (Tay et al., 2002). A para o isolamento de cabos de

deposição de grãos de prata foi observada transmissão de energia elétrica, o termo
não só na camada híbrida, mas também water-trees (ou árvores de água) foi
na camada de adesivo (Fig. 41). Devido ao atribuído. As diferenças na hidrofilia e no
aspecto de manifestação da conteúdo de água dos adesivos podem
nanoinfiltração nestes adesivos se influenciar diretamente os padrões de
assemelharem ao aspecto observado na nanoinfiltração observados.
degradação da resina epóxica utilizada
Figura 40 - Fotomicrografia eletrônica de transmissão ilustrativa da manifestação da nanoinfiltração em uma

interface resina-dentina produzida por um sistema adesivo de 2 passos que uliza o condicionamento ácido
prévio. (CH) camada híbrida, (RC) resina composta, (AD) adesivo, (D) dentina.
110
5 µm
AD
RC
D
CH
Figura 41 - Fotomicrografia eletrônica de transmissão ilustrativa da manifestação da nanoinfiltração em uma

interface resina-dentina produzida por um sistema adesivo auto-condicionante de passo único. As pontas de
setas apontam a formação das “water-trees”. (CH) camada híbrida, (RC) resina composta,
(AD) adesivo, (D) dentina.
9. FALHAS COMUNS QUE PODEM PREJUDICAR A UNIÃO
Existem algumas falhas que ocorrem com aplicação dos sistemas que utilizam o
certa freqüência durante as atividades condicionamento prévio com ácido
clínicas que se evitadas ou contornadas, fosfórico é a desidratação da dentina.
podem certamente contribuir para uma Nestes casos, a técnica úmida de união
maior longevidade dos procedimentos estaria comprometida, pois o
restauradores. A Tabela 1 ilustra estas colabamento das fibrilas colágenas pode
falhas. comprometer a infiltração dos
Uma falha bastante comum é sem monômeros resinosos e formação da
dúvida, a contaminação do campo camada híbrida. Este problema pode ser
operatório por saliva ou sangue durante o contornado pela aplicação dos primers
procedimento restaurador. O ideal é que o hidrófilos nos sistemas de 3 passos. Por
isolamento absoluto seja utilizado sempre serem compostos principalmente de água
que possível, mas em alguns casos o e HEMA, eles possuem a capacidade de
isolamento relativo pode também ser reexpandir a rede de fibrilas colágenas,
indicado. No entanto, a manutenção de facilitando a infiltração dos monômeros e
um campo seco e livre de contaminantes formação da camada híbrida. Para os
é de fundamental importância. Outro sistemas de dois passos, pode-se utilizar
problema que pode acontecer durante a alguns produtos disponíveis no mercado
111
como o Gluma (Heraeus Kulzer), no superfícies aderidas e não-aderidas de

entanto, a reumidificação com água é uma restauração de resina composta. Em
suficiente para promover a reexpansão outras palavras, quanto maior o Fator-C,
das fibrilas colágenas. Assim como a falta maiores as tensões transmitidas à
de umidade pode prejudicar a união, o interface. Desta forma, recomenda-se o
“overwet phenomenon” ou excesso de uso de técnicas incrementais para
umidade também pode ser prejudicial à inserção da resina composta na cavidade
interface (Hashimoto et al., 2006). O (Reis et al., 2003).
excesso de umidade pode promover a Em cavidades profundas, devido à alta
diluição da solução de adesivo, permeabilidade pulpar, recomenda-se a
prejudicando a polimerização e aplicação de um forramento cavitário
diminuindo a qualidade da interface. para proteção pulpar indireta, como o
Deve-se tomar cuidado especialmente nos Hidróxido de Cálcio ou ionômero de vidro
ângulos da cavidade pois a àgua tende a (Costa et al., 2003). A falta desta proteção
acumular-se nestas regiões. pode promover reações inflamatórias na
O controle da contração de polimerização polpa o que pode causar sensibilidade
das resinas compostas é um fator pós-operatória. A aplicação do forramento
importante na manutenção da adesão. Se deve ser restrita à região de dentina mais
a tensão de contração de polimerização profunda, pois a aplicação nas demais
exceder a resistência de união do adesivo regiões do preparo é desnecessária e o
a união pode se romper. Um importante excesso de aplicação pode prejudicar a
conceito introduzido por Feilzer et al. união da resina composta à cavidade.
(1987) diz respeito à configuração Apesar do capeamento pulpar direto com
cavitária. Os autores estudaram as sistemas adesivos ser indicado por alguns
tensões de contração geradas durante a autores, até a presente data evidências
polimerização da resina composta em científicas nos levam a contra-indicar este
função da formato da cavidade. Foi tipo de procedimento (Teixeira et al.,
descrito o fator de configuração cavitária 2006).
ou Fator-C, que é a razão entre as
112
10. PERSPECTIVAS PARA O FUTURO
Com o avanço das pesquisas no campo obturação radicular nos tratamentos

dos materiais restauradores adesivos, as endodônticos (Teixeira et al., 2004).
limitações destes procedimentos têm sido O grande desafio da Odontologia Adesiva
conhecidas ao mesmo tempo que novas é promover uma união estável ao longo
tecnologias vêm sendo desenvolvidas do tempo. No entanto, a degradação dos
para tornar os procedimentos mais materiais resinosos é um evento
simples, mais previsíveis e previsível. Para reduzir a velocidade de
principalmente, mais duradouros. degradação, os fabricantes tentam
A aplicação dos sistemas adesivos vem produzir materiais menos hidrófilos e com
sendo simplificada de uma forma melhores propriedades mecânicas após a
acelerada nos últimos anos. Há poucos sua polimerização. Ao mesmo tempo,
anos atrás os sistemas mais utilizados tenta-se reduzir a contração volumétrica
estavam disponíveis em 3 passos de das resinas compostas durante a sua
aplicação, posteriormente surgiram os de polimerização, para que menos tensões
dois passos, os de passo único, e mais sejam transmitidas às interfaces resina-
recentemente, surgiram no mercado os dentina/resina-esmalte.
materiais auto-adeivos que não Muito tem se falado a respeito da
necessitam da aplicação de nenhum degradação dos materiais resinosos
sistema adesivo para se aderirem à adesivos, e da possivel degradação das
estrutura dental. Estes materiais são fibrilas colágenas expostas na interface
utilizados na cimentação de restaurações por MMPs. Hebling et al. (2006)
indiretas e pinos pré-fabricados. Como demonstraram recentemente, que a
exemplo encontramos o RelyX Unicem utilização de clorexidina como inibidor de
(3M ESPE). Novos materiais deste tipo MMPs, aplicada após o condicionamento
provavelmente estarão no mercado em com ácido fosfórico, resultou na
breve. paralização da degradação das camadas
A adesão às estruturas dentais se deu híbridas em dentes decíduos. Carrilho et
início com a união ao esmalte. Em al. (2006) demonstraram um efeito
seguida, com a evolução dos positivo na preservação da camada
procedimentos adesivos, a união à híbrida in vivo em dentes permanentes.
dentina tornou-se um procedimento Recentemente, Bedran-Russo et al.
bastante utilizado. Hoje, o novo desafio é (2006) sugeriram um tratamento capaz
a adesão à dentina intra-radicular. Os de reforçar a estrutura orgânica da
núcleos metálicos fundidos estão dentina, aumentando o número de
gradativamente sendo substituídos por ligações cruzadas entre as fibrilas de
pinos pré-fabricados de fibra de vidro, que colágeno, o que poderia deixá-las mais
podem ser unidos à estrutura dental por resistentes contra a degradação, além de
intermédio dos cimentos resinosos. melhorar as suas propriedades
Recentemente, os materiais resinos mecânicas.
passaram a ser indicados inclusive para a Com o intuito de se obter uma união mais
resistente, alguns cientistas buscaram
113
inspiração na nautereza, para tentar que sejam aplicados também na

desvendar e mimetizar o mecanismo pelo Odontologia (Tay et al., 2002).
qual alguns crustáceos conseguem se Um entendimento físico-químico dos
aderir a outros materiais na condição processos de degradação e erosão dos
mais adversa possível: de baixo d’água. polímeros, assim como da degradação do
Análogos sintéticos contendo o colágeno do tipo I é a chave para a
polipeptídeo DOPA=L-3,4- melhor compreensão dos problemas
dihidroxifenilalanina, que mimetizam as relacionados à longevidade das
proteínas adesivas naturais destes restaurações adesivas, e provavelmente,
animais marinhos foram formulados para a sua solução. O esforço combinado
recentemente. Adesivos baseados nesta da biologia molecular e química de
idéia já estão em aplicação em algumas polímeros certamente contribuirá
áreas da medicina, e no futuro espera-se bastante na promoção de um selamento
resistente e durável dos tecidos dentais.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem: ao Prof. Dr. Gilberto Borges Soares e à Prof. Dr. Ana Maria Spohr por
terem gentilmente cedido as imagens apresentadas na Figura 7; ao Prof. Adriano Sapata e
ao CD aluno do curso de mestrado em Dentística da Universidade Guarulhos Marcos
Kirihata pela realização do caso apresentado nas Figuras 12 a 27; à CD Aline Ramett Pucini
e ao CD Paulo Moreira Vermelho participantes do curso de atualização em Dentística da
ACDC pela realização do caso apresentado nas Figuras 28 a 39; e ao Prof. Dr. Elliot W.
Kitajima (NAP/MEPA, ESALQ/USP) pelo suporte técnico para realização das
fotomicrografias eletrônicas de varredura.
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116
RESINA COMPOSTA: EXCELÊNCIA ESTÉTICA E FUNCIONAL
Araújo, E; Almeida e Silva, JS; Delbons, F
Edson Araújo
⇒ Professor adjunto da disciplina de Clínica Integrada da Universidade Federal de

Santa Catarina
⇒ Professor dos cursos de Atualização e Especialização em Dentística da

Universidade Federal de Santa Catarina
Júnio S. Almeida e Silva
⇒ Mestrando em Dentística pela Universidade Federal de Santa Catarina.
Flavia Delbons
⇒ Especialista em Dentística Restauradora pela Universidade Federal de Santa

Catarina
⇒ Doutoranda em Dentística pela Universidade Federal de Santa Catarina
118
INTRODUÇÃO
O vigente conceito de diagnóstico e onerosos que procedimentos indiretos e

tratamento referente à doença cárie com boa longevidade, quando realizados
mudou os rumos da Odontologia com esmero e obedecendo aos critérios
restauradora. A estratégia para deter e técnicos desta modalidade restauradora.
preveni-la é estabelecida através da As resinas compostas refletem a
instituição de medidas de promoção de contemporânea tendência da dentística
saúde bucal que estabelecem mudanças operatória moderna que busca uma
a longo prazo no ambiente bucal abordagem minimamente invasiva
circundante, visando alterá-lo de respeitando e mantendo tecido dental
ambiente cariogênico para não sadio. No entanto, as técnicas diretas
cariogênico1. A decisão de restaurar está ainda possuem propriedades mecânicas e
então, baseada em critérios biológicos, estéticas limitadas, quando comparadas
funcionais e estéticos. às cerâmicas. 2 Para a obtenção de
A notável e crescente procura pela excelência estética e função em
aparência branca do sorriso tem restaurações adesivas diretas, todos os
redefinido o mercado odontológico com passos que envolvem o diagnóstico,
um grande desenvolvimento e pesquisa planejamento e a execução do
de novos materiais que procuram aliar tratamento devem ser respeitados.
propriedades mecânicas satisfatórias e Necessário se faz considerar que a
bom comportamento estético. Ao confecção de restaurações inconspícuas
encontro desta tendência, as restaurações exige a utilização de bons materiais,
adesivas diretas configuram-se como uma treinamento, habilidade, bem como senso
alternativa para obtenção de trabalhos artístico do profissional.
conservadores, funcionais, menos
Diagnóstico e planejamento
Nenhum tipo de tratamento poderá ter apoiada nos critérios que norteiam a
êxito sem o estabelecimento de um decisão de restaurar.
correto diagnóstico e adequado As lesões de cárie, lesões não cariosas,
planejamento. Toda e qualquer fraturas e má-formação dental são os
intervenção restauradora deve estar principais motivos que levam um dente a
receber um tratamento restaurador.
Lesões de cárie
Em lesões cariosas, necessário se faz a de flúor sistêmico. Podem ainda possuir

constatação da atividade da doença, bem fatores modificadores como hábitos que
como identificar se o paciente é de alto favorecem a atividade cariogênica e
ou baixo risco de cárie. Pacientes com situação sócio-econômica desfavorável, o
alto risco de cárie apresentam fatores que muitas vezes acarreta em uma má-
determinantes tais como, dieta educação de saúde oral.
cariogênica, baixo fluxo salivar e ausência
119
O exame radiográfico é um instrumento restauradores. Todavia, idealmente, a

importante de diagnóstico. No entanto, a decisão restauradora deve ser tomada
ausência de radiolucidez não significa após a obtenção de uma segunda
ausência de lesão cariosa. As lesões radiografia que comprove o estado
incipientes em esmalte, ativas ou inativas, evolutivo da lesão. 4
geralmente não fornecem imagem As lesões primárias cavitadas e ativas,
radiográfica. As lesões cariosas proximais com fundo em dentina, necessitam
com extensão dentinária e visíveis geralmente de tratamento restaurador e
radiograficamente, embora com são caracterizadas por apresentarem
freqüência sejam ativas, também poderão esmalte marginal branco opaco, fundo
estar estacionadas. Uma única radiografia amolecido e úmido, e associação à
não é suficiente para determinar o estado presença de placa bacteriana
evolutivo dessas lesões. No mínimo duas clinicamente visível. Podem estar
radiografias com intervalo de um a dois associadas a pacientes com dificuldade
anos, são geralmente necessárias. Muitas de higienização, que não fazem uso de
vezes, intervalos maiores podem ser fluoretos e a pacientes que apresentam
necessários. Apenas as lesões cavitadas dieta cariogênica. 1, 3
deverão ser submetidas a procedimentos
Figura 1 e 2 - Vista oclusal de uma lesão cariosa de um primeiro molar inferior esquerdo,
antes e após o tratamento restaurador.
Lesões não cariosas
Em relação às lesões não cariosas, é de realizado, uma vez que na grande maioria
extrema importância a identificação do dos casos, não há somente um único fator
fator etiológico do desgaste dental. Este, etiológico operante para a perda de tecido
quando detectado, é freqüentemente dental duro. É imprescindível que o
diagnosticado como condição natural do cirurgião-dentista tenha conhecimento
envelhecimento, erosão, abrasão, atrição, que a prevalência da erosão dental vem
abfração. Há casos em que os pacientes aumentando consideravelmente, e lesões
percebem que seus dentes estão sendo de abfração e atrição, que são
encurtados ou afinados, antes de seus características de pacientes bruxômacos,
dentistas. representam grande parte das lesões não
Na realidade, a execução de um correto cariosas.
diagnóstico em relação à etiologia do Como citado anteriormente, é comum
desgaste dental não é algo simples de ser encontrar pacientes que apresentam
120
desgaste dental oriundo de uma Para a execução de qualquer terapia

combinação de fatores etiológicos, ou restauradora em pacientes que
seja, o indivíduo pode ser bruxômaco e apresentam lesões não cariosas,
possuir uma dieta ácida, o que pode imperativo se faz, primeiramente a
acarretar em lesões de atrição e abfração, eliminação da causa ou causas do
que aliadas às ações abrasivas desgaste dental. Assim, uma vez
mecânicas, como a escovação, promovem eliminada a causa, cabe ao profissional
um desgaste dental acelerado e de determinar a viabilidade do procedimento
complexo diagnóstico, prevenção e restaurador. De maneira geral, visto que o
tratamento. gênese do desgaste foi eliminado, não há
Para o diagnóstico destas lesões, várias necessidade da execução de terapia
classificações têm sido elaboradas e restauradora, exceto quando há desgaste
adaptadas a partir do Index (índice) severo que coloca em risco a integridade
realizado em 1984 por Smith and Knight estrutural do dente, risco de exposição
5. Os índices têm por objetivo classificar o pulpar, dificuldade de higienização,
desgaste dental através da observação do sensibilidade dentinária, função limitada
estágio evolutivo das lesões por meio de e necessidade estética.
realização periódica de fotografias Todo e qualquer tratamento de pacientes
padronizadas e modelos de gesso. Este que apresentam lesões não cariosas deve
método, quando cuidadosamente estar adjunto ao monitoramento periódico
executado, configura-se como uma e instituição medidas preventivas e
importante ferramenta para diagnóstico, também paliativas, tais como a execução
monitoramento da evolução das lesões e de placas oclusais para pacientes
prevenção do desgaste dental. bruxômacos.
Figura 3 e 4 - Aspecto frontal de um paciente com lesões Figura 5 - Em detalhe, vista

não cariosas generalizadas, antes e após o tratamento lateral da lesão do dente 23.
121
restaurador, respectivamente.
Fratura dental
Classe IV
Colagem de fragmento
As fraturas coronárias decorrentes de o problema de sobrecontorno e melhorar

traumas, apesar da disponibilidade de o resultado estético6,12. Entretanto, alguns
medidas preventivas, ocorrem em uma autores, avaliando o efeito do
freqüência relativamente alta, condicionamento ácido do esmalte com e
principalmente nos dentes anteriores de sem bisel, por meio de microscopia
crianças e adolescentes. Independente da eletrônica de varredura (MEV), verificaram
causa, um dente fraturado compromete a padrões de condicionamento
função mastigatória, a biologia dos semelhantes. Em relação à camada de
tecidos, e principalmente, a estética do esmalte aprismática, estudos
sorriso6. Na era de tecnologia e demonstraram que o preparo da
melhoramento da aparência, não é superfície de esmalte não tem influência
surpresa imaginar o impacto do sorriso na resistência adesiva comparado à
em um indivíduo. Dessa forma, um superfície não preparada, com sistemas
adequado tratamento restaurador em um autocondicionantes e convencionais.
dente anterior fraturado torna-se Essas constatações reforçam os estudos
imprescindível. de alguns autores que sugerem que a
O desenvolvimento da técnica do retenção através do condicionamento
condicionamento ácido e a evolução dos ácido, sem a confecção do preparo, é
compósitos ampliaram as possibilidades suficiente para se restaurar bordas
para realização de restaurações do ponto incisais fraturadas. Em relação ao
de vista funcional e estético, sem selamento marginal, vários autores
necessidade de desgastes amplos de afirmam que o preparo cavitário e a
estrutura dental sadia. Embora sejam configuração marginal não afetam o
mais simples, mais seguras e menos padrão de microinfiltração se o
onerosas, as restaurações de resina condicionamento ácido for realizado de
composta em dentes anteriores maneira efetiva6,12.
fraturados constituem um desafio, por ser Segundo alguns autores, o preparo em
uma área de difícil recuperação estética, bisel facilita o resultado estético, pois
onde a interface entre o material permite a transição gradual da resina
restaurador e a estrutura dental é composta ao dente, mascarando a linha
frequentemente visível6. de união. Entretanto, o valor estético de
Diferentes tipos de preparo têm sido um preparo com bisel parece não ter
indicados com a finalidade de garantir o tanta importância na aparência clínica
sucesso destas restaurações. O preparo das restaurações de resina composta, e
mecânico em bisel é o mais comumente de acordo com outros autores, é possível
utilizado com o objetivo de expor os restaurar esteticamente dentes anteriores
prismas de esmalte mais reativos à fraturados com esse material sem
adesão, remover a camada de esmalte nenhum tipo de desgaste de estrutura
superficial, proporcionar aumento da área dental sadia. Deve-se ressaltar que a
de superfície disponível para adesão, confecção do preparo em bisel promove
aumentar a retenção, prevenir ou eliminar em segundos, uma destruição que uma
122
lesão cariosa levaria anos para filosofia de tratamento menos invasivo, o

desenvolver, aumentando o risco de que promove vantagens como a
agredir, ainda mais elemento dental conservação de estrutura dental sadia,
traumatizado, levando a um aumento das possibilidade de realização de
dimensões da restauração e podendo restaurações completamente reversíveis e
expor um maior número e intensidade de menor desconforto ao paciente durante o
contatos oclusais. Além disso, causa tratamento.
maior desconforto aos pacientes, pelo uso Para a obtenção de uma função
de instrumentos rotatórios e anestesia6,12. adequada, procedimentos pré-operatórios
Outro aspecto de fundamental como enceramento progressivo, estudo
importância está relacionado ao tempo dos modelos de gesso, podem tornar a
de vida reduzido das restaurações de restauração mais previsível estética e
dentes anteriores fraturados. De maneira funcionalmente, além da possibilidade do
geral, a média de durabilidade de uma paciente acompanhar estes passos e
restauração classe IV gira em torno de 3 a estar ciente das possibilidades e
5 anos, o que significa dizer que, toda vez limitações estéticas de sua situação6.
que um dente é fraturado, este está Assim sendo, a instituição ou a
incluído em um ciclo restaurador, manutenção de medidas de promoção de
implicando a necessidade de substituição saúde ou ambas são passos
ou reparo periódico, o que geralmente determinantes e obrigatórios previamente
resulta em restaurações mais amplas, a qualquer tipo de abordagem, seja ela
devido à dificuldade de visualização da restauradora, preventiva ou expectante.
interface dente/compósito durante sua Estas medidas, combinadas com a
remoção. Desta forma, com a redução do identificação dos fatores determinantes e
substrato, há diminuição na retenção e na modificadores da doença cárie, fatores
resistência dental, reduzindo a causais das lesões não cariosas e
longevidade e dificultando a obtenção de prevenção do traumatismo dental, atuam
excelência estética e funcional6,12. eliminando a causa, prevenindo e
Portanto, torna-se conveniente a idéia de deixando o paciente apto para receber um
se restaurar dentes anteriores fraturados diagnóstico acurado e um tratamento
sem a necessidade de qualquer sacrifício efetivo.
de tecido dental sadio, dando ênfase à
Figuras 6 e 7 - Aspecto inicial do paciente. Observe a fratura em nível de esmalte e dentina do incisivo central
superior esquerdo.
123
Fatores que dificultam a obtenção de

excelência estética em restaurações diretas
O fato de haver uma grande variedade de problema de sua superfície de aparência

marcas comerciais e diferentes cores de aveludada, com pouco brilho, é ainda
resinas de uso direto disponíveis pode, uma desvantagem. Este efeito é
algumas vezes, dificultar a escolha do intensificado quando os dentes estão sem
melhor e mais adequado sistema a cobertura de saliva, porque o
restaurador. As resinas de uso direto comportamento óptico dos dentes é
apresentam desvantagens inerentes, diferente das resinas compostas. A
como instabilidade de cor, desgaste e aparência brilhante dos compósitos
contração de polimerização que podem híbridos permanece por pouco tempo
tornar-se restaurações de curta após o polimento, este aspecto brilhante
longevidade. A maioria dos profissionais, temporário é criado devido à presença de
em todo mundo, trabalha com tempo pré- Smear layer oriunda dos materiais de
determinado para executar cada tipo de polimento e então é removido pela
procedimento. A arte, na maioria das escovação e líquidos fisiológicos3.
vezes, é incompatível com rapidez, Em função dessas dificuldades e das
portanto, além do profissional dominar o melhorias alcançadas por outros sistemas
sistema de compósitos escolhido e restauradores, as restaurações indiretas
possuir treinamento, ele têm ganhado cada vez mais a preferência
preferencialmente deve ter o tempo dos profissionais. Porém, em função do
necessário para obtenção de um correto custo mais elevado que elas apresentam
diagnóstico, planejamento estético e e da falta de disponibilidade de bons
execução do tratamento4,11. técnicos em alguns centros, acredita-se
Os compósitos híbridos são os mais que as restaurações diretas, embora não
utilizados para restaurações estéticas e possam ser consideradas substitutas
funcionais. Embora estes materiais universais das restaurações indiretas,
tenham evoluído em durabilidade, continuarão, por muito tempo, sendo as
resistência às cargas, estética e preferidas pela maioria dos profissionais4.
previsibilidade de desempenho clínico, o
Sugestões para facilitar a obtenção

de excelência estética em restaurações adesivas diretas
“Um artista deve ter seus próprios textura, contornos e colorações que os
instrumentos de mensuração. Não nas compõem. Repetir várias vezes o exercício
mãos, mas nos olhos”. Michelangelo. de observação, e então desenhar o dente
O cérebro não pode trabalhar sem as e seus diferentes detalhes é uma boa
mãos e as mãos não podem trabalhar maneira de estimular a visualização e
sem o cérebro, portanto, a capacidade de registrá-la. Outra forma para se exercitar e
observação é um aspecto confiável do aprender é repetir os desenhos em dias
processo criativo e elemento-chave para a diferentes e confrontá-los para verificar se
arte odontológica7. Antes de tentar algum detalhe não foi deixado de lado.
esculpir dentes naturais, é preciso Extremamente importante é a análise
observar e visualizar detalhes de forma, visual dos dentes por vários ângulos. A
124
simples mudança no ângulo de imagens nunca imaginadas4,11.

observação pode revelar ao observador
Figura 8 e 9 - Vista frontal de dois incisivos centrais superiores. Observe o desenho (fig. 10) da textura
superficial confeccionado a partir deste ângulo de visão.
Figura 11 e 12 - Vista incisal e lateral dos mesmos dentes. Note o novo desenho (fig. 13)
confeccionado após a mudança no ângulo de visão.
Restaurações estéticas não devem ser empregadas na restauração “definitiva”, e

realizadas em caráter emergencial, uma estas deverão ser fotopolimerizadas de
vez que para a execução de restaurações acordo com a as recomendações do
desafiadoras, até mesmo “invisíveis”, é fabricante, uma vez que as resinas
necessário antes de qualquer coisa, um compostas sofrem alteração de cor
tempo adequado de acordo com o grau dependendo do grau de polimerização em
de dificuldade de cada situação clínica. que se encontram. De maneira geral, os
Para a seleção da resina, bem como as compósitos microhíbridos tornam-se mais
cores a serem aplicadas, uma boa escuros e translúcidos após a
alternativa é a execução de ensaios polimerização, por outro lado, as resinas
restauradores. Para tal, deverão ser de micropartículas ficam mais claras após
utilizadas resinas e cores a serem sua completa polimerização. Além de
125
orientar na seleção do material necessidade de reparo e substituição da

restaurador e nas cores a serem restauração definitiva.. Para evitar perda
utilizadas, a restauração de diagnóstico de tempo, o ensaio restaurador pode ser
também objetiva a definição da feito nas sessões de planejamento,
espessura de cada incremento de resina embora na visão dos autores, este
composta, um aspecto fundamental que procedimento é imprescindível e nunca
diretamente influencia o grau de uma “perda de tempo”.
translucidez, opacidade e intensidade dos Com relação às restaurações definitivas,
efeitos, enfim, na configuração muitas delas não necessitam ou não
policromática final da restauração. devem ser concluídas na mesma sessão
Durante a confecção de ensaios clínica.. Na verdade, uma das etapas mais
restauradores, é preciso ter um cuidado difíceis e desafiadoras na confecção de
especial em relação à hidratação dos restaurações adesivas diretas é aquela
dentes, e se ocorrer desidratação, os referente à reprodução dos detalhes de
dentes apresentarão alteração forma, textura de superficial e o
principalmente no valor, saturação, no polimento final. Quando estes passos são
grau de translucidez e opalescência, executados no fim da sessão, tanto o
corrompendo desta forma, todos os paciente quanto o profissional estarão
parâmetros inerentes a uma adequada cansados. Ao transferir a realização de
seleção da cor, dos materiais, da detalhes para um novo dia, com os olhos
espessura dos incrementos e dos efeitos descansados, sutilezas não percebidas
a serem reproduzidos. Portanto, as num primeiro momento, podem ser
restaurações de diagnóstico devem ser constatadas e reproduzidas.
realizadas exatamente como a Nos casos mais desafiadores em relação
restauração “definitiva”, com uma única à cor, em algumas situações, é
diferença que esta não é unida ao dente interessante dispensar o uso do dique de
por procedimentos adesivos, justamente borracha, pois ele acelera a desidratação
para facilitar sua remoção e dos dentes4,11. Deixar de utilizar o
consequentemente a execução de outras isolamento absoluto não significa não
restaurações de diagnóstico, caso haja tal executar um bom isolamento do campo
necessidade. O ensaio restaurador é um operatório. Para isto, é recomendável o
forte aliado para obtenção de excelência uso de fio retrator dentro do sulco
estética, além de proporcionar gengival, roletes de algodão e um
previsibilidade ao tratamento, facilita a eficiente sugador de saliva bem como
comunicação com o paciente e otimiza o expansores labiais e umedecer de tempo
tempo do operador, uma vez que diminui em tempo os dentes adjacentes com gaze
a margem de erro e consequentemente, a embebida em água.
Desafios para a reprodução dos dentes naturais com compósitos
É válido ratificar que as mãos só são dentes naturais, bem como o intricado
capazes de reproduzir aquilo que os olhos comportamento óptico dos mesmos,
são ou foram capazes de ver. É especialmente em dentes anteriores.
impossível copiar o que não se conhece, Conhecer a estrutura dos dentes naturais
portanto é extremamente importante que é a base da moderna prática odontológica
o cirurgião-dentista seja capaz de e fundamental para o sucesso de
visualizar a macro e microanatomia dos
126
qualquer tipo de tratamento preventivo ou esmalte e dentina com a luz durante os

restaurador9. processos de refração e reflexão da onda
A anatomia define a cor, ou seja, é de luz10. Além do esmalte e dentina, a
preciso conhecer o formato e as polpa é outro tecido dental muito
diferentes espessuras que esmalte e importante nesta correlação, uma vez que
dentina apresentam nas diferentes a vitalidade e a não vitalidade pulpar
regiões dos dentes naturais, pois a interfere diretamente na aparência dos
definição de cor de um dente depende dentes. Não obstante, a polpa tem como
também das dimensões dos tecidos uma das suas principais funções, a
dentais. A espessura da dentina em um formação de dentina, ou seja, a polpa tem
dente natural é maior no terço cervical e influência direta na espessura da dentina,
decresce em direção ao terço o que é um aspecto fundamental no que
incisal/oclusal. Já o esmalte dental é tange a expressão cromática dos dentes
delgado no terço cervical e tem sua naturais. Ainda neste sentido, existe a
espessura aumentada em direção ao junção amelo-dentinária, uma camada
terço incisal/oclusal. O terço incisal protéica com grande capacidade de
apresenta-se como um dos grandes transmissão da luz, que proporciona um
desafios para reprodução. Devido à sua aumento na luminosidade interna dos
composição ter predomínio de esmalte, dentes.
algumas vezes com despadronizadas e A compreensão da relação entre o
irregulares projeções de dentina, esta policromatismo dental com a distribuição
parte dos dentes anteriores interage de e variação de todas estas estruturas ao
forma mais intensa com a luz, formando longo da coroa dental, somado ao papel
intricados e belos efeitos ópticos como desempenhado pela macro e
opalescência, contra-opalescência, e micromorfologia no brilho superficial, é
variáveis graus de translucidez e fundamental para a execução de
opacidade. Estes efeitos dependem da restaurações cromaticamente
arquitetura de cada dente natural. biomiméticas.
A expressão cromática dos dentes, ou
seja, a cor é dada pela correlação do
Figura 14
127
Figura 15
Figuras 14, 15 e 16 - Vista frontal dos incisivos centrais superiores de três pacientes. Observe as
diferentes expressões cromáticas, principalmente no terço incisal.
Seleção de cor
Sem a compreensão de como ocorre a Contrariamente ao que se convencionou

percepção da cor, a determinação da acreditar, a cor não é um atributo
expressão cromática de qualquer objeto estático, inerente aos objetos. Na
pode ser corrompida. Para uma correta verdade, a cor sequer é uma realidade
seleção da cor em procedimentos física, mas sim uma resposta do cérebro a
restauradores que visam a máxima um estímulo luminoso captado por nossos
fidedignidade de reprodução cromática olhos. A cor é um atributo dinâmico, que
possível, imperativo se faz o existe apenas quando a observação está
entendimento deste “fenômeno” e como sendo feita e a luz sendo captada. Sem
proporcionar uma adequada iluminação luz não existe cor. Sem observação, não
do ambiente para tal. existe cor e sem interpretação também
não existe cor8.
128
A partir do momento em que se situações, o emprego de uma única

compreende o papel desempenhado pela tonalidade de resina. Nesses casos, o
luz na percepção cromática, fica evidente operador terá apenas que identificar o
que a correta visualização da cores matiz (nome da cor, sua tonalidade
somente é possível na presença de uma básica) e o valor (luminosidade da cor) da
iluminação correta e equilibrada. Um resina a ser utilizada. Para tal, podem-se
mesmo objeto, observado sob diferentes utilizar escalas de cores fornecidas pelos
fontes de luz, parecerá diferente em cada diferentes fabricantes. Na escala Vita
uma das condições de iluminação8. tradicional, por exemplo, os dentes são
Portanto, a iluminação do ambiente de divididos em grupos de acordo com o
trabalho configura-se como um matiz: A (marrom), B (amarelo), C (cinza),
importante aspecto para que se obtenha D (vermelho). Uma boa alternativa é
excelência estética nos procedimentos colocar uma pequena porção de resina
restauradores. Um erro comum é sobre o dente a ser restaurado e
acreditar que a iluminação natural polimerizá-la pelo tempo recomendado
proporcionada pela luz solar é ideal. No pelo fabricante, devido à alteração de cor
que tange à reprodução cromática, a que as diferentes resinas sofrem após a
iluminação ideal deveria apresentar completa polimerização. Para os casos
temperatura de cor de cerca de 5500K e mais desafiadores, a execução de um
emitir um espectro equilibrado, constante mapa cromático é altamente
e invariável. A luz solar, apesar de, em recomendada. Neste mapa deverá ser
determinadas situações oferecer anotado o matiz básico (ex. A, B, C, ou D),
temperatura de cor ideal e adequada que é melhor observado no terço médio e
emissão espectral, é altamente cervical, o valor (ex. A1, A2) e as várias
influenciada pelo horário e pelas nuances de opacidades, translucidez e
condições climáticas e ambientais. Esses opalescência geralmente encontradas nos
elementos tornam-na altamente variável dentes naturais. Caso o dente a ser
e inconstante e impedem sua adoção restaurado possua alteração de cor, o
rotineira durantes os procedimentos de profissional deverá observar o dente
avaliação de cores em odontologia. Para homólogo para desenhar o mapa
tal, existem atualmente lâmpadas cromático. Atenção especial deverá ser
especiais que apresentam temperatura dada ao terço incisal em relação ao
de cor ideal (5500K ou 6500K), alto desenho e tamanho dos lóbulos
índice de reprodução cromática (IRC) dentinários, à presença de um halo opaco
acima de 90 e alta amplitude espectral, na região do rebordo incisal, bem como
favorecendo adequada reprodução as regiões de exposição de dentina e ao
cromática8. tamanho, forma e coloração das áreas
Desde que empregadas em número translúcidas opalescentes presentes,
adequado, de forma a iluminar toda a principalmente neste terço dental4,11.
área do consultório, sem que O croma (grau de saturação do matiz)
permaneçam gradientes de luminosidade pode variar da região cervical para a
de uma área para outra, essas lâmpadas região do terço incisal. Devido à delgada
substituem com vantagens a luz solar. espessura do esmalte no terço cervical, o
Na escolha da cor, os dentes sempre croma é mais intenso e diminui sua
devem estar limpos e mantidos úmidos. É evidência em direção ao terço incisal.
oportuno dizer que, apesar do Como a espessura, o matiz (nome da cor),
policromatismo dos dentes naturais, é croma (intensidade) e o valor
possível e vantajoso, em algumas (luminosidade) da resina referente ao
129
esmalte interferem na coloração final da diferentes espessuras de esmalte e

resina referente à dentina, nesse instante, dentina e seus respectivos
passa a ser muito importante checar este comportamentos cromáticos, também
aspecto. Para tal, podem ser usadas podem ser testados nas restaurações de
escalas de cores em forma de cunha diagnóstico que são descritas neste
disponíveis e que simulam diferentes capítulo.
espessuras de esmalte e dentina. As
Sumário do processo de seleção de cor:
⇒ Limpeza dos dentes com uma pasta profilática sem óleo ou um jato de bicarbonato.
⇒ Execução da seleção de cor sob iluminação adequada como descrita anteriormente.
⇒ Observação atenta das espessuras de esmalte e dentina.
⇒ Observação registro, através de um desenho, das nuances multicromáticas de dente
(atenção especial ao terço incisal).
⇒ Seleção do matiz básico e diferentes cromas da dentina por meio de uso de uma
escala de cores ou da própria aplicação fotopolimerização da resina sobre o dente a
ser restaurado.
⇒ Seleção do esmalte artificial com auxílio de escalas de cores ou com a própria resina
composta.
⇒ Realização de ensaios restauradores até a obtenção do resultado cromático
adequado4.
Seleção das resinas compostas
As resinas compostas preferencialmente reprodução da dentina com resina menos

devem imitar os tecidos dentais mecânica translúcida e o esmalte com resina mais
e opticamente. Contrariamente ao que se translúcida11.
convencionou, a dentina e o esmalte são As resinas composta são classificadas de
tecidos translúcidos, sendo a dentina acordo com o tipo de partículas de carga
menos translúcida que o esmalte. Embora como, microhíbridas, microparticuladas e
a dentina seja considerada como o tecido nanoparticuladas.
dental que mais influencia a cor dos As resinas compostas microparticuladas
dentes, é muito importante compreender apresentam maior brilho mesmo quando
que o esmalte, devido à sua propriedade desidratadas, ainda são as que mantêm o
de opalescência, funciona como um filtro brilho por mais tempo. São os compósitos
de luz capaz de modificar a expressão mais estéticos e que melhor imitam
cromática dos dentes naturais. É opticamente os dentes naturais, porém
igualmente importante entender que são os mais frágeis devido à sua
corpos translúcidos como a dentina, o composição e tamanho das partículas.
esmalte e as resinas compostas, os graus Estas resinas podem ser utilizadas como
de opacidade e translucidez são última camada de restaurações de alta
influenciados pela espessura dos exigência estética em áreas livres de
mesmos. Para tal, é recomendável a cargas oclusais. Estes materiais
130
geralmente apresentam uma as resinas de diferentes fabricantes

manipulação difícil. Por um outro lado, podem também ser utilizadas para a
quando as restaurações não são mesma restauração.
submetidas a altos estresses oclusais, as A reconstrução da dentina artificial pode
resinas de micropartículas apresentam ser realizada através do emprego de uma
um excelente comportamento a longo única massa de resina microhíbrida, com
prazo3. resina nanoparticulada de corpo ou com
As resinas microhíbridas são utilizadas uma resina de nanopartículas do tipo
para a reprodução do esmalte palatal, da dentina, dependendo do fabricante. A
dentina e suas diferentes nuances de combinação de dois tipos de massa
cores, para o mascaramento do fundo, (dentina e corpo) também pode ser
em dentes com alteração de cor, e na executada. Estas resinas devem
atribuição de uma maior resistência reproduzir o matiz e croma da dentina,
flexural à restauração. Estes compósitos contanto que elas sejam um ou dois
conseguem reproduzir mecânica e matizes acima do matiz do dente a ser
opticamente a dentina, devido à restaurado, ou do dente vizinho, se o
semelhante resistência e elasticidade, elemento a ser restaurado apresentar
enquanto as características do esmalte alteração de cor. Como 70% dos dentes é
tais como lisura, brilho e alta translucidez matiz A da escala VITA, recomenda-se, na
são mais bem representadas através do maioria das vezes, a utilização deste
emprego de resinas microparticuladas. A matiz. Quando o bisel não é executado, é
combinação destes dois materiais altamente recomendado o emprego de
substituindo a mesma quantidade de resina opaca para reprodução da dentina
esmalte e dentina perdidos, pode artificial, e nestes casos sua aplicação
promover a construção de restaurações deve estender próximo ao ângulo
biomiméticas. Uma nova categoria de cavosuperficial vestibular, ocupando parte
compósitos designada como resinas do espaço reservado para a resina
nanoparticuladas, que apresenta correspondente ao esmalte artificial4.
características mecânicas semelhantes as Para a reprodução do esmalte artificial,
das microhíbridas, pode também ser especialmente o esmalte vestibular pode
unicamente utilizada para execução de ser empregado resinas microhíbridas,
restaurações mecânica e opticamente nanoparticuladas ou de micropartículas. A
satisfatórias4,11. combinação de dois tipos de resinas para
De acordo com o aumento do grau de esmalte (esmalte tradicional e
translucidez, as resinas compostas podem opalescente) na mesma restauração
ser didaticamente divididas em resinas geralmente provê resultados melhores. Ao
para dentina, resinas para o corpo de escolher a resina para o esmalte, é muito
dentina e resinas para esmalte. As resinas importante o profissional observar
para esmalte podem ser divididas em atentamente o grau de translucidez e a
esmalte opalescente (translúcido, incisal, luminosidade do esmalte natural. A
trans-esmalte, efeito), esmalte tradicional camada de resina de esmalte deve ser de
(esmalte perolado, esmalte de valor) e 0,2mm a 1 mm de espessura. A resina
esmalte de branco intenso (opaco).11 destinada para reprodução da camada
Dependendo de certos fatores, tais como superficial deve reproduzir o mesmo grau
tamanho e localização da restauração e de translucidez do esmalte a ser
da preferência do operador, as resinas de restaurado, conter matizes brancos para a
diferentes grupos podem ser utilizadas caracterização da restauração e permitir a
em uma única restauração, assim como reprodução da opalescência interna e
131
externa que pode ser criada através de Michelangelo, um dos grandes gênios da
compósitos opalescentes e translúcidos. Renascença, afirmou certa vez que, se as
O efeito de halo opaco, que é decorrente pessoas soubessem o quanto ele tinha
da reflexão total da luz, pode ser que trabalhar para desenvolver e manter
reconstruído com o uso de resinas sua maestria, não ficariam tão
opalescentes ou com um discreto filete de deslumbradas com suas obras. Não existe
resina opaca, o que torna o resultado final arte sem dedicação, preparo e
mais controlável4,11. treinamento. Na Odontologia, atuar com
Além de conhecer pormenorizadamente a arte envolve mais do que empregar bons
anatomia e o comportamento óptico dos materiais, tinta e pincéis nas
tecidos dentais, o cirurgião-dentista deve restaurações. Atuar com arte envolve
dominar o sistema de resina composta método, disciplina e estudo. Se a intenção
escolhido, desvendando e otimizando os é confeccionar restaurações
resultados que cada sistema pode absolutamente imperceptíveis, devem-se
oferecer. Isto somente é possível através estudar exaustivamente os dentes
da escolha de bons materiais e naturais, as referências de forma, cor
principalmente de treinamento. textura e brilho.9
Atuar de forma artística envolve, antes de
mais nada, comprometimento.
Sumário do protocolo clínico para restaurações diretas com resinas

compostas – técnica clínica resumida- passo a passo.
1. Diagnóstico e planejamento, a etapa mais importante do procedimento clínico. Para a

obtenção do binômio estética e função, o planejamento deve ser executado com
precisão, algumas vezes, através de enceramento progressivo e minuciosa análise das
possibilidades referentes a cada situação clínica.
2. Limpeza dos dentes e seleção das cores. Confeccionar um mapa cromático e dominar o
sistema de compósitos escolhido são passos essenciais.
3. Seleção das resinas compostas.
4. Confecção do ou dos ensaios restauradores.
5. Moldagem para obtenção do modelo de gesso
6. Enceramento para definição da forma
7. Confecção da ou das guias de silicona (para os casos de dentes anteriores fraturados e
redução de diastemas)
8. Anestesia (quando necessária).
9. Isolamento do campo (absoluto ou relativo).
10. Preparo cavitário (quando necessário), que consiste na remoção de tecido cariado e nas
manobras necessárias para a remoção do tecido cariado.
11. Condicionamento ácido do esmalte e dentina por 15s. Aplicação do ácido de 2 a 3mm
da margem do preparo. Cuidar para o ácido não tocar dentes adjacentes.
12. Lavagem com spray de ar/água e secagem com suaves jatos de ar, e de modo a deixar
a dentina com um aspecto úmido na superfície.
132
13. Aplicação de um bom sistema adesivo sobre os substratos condicionados pelo ácido.
Polimerização de acordo com as recomendações do fabricante.
14. Inserção das resinas de acordo com o tipo e tamanho da “cavidade”.
15. Polimerização de cada incremento por 10s e complementar a fotopolimerização por
60s no final do procedimento.
16. Remoção do dique de borracha se for o caso.
17. Verificação da oclusão, para que a função seja restabelecida.
18. Remoção dos excessos mais grosseiros com auxílio de lâminas de bisturi e pontas
diamantadas de granulação ultrafina.
19. Execução do acabamento e polimento. Esta etapa final do tratamento deve
preferencialmente ser executada em uma sessão subseqüente. Utilizar instrumentos
em ordem de abrasividade decrescente.
CASO CLÍNICO:
Figura 17
133
Figuras 17 e 18 - Aspecto inicial do paciente. Observe a fratura em nível de esmalte e dentina do incisivo
central superior direito.
Figura 19
134
Figura 20
Figura 21
135
Figura 22 - Aspecto frontal de um dos ensaios restauradores durante a seleção das cores e das resinas
compostas.
Figuras 23 e 24 - Condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo, respectivamente, de acordo com as

instruções do fabricante.
136
Figura 25 - Guia de silicone após a inserção do Figura 26 - Vista frontal após a reconstrução do
esmalte palatal (EA2, FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE). esmalte palatal. Observe que o comprimento,
Observe que este incremento apresenta uma largura, anatomia palatina e o contorno da
espessura de aproximadamente 1 mm, se restauração foram estabelecidas por este
estendendo exatamente até os limites da guia. incremento.
Figura 27 - Aspecto frontal durante a inserção do

Figura 28 - Vista frontal após a inserção da dentina
incremento para a reconstrução da dentina artificial
artificial.
(DA3, FILTEK SUPREME Z350, 3M)
137
Figura 30 - Visão frontal após a reconstrução da

dentina artificial.
Figura 31 - Aspecto frontal durante a inserção de uma

Figura 29 - Uma sonda exploradora modificada (APB
resina opalescente de alta translucidez (YT FILTEK
INSTRUMENTOS, BRASIL) é devidamente utilizada
SUPREME XT, 3M ESPE) para reproduzir o efeito
para a definição dos lóbulos dentinários.
opalescente da região incisal.
Figura 33 - Após a polimerização da resina

Figura 32 - Um pincel de ponta afilada é
opalescente, um primeiro incremento é inserido para
cuidadosamente utilizado para acomodar a resina de
a reconstrução do esmalte vestibular (EA1 FILTEK
efeito opalescente.
SUPREME XT, 3M ESPE).
138
Figura 34 - Visão frontal após a inserção da primeira

camada de esmalte artificial
Figura 35 - Um corante branco (CHROMA ZONE

Figura 36 - Aspecto frontal após a reprodução dos COLORSTAIN, KURARAY) é utilizado para reproduzir os
sutis efeitos hipoplásicos. efeitos hipoplásicos
de algumas regiões.
Figura 37 - Pequenos incrementos de uma resina

branca opaca (WO FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE) é
Figura 38 - Visão frontal após a caracterização da
cuidadosamente inserida em algumas regiões do
borda incisal.
bordo incisal para intensificar
os efeitos hipoplásicos
139
Figura 39 - Uma segunda camada de esmalte artificial (EA1 FILTEK SUPREME XT, 3M ESPE), é inserido para
finalizar a reconstrução do esmalte vestibular.
Figura 40 - Aspecto frontal após a inserção da última camada do esmalte artificial.
140
Figura 41 - Em detalhe, o dente11, observe as características anatômicas a serem reproduzidas.
Figura 42 - Acabamento inicial da restauração com

Figura 43
discos de lixa seqüenciais SOF LEX (3M ESPE).
141
Figuras 43 e 44 - Pontas diamantadas 1112FF e

1377FF (KG SORENSEN, BRASIL), devidamente
Figura 45 - Em detalhe, observe
utilizadas para a realização dos sulcos de
a texturização obtida.
desenvolvimento e da textura horizontal,
respectivamente.
Figura 46 - Visão lateral durante a aplicação das

pastas de polimento POLI I, POLI II E FOTOGLOSS
(KOTA) com o auxílio de discos de feltro (DIAMOND
FLEX, FGM, BRASIL).
142
Figura 47 - Pontas abrasivas (ASTROPOL, IVOCLAR

VIVADENT) utilizadas para o polimento palatal da
restauração.
Figura 48 - Aspecto frontal após o polimento vestibular da restauração.
143
Figura 49
Figura 50
Figura 51
144
Figuras 49, 50, 51 e 52 - Por diferentes ângulos, o aspecto final da restauração.
REFERÊNCIAS
1 Maltz M. Como podemos diagnosticar a doença cárie? Rev Clínica 2006; 2(1): 78-80.
2 Bussadori SK. Remoção química e mecânica da cárie. Rev Clínica 2005; 2(1): 82-4.
3 Ardu S, Krejci I. Biomimetic direct composite stratification technique for the restoration of anterior
teeth. Quintessence Int 2006; 37(3): 167-74.
4 Baratieri LN, Araujo Jr. EM, Monteiro Jr. S e, Vieira LCC. Caderno de Dentística – Restaurações adesivas
diretas com resinas compostas em dentes anteriores. São Paulo: Livraria Santos Editora; 2002.
5 Smith BGN, Knight JK. An Index for measuring the wear of teeth. Br Dent J 1984; 156: 435-38.
6 Gondi R, Araujo Jr. EM, Baratieri LN. Restaurações diretas de resina composta em dentes anteriores
fraturados. Rev Clínica 2005; 1(1): 20-8.
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643-52.
8 Melo TS, Kano P, Araujo Jr. EM. Avaliação e reprodução cromática em Odontologia restauradora – Parte
I: O mundo da cores. Rev Clínica 2005; 1(2): 95-104.
9 Melo TS, Kano P, Araujo Jr. EM. Avaliação e reprodução cromática em Odontologia restauradora – Parte
II: A dinâmica da luz nos dentes naturais. Rev Clínica 2005; 1(4): 295-303.
10 Vanini L. Light and color in anterior composite restorations. Pract Proced Aesthet Dent 1996; 8(7): 673-
82.
11 Baratieri LN, Araujo Jr. EM, Monteiro Jr. S e. Composite restorations in anterior teeth – Fundamentals
and possibilities. 1º ed. São Paulo: Quintessence Books; 2005.
12 Araujo Jr. EM. Influência da configuração do ângulo cavosuperficial no resultado estético de
restaurações diretas em dentes anteriores fraturados. [Tese-Doutorado em Odontologia - opção
Dentística]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2003.
145
ESTÉTICA FACIAL
Freitas, RZ; Costa, CP; Pinho, S
ESTÉTICA FACIAL
Rogério Zambonato Freitas
⇒ Residência Odontológica
⇒ Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais de Bauru - Centrinho,

Universidade de São Paulo
⇒ Mestrado na Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela UNESP-

Araçatuba
⇒ Fellowship em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela Northwestern University – Chicago
⇒ PostDoctoral Fellowship em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela Baylor University

Medical Center – Dallas.
Cláudio de Pinho Costa
⇒ Especialista em Dentística Restauradora (Unesp-Araçatuba/SP)
⇒ Diretor da Sociedade Brasileira de Odontologia Estética (SBOE)
⇒ Prof. Assistente do Fahl Arte e Ciência (Curitiba/PR) no período 2000 à 2004
⇒ Clínica Particular – Brasília/DF
Sérgio Pinho
⇒ Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FO/UFG
⇒ Clínica Particular em Brasília ( DF )
147
ESTÉTICA FACIAL
A PERCEPÇÃO DA ESTÉTICA FACIAL
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A palavra “estética” é definida como o tratamento.7-9 O sorriso é uma das mais

estudo racional do belo, quer quanto à importantes expressões faciais na vida
possibilidade da sua conceituação, quer social dos seres humanos3,5,10-13 e é
quanto à diversidade de emoções e essencial para expressar amizade,
sentimentos que ele suscita no homem.1 consentimento e apreciação entre os
Do ponto de vista etimológico, esse termo indivíduos.12 O efeito que a aparência
deriva da palavra grega αισθητική, que dentofacial pode ter em julgamentos
significa “percepção” e refere-se a um pessoais e sociais é importante dada a
entendimento do belo e da beleza.2-4 mudança de ênfase no conceito de
Antigamente artistas, escritores e saúde,14 o qual tem sido definido como o
filósofos gregos ficavam fascinados com a estado completo de bem-estar físico,
percepção da beleza facial.5 Hoje, a mental, social e não meramente a
influência da cultura grega na sociedade ausência de doença ou enfermidade.15
moderna é ainda predominante6 e Esse fato é facilmente compreendido
observada através do julgamento estético quando se observa que a busca por
da face, o qual é prazerosamente tratamento odontológico por parte de
praticado por toda a humanidade. 5 pacientes adultos é, na maioria das vezes,
A avaliação da estética facial, bem como motivada pelo desejo de melhorar a auto-
sua relação com a comunicação e imagem (Figuras 1, 2, 3, 4),
expressão da emoção, é parte importante independentemente das considerações
no processo de planejamento do estruturais ou funcionais.16-20
Figuras 1 e 2 - Paciente apresentava baixa auto-estima, provocada pelo aspecto dentário.
148
ESTÉTICA FACIAL
Figuras 3 e 4 - Após o tratamento estético do sorriso, houve melhora significativa da aparência dento-facial e
condição psicossocial, promovendo melhoria da qualidade de vida.
Tendo em vista que a beleza não é agressivas.26 Adultos jovens também são
absoluta, mas sim extremamente influenciados por conceitos perceptuais
subjetiva,12 um entendimento dos da estética facial, já que estudantes
princípios da percepção do belo pode finlandeses com apinhamento incisal ou
ajudar a eliminar a confusão no campo da diastema foram avaliados como tendo
estética.11 A percepção tem sido definida uma desvantagem social comparados aos
como o processo pelo qual padrões de estudantes com incisivos protruídos ou
estímulo ambiental são organizados e normais.23 Até mesmo pequenas
interpretados21 e pode ser influenciada variações no tamanho dos dentes
por uma variedade de fatores físicos, anteriores e no alinhamento, bem como
fisiológicos, psicológicos, sociais e sua relação aos tecidos moles
culturais.3,6,7,11-13,21,23 circundantes, influenciam, em diferentes
A percepção negativa da sociedade frente gradações, a percepção estética de
às alterações dento-faciais traz pessoas leigas e de dentistas.27-29
repercussões importantes no aspecto Sendo assim, observa-se a importância de
psicossocial desses indivíduos. Há um melhorar o entendimento do dentista
número crescente de estudos indicando sobre o impacto da aparência dento-facial
que indivíduos com aparência facial no convívio social e profissional de um
atrativa têm sido considerados mais indivíduo, já que é de responsabilidade do
qualificados socialmente, mais desejáveis profissional advertir sobre as implicações
como amigos e parceiros e detentores de dentárias da má-oclusão.17, 30
ocupações de maior sucesso.13,14,23-27 Sabe-se que a habilidade das pessoas
Essa observação é corroborada ao ser para reconhecer uma face bela (Figuras 5,
constatado que a escolha de grupos de 6 e 7) é inata mas transformá-la dentro
amizade entre crianças escolares é de objetivos de tratamento definidos é
relacionada à percepção do tipo dento- problemático.7 Se a interpretação dos
facial.24 resultados clínicos é possível em função
Crianças com uma aparência dental do conhecimento científico, a
normal podem ser julgadas terem um compreensão dos princípios estéticos
melhor visual, serem mais desejadas dento-faciais deve permitir uma avaliação
como amigas, mais inteligentes e menos lógica dos fundamentos da beleza,6 os
149
ESTÉTICA FACIAL
quais auxiliarão no desenvolvimento da sensibilidade estética.31
Figuras 5, 6 e 7 – O poder da atratividade da face humana é dependente

de todo o equilíbrio do conjunto.32
O estabelecimento de regras rígidas para otimização dos resultados estéticos do

a definição da estética torna-se complexo dento-facial entre as outras
impossível, mas é possível descrever metas do tratamento multidisciplinar.
características gerais que auxiliam na
ETAPAS DIAGNÓSTICAS
ANAMNESE
Ao se realizar uma consulta à literatura a necessidade de tratamento é um ponto

científica para estudar sobre estética de especial interesse.17 Por isso, é
facial, observa-se que normalmente os importante ressaltar que a auto-imagem
autores omitem essa parte importante no de um paciente deve desempenhar papel
processo de diagnóstico e planejamento. essencial na determinação da
Os cirurgiões-dentistas, profissionais da necessidade de tratamento e no
saúde, tendem a esquecer que o objetivo julgamento clínico do dentista, relativo à
final dos tratamentos não é a satisfação estética.17,33 Além disso, as ansiedades
dos seus valores estéticos pessoais, e relacionadas a uma má oclusão não são
sim, a satisfação do indivíduo. influenciadas só pela visão do paciente
A atratividade física e sua interação social em relação a essa condição, mas
são campos complexos no cotidiano do também pelas reações de outras
ser humano, e o papel do dentista em pessoas.33 Portanto, o que é bonito e
ajudar o paciente a tomar decisões sobre atraente para o dentista pode ou não
150
ESTÉTICA FACIAL
estar de acordo com o que o paciente contemple a queixa principal do paciente,

pensa sobre um resultado clínico bonito, mesmo se tratando de uma avaliação
atraente ou satisfatório. Daí a importância estética.
de se realizar uma anamnese em que se
ANÁLISE FACIAL
Em determinadas situações, indivíduos radiográfica são importantes e

apresentam uma desarmonia esquelética indispensáveis para a confirmação
significante a ponto de alterar o equilíbrio diagnóstica, porém são elementos
facial e a determinação de se alcançar subordinados em um processo onde a
um correto relacionamento dentário pode análise facial é soberana e considerada a
comprometer a harmonia da face. A chave do diagnóstico.
análise facial identifica características Uma avaliação global da face do paciente,
faciais positivas e negativas e dita como a incluindo a relação estática e dinâmica
oclusão irá ser corrigida para otimizar os em uma perspectiva frontal, de perfil e de
objetivos da estética facial. 7, 34 ¾, é essencial para que se tenha um
A meta é abordar de forma usual, rápida e entendimento amplo de suas
objetiva um protocolo clínico características estéticas.35 Daí a
sistematizado para auxiliar na importância da inter-relação dos
interpretação dos tecidos duros e moles procedimentos restauradores com a
da face, respeitando a variabilidade ortodontia e com a cirurgia, por meio da
permitida aos indivíduos e que sejam análise facial, nas fases de diagnóstico,
aceitáveis esteticamente, correlacionando planejamento e tratamento.
com as características de relevância Uma análise facial sistemática deve gerar
clínica. uma lista de itens que detalha como o
Exames complementares como protocolo paciente individual difere de uma norma
fotográfico, modelos de estudo e análise aceitável.
POSIÇÃO NATURAL DA CABEÇA
O conceito de Posição Natural da Cabeça posicionamento da cabeça baseia-se em

(PNC) foi introduzido na literatura na dados sensoriais coletados nos labirintos
década de 1950 pelos estudos de do ouvido interno, sendo modificada pelas
Moorees & Kean36 e posteriormente de informações adquiridas da interpretação
Molhave37. Subseqüentemente, vários e percepção visual.
estudos comprovaram sua validade, A descrição para a obtenção da PNC foi
sendo considerada a posição mais precisa publicada por Solow & Tallgren41 e
e reproduzível para uso em diagnósticos modificada por Cooke & Wei42 e Bister et
clínicos,38,39 por ser a posição da cabeça al43, que resumidamente recomendam
que a maioria dos pacientes utiliza que o paciente esteja em pé com o tórax
habitualmente. 40 ereto e os pés confortavelmente distantes
Cada ser humano tem uma postura e ligeiramente divergentes. A mandíbula
característica da cabeça cuja deve estar em relação cêntrica e os lábios
determinação é fisiológica e não em repouso e/ou em sorriso quando
anatômica. A determinação do solicitado. Os pacientes são orientados a
151
ESTÉTICA FACIAL
olhar o reflexo de seus olhos no espelho, a dento-faciais, devido ao ato inconsciente

2m de distância. de o ser humano, durante a percepção da
Durante o exame clínico, é possível que o auto-imagem, induzir a compensação das
dentista avalie de maneira precisa e alterações presentes, modificando o
interativa essas posições, e que então posicionamento natural, na tentativa de
possa se assegurar de que esses mascarar os problemas, minimizando
parâmetros estão mantidos nos registros assim, a identificação visual. Nesse
fotográficos e cefalométricos.44 Outro momento, o avaliador deve identificar e
aspecto importante a ser ressaltado é a corrigir, conduzindo à forma mais próxima
possibilidade do uso de registros de vídeo do posicionamento ideal da cabeça,
digital do paciente, os quais podem ser de eliminando as distorções antes da
grande valor no planejamento pelo fato avaliação, para que não haja
de capturarem características dinâmicas interpretações equivocadas.
que estão ausentes nas fotografias O posicionamento do avaliador em
clínicas e nas radiografias convencionais, relação ao paciente determinará o tipo de
além de auxiliarem no reconhecimento análise desejada. Este deverá estar em pé
dos efeitos do tratamento na aparência e alternar o ângulo de visão direta da
facial do paciente. 4,44-46 face, incluindo, além da análise frontal e
A incidência de diferenças entre o lateral, a análise de ¾, ângulo importante
posicionamento da cabeça habitual em na dinâmica da interatividade social dos
relação à PNC aumenta conforme a indivíduos.
presença e severidade de anomalias
ANÁLISE FACIAL – AVALIAÇÃO FRONTAL
O exame facial deve ser iniciado numa média,4,44,47 da proporcionalidade

visão frontal do paciente para a avaliação vertical44,48 e também do tipo facial, da
da simetria bilateral, proporções largura nasal, da relação labial e
horizontais de tamanho das estruturas mento.40,44
laterais entre si e a partir da linha
FORMA E PROPORÇÃO FACIAL NO SENTIDO VERTICAL E HORIZONTAL
Em uma face harmônica, podemos larga/estreita, curta/longa ou redonda.

reconhecer linhas que, juntas, Vários pontos de referência do contorno
representam graficamente uma forma são examinados e relacionados com
geométrica regular. 49 altura e largura, determinando assim a
Em termos artísticos, a forma geral do forma facial.
contorno da face pode ser descrita como
LINHAS DE REFERÊNCIA
* Linha Interpupilar
152
ESTÉTICA FACIAL
É determinada por uma reta que passa base anterior da mandíbula (parte inferior
através do centro dos olhos e representa, do mento), criando assim uma harmonia
se paralela ao solo (plano horizontal), a global. 6,11,51
referência mais adequada para a Embora o paralelismo e a
realização de uma análise facial proporcionalidade entre o plano ocluso-
correta.49,50 Entretanto, os olhos, ou incisal, o contorno gengival e as linhas de
mesmo os cantos da boca, eventualmente referência horizontais tenham sido
estão posicionados em alturas diferentes. descritos como essenciais para a
Nesses casos, a horizontal verdadeira é harmonia de um sorriso agradável,50,52 a
tomada como o plano de referência. presença de discrepâncias ou de leves
Como regra, as seguintes linhas também irregularidades não compromete o
são paralelas à linha interpupilar: linha resultado estético final, principalmente na
ofríaca (sobrancelhas); da comissura perspectiva dos leigos. 22,27-29,53
labial (lábios); da base alar (nariz); e da
* Linha Média Facial e Dentária
A linha média facial é uma linha vertical tamanho, forma e arranjo de

hipotética, desenhada através da glabela, características faciais nos lados opostos
ponta do nariz, filtro do lábio superior e do plano sagital mediano.2
ponta do mento, os quais são pontos de Essa observação deve ser baseada no
referência do tecido mole facial. Segundo conhecimento de que não há face
alguns pesquisadores,12,53,54 perfeitamente simétrica. No entanto, a
freqüentemente o filtro do lábio superior é ausência de algumas assimetrias
uma estrutura da linha média confiável específicas é necessária para uma boa
sendo, portanto, utilizado como ponto estética facial. 2
inicial para determinação da linha média. Sob o ponto de vista dentário, as linhas
médias dos incisivos superiores e
A interseção dessa linha com os planos inferiores deveriam estar alinhadas e
horizontais supramencionados cria um coincidentes com a linha média facial.
tipo de estrutura organizada, formando Todavia, ao ser estudado o impacto de
um “T”,51,55 onde é possível identificar a assimetrias dentárias na estética do
presença ou a ausência de diferenças sorriso, autores constataram que
dimensionais entre os lados direito e discrepâncias de até 4mm entre as linhas
esquerdo da face como também no médias dentárias superiores e inferiores
sorriso. Estruturas importantes de tecido são imperceptíveis para os leigos.29
mole da linha média, tais como a ponta Assimetrias das linhas médias por si só
do nariz e a extremidade do mento, não são o ponto mais importante. A
também podem ser avaliadas usando-se principal questão é a correção da má
a linha média da face como referência. oclusão posterior que está associada com
Segundo os preceitos estéticos, sugere-se desvios mais acentuados das linhas
que, entre os fatores importantes na médias.57 Quando a má oclusão é
definição de um sorriso atrativo, tem corrigida, as linhas médias, na maioria
grande relevância a avaliação dessa das vezes, também coincidirão.57
simetria.10,53,56 Conceitua-se esse Estudos sobre princípios estéticos são
elemento estético como o estado de importantes devido à possibilidade de
equilíbrio facial: a correspondência em mensurarem dados que permitam ao
153
ESTÉTICA FACIAL
clínico criar e reproduzir, metodicamente, forma precisa e permitir uma melhor

um sorriso que é, ao mesmo tempo, comunicação entre o leigo e o
agradável aos olhos e satisfatório para o profissional, possibilitando o
paciente.29 É fundamental a obtenção de estabelecimento de um plano de
subsídios mais objetivos e quantitativos tratamento que satisfaça, de forma
que possam orientar os profissionais de adequada, às necessidades do paciente.29
TERÇOS FACIAIS
Por razões diagnósticas, a face é dividida linha de inserção do cabelo até a linha da
em terços. O terço médio se estende do sobrancelha, não será detalhado devido
meio da sobrancelha até a região ao alto grau de distorção (limite superior)
subnasal e o terço inferior se estende da e por ser uma área fora da atuação da
área subnasal ao tecido mole do mento. O odontologia.
terço superior, que compreende desde a
Terço Médio
Olhos redondos, maçãs do rosto portadores de discrepâncias ântero-

proeminentes, nariz pequeno e sulcos posterior e/ou vertical de maxila.59 Outras
nasogenianos pouco profundos são áreas afetadas nos pacientes portadores
descritos na literatura como sendo de deficiência maxilar são a espessura do
algumas das características mais lábio superior e as projeções malar e
presentes nas faces consideradas paranasal, sendo que estas últimas
atraentes.32 tendem a achatar as bochechas e
Essa atratividade facial tende a diminuir imprimir olhar cansado (olheiras), devido
gradualmente com o passar dos anos,58 à falta da estrutura de sustentação do
sendo que um dos primeiros sinais do tecido mole, o esqueleto facial.59 Não é
envelhecimento facial é o raro associar essas características faciais
aprofundamento dos sulcos à baixa qualidade respiratória nasal,
nasogenianos. função muito afetada em todas as
Cuidados devem ser tomados, pois a discrepâncias maxilares.
retração ortodôntica ou cirúrgica da Normalmente, observa-se a largura da
bateria ântero-superior tende a base do nariz, que deve ser equivalente à
aprofundar esse sulco, causando efeito de distância do canto interno dos olhos,
envelhecimento precoce, uma enquanto que a largura da boca se
característica presente nos pacientes aproxima da distância interpupilar.
Terço Inferior
É a soma do comprimento do lábio comprimento do lábio inferior. Essa área é

superior, do espaço inter-labial e do extremamente importante para o
154
ESTÉTICA FACIAL
diagnóstico e para o plano de tratamento, A distância existente entre os lábios

sendo muitas das vezes a responsável denomina-se de espaço inter-labial, uma
pela decisão no tipo de tratamento - pequena ausência de contato entre eles,
compensatório ou cirúrgico, de acordo sendo considerada fisiológica até o limite
com os anseios do paciente. enquanto houver selamento labial sem
O comprimento vertical total do terço contratura muscular. Variações
inferior pode apresentar importantes no comprimento podem
proporcionalidade em relação à mesma significar discrepâncias esqueléticas
medida do terço médio, porém raramente severas nos sentidos vertical e/ou ântero-
esses comprimentos são iguais, e essa posterior que resultam na ausência de
relação é menos importante do que as selamento labial passivo, um dos fatores
relações verticais entre as estruturas essenciais e críticos para a saúde dos
presente no terço inferior.40 cornetos nasais e dos seios maxilares,
Mantendo os lábios relaxados, o terço influenciando diretamente na qualidade
inferior é subdividido traçando-se linhas respiratória e na estabilidade dos
através da região subnasal, da base tratamentos.
inferior do lábio superior, da base superior O desfrutar fisiológico do padrão
do lábio inferior e do tecido mole do respiratório nasal, diuturnamente,
mento. 54 necessita de saúde das estruturas e de
O comprimento do lábio superior é equilíbrio músculo-esquelético, evitando a
medido da base do nariz até a base necessidade de compensação muscular
inferior do lábio superior, enquanto o do para forçar o selamento labial, o qual será
lábio inferior vai da base superior do lábio alterado assim que cessar o estímulo
inferior até o tecido mole do mento. O voluntário, principalmente durante o sono
comprimento do lábio superior é devido ao relaxamento muscular.
ligeiramente menor que a metade do O mento é avaliado quanto à sua simetria,
lábio inferior. 40 relação vertical e morfologia, sendo que
O equilíbrio normal entre os vermelhões no seu aspecto ântero-posterior é mais
dos lábios é atingido quando o vermelhão bem avaliado por meio da visão de perfil.
superior for ligeiramente maior que o
inferior.
ANÁLISE DO SORRISO
Os procedimentos estéticos estão se encontro do conceito de beleza, a qual

tornando um componente cada vez mais pode ser definida como um estado de
importante na odontologia harmonia, uma relação equilibrada entre
contemporânea. Sendo assim, em busca estruturas esqueléticas, dentes e de
do tratamento estético, faz-se necessário tecido mole.61
um melhor entendimento dos princípios Sendo o escopo dos nossos tratamentos
que o envolvem,11,31,60 ressaltando-se, esse equilíbrio/ harmonia, após uma
porém, que cada elemento de uma completa avaliação dos elementos faciais
composição representa em si mesmo descritos anteriormente, deve-se partir
uma entidade exclusivamente estática para a análise do sorriso.
que irá somente ter efeito estético em Dentro dos modernos princípios da
interação dinâmica com outros odontologia estética, o dentista tem que
elementos.31,58 Essas idéias vêm ao trabalhar com duas análises. A primeira
155
ESTÉTICA FACIAL
avaliação, de fundamental importância deveriam estar entreabertos, os dentes

para qualquer tratamento dentário, é levemente afastados e parte do terço
observar e medir a exposição dental com incisal dos incisivos superiores deveriam
os lábios em repouso. estar visíveis (Figura 8),4,7,49 variando de
Na avaliação do paciente em PNC e com a 1mm a 5 mm, dependendo da altura dos
mandíbula em repouso, os lábios lábios, da idade e do sexo do paciente.7,62
Figura 8 – A avaliação da exposição dental com os lábios em repouso

torna-se fundamental em todos os tratamentos restauradores /reabilitadores.
Com o envelhecimento facial, os incisivos e 11) e, mais freqüentemente, devido à

superiores podem ter sua exposição redução no tônus da musculatura perioral
diminuída, como conseqüência da e aos efeitos da gravidade, nas posições
abrasão das bordas incisais (Figuras 9, 10 dos lábios superiores e inferiores. 4,11,62
Figura 9, 10 e 11 – A ausência de exposição dos incisivos com o lábio em repouso motivou o paciente a
restaurar as bordas incisais com resinas compostas. Torna-se imprescindível o conhecimento das proporções
dentais para a execução do tratamento.
A segunda avaliação, de igual interpupilar, a qual deveria representar o

importância, é analisar o sorriso com os plano de referência facial6. Caso haja
lábios em movimento. Em termos ideais, alterações substanciais em relação à
os lábios deveriam se mover tonicidade muscular labial, seu
uniformemente com o plano horizontal e, movimento poderá ser afetado.49
portanto, estar paralelos à linha
156
ESTÉTICA FACIAL
Segundo a definição de alguns autores, alterações somente dos dentes.56 Hoje,

7,9,49,56,63 um sorriso agradável e com quando se fala sobre o equilíbrio e a
características de jovialidade pode ser harmonia da composição dento-facial é
definido como aquele que expõe imprescindível ressaltar que o tecido de
completamente os dentes superiores, suporte, o periodonto, é crucial para a
podendo apresentar uma exposição estética, sendo que as estruturas periorais
gengival de 1mm a 3mm. Todavia, em servem como pontos de referência
estudo recente, pesquisadores básicos na reconstituição da harmonia
constataram que para ortodontistas e dento-facial original.31
leigos o limite estético de exposição Havendo sorriso gengival, torna-se
gengival é de até 2mm, sendo que essencial conhecer a etiologia da
dentistas clínicos gerais foram incapazes discrepância para definir o plano de
de detectar discrepâncias de até 4mm de tratamento (Figuras 12 e 13), pois existe
exposição gengival. 28 uma variedade de fatores que podem
Até recentemente, o conceito dos provocar a exposição gengival
dentistas e do público sobre estética excessiva.56,63,64
dental era necessariamente limitado a
Figura 12 - Paciente que apresentava sorriso gengival (erupção passiva alterada), dentes quadrados
(proporção inadequada) e bordas incisais bem posicionadas com relação ao lábio inferior.
Figura 13 - Foi realizada cirurgia plástica periodontal e clareamento dental buscando o equilíbrio do conjunto
– dentes e gengiva.
Ainda com relação aos preceitos e caninos superiores e a curvatura do

estéticos, vale ressaltar a importância do lábio inferior no sorriso.4,9,12,45 Uma linha
arco do sorriso, o qual pode ser definido de sorriso reta ou reversa pode contribuir
como a relação de paralelismo entre a para uma aparência facial menos
curvatura das bordas incisais dos incisivos atrativa.11
ANÁLISE FACIAL – AVALIAÇÃO LATERAL
A PNC, com a mandíbula e os lábios laterais.44,65 Uma avaliação clínica

fisiologicamente relaxados, deve ser adequada da vista de perfil é um fator
utilizada para se avaliar com precisão o determinante no sucesso do exame
perfil do paciente, clinicamente ou por estático do paciente.2,66-68
meio de fotografias e radiografias
157
ESTÉTICA FACIAL
CONVEXIDADE DA FACE
A convexidade da face pode ser apresenta como característica o ângulo

determinada pela medida do ângulo substancialmente reduzido, criando uma
formado pela união de três pontos de acentuada divergência posterior. O perfil
referência: glabela, subnasal e ponta do côncavo, por fim, posiciona-se
mento, que formam perfis classificados inversamente, obtendo medidas
como reto, convexo ou côncavo.49 superiores a 180o.49 A convexidade do
Em pacientes com perfil reto, as linhas perfil é, como regra, correlacionada à
que unem esses três elementos posição relativa do pogônio (ponta do
normalmente formam um ângulo de mento mole). 49
aproximadamente 170o. O perfil convexo
TERÇOS FACIAIS
Da mesma forma e seguindo os mesmos características das estruturas mais

pontos de referência da análise frontal, relevantes serão aqui comentadas,
três áreas do perfil podem ser iniciando pelo terço médio e seguindo
examinadas distintamente. As para o terço inferior.
PROJEÇÃO MALAR E SULCOS PARANASAIS
A projeção do tecido mole da região infra- retrusões maxilares, por falta de suporte
orbitária (osso malar), via de regra, está esquelético adequado, essas estruturas
alinhada com a parte anterior do globo apresentam-se com aspecto achatado ou
ocular e apresenta contorno convexo, murcho (côncavo) e podem dar a
característica também encontrada nos impressão de que o nariz possui tamanho
sulcos paranasais.40 Nos casos de avantajado.
.
ÂNGULO NASOLABIAL
O ângulo nasolabial (Figura 14) é formado nariz e a outra tangente à margem

pela intersecção de duas linhas ao nível externa do lábio superior.69
do subnasal, uma tangente à base do
158
ESTÉTICA FACIAL
Figura 14 – Foto de perfil ilustrando o ângulo nasolabial.
O tamanho desse ângulo é afetado pela A literatura apresenta inúmeras

inclinação da base do nariz e pela posição alternativas para a análise do tecido mole
do lábio superior. Apresenta em no terço inferior da face, porém a grande
indivíduos de perfil normal medida maioria é baseada em referências
aproximada de 100o e recebe influência esqueléticas e sujeitas a inúmeras
direta de acordo com o posicionamento distorções de acordo com o tamanho e
dos incisivos superiores e dos tecidos de disposição da base do crânio.74,75
suporte (osso e gengiva).70,71 Spradley e colaboradores76 descreveram
Obviamente, esse ângulo muda para o terço inferior, um meio de
perceptivelmente com procedimentos diagnóstico bastante útil e simples,
ortodônticos e cirúrgicos que alteram a baseado nos elementos do tecido mole, o
posição ântero-posterior ou a inclinação qual reflete o posicionamento sagital do
dos dentes ântero superiores. Esses esqueleto facial e das estruturas dentais.
procedimentos devem fazer parte do É uma linha de referência perpendicular
plano de tratamento, já que são bem ao solo, com os pacientes em PNC,
estabelecidas as mudanças nos tecidos passando pelo ponto subnasal,
moles frente às alterações dento- denominada de subnasal verdadeira
esqueléticas.71,72 (Figura 15). A partir dessa linha,
O ângulo nasolabial é maior no sexo identificamos o posicionamento das
feminino do que no sexo masculino e com estruturas que, via de regra ,apresentam-
a idade, diminui mais no sexo feminino do se da seguinte forma:
que no masculino. 73
159
ESTÉTICA FACIAL
Figura 15 – Foto de perfil ilustrando a subnasal verdadeira.
PROEMINÊNCIA DO LÁBIO SUPERIOR
É afetada diretamente pelo localizando-se idealmente à frente do

posicionamento dos incisivos superiores e lábio inferior e anteriormente à linha
pela espessura do tecido mole, subnasal verdadeira.76,77
PROEMINÊNCIA DO LÁBIO INFERIOR
Em relação à linha subnasal verdadeira, o horizontal, podendo acentuar

lábio inferior localiza-se alinhado a ela, ou características ou inverter posições, de
ligeiramente posterior.76 Recebe acordo com o tipo de deformidade
influência do incisivo inferior e da presente.
espessura labial, podendo também ser Os pacientes com lábios finos tendem a
influenciada pela posição do incisivo apresentar maior mudança facial em
superior em casos de trespasse horizontal relação ao movimento dentário,
acentuado, tendendo a deflexionar após o comparados aos indivíduos com lábios
toque no incisivo superior. 40 espessos.78 A espessura do tecido mole
A relação lábio superior/lábio inferior tem do lábio superior, lábio inferior e mento
relação direta com o trespasse dentário deve manter a proporção de 1:1:1.79
160
ESTÉTICA FACIAL
PROEMINÊNCIA MENTONIANA
Deve ser avaliada em relação ao lábio proeminente nos homens do que nas
inferior, lábio superior e nariz. Encontra-se mulheres.79 Em estudos sobre percepção
idealmente alinhada com a posição do estética,80 uma característica comum nos
lábio inferior e com a linha subnasal casos considerados desagradáveis são as
verdadeira, sendo normalmente mais alterações na projeção mentoniana.
SULCO MENTOLABIAL
É formado pela proeminência do lábio inclinação do incisivo inferior e pela

inferior e pela proeminência mentoniana. localização do mento, nos sentido
É diretamente influenciado pela horizontal e vertical. 79
LINHA QUEIXO-PESCOÇO
É formada passando-se uma linha da ântero-posterior da mandíbula, podendo

junção do pescoço com a região nos casos de deficiência severa, ser um
submandibular até o mento. Recebe indicativo da diminuição do espaço aéreo-
influências principalmente nos pacientes faríngeo e, conseqüente, da apnéia do
portadores de alterações do crescimento sono.
PRANCHAS COM
OS CASOS CLÍNICOS
161
ESTÉTICA FACIAL
CASO 1
Figura 16 Figura 17
Figura 18 Figura 19 Figura 20
Características Diagnósticas:
Avaliação Frontal: Ausência de

proeminência malar, pobreza de volume Avaliação lateral: Pobreza na
nas maçãs do rosto, flacidez dos tecidos proeminência da região malar e
da região infra-orbitária, aprofundamento paranasal. Lábio superior fino com pouca
dos sulcos nasogenianos. Nota-se lábio projeção e posicionado posteriormente ao
superior fino com ausência de exposição lábio inferior. Excesso de projeção
dental no repouso e pouca exposição no mandibular (Figuras 18-20).
sorriso. Boa simetria e proporção facial
(Figuras 16 -17).
Diagnóstico:
Deficiência de crescimento ântero- ligeiro excesso de crescimento ântero-

posterior e vertical de maxila associado à posterior de mandíbula.
162
ESTÉTICA FACIAL
TRATAMENTO:
Ortodontia com finalidade de maxila, associado à redução mandibular.

descompensação dentária superior e Nota-se melhora na harmonia e equilíbrio
inferior, alinhamento, nivelamento e facial, amenizando as características de
coordenação de arcos. envelhecimento facial presentes
anteriormente (Figuras 21-25).
Cirurgia Ortognática responsável pelo
avanço e reposicionamento inferior da
Figura 21 Figura 22
163
ESTÉTICA FACIAL
CASO 2
Figura 26 Figura 27
Figura 28 Figura 29
Avaliação Frontal: Ausência de

proeminência malar, pobreza de volume Avaliação Lateral: Pobreza na
nas maçãs do rosto e aprofundamento proeminência da região malar e
dos sulcos nasogenianos. Nota-se lábio paranasal. Falta de projeção do lábio
superior fino e deficiência na relação superior, posicionado posteriormente ao
lábio–incisivo, apresentando pouca lábio inferior. Ausência do sulco mento-
exposição dental em repouso e no sorriso. labial pela deficiência na projeção do
Altura facial ântero-inferior aumentada, mento (Figuras 28-29).
mandíbula bem posicionada e boa
simetria facial (Figuras 26-27).
Diagnóstico:
Deficiência de crescimento ântero- posterior da região mentoniana com

posterior e vertical de maxila, associado à ligeiro excesso vertical da altura facial
deficiência de crescimento ântero- ântero-inferior.
164
ESTÉTICA FACIAL
TRATAMENTO:
Ortodontia pré e pós-cirúrgica com sulcos nasogenianos. O ângulo naso-labial

finalidade de descompensação dentária diminuiu sua abertura promovendo
superior e inferior, alinhamento, melhora na proeminência do lábio
nivelamento, coordenação de arcos e superior e diminuição da projeção do
intercuspidação. nariz. A exposição dental foi aumentada e
o sulco mento-labial tornou-se definido
Cirurgia Ortognática promoveu o avanço e através da melhora na projeção
reposicionamento inferior de maxila, mentoniana. Nota-se melhora na
associado à mentoplastia para redução harmonia, proporção e equilíbrio facial
em altura e avanço ântero-posterior. (Figuras 30-33).
Melhora na projeção do osso malar e
Figura 30 Figura 31
Figura 32 Figura 33
165
ESTÉTICA FACIAL
CASO 3
Figura 34 Figura 35
Figura 36 Figura 37
alteração na proporcionalidade dos lábios
Avaliação Frontal: Ausência de (Figura 34).
proeminência malar, ocasionando
pobreza de volume nas maçãs do rosto Avaliação Lateral: Pobreza na
com olhar cansado e aprofundamento dos proeminência da região malar e
sulcos nasogenianos. O lábio superior paranasal. Falta de projeção do lábio
está pouco proeminente e fino e há superior com ausência de selamento
ausência de selamento labial passivo. A labial. Ausência do sulco mento-labial
exposição dos dentes está ligeiramente pela deficiência na projeção do mento
aumentada e a mandíbula desviada (Figuras 36-37).
acentuadamente para à direita. Altura
facial ântero-inferior aumentada com
Diagnóstico:
Deficiência de crescimento ântero- (Figura 35), excesso vertical da altura

posterior associado à excesso vertical de facial ântero-inferior e deficiência
maxila, assimetria mandibular por mentoniana no sentido ântero-posterior.
hiperplasia condilar unilateral esquerda
166
ESTÉTICA FACIAL
TRATAMENTO
Ortodontia pré e pós cirúrgica com a correção da assimetria mandibular,

finalidade de posicionar os dentes correção da região mentoniana
corretamente nas referidas bases ósseas, diminuindo a altura facial e promovendo o
eliminando as descompensações avanço no sentido ântero-posterior
dentárias e promovendo o alinhamento, (Figuras 38-41). Nota-se melhora no
nivelamento e coordenação dos arcos. equilíbrio e proporção facial, correção do
esqueleto facial (Figura 39), porém com
A Cirurgia Ortognática promoveu o avanço limitação devido ao excesso de tecido
e reposicionamento superior de maxila, mole (Figura 38).
Figura 38 Figura 39
Figura 40 Figura 41
167
ESTÉTICA FACIAL
CASO 4
Figura 42 Figura 43
Figura 44 Figura 45
Avaliação Frontal: Pobreza nas maçãs do Avaliação Lateral: Ligeira deficiência na

rosto, lábio superior fino com excesso de proeminência da região malar e
exposição dental em repouso e gengival paranasal. Ângulo nasolabial aceitável,
no sorriso. Ausência de selamento labial aumento da distância inter-labial com
passivo, lábio inferior invertido e falta de ausência de selamento labial passivo e
projeção mentoniana. Terço inferior lábio inferior invertido. Ausência do sulco
aumentado e boa simetria facial (Figuras mento-labial pela deficiência na projeção
42-43). do mento (Figuras 44-45).
Diagnóstico:
Deficiência de crescimento ântero- mentoniana associado à rotação horária

posterior da maxila, mandíbula e região de todo o complexo maxilo-mandibular.
168
ESTÉTICA FACIAL
TRATAMENTO:
Ortodontia pré e pós-cirúrgica com projeção dos ossos malar e sulcos

finalidade de descompensação dentária nasogenianos. O ângulo naso-labial
superior e inferior, alinhamento, diminuiu sua abertura promovendo
nivelamento, coordenação de arcos e melhora na proeminência do lábio
intercuspidação. superior e diminuição da projeção do
nariz. A exposição dental foi corrigida e o
Cirurgia Ortognática responsável pelo sulco mento-labial tornou-se definido
avanço e reposicionamento superior da através da melhora na projeção
maxila e mandíbula associado à mentoniana. Nota-se melhora na
mentoplastia para redução e altura e harmonia, proporção e equilíbrio facial
avanço ântero-posterior. Melhora na (Figuras 46-49).
Figura 46 Figura 47
Figura 48 Figura 49
169
ESTÉTICA FACIAL
CASO 5
Figura 50 Figura 51
Figura 52 Figura 53
Avaliação Frontal: Pobreza nas regiões malar,

paranasal e mentoniana. Distância inter-labial Avaliação Lateral: Pobreza na projeção malar
aumentada, promovendo ausência de e paranasal. Ângulo naso-labial aceitável,
selamento labial passivo com o lábio superior ausência de selamento labial passivo e lábio
fino e o inferior invertido. A relação lábio / inferior invertido. Aumento do terço inferior de
incisivo apresenta exposição dental excessiva face com rotação horária de todo o complexo
no repouso e gengival no sorriso apesar da maxilo-mandibular, promovendo
boa proporção dental. Altura do terço inferior encurtamento da linha queixo-pescoço,
aumentada com boa simetria facial (Figuras acentuando a falta de projeção mandibular e
50-51). região mentoniana (Figuras 52-53).
Diagnóstico:
Deficiência de crescimento ântero-posterior excesso de crescimento vertical e rotação

da maxila, mandíbula e mento associada à horária do complexo maxilo-mandibular.
170
ESTÉTICA FACIAL
TRATAMENTO:
Ortodontia pré e pós-cirúrgica com finalidade face e correção da relação lábio/incisivo com
de descompensação dentária superior e diminuição da exposição dento-gengival,
inferior, alinhamento, nivelamento, alcançando o selamento labial passivo.
coordenação de arcos e intercuspidação. Melhora na projeção do osso malar, sulcos
nasogenianos e projeção mentoniana.
Cirurgia Ortognática promoveu rotação anti- Diminuição do ângulo nasolabial com melhor
horária do complexo maxilo-mandibular suporte para região nasal. Nota-se melhora
através do avanço e reposicionamento na harmonia, proporção e equilíbrio facial
superior da maxila, mandíbula e mento. (Figuras 54-57).
Houve o encurtamento do terço inferior da
Figura 54 Figura 55
Figura 56 Figura 57
171
ESTÉTICA FACIAL
CONCLUSÃO
“Antes de focalizar os dentes é necessário objetivo de restaurar o paralelismo

avaliar os elementos que constituem a adequado entre o plano oclusal e as
composição facial, principalmente a linhas de referências horizontais,
posição dos olhos, nariz, mento e lábios, restabelecer a altura ideal do terço
pois permite a identificação de pontos e inferior da face e recriar uma dominância
linhas de referência que são anterior apropriada com base no perfil e
indispensáveis na reabilitação estética. O lábios do paciente.” 49
plano de tratamento deve incluir o
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175
BIOMECÂNICA EM OSSEOINTEGRAÇÃO
Mandia Jr, J; Kesselring, ALF
José Mandia Jr.
⇒ Especialista em Prótese Dental
⇒ Especialista em Dor e Disfunção Têmporo Mandibular
⇒ Coordenador do curso de Prótese Fixa e Oclusão da E.A.P.- A.P.C.D.- Pinheiros
⇒ Coordenador do curso de Prótese Fixa e Oclusão da E.A.P.- A.P.C.D.- Ipiranga
Alberto L. F. Kesselring
⇒ Especialista em Prótese Dental
⇒ Professor do curso de Prótese Fixa e Oclusão da E.A.P. – A.P.C.D. – Pinheiros
⇒ Professor do curso de Prótese Fixa e Oclusão da E.A.P. – A.P.C.D. - Ipiranga
177
BIOMECÂNICA NA IMPLANTODONTIA
1. INTRODUÇÃO
Acreditando ser a biomecânica um dos suportando carga. Desta maneira, fica

fatores mais importantes à serem fácil compreender que a força transmitida
considerados hoje na implantodontia, para uma prótese implanto suportada irá
procuramos apresentar os vários quesitos atuar quase que diretamente sobre o
a serem analisados e diagnosticados para tecido ósseo enquanto que em próteses
elaboração de um bom plano de dento suportadas temos um sofisticado
tratamento, na reabilitação através de sistema periodontal capaz de dissipar
implantes, observando aspectos forças que atinjam o tecido ósseo.
relacionados à prótese, aos implantes e Em um trauma oclusal primário sobre
ao tecido ósseo, para obtenção do dentes naturais temos sinais e sintomas
sucesso. (dor e mobilidade), em função da
A osseointegração revolucionou e tem a presença do ligamento periodontal, que
cada dia incrementado a Odontologia. As nos indica a necessidade de tratamento
alternativas de planejamento dos através de ajuste oclusal, removendo o
tratamentos reabilitadores ganhou grande trauma, e revertendo o quadro com
diversidade, com inúmeras possibilidades, eliminação da dor e muitas vezes da
envolvendo utilização de implantes mobilidade também. Esse mesmo
exclusivamente, em caso de pacientes trauma, sobre implantes, pela ausência
desdentados totais, ou seu uso associado de um sistema de dissipação de forças
a dentes naturais, podendo estar apenas entre o osso e o titânio, não mostra sinais
relacionados com estes ou de fato em e sintomas clínicos, o que muitas vezes
algumas situações unidos, seja através de faz com que o trauma se perpetue
estrutura rígida, semi-rígida ou móvel. levando a perda da osseointegração e
O dente natural tem uma relação com o conseqüentemente do implante ou a
tecido ósseo bastante distinta dos fratura de um dos componentes da
implantes. Entre o dente e o tecido ósseo prótese ou até mesmo do implante.
existe uma verdadeira articulação, com Se os conceitos de oclusão e biomecânica
fibras colágenas, vasos sanguíneos e em dentes naturais já eram considerados
líquido intersticial, com possibilidade de importantes, no caso de prótese sobre
movimentos fisiológico do dente tanto no implante sua importância fica
sentido vertical como no horizontal. exacerbada, tendo em vista a menor
Através de um sistema sensitivo e de capacidade de adaptação fisiológica
absorção de forças mastigatórias, que é o deste último, sendo fator decisivo para o
ligamento periodontal. No caso dos sucesso ou fracasso da osseointegração.
implantes, existe aposição direta de A biomecânica, uma disciplina da
tecido ósseo na superfície do titânio, sem bioengenharia, associa os estudos do
evidências de tecido conjuntivo campo biológico da Medicina e da
separando-as, originando o processo de Odontologia com os da Engenharia
osteointegração, como definida por Mecânica permitindo desta forma, o
Branenmark como uma conexão aprofundamento científico relativo as
estrutural direta e funcional entre o osso respostas teciduais à aplicação de forças,
vivo e a superfície de um implante
178
relacionando diretamente estrutura e distribuição no arco dentário. Os

função. relacionados a prótese podemos citar
Quando do planejamento de colocação de material de recobrimento oclusal, tábua
implantes para restabelecimento da oclusal, fixação no implante com parafuso
função oclusal e estética, temos que levar ou cimento, altura de coroa, inclinação de
em consideração inúmeros fatores. cúspides, entre outros.
Davidoff19 sugere ao clínico um quadro de Não temos a pretensão neste capítulo de
avaliação de cinco fatores relevantes para esgotar o assunto, até mesmo porque até
a reabilitação com implantes: volume o presente momento na história da
ósseo (altura e espessura); densidade Implantodontia Bucal, não sabemos o
óssea (quantidade de osso cortical); suficiente para garantir regras absolutas
oclusão e dentição antagonista; de biomecânica que garantirão o sucesso
propiocepção e distribuição dos dentes de todos os implantes em todas as
naturais; e área de superfície e situações.
distribuição dos implantes. Já com Procuramos desta maneira destacar
relação ao implante temos largura, alguns tópicos que possam contribuir para
comprimento, tipo de superfície, presença o planejamento e realização dos casos
de hexágono interno ou externo, clínicos.
2. MATERIAL UTILIZADO NA SUPERFÍCIE

OCLUSAL DAS PRÓTESES SOBRE IMPLANTES
O implante após sofrer o processo de resina. Entretanto, nenhuma diferença

ósseointegração está pronto para significativa foi encontrada entre
começar a receber cargas oclusais, neste superfícies oclusais cerâmicas e de
momento surge uma dúvida: a carga resinas acrílicas na medição de pico de
oclusal que o implante irá receber está forças em relação ao suporte (abutment).
dentro do limite tolerável pela interface Naert et al56 realizou um estudo clínico
osso implante ou poderá ser prejudicial à que demonstrou nenhuma diferença
mesma? Sabemos que a capacidade significativa na altura óssea marginal
óssea para suportar forças é uma entre implantes que suportam a prótese
característica individual e extremamente com superfície oclusal de resina
difícil de quantificar, diante disto os composta ou de porcelana.
pesquisadores têm sugerido a utilização Em contraste, Skalak71 e Gracis et al26 em
de superfícies oclusais resilientes, que estudos “in vitro” utilizando cargas com
absorvam a maior parte destas, pois impacto demonstraram que diferentes
sabemos que a sobrecarga pode levar a materiais protéticos influenciam
perdas ósseas cervicais e até fratura do diretamente nas forças transmitidas aos
implante. implantes, com redução significativa do
Como disseram Stegaroiu et al74, a impacto quando utilizado resina acrílica
suposição teórica sugere que o uso de se comparada a cerâmica ou liga aúrica.
resina acrílica para a superfície oclusal Ismael et al35 não perceberam nenhum
das próteses irá proteger a interface entre efeito significativo nas forças transmitidas
osso e implante. Realmente, a redução do nos diferentes materiais de cobertura.
pico de força transmitida aos implantes Branemark11 e Skalak71 sugeriram a
tem sido reportada por estudos “in vitro”, cobertura das estruturas metálicas com
quando se utiliza superestrutura de materiais menos rígidos e menos duros
179
que o metal ou a cerâmica, como a resina Sertgöz69 comparou três materiais

acrílica. diferentes para superfície oclusal (resina
Gracis et al26 concluíram um estudo acrílica, resina composta e porcelana), e
comparando o comportamento de cinco quatro materiais diferentes para estrutra
materiais restauradores na absorção de metálica (ligas de ouro, prata-paládio,
carga, quanto mais duro e rígido o cobalto-cromo e titânio). Nos materiais
material, maior a carga transmitida ao resilientes (combinação de resina acrílica
suporte e menor o tempo de resposta. com liga de ouro) notou-se maior
Inversamente, quanto mais resiliente o estresse, e menor pela combinação de
material, maior o tempo de resposta e porcelana com liga de cobalto-cromo.
menor o estresse. Demonstrou que Concluiu-se que o uso de materiais rígidos
recobrindo a estrutura metálica com ou resilientes para superestrutura da
resina de micropartículas, pode levar a prótese fixa implanto- suportada, não tem
redução da força de impacto. Entretanto, nenhum efeito na distribuição do estresse
as resinas não oferecem uma resistência nem significância na reabsorção óssea ao
a abrasão que permita uma relação redor do implante.
oclusal estável. Markarian45 realizou um estudo
Soumeire et al72 comparam a capacidade fotoelástico comparativo onde utilizou
de absorção de cargas por resina de próteses com superfície metálica, resina
micropartículas e uma cerâmica de baixa composta e resina composta com um
fusão em relação a uma liga aúrica e a disco intermediário de EVA (Ethil-vinil-
uma cerãmica convencional. A liga de etileno) entre a resina e o implante. Os
ouro transmitiu a maior quantidade de resultados demonstram que
carga no mesmo tempo para a interface independentemente do grau de rigidez do
osso-implante. A resina de micropartícula material que compõe a coroa protética,
e a cerâmica de baixa fusão não não há diferença no padrão de
reduziram a carga quando comparada transmissão de forças geradas na
com a cerãmica convencional, entretanto interface osso-implante.Figs2.1, 2.2 e 2.3
o tempo para atingir a amplitude máxima
desta força foi maior.
Figura. 2.2 - Superfície de resina Figura.2.3 - Superfície de resina

Figura. 2.1 - Superfície metálica
composta composta com disco de EVA
Figuras extraídas da tese de mestrado de Markarian 45
Além destes resultados científicos, é antagonista, se dente natural, prótese fixa

importante analisarmos cada caso clínico implanto-suportada ou prótese muco
individualmente, considerando o tipo de suportada e o material da sua superfície
180
oclusal, o tipo de prótese a ser realizada, recobrimento oclusal, tanto pelo fato de
se fixa ou do tipo overdenture e a sua permitir um auto-ajuste com o uso, como
extensão. De forma geral, em trabalhos pelo fato de não causar deformação na
fixos pequenos, vemos com bons olhos a estrutura metálica e permitir maior
utilização de porcelana, já os trabalhos passividade do trabalho.
extensos preferimos o uso de resina para
3. PRÓTESES FIXAS SOBRE IMPLANTES PARAFUSADAS X CIMENTADAS
Com o advento dos implantes, veio Realmente a possibilidade de remoção de

também a possibilidade de realização de próteses fixas é bastante importante,
próteses fixas parafusadas, que permitem porém aprendemos que existem
a remoção seja para um reparo indicações, vantagens e desvantagens
laboratorial, intervenção periodontal, tanto para os sistemas parafusados
controle da higienização ou simples quanto para os cimentados. Procuramos
contole clínico. Esta possibilidade enumerar alguns aspectos clínicos para
encantou o protesista logo de início. facilitar a opção pelo melhor sistema a
Parecia que seu sonho se realizava. ser utilizado.
o Encaixe passivo:
Neste aspecto as próteses cimentadas ou aplicação da porcelana, será

levam vantagem64,77 pois entre as coroas preenchido pelo cimento de fixação. Isto
e o munhão que fica aparafusado no minimiza a possibilidade de gerar tensão
implante sobre o qual será cimentado a sobre o implante. Nas próteses
coroa, existe um espaço de parafusadas, nenhuma alteração
aproximadamente 50 µm, que mesmo se estrutural é aceita sob o risco de
ligeiramente aumentados em função de transmissão de tensões50.
alguma alteração, seja durante a fundição
o Estabilidade oclusal:
ficando sua superfície intacta, facilitando
Aqui também as próteses cimentadas assim a obtenção de contatos oclusais
levam vantagens65,66 pois não existe a que direcionem as forças no sentido axial
perfuração na região oclusal da coroa em relação ao longo eixo do implante.
para receber o parafuso de fixação,
o Estética:
orifício por onde passa o parafuso de
As próteses cimentadas possibilitam fixação.
melhores resultados estéticos66 por não
terem a necessidade da presença do
o Resistência à fratura:
181
A superfície oclusal das próteses de concentração de esforços do material

cimentadas é integra, o que lhe confere restaurador, tornando esta área mais
maior resistência á fratura. O orifício de susceptível á fratura.65
entrada do parafuso constitui num ponto
o Limitação de abertura bucal:
Fica mais fácil a utilização de próteses chaves para aperto dos parafusos de
cimentadas por não requirirem o uso de retenção.65
o Espaço inter-oclusal reduzido:
É considerado como uma das grandes Já a prótese cimentada, requer um

vantagens do sistema parafusável, que componente protético alto para terem
pela presença do parafuso, mesmo em resistência e retenção, o que leva
caso de componentes protéticos baixos, também ao aumento da possibilidade de
torna-se possível uma boa fixação e forças laterais.
estabilidade da prótese sobre o implante.
o Facilidade de recuperação da prótese:
É outra grande vantagem do sistema diminuem com o tempo e esforço

parafusado, que permite a remoção da mecânico22, temos que confessar a
prótese, estimulando sua indicação e seu predileção pelas próteses aparafusadas
uso.66,78 pela incontestável vantagem da
Em estudos comparativos, realizados por possibilidade de remoção. Nos casos de
Heckmann et al29 e Vigolo et al78, não foi próteses fixas extensas. Já nos casos de
notado nenhuma evidência clínica e/ou coroas unitárias e próteses fixas de
biológica onde um método fosse superior pequena extensão com a utilização de
ao outro. conexões do tipo cone-morfe que
Apesar de sabermos das vantagens das oferecem grande grau de confiabilidade
próteses cimentadas, e das evidências de preferimos a opção de coroas
que nas próteses aparafusadas a força de cimentadas.
união entre o parafuso e o implante
Figura. 3.1 - Diagrama de prótese cimentada e parafusada

Figura extraída de Preiskel 21
182
4. EXTENÇÃO DO CANTLEVER
Sabemos que de forma ideal não termos próximos a articulação, receberão mais
elementos suspensos seria do ponto de forças9. Quanto mais para anterior estiver
vista biomecânico, o mais interessante. planejado o pôntico suspenso, ou seja,
As forças ficam mais bem distribuídas, quanto mais distante estiver do ponto de
otimizando a sua absorção pelo tecido aplicação da força muscular, mais se
ósseo, implantes e componentes torna mecanicamente favorável.
protéticos. Contudo se analisarmos os Além da questão da localização, temos
mais variados casos clínicos, podemos que considerar o comprimento do
observar que por muitas vezes em áreas cantlever. Quanto maior for a extensão
onde seriam necessário a colocação de suspensa da prótese fixa,
implantes, temos uma estrutura óssea proporcionalmente maior será a força de
precária, seja na qualidade, na torção aplicada sobre os implantes9.
quantidade ou em ambas. É verdade que A distribuição dos implantes e a forma do
hoje não temos mais, do ponto de vista arco interferem no desenho da prótese e
técnico, áreas onde não se possa colocar na extensão possível do cantilever.
implantes, temos sim a presença de Implantes em linha reta não deveriam
regiões com pobre qualidade ou receber próteses com elementos
quantidade óssea, que necessitam de suspensos, pois quanto mais reto o
enxertos ósseos e de tecido mole para alinhamento dos implantes, maior o
viabilizar a instalação de implantes. potencial de flexão. Linhas curvas
Porém, temos dois fatores relacionados aumentam a capacidade de neutralização
aos pacientes que dificultam esse tipo de de forças transversas, diminuindo o
procedimentos enxertos, quais sejam, potencial de flexão.
condições econômicas e disposição para Em pacientes desdentados totais tem se
as etapas cirúrgicas. sugerido que a extensão do cantlever
Cabe a nós apresentarmos alternativas distal, não deve exceder 2,5 vezes a
que viabilizem o caso, diminuindo custos distância entre o centro do implante mais
e intervenções cirurgicas. Então entra a anterior até a região mais distal dos
questão do cantilever. implantes posteriores48.
Os dentes anteriores, apesar de Consequentemente, arcos de formato
estruturalmente mais frágeis que os quadrado com distância antero-posterior
posteriores, são frequentemente os mais curta, deve ter cantlever menor e já
últimos a serem perdidos, um dos os arcos triangulares, com maior distância
motivos é a sua vantagem biomecânica, antero-posterior entre os implantes,
pois eles estão mais longe da articulação podem ter um cantlever mais longo.
têmporo-mandibular. Sabemos que No planejamento dos casos clínicos
quanto mais próximo da articulação, temos muitas variáveis, tais como:
maior a força desenvolvida e recebida. frequência de mastigação, força de
Desta maneira, os dentes posteriores, mordida, tipo de antagonista (prótese
apesar de estruturalmente mais total, dentes naturais, prótese fixa sobre
resistentes, acabam sofrendo mais, sendo implantes), número, distribuição,
sua perda mais prematura. comprimento e largura dos implantes,
Traçando um paralelo, pônticos em qualidade e quatidade de tecido ósseo,
balanço posicionados mais para posterior, dentre tantos outros, que impedem a
183
formulação de regras para determinação implantes39, assim como fraturas de

do comprimento do cantlever. elementos protéticos e implantes.
Acreditamos que o melhor seja minimizar Também devemos considerar a utilização
o uso de elementos suspensos, sabendo de implantes curtos, mesmo que de
que quanto maior a extensão do mesmo, 6mm, na região de elementos suspensos,
maiores serão as forças de tensão o que diminui significativamente as
induzidas, facilitando a reabsorção óssea, tensões na cortical ao redor dos implantes
especialmente na região cervical dos principais1.
5. UNIÃO DENTE-IMPLANTE
Até alguns anos atrás, pacientes com 1º - consiste em um deslocamento rápido

espaço protético sem apoio posterior, que acontece assim que o ligamento
tinham como único meio de reabilitação o periodontal é comprimido ou estirado;
uso de PPR. Mesmo esta sendo bem 2º - movimento mais linear devido a uma
planejada apresentava aspectos deformação elástica das paredes do
desfavoráveis, como presença de alvéolo, o qual se assemelha mais ao
grampos em áreas estéticas, acúmulo de padrão de movimento do implante64.
alimentos sob a base e também uma Como a presença do ligamento
estrutura metálica muitas vezes periodontal permite a mobilidade dental,
desconfortável ao paciente. Outro fator acredita-se que a união dente-implante
importante no prognóstico do tratamento pode levar a um aumento da
com PPR, ligado principalmente aos transferência de cargas mastigatórias ao
dentes suporte se referia ao tamanho do implante e que a concentração e
espaço protético, que quanto maior mais intensidade da mesma seriam
desfavorável. proporcionais à mobilidade natural do
O uso de implantes ósseo-integrados dente e ao tamanho da ponte.
sozinhos ou em conjunto com os dentes, Apesar dos resultados obtidos em
em PPF, tem sido aceito como uma estudos in vitro apresentar uma
alternativa em relação as PPRs. distribuição desigual das forças sobre os
A combinação dos dois tipos de dois tipos de retentores, estas não tem se
elementos de suporte apresenta, mostrado nocivas ao implante ou osso
entretanto um dilema na biomecânica da suporte. Pacientes reabilitados com
PPF. Como os implantes estão próteses implanto-suportadas bem como
rigidamente fixos ao osso e os dentes dento-implanto-suportadas não tem
não, uma diferença na quantidade de apresentado diferenças significativas na
movimento irá ocorrer nas extremidades taxa de sobrevida das mesmas, nos dois
da prótese fixa. A relação entre o tipos de configuração.
movimento de um dente com periodonto Um fator relevante observado por
sadio e um implante ósseo-integrado Menicucci et al47 demonstrou que mais
varia de 10:1 até 100:144. importante que a intensidade da carga
O padrão do movimento fisiológico do oclusal é o tempo de duração da mesma,
dente é significativamente diferente do assim uma força aplicada por um período
implante, e ocorre em dois estágios: maior gera uma quantidade de tensão
também maior no osso ao redor do
pescoço do implante como também no
184
ápice dental. Isto se deve ao fato de que da tensão na região cervical do osso. As
quanto mais duradoura a força, maior cargas geradas em intervalos de tempo
será a deformação do ligamento menores, ou seja, semelhante ao ciclo
periodontal, fazendo com que o dente mastigatório, apresentam uma
intrua em seu alvéolo. A prótese, sob esta distribuição de tensão mais homogênea
condição, funcionará como um elemento na região cervical tanto do implante
suspenso, aumentando a concentração quanto do dente. Fig.5.1 e 5.2
implante dente
Figura 5.1 - Modelo do elemento finito bi-dimensional mostrando a concentração de tensão no osso ao redor
do dente e implante, quando uma carga de 50 kg é aplicada no dente por 10 seg.
implante dente
Figura 5.2 - Modelo do elemento finito bi-dimensional mostrando a concentração de tensão no osso ao
redor do dente e implante, quando uma carga de 50kg é aplicada no dente por 5 milésimos de segundo.
Figuras 5.1 e 5.2 extraídas de Menicucci et al 47.
Os resultados de Mehmet et al46 Lin, Wang e Kuo analisando as tensões

coincidem com os de Menicucci et al47, máximas produzidas no implante, osso
entretanto se aumentarmos a e prótese, utilizando modelo de
quantidade de dentes retentores, elemento finito observaram que quando
haverá uma distribuição mais a força oclusal foi reduzida na região do
equilibrada das tensões sobre os pôntico em 80% as tensões máximas
retentores. também foram reduzidas de 20 a 60
Lindh et al43 analisando os resultados %.41
obtidos num estudo in vivo de curto Atualmente, havendo a necessidade de
prazo (2 anos), onde os pacientes foram unir dente a implante, deve-se observar
reabilitados de um lado com prótese uma combinação de fatores clínicos
implanto-suportada e no lado oposto como quantidade óssea disponível,
dento-implanto-suportada, não optando-se pela colocação de um
observaram aumento na mobilidade implante mais largo; sucesso da ósseo-
dental , porém houve uma perda óssea integração, comprimento e quantidade
inicial maior nas prótese implanto- de abutments unindo a prótese ao
suportadas. implante12,58. Aspectos relativos à
185
saúde periodontal do dente suporte c) fratura por fadiga da prótese ou do

parecem não apresentar papel implante
relevante nas reabilitações. Durante d) perda gradual do osso suporte,
estudo retrospectivo que avaliou causada pela tensão na interface osso-
reabilitações com PPF unindo dentes e implante53
implantes em pacientes com reduzida Ranger et al62 observaram que o uso do
inserção periodontal e pacientes abutment segmentado iria permitir uma
normais, Cordaro et al.15 observaram melhor interação mecânica entre o
que houve intrusão dental em 13% dos retentor protético e sua base de
pacientes que apresentavam o assentamento.
periodonto sadio quando da utilização Os estudos foto-elásticos de Ochiai et
de conxões não rígidas, e os pacientes al58 são coincidentes e demonstram
com perda de inserção periodontal não que quando uma carga é aplicada num
apresentaram intrusão, ponto distante, a quantidade de tensão
independentemente do tipo de conexão gerada na interface osso-implante é
utilizada. maior se o abutment tipo UCLA estiver
A diferença potencial nos padrões de sendo utilizado. Quando a carga é
movimento entre os elementos suporte aplicada sobre o implante, a diferença
pode resultar em: das tensões geradas e a distribuição
a) soltura dos retentores cimentados, das mesmas em ambos tipos de
tanto dente quanto implante. abutment, segmentado ou não, não
b) perda da rosca ou fratura do apresentam diferenças
parafuso retentor significativas.Fig.5.3
Figura.5.3 - Tensão produzida durante aplicação de carga sobre o implante. A, Abutment cônico segmentado.
B, Abutment tipo UCLA.
Figura extraída de Ochiai et al 58.
Lewis et al42 sugeriram o uso do basear na necessidade de certos

abutment tipo UCLA argumentando que requisitos tais como:
esta técnica eliminaria a necessidade 1. posição e angulação do implante
de mais componentes facilitando a 2. anatomia do tecido gengival
fixação da restauração ao implante, 3. espaço inter-oclusal
melhorando o resultado estético, e 4. fixação por cimentação ou
minimizando a quantidade de espaço parafuso da PPF
inter-oclusal requerido. O uso de Devido à dificuldade de fixação de uma
abutment segmentado ou não deve se PPF dento-implanto suportada, onde um
186
retentor será cimentado e o outro movimento produzido no dente suporte

parafusado e também se tentando em relação ao tipo de conexão utilizada.
compensar a diferença na quantidade Quando da associação dos encaixes
de movimento entre os elementos com abutments tipo UCLA ou
suporte foi que se acreditou que o uso segmentado, percebeu-se uma
de uma conexão semi-rígida entre os movimentação maior nos modelos
retentores seria a solução12. Avaliando- equipados com abutment segmentado.
se o uso de conexões rígidas e semi- Em recente trabalho, onde através do
rígidas entre dente e implante, verificou- método dos elementos finitos,
se que o uso de um conector rígido não analisando as tensões sobre dente e
promoveu um aumento de tensão no implante, em uma prótese fixa de
implante58. Estas observações são quatro elementos, tendo como
semelhantes aos resultados obtidos por retentores o primeiro pré-molar(dente
Breeding et al12 durante estudo do natural), e o segundo molar(implante),
comportamento das uniões dente- Betiol, Kiausinis e Sendyk7 encontraram
implante através de encaixes rígidos e maiores tensões na região cérvico-
semi-rígidos. Foi observado que não há mesial do implante. Fig. 5.4 e 5.5
diferença significativa na quantidade de
Figura.5.4 - Modelo bidimensional de elementos Figura.5.5 - Tensão Von Misses localizada na região
finitos reproduzindo PPF unindo mésio-cervical do implante.
1º Pré-molar a 2º Molar.
Figuras extraídas de Betiol 7.
6. UNIÃO IMPLANTE-IMPLANTE
Primeiramente idealizada para As duas situações apresentam vantagens

reabilitação de pacientes edêntulos e desvantagens.
totais, os implantes devem A não ferulização das coroas propicia um
necessariamente estar unidos. Com a asssentamento passivo mais efetivo, o
expansão da utilização em casos de que sugere uma diminuição das tensões
ausência parcial de elementos dentais na interface osso-implante, uma melhor
contíguos, surgiu uma nova questão: condição de higienização pelo paciente,
devemos unir ou não os implantes diminuição da complexidade da execução
vizinhos? do trabalho protético e
consequentemente redução no custo final
187
do mesmo28,57,79, porém o ajuste dos efetivas de desoclusão são indicações

contatos proximais se apresenta como para esplintagem dos implantes19,73,79,82.
um fator que dificulta e influencía Silva70 analisando a diferença de tensões
diretamente a passividade do geradas em próteses implanto
assentamento das coroas unitárias, suportadas ferulizadas e não ferulizadas
devido a ausência do ligamento observou que tanto o padrão de
periodontal com seus propiocetores28. distribuição das tensões junto as roscas
Baseados em estudos clínicos e dos implantes como a concentração nos
científicos, alguns autores recomendam a ápices é semelhante em ambos os casos.
união rígida de implantes adjacentes Já com relação ao pico de tensão gerado
através das coroas protéticas por no osso cortical, osso esponjoso e
apresentarem melhor distribuição de abutments há uma diminuição
forças junto a interface osso-implante e significativa de 82, 45 e 56%
também nos componentes protéticos. respectivamenteFig. 6.1 e 6.2 quando as
Pacientes que possuem hábitos coroas se apresentam unidas, coincidindo
parafuncionais, osso de baixa densidade, aos achados de Iplikçioglu e Akça34 e
presença de enxerto, e falta de guias Stegaroiu et al.73
Figura.6.1 - Tensão Von Misses em implantes com Figura. 6.2 - Tensão Von Misses em imlpantes com
coroas isoladas coroas unidas
Figuras extraídas da tese de mestrado de Silva 70.
7. CONTATOS OCLUSAIS
Um fator crítico relacionado à longevidade Desta forma a presença de forças oclusais

das reabilitações com implantes ósseo- que excedam a capacidade de absorção
integrados é a localização e distribuição de tensão pela interface da ósseo-
dos contatos oclusais, devido a natureza integração levará ao insucesso do
das cargas geradas durante a mastigação tratamento20.
e como estas são transmitidas para a Gibbs et al25 observaram que na mastigação
interface osso-implante. Forças axiais, as maiores forças ocorrem durante a inter-
momentos resultantes de flexões cuspidação, e se esta posição for instável,
induzidos por cargas verticais podem levar tensões nocivas estarão presentes causando
a um aumento do gradiente de tensão, uma sobrecarga nos implantes e região
tanto no implante como no osso24,80.
188
cervical, apresentando um aumento na 1. posição do implante: utilização de

reabsorção óssea. guia cirúrgico para instalação do
O conceito de que uma força vertical é mais implante fazendo com que o
bem tolerada pela interface osso-implante hexágono fique o mais próximo do
em relação a uma lateral, é totalmente centro da restauração
aceito. Diante disto deve-se sempre procurar 2. abutment: utilização de abutments
fazer com que a força resultante seja a mais angulados para correção da posição
próxima do longo eixo do implante. da restauração Fig7.1
Weinberg80 propôs uma série de 3. inclinação das cúspides: redução da
procedimentos clínicos junto aos fatores que inclinação das cúspides em 100 reduz
podem ser alterados para reduzir a o torque no implante em 30%.Fig7.2
transmissão de cargas nocivas ao suporte 4. alteração do esquema oclusal:
ósseo, e conseqüentemente aumentar a dependendo da inclinação do
longevidade das restaurações implanto- implante na região posterior, deve-se
suportadas. alterar a oclusão normal para
São eles: mordida cruzada.2,14Fig.7.3 e 7.4
Fig 7.1 Fig 7.2
Figura 7.3 Figura 7.4

Figuras 6.1, 6.2, 6.3, 6.4 - extraídas de Weinberg 80.
Quanto aos contatos oclusais num estudo de distribuindo sobre a superfície oclusal de um
transmissão da tensão para a interface osso- Pré-molar implanto-suportado em 1, 2 ou 3
implante aplicando-se cargas e as pontos da mesma fig7.5, Eskitascioglu et al23
189
observaram que as tensões geradas dentro apresenta mais concentrada na região

do implante são semelhantes tanto para 2 cortical que circunda o pescoço do implante,
como 3 pontos, porém ela é e também é maior quando aplicada em um
significativamente superior quando aplicada ponto somente. No osso esponjoso,
em um único ponto. Quanto à tensão entretanto não foi observada a presença de
transferida ao suporte ósseo, esta se tensão.fig 7.6 e 7.7
Figura. 7.5 - Valores e distribuição de cargas aplicadas no modelo de elemento finito.

A, Carga em 1 ponto. B, Carga em 2 pontos. C, Carga em 3 pontos.
Fig 7.6 - Distribuição das tensões dentro do implante e do abutment. A, Carga em 1 ponto. B,Carga em 2 ponto
C, Carga em 3 pontos.
190
Figura 7.7 - Distribuição das tensões dentro do osso cortical numa vista vestibular.
A, Carga em 1 ponto. B, Carga em 2 pontos. C, Carga em 3 pontos.
Figuras 6.5, 6.6, 6.7 - extraídas de Eskitascioglu et al 23.
O tipo de carga aplicada sobre o implante suportada no mesmo arco, há a necessidade

pode influenciar o padrão de tensão de se fazer um ajuste que produza uma
transmitido ou seja, o excesso de cargas diminuição da carga seletivamente sobre a
oclusais dinâmicas pode levar a uma reabilitação implanto-suportada. Weinberg80
rarefação óssea ao redor da região cervical sugere um ajuste que é realizado em duas
característico de um defeito com forma de etapas:
cratera.3,5 Fig 7.8 1. Ajuste de uma restauração por vez,
Relatos semelhantes têm sido feitos em até que ela apresente uma discreta
estudos com animais. Hoshaw et al31 marca de pressão na prótese
observaram que a sobrecarga nos implantes implanto-suportada.
resulta num aumento de reabsorção ao 2. Comparação imediata com o grau de
redor do pescoço e uma diminuição no resistência no carbono no lado
percentual de osso mineralizado na cortical. oposto.
Papavasilou et al60 observaram que a A fita de carbono não deve apresentar
quantidade de tensão localizada na região grande resistência, o que indica uma maior
cervical é sempre maior que na região apical necessidade de ajuste, e nem sair
do implante, sob quaisquer condições. Os facilmente por entre as superfícies,
relatos de Duyck et al20 também coincidem, indicando um excesso de desgaste. Ela deve
demonstrando que o stress se concentra na correr sobre as superfícies com uma suave
região cervical devido a rígida união entre resistência, a qual é indicativa que quando o
osso e implante. O módulo de elasticidade paciente ocluir haverá espaço para a
do osso cortical é maior que do osso estimulação do ligamento periodontal e
esponjoso e por esta razão ele é mais forte e distribuição de cargas sobre todos os
mais resistente às deformações4. elementos presentes nos arcos.
Com relação ao ajuste oclusal, quando da
presença de dentes naturais ou PPF dento-
191
Figura 7.8 - Extraída de Weinberg 80.
8. DESENHO E SUPERFÍCIE DOS IMPLANTES
Acreditamos ser hoje os fatores que mais satisfação do paciente com relação aos
têm recebido a atenção científica e aspectos funcionais e estéticos.
financeira da indústria na implantodontia. Na tentativa de atingir os objetivos
O alto índice de sucesso na reabilitação citados anteriormente, as pesquisas
com implantes de pacientes desdentados científicas têm procurado estabelecer
parcial ou total tem impulsionado a uma relação entre desempenho e formato
pesquisa para o desenvolvimento de um dos implantes. A evolução no desenho
modelo de implante ideal, afinal produzir tem se baseado na inter-relação de
um formato de implante que irá distribuir fatores como geometria, propriedades
as cargas dentro de níveis fisiológicos do mecânicas, estabilidade inicial e interface
osso peri-implantar é essencial. implante-tecido ósseo.
Tem-se verificado que o tratamento com Atualmente quando se fala em desenho
implantes não apresenta um fator único de um implante devemos levar em
ou principal que possa ser determinante consideração os seguintes aspectosFig.8.1:
no sucesso, tanto em estudos de longo 1. Diâmetro e comprimento
prazo como em casos individuais. Na 2. Formato do implante (cilíndrico,
realidade pode-se afirmar que além dos cônico)
aspectos relacionados ao paciente, como 3. Superfície (com ou sem roscas)
quantidade e qualidade óssea, quando 4. Textura de superfície (liso, rugoso)
um conjunto de fatores está presente 5. Formato das roscas (forma de V,
haverá um prognóstico positivo. São eles, quadrada, serra)
imobilidade na fixação do implante, nível 6. Tipo de união com o elemento
marginal ósseo estável após o 10 ano de protético (hexágono interno,
colocação e aplicação de carga, e externo, cone Morse)
avaliação periódica através de Rx, 7. Utilização de abutment
ausência de dor, infecção, neuropatia ou intermediário ou não.
parestesia, desempenho funcional estável 8. Número de roscas por unidade de
num intervalo de tempo maior ou igual as comprimento
terapias alternativas disponíveis e
192
Figura8.1 - Extraído de Cehreli et al 14
A presença e desenho das roscas, textura se remodela mais rápida e

de superfície, diâmetro e comprimento efetivamente.51 Outro aspecto
dos implantes são percebidos como relacionado com presença de roscas é
fatores de grande importância para o que o crescimento do tecido de suporte
sucesso, desta maneira, eles têm sido concentra-se preferencialmente nas áreas
desenhados para maximizar a resistência, salientes da superfície do implante, como
estabilidade interfacial e transferência de as cristas, dentes e ranhuras.75
carga. Bumgardner et al.13 analisando
As roscas têm apresentado papel histológica, histomorfométrica e
importante não só na melhora da radiograficamente o crescimento ósseo
estabilidade primária e aumento da em implantes de rosca quadrada
superfície de contato como também na observaram uma maior quantidade óssea
orientação da resposta óssea e na porção inferior das roscas, que
transformação do tipo de forças que irão possivelmente está relacionado á
atuar no osso. potencialização das forças compressivas
É sabido e aceito que o tecido ósseo pelas roscas de geometria quadrada.
responde diferentemente aos tipos de Diante destes argumentos podemos
cargas. Forças compressivas apresentam estabelecer uma relação direta entre o
uma resposta melhor quando número de roscas e sua profundidade
comparadas à tração e cisalhamento.63 com a área funcional disponível para a
A incorporação de roscas veio com a ósseo-integração.
finalidade de diminuir a predominância A presença de rugosidades na superfície
das forças nocivas presentes nos do titânio aumenta também a
implantes lisos, cisalhamento, porcentagem de superfície de contato na
transformando-as em cargas interface osso-implante, melhorando o
compressivas favorecendo assim a prognóstico. Em 1998 Van Oosterwyck et
dissipação das tensões na interface. O al.77 estudando a influência da superfície
uso de roscas de formato quadrado tem tratada em implantes observou que a
sido sugerido por se acreditar que levem a dissipação de cargas é bastante sensível
uma redução maior no componente de a essa variação. Implantes com superfície
cisalhamento das forças favorecendo as tratada, quando sob ação de forças axiais
forças compressivas, sob as quais o osso a carga concentrou-se no osso cortical
193
com picos de tensão nas pontas das alta compressão apical durante a fixação
roscas, já quando a superfície era lisa não incrementando sua estabilidade inicial.50
houve concentração de tensões na Implantes com menos de 10mm tem
cortical e nas pontas das roscas os apresentado um índice relativamente alto
valores obtidos foram maiores que o de insucesso, principalmente quando
dobro dos com tratamento de superfície. localizados em áreas de baixa qualidade
Ainda com relação à superfície, quatro óssea como região posterior de maxila. As
parâmetros devem ser modificações nos formatos têm como
considerados:composição, finalidade melhorar a ósseo-integração e
rugosidade,topografia e energia de a manutenção da crista óssea nestas
superfície. As possibilidades de áreas.
modificação das propriedades de A largura do implante apresenta um papel
superfície, por meio de engenharia de relevante tanto na ósseo-integração como
superfície, são enormes, não apenas nos na transferência de cargas. No estudo
aspectos químico e biológico, mas realizado por Himmlová et al30 se
também morfológicos e topográficos num verificou que quando implantes de
espectro que vai de centímetro à mesmo comprimento tiveram seu
nanômetro6. diâmetro aumentado, houve diminuição
Alterações no formato das roscas, tanto significativa tanto na área de tensão
em número como em profundidade máxima quanto na quantidade de tensão
podem levar a um aumento de até 300% na região cervical. Já quando houve
na área de superfície do implante aumento do comprimento para implantes
segundo Misch, Poitras e Dietsh-Misch.51 de mesmo diâmetro, uma diminuição da
A utilização de implantes cônicos ou com tensão na região cervical também foi
formato de raiz parece agregar vantagens verificada, porém de menor intensidade.
como aumento de contato em relação a Figs.8.2 e 8.3 Neste estudo é ressaltado que a
similares cilíndricos de mesma altura, maior diferença percentual relativa de

apresentar na região cervical uma maior tensão se apresentou entre os implantes
área de superfície proporcionando uma de 3,6 e 4,2mm (31,5%).
melhor dissipação das tensões, e uma
Figura 8.2 - Distribuição da tensão von Mises ao redor de implantes de diferentes diâmetros. Vermelho
representa a região de máxima tensão na região cervical do implante. A, Modelo produzido por análise de
elemento finito para implante de diâmetro de 2,9mm. B, Modelo de implante com diâmetro de 6,5mm. A área de
tensão máxima é maior no implante de 2,9mm.
194
Figura 8.3 -Distribuição de tensão von Mises ao redor de implantes de comprimentos diferentes. A, Modelo
produzido por análise de elemento finito para implante de 8mm de comprimento por 3,6mm de diâmetro. B,
modelo de implante com 17mm de comprimento por 3,6mm de diâmetro. Há uma pequena diferença na área
afetada pela tensão máxima para o implante curto (A) e longo (B).
Figuras 7.2 e 7.3 extraídas de Himmlová et al 30.
O aumento do comprimento pode aplicação de cargas. Os implantes dentais

melhorar a resistência quando da quando colocados em função estão
aplicação do torque na fixação inicial ou sujeitos a forças oclusais que variam com
da fixação do abutment, entretanto sua relação ao sexo, massa muscular, tipo de
representatividade na diminuição das dieta, idade, estado físico e presença ou
tensões cervicais não é significativa. ausência de parafunção.
Todos estes aspectos têm como objetivo O desenvolvimento de um desenho de
aumentar a longevidade do tratamento implante que tenha a capacidade de
com implantes, ou seja, fazer com que a apresentar uma resposta fisiológica ótima
ósseo-intregação ocorra na maior parte da aos fatores biomecânicos envolvidos em
superfície do implante e que não haja tratamento ainda é o objetivo das
perda do tecido ósseo de suporte após a pesquisas.
9. HEXÁGONO INTERNO E EXTERNO
Uma grande evolução no design dos que os implantes com hexágono interno,
implantes foi a concepção do hexágono apresentam maior grau de estabilidade,
interno, que trouxe diversas vantagens atribuído ao maior comprimento do
como descritas a seguir: abutment na região de conexão e ao 1º
Binon et al10 citam que os componentes grau de convergência das paredes
restauradores podem ter altura reduzida, internas.
distribuição profunda das cargas laterais Kharaisat et al38 concluiram que tanto em
dentro do implante, proteção do parafuso relação a resistência á fratura e desaperto
do abutment, alta resistência ao do parafuso de fixação, os hexágonos
afrouxamento da união, vibração externos tem maior índice de problemas
diminuída devido ao íntimo contato das em relação aos hexágonos internos. Uma
paredes do implante e abutment, e um vez que a falha mecânica tende a ocorrer
potencial de selamento bacteriano. no parafuso de fixação, se este não
Balfour et al5 em um estudo comparativo quebra ou solta, a força é transmitida
entre diferentes implantes e seus pilares toda para o tecido ósseo. Acrescenta
para restaurações unitárias concluiram ainda que hexágonos externos tem maior
195
índice de problemas, que ficam restritos outro de externo. Concluiu que o

ao parafuso de fixação, que pode ser hexágono interno contribui efetivamente
substituído, conferindo vantagens ao para a proteção do parafuso do pilar
hexágono externo. intermediário e redução das tensões no
Húngaro32 em análise em elementos parafuso, demonstrando que tal sistema
finitos, comparou um sistema de não necessita de alto torque para fixação
implantes dotados de hexágono interno e do abutment.
Figura 9.1 - Distribuição das tensões von Misses distribuídas em um modelo com implantes de hexágono
interno (A) e externo (B) simulando a ação de forças mastigatórias no sentido ocluso gengival. Cedidas
gentilmente pelo prof. Dr. Plínio Húngaro, em contato pessoal.
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200
AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SÃO NECESSÁRIAS NA TERAPIA DE CLAREAMENTO DENTAL?
Riehl, H; Nunes, MF
AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SÃO NECESSÁRIAS NA TERAPIA

DE CLAREAMENTO DENTAL?
Heraldo Riehl
⇒ Especialista em Dentística, Mestre e Doutor em Dentística opção Materiais Dentários

pela FOB-USP, Professor Convidado do Curso de Pós-Graduação do Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP e Coordenador do Curso de
Especialização em Dentística e Odontologia Estética da APCD Regional Bauru.
Mauro F. Nunes
⇒ Mestre em Materiais Dentários pela F.O. USP, Especialista e Mestre em Dentística

pela UNC-EUA, Professor do curso de especialização em Dentística da UFRGS.
202
Riehl, H; Nunes, MF
RESUMO
O objetivo deste texto é esclarecer melhor o papel das fontes de energia luminosa, indicadas e empregadas
em diversas técnicas de clareamento dental. A necessidade de evidências científicas robustas 1 sobre o
assunto, a grande divergência de opiniões na literatura, o excessivo marketing feito pela mídia, e o grande
interesse que o assunto desperta na comunidade odontológica e nos pacientes são fatores relevantes. Assim,
é fundamental identificar qual(is) o(s) efeito(s) que essas fontes de luz causariam sobre o agente clareador e
a estrutura dental.
A eficácia e a segurança de agentes clareadores de baixa concentração para o clareamento doméstico estão
muito bem documentadas na literaturaa , 2 (Figuras 1, 2 e 3). Entretanto, uma nova categoria de agentes
clareadores com maior concentração foi desenvolvida com o intuito principal de acelerar a velocidade da
terapia clareadora. Recentemente, foi agregado à esses últimos, a opção de ativação por uma fonte luminosa
(exemplo, laser), cujo objetivo primordial é potencializar e acelerar sua ação 3 (Figuras 4, 5 e 6). Porém,
fenômenos como o significativo aumento da sensibilidade dental pós-operatória tornou-se um dos efeitos
colaterais mais encontrados nesse tipo de abordagem, ocorrendo muitas vezes durante e também depois do
fim da terapia. Tal fato tem sido discutido cientificamente e alternativas foram sugeridas para amenizar a
ocorrência da hipersensibilidade, como a laserterapia, a diminuição da concentração dos agentes oxidantes
empregados, o emprego de analgésicos, antinflamatórios e a diminuição ou a completa eliminação do calor.
O calor infelizmente acompanha a maioria das fontes luminosas empregadas na técnica de clareamento de
consultório, popularizada como power bleaching 4, constituindo hoje em dia em fator de preocupação.

Figuras 1, 2 e 3: A foto do pré-operatório (figura 1) evidencia um sorriso adulto, saudável, compatível com a escala Vita Classic A3 / A3,5.
A opção neste caso foi a do clareamento doméstico, executado com peróxido de carbamida a 10% (Whiteness Perfect- FGM), na
posologia de 2 horas por dia, durante 2 semanas. Observamos na foto intermediária (figura 2), a moldeira individual confeccionada com
polímero específico e que era carregada com o gel clareador. A última foto (figura 3) mostra o resultado obtido após 60 dias de finalizado
o tratamento. Como resultado final, a foto do pós-operatório tardio (60 dias) os dentes apresentam-se mais claros do que no início, com
um aspecto natural, esmalte brilhante, terço cervical ligeiramente mais saturado do que os médio e incisal, sem o conhecido aspecto de
desidratação – comumente observado no pós-operatório imediato – e esteticamente dentro do que foi previsto no plano de tratamento, o
termo de consentimento esclarecido e satisfazendo o desejo do paciente.

Figuras 4, 5 e 6: seqüência clássica de clareamento assistido por fonte de luz, onde um paciente adulto, compatível com a escala Vita
Classic A4/B4, recebeu a aplicação de peróxido de hidrogênio a 35%. Foram realizadas duas sessões clínicas, com intervalos de sete dias
entre as mesmas, onde em cada sessão tal peróxido ficou em contato com o esmalte dental por 45 minutos, subdividido em três
aplicações parciais de 15 minutos por sessão clínica. Durante todo o tempo em que o peróxido ficou em contato com o esmalte (90
minutos ao todo), o mesmo foi irradiado com uma fonte híbrida de luz, de acordo com a literatura 3 . Nota-se, após 30 dias de pós-
operatório, sensível redução do croma (A2) e percebe-se também um aspecto “marmoreado”, manchado com pequenas áreas
esbranquiçadas, interpretadas por nossa equipe como áreas de intensa desidratação. Acreditamos que mais tempo seja necessário para
que tenhamos a completa reidratação do esmalte e a real cor final obtida pela terapia clareadora
possa ser contemplada com fidelidade.
a Joiner, A. The bleaching of tooth: a review of the literature. Journal of Dentistry, 2006. IN PRESS
203
Riehl, H; Nunes, MF
Ainda, a literatura revela que a suposta clareamento dental

ativação de agentes clareadores por calor, 3,5,6,7,9,10,11,12,13,14,17,18,19.
luz ou laser pode causar efeitos colaterais De maneira geral, todo tratamento
sobre o tecido pulpar, através do possível clareador envolve procedimentos
aumento da temperatura intrapulpar, que químicos com substâncias oxidantes que
normalmente não deveria exceder 5,5oC retiram elétrons do substrato onde
acima da temperatura fisiológica 5. Os entram em contato. Dentre todas as
géis clareadores tendem a “isolar” a substâncias já pesquisadas, os peróxidos
superfície dental, prevenindo o são considerados os oxidantes mais
aquecimento excessivo, muito embora efetivos e com menor potencial de efeitos
existam evidências 6 de que sem o gel, colaterais indesejáveis.
empregando-se um laser de diodo (3W, Genericamente, os peróxidos são óxidos
830nm por 30 segundos), a temperatura que contém mais oxigênio do que um
se aproxime a 16oC, e com gel, por volta óxido normal. Tais substâncias são
de 8,7oC, ambos os valores acima do encontradas em várias partes do corpo
limiar “crítico”. Estas informações devem humano, como por exemplo: na lágrima,
ser de domínio público na classe na saliva, nas sinapses neurais e nos
odontológica. tecidos inflamados. Sabe-se também que
Este artigo analisa as evidências existe um sistema enzimático que regula
científicas consistentes que contém o aporte dos peróxidos nos tecidos vivos,
informações que sustentem ou não uma mantendo a concentração dessas
real vantagem clínica do uso dessas substâncias em níveis fisiologicamente
fontes de luz, devido ao custo elevado dos seguros. Dentre as enzimas mais
equipamentos. Também discute como as estudadas e conhecidas encontramos as
fontes de luz realmente funcionam, e se catalases, as peroxidases e a
proporcionam vantagens significativas do superoxidodismutase. Tais enzimas têm a
ponto de vista clínico e biológico para função de transformar o peróxido (com
nossos pacientes, quando comparadas a excesso de oxigênio) em seu óxido de
outras técnicas de clareamento já bem origem, liberando assim uma espécie de
conhecidas. Não discute o notório “valor oxigênio conhecido como oxigênio
agregado” que tais fontes luminosas nascente. É sabido que não só as enzimas
proporcionariam em consultório, pois se têm a propriedade de decompor
faz necessário separar “o clareamento de basicamente os peróxidos em água e
fato” do “clareamento de ficção”b. oxigênio nascente. Fontes de calor, fontes
de luz, substâncias químicas, variações de
1. Introdução pH e alguns íons metálicos também são
capazes de decompor o peróxido
Muito se tem discutido sobre o uso de envolvido numa reação de clareamento
fontes de energia luminosa com o intuito dental.
de facilitar, acelerar e aumentar e O peróxido de hidrogênio que foi
eficiência do peróxido de hidrogênio ou de decomposto em íntimo contato com o
carbamida durante os procedimentos de substrato desejado, libera o oxigênio
nascente, que notoriamente é um íon de
vida efêmera, instável, e que se une
bRobert W. Gerlach in Physical, biological and social aspects of rapidamente a outras substâncias livres
whitening: an evidence-based approach,
Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting.
ou fracamente ligadas a um determinado
204
Riehl, H; Nunes, MF
substrato, conseguindo assim novamente café, tabaco, vinhos tintos, clorexidina e

a estabilidade. Isto é possível graças à mais uma infinidade de corantes
grande eletronegatividade do oxigênio, o empregados no dia-a-dia, pois todos
que lhe confere um enorme poder de causam manchamentos superficiais. Os
reação, pois esses íons buscam agentes clareadores baseados em
incessantemente a estabilidade peróxidos também contribuem na
molecular. Esse fenômeno oxidante oxidação e remoção de resíduos de
ocorre, controladamente, milhares de pigmentos extrínsecos, mas seu sítio de
vezes ao dia em nosso organismo, pois o ação principal não seriam as moléculas
oxigênio nascente é um dos radicais livres dentinárias pigmentadas? Moléculas
responsáveis pelo nosso envelhecimento, cromóforas orgânicas? 3 As perguntas a
entre outras substâncias que também serem respondidas são: de onde vem
colaboram para que isso ocorra, sendo realmente a cor dos dentes? Onde estão
encontrado naturalmente em nosso localizados os pigmentos orgânicos a
organismo. É provavelmente através de serem clareados na estrutura dental? Em
um mecanismo similar ao de óxido- qual substrato encontramos maior
redução ou de oxidação simples, conteúdo composicional orgânico? No
provocado pelo oxigênio nascente, que a esmalte ou na dentina?
maioria das moléculas que mancham os Para exercer seu efeito clareador todo
dentes tornam-se mais simples, mais peróxido teria que primordialmente entrar
claras ou são eliminadas. em contato com as tais moléculas que
O uso de substâncias químicas com a conferem cor ao elemento dental. Se
finalidade específica de clarear dentes aceitarmos a teoria de que a dentina
coloca o peróxido de hidrogênio como confere a maior parte da cor ao dente e o
uma das substâncias capazes de alterar esmalte apenas a modula de acordo com
as cores dos dentes para tonalidades suas relações de espessura, o peróxido
mais claras. Desde essa época várias envolvido teria que alcançar praticamente
substâncias foram empregadas com a incólume a dentina em quantidade
mesma finalidade, mas tem sido suficiente para se decompor em oxigênio
incontestável a supremacia dos nascente exatamente onde estão
resultados clareadores proporcionados localizados os pigmentos ditos
pelo peróxido de hidrogênio, em sua intrínsecos. O peróxido de hidrogênio
forma pura ou como produto final da chegaria até a dentina por osmose pura e
decomposição de outros peróxidos mais simples, atravessando o esmalte, que
complexos, como o peróxido de cumpriria o papel de uma membrana
carbamida. semi-permeável. Essa membrana semi-
Neste sentido, é de conhecimento comum permeável tem diferentes níveis de
que o procedimento clínico de profilaxia permeabilidade de acordo com a idade do
dental profissional resolve a grande indivíduo, em decorrência de diferentes
maioria dos casos de remoção de graus de mineralização e porosidade do
pigmentos extrínsecos como manchas de esmalte (Figuras 7, 8 e 9).
205
Riehl, H; Nunes, MF
Figura 7: esmalte de incisivos centrais com características de paciente jovem (18 anos), com periquimáceas
na face vestibular visíveis, margem incisal translúcida preservada, totalidade de dentina coberta por esmalte,
pouco tempo de desafio bioquímico e funcional e possivelmente com esmalte mais permeável ao
tratamento clareador. Clinicamente falando, possivelmente com câmara pulpar volumosa e pouca deposição
de dentina terciária.
Figura 8: esmalte de incisivos centrais com características de paciente adulto (30 anos), com sua superfície
já desprovida das periquimáceas, margem incisal e superfície vestibular já com algum desgaste. Pelo maior
tempo de vida intrabucal, tal elemento apresenta em sua história um desafio bioquímico e funcional
significante, com repercussão direta no grau de mineralização e permeabilidade do esmalte. À análise
clínica, seus aspectos relativos à câmara pulpar possivelmente evidenciam já alguma deposição de dentina
terciária.
206
Riehl, H; Nunes, MF
Figura 9: esmalte de incisivos centrais com características de paciente idoso (60 anos), com superfície
vestibular e margem incisal fisiologicamente desgastada, presença de trincas e, pelo alto desafio bioquímico
e funcional, altamente mineralizado, menos permeável e com dentina mais aparente. Câmara pulpar
possivelmente atrésica, com grande quantidade de dentina terciária, naturalmente com maior croma quando
comparada à dentina de um dente jovem ou adulto.
Atingindo a dentina, o peróxido reagiria levantada e à sua correlação com a

espontaneamente com elementos prática clínica.
químicos presentes naturalmente na Neste artigo, procuramos selecionar
dentina que o desestabilizaria, liberando o artigos de alta evidência científica 1.
oxigênio nascente que por sua vez iria Mesmo utilizando um número
oxidar o substrato onde mantém íntima obrigatoriamente restrito de artigos (mas
solução de continuidade. Dentro desse com robustez adequada), encontramos
raciocínio, a aceitação de um possível inúmeras divergências na literatura
mecanismo que esclareça toda e consultada, principalmente numa questão
qualquer hipótese das prováveis reações intrigante, que é o objeto de análise e de
químicas envolvidas no processo de esclarecimento desse pequeno artigo: a
clareamento dental assemelha-se mais aplicação de luz aumentaria a eficiência
ao processo de prova em uma corte do clareamento dental? Será que na
judicial ideal, onde evidências científicas ausência de fonte luminosa
deveriam ser organizadas para gerar uma conseguiríamos resultados semelhantes,
imagem convincente, clara e consistente e com custo/benefício/qualidade,
das mesmas, ao invés de uma prova semelhantes, de porte científico e o
meramente verbal. Tais evidências biológico (excluindo-se o mercadológico)
científicas deveriam ser selecionadas com melhores?
critérios de qualidade bem definidos, com O objetivo desta análise não é fazer
a seleção de publicações de acordo com a apologia contra as fontes de energia
força da evidência selecionada, o que empregadas para clareamento e muito
ofereceria maior confiabilidade à hipótese menos criar conflitos de interesse. Apenas
207
Riehl, H; Nunes, MF
buscamos evidências científicas realmente fazem jus ao investimento, que

convincentes e consistentes de que o uso as fontes luminosas funcionam, e que
de fontes de luz (quer sejam luzes realmente trazem algo vantajoso para o
emitidas por diodo [LEDs], laser paciente.
infravermelho ou fontes híbridas)
2. Considerações sobre a cinética do clareamento dental
Para que ocorra o clareamento dental, só aplicação. Mas isto não é verificado na
são necessários três componentes: o prática clínica. Por quê? Devido a
elemento dental (esmalte, dentina e diferenças entre pacientes, mais
polpa), o agente clareador (basicamente especificamente: ao tipo de esmalte, à
peróxido de hidrogênio), e um gatilho para idade do mesmo, à composição e pH do
catalisar sua decomposição e haver a agente clareador, ao tempo de contato do
liberação de oxigênio nascente. clareador com o substrato, à temperatura
Dependendo das condições e do do agente de clareamento, entre outras
ambiente onde o clareamento ocorre, não condições, não se pode padronizar
é somente o oxigênio nascente que surge; genericamente os resultados. Por todas
outros íons podem surgir, como por estas variáveis pode-se afirmar que, em
exemplo os radicais hidroxil, per-hidroxil e regra, várias aplicações de 40 minutos do
íons de peróxido de hidrogênio e agente clareador são necessárias para
categorias intermediárias. 7 obter-se clareamento significativo.
A cinética da reação de clareamento A velocidade da maioria das reações
dental obedece algumas leis da química químicas pode ser aumentada pela
que envolvem a difusão do peróxido de elevação da temperatura, e também
hidrogênio para a intimidade da estrutura pode-se afirmar que com o passar do
dental, seguida de uma equação de tempo a velocidade de reação tende a
equilíbrio químico 8 que leva em diminuir, pois os reagentes tendem a se
consideração a pressão osmótica exercida esgotar 8. Verifica-se ao longo da história
pelo agente clareador, geralmente ditada que a aceleração da decomposição dos
pela sua concentração, pelo seu potencial peróxidos muitas vezes foi feita com o
oxidativoc e fundamentalmente pelo emprego de calor e. Para ganhar tempo,
tempo que esse agente clareador ficará os clínicos tentaram apressar a
em contato com a superfície dos dentes. degradação dos peróxidos aumentando
Em outras palavras: um agente clareador sua temperatura através da utilização de
altamente concentrado (como o peróxido instrumentos aquecidos ou fontes de luz.
de hidrogênio 35%), atuando por um Luzes incandescentes,
tempo relativamente curto (por exemplo, fotopolimerizadores, lasers
40 minutos por sessão) e em contato com infravermelhos e LEDs de alta densidade
o esmalte (uma membrana semi- de potência podem elevar a temperatura
permeável) deveria proporcionar um do agente clareador, acelerando a
grande e longevo efeito clareador numa degradação do peróxido. Entretanto, isto
pode colocar em risco a saúde pulpar.
Ainda que o aquecimento produzido pelas
c Potencial oxidativo: A potência oxidativa de uma substância
clareadora é medida pelo tempo de contato, quantia e fontes luminosas possa explicar a
velocidade de liberação do oxigênio nascente, sendo estas aceleração inicial na decomposição dos
dependentes de vários fatores, como a natureza do peróxido,
sua concentração, temperatura em que se dá a reação e se há agentes clareadores, segundo recente
presença de catalisadores.
208
Riehl, H; Nunes, MF
trabalho de revisão sistemática da parecem ser a melhor e mais eficiente

literatura e, não existem evidências forma de clarear dentes.
científicas de que isto potencializaria ou Em várias ocasiões encontramos opiniões
aceleraria o clareamento dos dentes extremamente favoráveis ao uso das tais
efetivamente. O mesmo artigo ainda “luzes especiais” para decompor o
ressalta que calor, luz ou laser podem ser peróxido de hidrogênio. Mas será que as
danosos para a polpa pelo aumento de fontes luminosas são imprescindíveis
temperatura intrapulpar acima dos 5,5oC. para acelerar ainda mais seu processo?
Os mesmos autores concluem que a Elas realmente contribuiriam
aplicação de prodecimentos clareadores significativamente para que os dentes dos
ativados por luz deveriam ser criticamente pacientes fiquem mais claros do que
analisados, considerando-se suas métodos tradicionais, como por exemplo,
implicações físicas, fisiológicas e as técnicas feitas com moldeiras? Quais
patofisiológicas. Tal análise crítica é as implicações clínicas e biológicas
corroborada por outros autores envolvidas e principalmente, como fazer
5,6,9,10,11,12,13,14 que vislumbram a isso tudo sem enfrentar riscos biológicos
necessidade de maiores pesquisas desnecessários. Não existe o tal efeito
clínicas, de melhores projetos de rebote? Seria este mais demorado do que
avaliação e de trabalhos que sejam feitos no clareamento de consultório sem luz ou
in vivo, partindo de hipóteses bem no doméstico?
estruturadas e com referências Como já citado, existem várias maneiras
consistentes, principalmente sobre de decompor um peróxido. Atualmente,
possíveis mecanismos de ação destas as fontes de luz ainda que sejam as mais
fontes luminosas. populares, também são as mais
Por outro lado, encontramos autores 3 que questionáveis, pois várias perguntas
investigam e recomendam luz emitida por continuam sem respostas quando
diodo (LED), os LEDs associados à lasers confrontadas com literatura de qualidade.
infravermelhos (conhecidos como fontes Assim, existem algumas dúvidas sobre os
híbridas de luz), que discorrem sobre seus procedimentos clareadores
mecanismos de ação e sobre suas ativados/catalisados com fontes
vantagens, e divulgam que as fontes luminosas:
luminosas atualmente disponíveis
1) Por que catalisar fortemente a decomposição de um peróxido que, naquele momento,

está na sua grande maioria longe do seu sítio de atuação?
Resposta: Durante o processo de clareamento dental, o agente clareador (pasta ou gel)

deve estar em íntimo contato com a superfície do esmalte. A maioria dos fabricantes
recomenda em suas bulas que, antes de ativá-lo com luzes, deve-se esperar cerca de um
minuto. Acredita-se que durante esse tempo, a temperatura do clareador e do dente se
igualam e estabelece-se uma interface de alta pressão osmótica. Depois, são necessários
de 3 a 12 minutos de luz intermitente ou não para que, segundo a literatura consultada e,
radicais livres sejam liberados. Raciocinando quimicamente, o tempo de 1 minuto ou pouco
mais seria suficiente para que o peróxido atravessasse o esmalte e saturasse a dentina,
podendo então ser decomposto pela energia luminosa?
Ao incidir a luz sobre o agente clareador, este não se decomporia majoritariamente sobre a
superfície de esmalte e, portanto, longe do seu sítio de ação - a dentina - local onde
209
Riehl, H; Nunes, MF
residiriam as moléculas cromóforas? A idéia de acelerar a decomposição do agente

clareador opõe-se a do clareamento feito com peróxido de carbamida, com auxílio de
moldeiras, em que maior tempo é dado ao peróxido para interagir osmoticamente com o
esmalte, chegando lentamente à dentina e favorecendo a obtenção de resultados já bem
conhecidos, estudados e, quando executado corretamente, praticamente sem efeitos
colaterais.
2) Qual o comprimento de onda e a potência ideais da luz para acelerar a decomposição do

peróxido?
Resposta: Na literatura os valores de comprimento de onda do laser são 532 (verde), 660
(vermelho) e 830 (infra-vermelho; invisível) nanômetros e 200 a 2000 mW/cm2 de
potência. Para os LEDs que circundam esses feixes de laser em alguns aparelhos, os
valores de comprimento de onda (azul) são 470 nanômetros e 800 mW/cm2 de potência. A
falta de consenso na literatura sobre o comprimento de onda mais efetivo e a controvérsia
de que lasers e LEDs de alta potência produzem aquecimento, denotam a necessidade de
mais estudos dessas fontes de luz, como bem exemplifica a revisão sistemática de
Buchalla e Attind. Nessa revisão são citados artigos clínicos em cujos métodos as arcadas
foram divididas e o clareamento foi feito em um hemiarco com luz e no outro sem o
emprego de qualquer fonte luminosa.
3) Sabe-se que um pequeno aumento na temperatura pulpar (5,5oC) é suficiente para

causar danos. Como se comportaria a polpa imediatamente e após a utilização de luzes
potentes?
Resposta: Fisiologicamente qualquer terapia clareadora (incluindo a doméstica) tem a

capacidade de aumentar os níveis de oxigênio nascente no complexo dentino-pulpar, o que
pode induzir estresse oxidativo nas células desses tecidos 15. Isto resultaria em estresse
oxidativo, na diferenciação celular, maior atividade de fosfatase alcalina sobre os
odontoblastos da polpa coronária e células endoteliais, com produção de heme-oxigenase-1
16. Essa substância, pelo excesso de peróxido na dentina, iniciaria uma reação inflamatória
na polpa. Hipoteticamente, depois de se recuperar de uma possível hiperemia, os

odontoblastos presentes na polpa depositariam dentina terciária, geralmente mais
mineralizada e com maior croma. Isso poderia explicar a recidiva 12 após o clareamento
com fontes luminosas, o que aumentaria o potencial oxidativo de qualquer material
clareador empregado. O limite de potencial oxidativo dos agentes clareadores deve ser
respeitado, empregando-se clareadores mais brandos e sem fontes de luz que aqueçam de
maneira exagerada o elemento dental.
d Buchalla, W; Attin, T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser – a systematic review. Dental Materials, 2006
(article in press).
210
Riehl, H; Nunes, MF
4) Existem maneiras eficazes para avaliar se as fontes de luz produzem resultado clínico
significativamente superior?
Resposta: Uma das mais importantes variáveis na avaliação dos sistemas clareadores de
consultório é a aplicabilidade de uma metodologia que aborde testes in vivo em humanos.
O resultado do clareamento de consultório associado a fontes de luz é questionável 11,17. A
maioria dos trabalhos descrevendo casos de clareamento em consultório associado a luz
bem sucedidos está limitada aos relatos de casos clínicos ou estudos de comparações com
os já bem documentados e aceitos achados sobre clareamento doméstico. Um trabalho
recente 18 coloca como possível justificativa da superioridade dos resultados finais do
clareamento doméstico o maior tempo de contato do agente clareador de baixa
concentração. Isto tornaria possível uma maior difusão na estrutura dental, resultando em
maior clareamento, menor estresse oxidativo sobre a polpa, resultado mais durável e sem
as recidivas em longo prazo 12. Estas são relatadas na modalidade de consultório,
sobretudo nas ativadas por fontes luminosas. As causas das recidivas recaem sobre a
excessiva desidratação causada pelo isolamento absoluto ou relativo, aumentada pelo
calor adicional das fontes de luz, o que evidencia um “clareamento” adicional temporário. O
verdadeiro efeito do clareamento sobre os dentes, independentemente do método
empregado, deveria ser mensurado após 15 a 30 dias, tempo sugerido pelas pesquisas
mais recentes para que os dentes se reidratassem e o tecido pulpar se recuperasse do
estresse oxidativo a que foi submetido. Dessa maneira, os profissionais e os pacientes não
deveriam ficar muito entusiasmados com o resultado imediato, e sim esperar algum tempo
para ter certeza de que a terapia clareadora executada concretizou-se em sucessoe.
Uma das grandes dificuldades nos métodos de avaliação clínica é o fato dos pacientes
responderem de maneira diferente ao clareamento, ainda que a mesma técnica seja usada
para comparar dentes de um mesmo grupo e de cor inicial semelhante. Isto pode ser
resultado de diferenças genéticas, idade, hábitos e de outros inúmeros fatores individuais
que modificam localmente a ação do mesmo tipo de tratamento.
Para minimizar esses fatores, é essencial tratar o assunto com cuidado. Atualmente, para
confrontar a efetividade de duas técnicas distintas, utiliza-se a comparação em meias-
arcadas, observando-se dentes contralaterais de um mesmo paciente (dois incisivos
centrais, por exemplo), de um mesmo arco, com as mesmas cores, que tenham passado
pelos mesmos desafios bioquímicos e funcionais. Desta maneira, as diferenças intangíveis
que poderiam gerar interpretações duvidosas são virtualmente eliminadas.
Trabalhos científicos que não utilizam o método de avaliação de meias-arcadas nas
avaliações de clareamento de consultório, devem apresentar justificativa para tal decisão,
visto que esta dificulta a interpretação dos resultados obtidos e abre margem para dúvidas
do real valor dos dados obtidos.
Da mesma maneira que Hein 19, fizemos também algumas comparações de fontes híbridas
(LED + laser infravermelho) em um lado e LED puro em outro; fontes híbridas com nenhum
tipo de luz, fazendo as mais diversas combinações entre fontes luminosas (em andamento)
e com três tipos de agentes clareadores distintos:
Opalescence X-tra Boost (Ultradent Inc.), que não recomenda nenhum tipo de luz;
e Thomas Attin, Wolfgang Buchalla, Anette Wiegand: Clinical issues of tooth whitening therapies, in Academy of Dental Materials 2006
Annual Meeting.
211
Riehl, H; Nunes, MF
Whiteness HP (FGM), que indica as fontes luminosas como opcionais, de uso não
obrigatório; e,
Lase Peroxide Sensy (DMC), que explica ser necessário o uso de uma fonte híbrida de luz
com laser de diodo infravermelho (invisível) com comprimento de onda de 830 nm e
potência de 200 mW circundado por LEDs de alto desempenho (com comprimento de
onda de 470 nm e densidade de potência de 800 mW/cm2).
Os resultados parciais desse estudo, até então em andamento, não evidenciam diferença
entre as hemi-arcadas clareadas com luz e sem luz.
Figuras 10, 11, 12, 13 e 14:

diretriz de avaliação 19,
adotada pela nossa equipe,
para mensuração da
efetividade do clareamento
com e sem luz – arcadas
adultas divididas - onde
metade foi feita com LED +
Figura 10 laser infravermelho
(hemiarco direito) e a outra
metade somente com LED
(hemiarco esquerdo); ambas
as fontes emissoras de luz
azul com a mesma
densidade de potência.
Resultado obtido: ambas as
arcadas apresentaram ao
final de 60 dias, dentes mais
claros, mas não houve
diferença entre as
hemiarcadas no que se
refere à maior ou menor
qualidade de clareamento.
Figura 11
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Riehl, H; Nunes, MF
Figura 12
Figura 13
Figura 14
213
Riehl, H; Nunes, MF
Figura 15
Figuras 15, 16 e 17: arcada

total clareada com
Opalescence X-tra Boost,
cuja técnica recomenda
ausência de luz, em três
aplicações alternadas de 15
minutos (“bleaching in the
dark”) em uma só sessão.
Resultado estabilizado
(reidratado), obtido após 60
dias mostra clareamento
significativo para um
paciente adulto.
Figura 16
Figura 17
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Riehl, H; Nunes, MF
Figura 18
Figura 19
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Figura 28
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Figura 30
Figura 31
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Riehl, H; Nunes, MF
Figura 32
Figura 33
Figuras 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 e 33: arcadas de paciente adulta clareada
com peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP – FGM), cuja técnica coloca a luz como opcional, onde em
um hemiarco (o esquerdo) foi aplicado fonte de luz híbrida e na outra metade (o direito) sem fonte de luz
alguma. Observa-se nos diferentes hemiarcos a mudança de cor de magenta para transparente, em
gradações de cor diferentes, o que mostra que a luz parece catalisar a reação através de efeito fototérmico
ou fotoquímico. Entretanto, ao final imediato da terapia clareadora (figuras 30, 31) e tardiamente (figuras 32
e 33), não houve diferença entre os hemiarcos tratados com o mesmo
gel clareador e com e sem fontes híbridas de luz.
222
Riehl, H; Nunes, MF
Figura 34
Figura 35
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Figura 36
Figura 37
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Figura 38
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Figura 40
Figura 41
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Figura 42
Figura 43
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Figura 44
Figuras 34, 35, 36, 37, 38,
39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46,
47 e 48: arcada de paciente
adulta, clareada com peróxido
de hidrogênio a 35% (Lase
Peroxide Sensy – DMC), cuja
técnica recomendada pelo
fabricante, de acordo com
instruções colhidas na bula,
prevê a ativação com fonte
híbrida de luz. Arcada direita
clareada sem uso de fonte de
luz. Observam-se também nos
Figura 45 diferentes hemiarcos a
mudança de cor em
gradações diferentes da cor
cereja para diferentes níveis
de laranja, o que mostra que a
fonte híbrida de luz parece
também catalisar a reação
através de efeito fototérmico
ou fotoquímico. Entretanto, ao
final imediato da terapia
clareadora (figuras 46 e 47) e
tardiamente (figura 48), não
houve diferença entre os
hemiarcos tratados com o
Figura 46 mesmo gel clareador e com e
sem fontes híbridas de luz.
Figura 47
228
Riehl, H; Nunes, MF
Figura 48
3. O foco no benefício ao paciente
Durante muito tempo era o produto de novos dispositivos como arco de

clareador, ou seja, uma determinada plasma, luz emitida por diodos (LED),
marca comercial ditava a tendência de laser de argônio e infravermelho,
mercado. Talvez pelo fato dos ionização de gás de compostos
procedimentos ficarem mais populares halogênios e também de sistemas não
depois de 1989, fato coincidente com as tão novos assim, como quartzo-
primeiras publicações de Van Benjamin tungstênio-halogênio e ultravioleta,
Haywood e Harald Otto Heymann 20, o ajudou a criar um aumento na demanda
resultado de quase dezoito anos de motivada pela opinião pública. A luz seria
intensa pesquisa a respeito dessa uma alternativa rentável e recuperadora
fascinante técnica de proporcionar dentes do valor do procedimento clareador, que
mais claros contribuiu para que mitos teoricamente diminuiu com a entrada no
fossem derrubados, paradigmas fossem mercado dos agentes clareadores auto-
estabelecidos e para que a indústria aplicáveis distribuídos por grandes
finalmente seguisse a ciência, e não o empresas do ramo de higiene dental.
contrário, como muitas vezes a A velocidade das reações químicas pode
comunidade científica e clínica ser aumentada pelo incremento de
presenciou. temperatura, onde a cada incremento de
A introdução da tecnologia de fontes 10oC, duplicar-se-ia a velocidade da
luminosas por fabricantes da área reação 8. O uso de alta intensidade
odontológica, ávidos por buscar novas luminosa para acelerar o clareamento
maneiras de decompor peróxidos através dental, através do aquecimento do
229
Riehl, H; Nunes, MF
peróxido de hidrogênio é uma das mais carbono-carbono (=C=C=) e grupos

antigas tentativas de se obter carbonila (=C=O), encontrados, por
rapidamente o oxigênio nascente. Outras exemplo, no caroteno, pigmento
abordagens também de longa data citam responsável pela coloração das cenouras,
instrumentos aquecidos e pirógrafos mangas, caquis e também presente em
artesanais. Em todas as técnicas nas alguns agentes clareadores. Em termos
quais o calor é utilizado, o dano pulpar de linguagem da teoria de orbitais
deve ser considerado. Como já foi citado, moleculares, quando a energia (oriunda
sabe-se que o máximo de aquecimento de um LED ou laser, por exemplo) é
tolerado pela polpa é de 5,5oC, de modo absorvida por tais cromóforos, ocorreria
que o uso de calor torna-se contra- uma transição eletrônica por excitação de
indicado 5,6. um elétron de um orbital ligante a um
A luz é reconhecidamente um dos gatilhos orbital antiligante * conhecida como
que pode desestabilizar o peróxido de ligação - * (pi-pi estrela). Tais
hidrogênio, contribuindo para sua transições ocorrem nos cromóforos
decomposição, acelerando a liberação de carbono-carbono em 160nm, na região do
oxigênio nascente, fator primordial para ultravioleta e nos do grupo carbonila em
que ocorra o processo clareador das 280nm aproximadamente 8. Ambas as
estruturas dentais. Contemporaneamente, faixas com comprimentos de onda
várias abordagens focam em algumas diferentes dos encontrados nas fontes de
novas e diferentes fontes de luz para luzes atualmente e indicadas para
acelerar a decomposição do peróxido de clareamento.
hidrogênio de maneira supostamente No entanto, a comprovação desta suposta
segura. Essas “novas” luzes apresentam “energização” ainda não foi possível
variados comprimentos de onda e quando são utilizadas fontes luzes
densidades de potência. Como exemplos comercialmente encontradas (em torno
podemos citar: os LEDs, os lasers de 532, 660, 830 nm), pois tais fontes de
infravermelhos, os LEDs de alta potência, energia estão fora da faixa que
os arcos de plasma e as lâmpadas de promoveriam tal transição eletrônica, de
quartzo-tungstênio-halogênio (QTH). Vale acordo com a literatura específica 8.
enfatizar que, como já descrito, algumas Fundamentados nesta mesma premissa,
dessas fontes geram calor excessivo. alguns produtos clareadores, indicados
Especula-se que algumas fontes de luz para o uso associado a fontes de luz,
possam “energizar” os pigmentos contém ingredientes que supostamente
localizados na estrutura dental, ajudariam na transferência de energia da
acelerando ainda mais a reação de luz para o gel de peróxido. Para tal,
clareamento ao tornarem tais pigmentos corantes como o supracitado caroteno, o
mais “reativos” 3. Essas especulações urucum e o sulfato de manganês são
provêm do fato de que quando uma adicionados ao agente clareador, pois
radiação eletromagnética, ao incidir sobre pigmentos vermelho-alaranjados
uma molécula, aumentaria a excitação de aumentam a absorção do comprimento
elétrons para um estado de maior energia de onda azul.
8. No espectro ultravioleta e visível, Relatos de casos isolados 3,6 têm
existem certos grupos característicos de demonstrado a suposta eficácia da luz na
átomos e moléculas denominados ativação do peróxido em alguns sistemas
cromóforos (“que trazem a cor”), clareadores. Entretanto a literatura
caracterizados por ligações duplas científica qualitativamente atualizada
230
Riehl, H; Nunes, MF
tem evidenciado
2,4,5,6,7,9,11,13,14,17,18,19 adotada pelas sociedades representativas
limites e controvérsias relativas às reais das diversas especialidades da nossa
propaladas vantagens das fontes profissão. Tal exemplo é adotado pela
luminosas, através de estudos clínicos in Medicina já há vários anos e com
vitro e in vivo, de acordo com tabela excelentes resultados práticos.
explicativa contida no trabalho de Para a confecção de uma possível diretriz
Buchalla e Atinn, já supracitado. sobre assuntos como adesão em dentina
Estudos bem estruturados e com métodos e esmalte, clareamento dental, resinas
convincentes e bem suportados 19,f e os compostas, cerâmicas odontológicas e
de outras equipes, f g que obtiveram clareamento dental, transcrevemos aqui o
resultados semelhantes são exigidos para caminho de um possível modelo retirado
demonstrar de maneira inequívoca se do site da Sociedade Brasileira de
realmente há ou não o benefício adicional Cardiologia (www.cardiol.org/consenso),
de alguma fonte luminosa que objetiva cuja tabela de critérios de consenso
clarear dentes. Até o momento, fontes positivo (Classe I), negativo (Classe III) ou
luminosas ainda devem ser empregadas ainda em fase de avaliação (Classe II)
com cautela, devendo-se aguardar a está reproduzida a seguir.
publicação de mais estudos para que se
chegue ao consenso científico.
Atualmente, os pacientes em consultório
questionam sobre o uso “quase
obrigatório” do “laser”, fato que tem sido
resolvido por muitos profissionais de
maneira simples, empregando-o por
pouco tempo e associando moldeiras com
peróxido de carbamida (denominado
tratamento conjugado), fato este último
que tem garantido um clareamento que
realmente satisfaça os interesses dos
nossos clientes, com aspecto realmente
natural e sem ferir a ética pessoal. Muito
embora isso pareça ser um contra-senso,
tal fato seria prontamente resolvido pela
adoção de diretrizes científicas que
estabeleçam qual método possui
evidências científicas de qualidade que
realmente suportem a proposta oferecida.
A proposta para criação de comissões
para a redação, edição e publicação de
diretrizes científicas na área odontológica,
abordando os mais diversos temas, é uma
sugestão a ser pensada, avaliada e talvez
f Nunes, MF; Masotti, A; Soares, CG; Rolla, J.N.; Conceição, E.N.
Clinical evaluation of the effectiveness of two in-office

bleaching techniques using a hydrogen peroxide based product.
(em preparação).
gSampaio, CC; Riehl, H; Rossetti, PHO. Clareamento dental : as

fontes de luz são realmente necessárias? (em preparação)
231
Riehl, H; Nunes, MF
Classe I
Condições para as quais há evidência para e/ou acordo geral de que o

procedimento é útil ou efetivo.
Classe II
Condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de

opinião sobre utilidade/eficácia do procedimento
Classe IIa: peso ou evidência/opinião a favor de utilidade/eficácia
Classe IIb: utilidade/eficácia menos bem estabelecida por evidência ou

opinião
Classe III
Condições para as quais há evidência e/ou geral acordo de que o

procedimento não é útil/efetivo e em alguns casos pode ser nocivo
4. CONCLUSÕES
Como em nenhuma outra época, a fabricantes inundam o mercado com

Medicina e a Odontologia têm buscado anúncios que enfatizam que aquela “luz
incessantemente a comprovação especial” gera um clareamento superior,
científica de todos os tipos de que elas são “o estado da arte” e que
tratamentos e procedimentos. É inegável deveriam fazer parte do arsenal de
que necessitamos de publicações de equipamentos do consultório
qualidade para que se decidam quais são odontológico dito “atualizado” nos fazem
os tratamentos mais vantajosos em todos pensar: elas seriam mesmo
os aspectos para o paciente. Infelizmente, imprescindíveis? Quantos profissionais
os poucos estudos e alguma falta de estão subutilizando seus aparelhos de
conhecimento por parte dos clínicos, a “luzes especiais”, empregando-os mais
respeito do clareamento dental, abrem pelo marketing ou pelo benefício
margem para trabalhos de pouca condicionado da laserterapia?
cumplicidade com a ciência e que se Ainda não há evidência científica do
tornam argumentos que justificam o benefício das luzes em termos de
emprego de novas técnicas. melhoria no resultado final à longo prazo
Parafraseando Gerard Kugel8, salienta-se do processo clareador, quando
a necessidade de que o conhecimento comparamos trabalhos - acima
seja fundamentado com qualidade. Isto é mencionados - em hemiarcos com e sem
extremamente importante, mesmo o uso de fontes luminosas. Assim,
porque a maneira como alguns devemos ser cautelosos com nossas
escolhas e esperar que as luzes cheguem
8 Gerard Kugel: The truth about light activated tooth whitening, num real “estado da arte” e que, junto
in Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting.
232
Riehl, H; Nunes, MF
com a ciência, saibamos as reais capazes de adotar a seguinte postura

vantagens para tamanho investimento para satisfazer o apelo dos pacientes sem
financeiro e de tempo por parte do se comprometer eticamente: ao perceber
Cirurgião-Dentista. que as luzes não interferem
O mercado disseminou entre os pacientes significativamente no processo clareador,
leigos a falsa idéia que a utilização do empregam a laserterapia (laser de baixa
clareamento associado a fontes de luz, potência) durante a aplicação do material
em especial o laser, é a melhor maneira clareador, com a finalidade de prevenir ou
de se clarear os dentes. O clareamento reduzir a sensibilidade trans e pós-
com laser tornou-se sinônimo de “status” operatória. Com isso, os pacientes ficam
entre os clientes que freqüentam clínicas satisfeitos em poder contar para os
odontológicas em busca de clareamento amigos que fizeram clareamento com
dental. Até o momento, isto pode laser. Em resumo, observa-se uma
caracterizar como desatualizado o impressionante inversão de valores
profissional que oferece outras profissionais e éticos, já que o paciente é
modalidades de clareamento tão ou mais quem decide a modalidade de
eficazes que o laser, e com menos efeitos tratamento. O cirurgião-dentista, sob pena
colaterais. Alguns profissionais, de “perder” o paciente, faz uso da técnica
pressionados por seus clientes, são selecionada pelo leigo.
DECLARAÇÃO:
Os autores não possuem conflito de interesse com as empresas citadas neste artigo.
5. REFERÊNCIAS
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materials literature; J Prosthet Dent 2006;95:152-60
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12 Ferreira S; Kugel G; Piascik P; Stark P. Testing the efficacy of a novelty light-activated whitening system
233
Riehl, H; Nunes, MF
using 25% hydrogen peroxide in vitro. Abstract # 88 Submitted at the Academy Of Dental Materials 2006
Annual Meeting.
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18 Dietschi D; Rossier S; Krejci I. In vitro colorimetric evaluation of the efficacy of various bleaching methods
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19 Hein DK ; et al. In-office vital tooth bleaching: what do lights add? Compend Contin Educ Dent, v. 24 (4A),
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20 Haywood VB; Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 20(3):173-6, 1989.
234
A UTILIZAÇÃO DAS PLACAS OCLUSAIS NO CONTROLE DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTMs)
Miranda, ME; Teixeira, ML
A UTILIZAÇÃO DAS PLACAS OCLUSAIS NO CONTROLE DAS

DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTMs)
Milton Edson Miranda
⇒ Coordenador dos Cursos de Especialização e Mestrado em Prótese Dentária – Centro

de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic. Mestre e Doutor em prótese
dentária pela Ohio State University e F.O. USP.
Marcelo Lucchesi Teixeira
⇒ Coordenador do Curso de Especialização em DTM e DOF – Centro de Pesquisas

Odontológicas São Leopoldo Mandic. Mestre e Doutor em prótese dentária pela F.O.
USP.
236
no processo de regeneração ou
As disfunções temporomandibulares complicando o controle do paciente)
(DTM's) são definidas como um termo (Okeson, 1996).
coletivo que abrange as patologias O conceito de etiologia multifatorial
associadas aos músculos da mastigação, explica a diversidade de “escolas” (linhas
a articulação temporomandibular ou de atuação) em relação ao tratamento
ambos (Okeson, 1996). Estas disfunções das DTM’s e também de acordo com os
se caracterizam por dores à palpação nos desenhos das placas, especialmente para
músculos da mastigação, ruídos os diversos tipos de fatores contribuintes.
articulares, limitação dos movimentos As modalidades utilizadas no tratamento
mandibulares e alterações na trajetória das DTM's têm variado de acordo com a
de abertura e fechamento bucal. filosofia dos autores sobre a etiologia dos
Acometem de 5-7% da população sintomas, surgindo, então várias formas
(Solberg et al., 1979; Okeson, 1996), de terapia, algumas vezes
tendo uma incidência de 2-3% (LeResche, associadamente, visando restabelecer a
2002). fisiologia das estruturas em questão
Os sintomas mais comuns das DTM's são (Miranda, 2005). Dentre essas
a contração e dor nos músculos da modalidades, a placa oclusal têm sido a
mastigação, dor na articulação mais utilizada. (Tecco et al., 2004).
temporomandibular (ATM), presença de Placa oclusal é um aparelho removível,
ruídos articulares, limitação dos confeccionado com o intuito de alterar os
movimentos mandibulares e trajetória contatos oclusais. Também é conhecida
irregular no movimento de abertura e como placa estabilizadora, placa de
fechamento bucal (McNeill et al., 1980; mordida, placa noturna, placa de
Okeson, 1996). bruxismo, aparelho interoclusal, splint
Atualmente a etiologia das DTM's tem oclusal, placa de Michigan, placa de Shore
sido definida de várias maneiras, podendo e placa miorelaxante (Miranda, 2005).
ser classificada como multifatorial, Miranda (1988) agrupou os tipos de
biopsicossocial e/ou idiopática, o que placas de acordo com suas várias
mostra que sua causa permanece características para um melhor
desconhecida ou especulativa (Greene, entendimento acadêmico. Contudo,
2001, 2006). A literatura tem classificado devido a algumas inovações, houve
os agentes causadores das DTM's como também uma pequena alteração na
fatores contribuintes, dividindo-os em classificação, assim, as placas podem ser
fatores iniciadores (aqueles que causam o agrupadas de acordo com o tipo de ação,
início da desordem), fatores o material, o método de confecção, a
predisponentes (aumentam o risco de cobertura oclusal e a localização:
DTM) e fatores perpetuadores (interferem
⇒ De acordo com o tipo de ação
o Reposicionadoras (reposicionam ou realinham a posição maxilo-mandibular)

(Figura 1)
o Estabilizadoras (não modificam a relação maxilo-mandibular) (Figura 2)
237
Figura 1 - placa reposicionadora Figura 2 – placa estabilizadora
⇒ De acordo com o material:
o Acrílico auto-polimerizável (Figura 3)

o Acrílico termo-polimerizável (Figura 4)
o Acrílicos resilientes (Figura 5)
o Silicones / polivinil (Figura 6)
Figura 3 - Acrílico auto-polimerizável Figura 4 - Acrílico termo-polimerizável
Figura 5 - Acrílico resiliente Figura 6 – Polivinil

(Nobrux® - Moldmaker) (Lite Splint® - RIS, EUA)
238
⇒ Método de confecção:
o Técnica direta (na boca, a partir de uma placa de acetato) (Figura 7)

o Técnica indireta (encerada e prensada em laboratório) (Figura 8)
o Pré-fabricadas (Figura 9)
Figura 7 – Técnica direta Figura 8 – Técnica indireta
Figura 9a – Pré-fabricada Figura 9b – Pré-fabricada

(Quickwhite.net® - Itália) (Aqualizer® - EUA)
⇒ Cobertura oclusal:
o Cobertura parcial com contatos apenas nos dentes anteriores (Jig, Front-
plateau) (Figura 10)
o Cobertura parcial com contatos apenas nos dentes posteriores (placa de
Gelb) (Figura 11)
o Cobertura total, envolvendo todos os dentes do arco (Figura 12)
239
Figura 10 – Front-plateau Figura 11a – Placa de Gelb
Figura 11b – Placa de Gelb Figura 12 – Cobertura total (placa estabilizadora)
⇒ Localização:
o Maxila (Figura 13)

o Mandíbula (Figura 14)
o Dupla (Figura 15)
Figura 13 – Maxila Figura 14 – Mandíbula
240
Figura 15 – Dupla
(Gentilmente cedido pelos CD’s Frederico José da Silva Júnior
e Raquel Esther Cunha de Camargo)
Apesar de ser a modalidade de dificultando, assim, qualquer parâmetro

tratamento mais utilizada no controle das de comparação entre os trabalhos.
DTM's, as placas oclusais mantêm uma Assim, a maior dificuldade de se escrever
controvérsia em relação a sua real sobre a eficácia das placas oclusais no
efetividade, o que será discutido neste tratamento das DTM's está no fato de não
capítulo. haver padronização entre os trabalhos,
O advento e a evolução dos conceitos de especialmente em relação aos critérios
Odontologia baseada em evidência diagnósticos e também em relação ao
fizeram com que houvesse uma revolução método de utilização das placas. É
na maneira de se avaliar e interpretar os inegável a melhoria dos delineamentos
dados da literatura científica, experimentais das publicações acerca do
especialmente nessa década, apesar do papel das placas oclusais no controle das
tempo em que esses conceitos existem. DTM's, entretanto, há falta de
Raphael & Marbach (1997) sugeriram que padronização de alguns aspectos, como
a tomada de decisão para o tratamento os critérios de diagnóstico para a inclusão
dos pacientes com DTM deve ser baseado dos grupos amostrais (muitos trabalhos
nas regras de evidência, sempre que utilizam os critérios propostos pelo RDC1,
possível. Apesar desta afirmação ser alguns utilizam o protocolo da AAOP2 e
verdadeira, é mais fácil propor esse tipo
de conduta do que executá-la, pois os 1 RDC – Research Diagnostic Criteria (Critérios
dados existentes na literatura são Diagnósticos para pesquisa me DTM) (Dworkin,
extensos e sem padronização entre eles, LeResche, 1992).
2 AAOP – Academia Americana de Dor Orofacial
(Okeson, 1996).
241
outros simplesmente se baseiam apenas 2006). Dessa maneira, a categorização e

em sinais e sintomas dos pacientes), classificação dos trabalhos para a
desenho das placas, tempo de utilização comparação entre eles, torna-se uma
(24 horas por dia ou somente para tarefa hercúlea aos especialistas da área,
dormir), tempo de acompanhamento assim como aos pesquisadores. Assim
(estudos de curta duração, com 6 sendo, o presente capítulo está dividido
semanas ou de longo período de em tópicos para que fique mais claro o
acompanhamento, com 6 meses ou mais) papel de cada trabalho de acordo com os
e também pelo fato da etiologia das diferentes tipos de avaliação.
DTM's permanecer obscura (Greene,
Placas estabilizadoras
A placa estabilizadora possui um desenho capacidade de mimetizar todos os

de superfície lisa, que promove a parâmetros de uma oclusão ideal (de
cobertura total dos dentes e é acordo com os preceitos da oclusão
confeccionada em acrílico mutuamente protegida), com diminuição
autopolimerizável diretamente na boca do de potência da atividade muscular devido
paciente a partir de uma folha de acetato ao aumento causado na dimensão
de 2 mm de espessura ou em acrílico vertical de oclusão e também pelo fato de
termopolimerizável em laboratório, estabilizar a posição condilar, diminuindo
cobrindo a superfície oclusal e incisal dos a sobrecarga nas ATM's.
dentes de um arco dentário, criando Para que seja confeccionada de forma
contatos bilaterais, simultâneos e adequada, é necessário que (Figuras 16 a
estáveis com o arco oposto e guia anterior 19):
que permite a desoclusão dos dentes o seja estável e retentiva;
posteriores nos movimentos excursivos. É o todos os dentes contactem com a
comumente ajustada para que no superfície da placa;
fechamento bucal atinja o maior número o possua contatos excêntricos nos
de contatos dentários contra a placa. dentes anteriores;
Pode ser confeccionada tanto para o arco o na posição ereta, os contatos
superior (maxilar) quanto para o arco posteriores devem ser mais fortes
inferior (mandibular). que os anteriores
A placa estabilizadora é considerada o seja lisa e polida
como o gold-standard das placas oclusais,
pois, quando bem confeccionada tem a
242
Figura 16 – Ajuste da placa estabilizadora Figura 17 – Placa retentiva, lisa e polida
Figura 18 – Desoclusão pelo canino – lado direito Figura 19 – Desoclusão pelo canino – lado esquerdo
Além disso, como a resina acrílica é mais parafuncional além de reduzir esses
macia que o esmalte dentário, as placas eventos (Clark & Manikuchi, 2006).
estabilizadoras reduzem a chance de As placas estabilizadoras são geralmente
desgaste dentário e de fratura dentária. indicadas para serem utilizadas durante o
Assim sendo, é bastante útil em pacientes sono e por uma a duas horas durante o
com quadro de parafunção, atuando dia, para permitir que o paciente treine
como elemento de proteção do sistema. manter os dentes afastados. O tempo de
Também é indicada para casos de utilização depende do tipo de problema
mialgias e/ou artralgias, para alterar os que o paciente possui, pois deve ser
padrões de certos tipos de cefaléia e orientado a remover sua utilização após o
como adjunto no tratamento de alívio dos sintomas dolorosos, entretanto
deslocamento do disco articular. caso seja identificado desgaste da
O mecanismo de ação desse tipo mesma, sua utilização deve ser mantida
de placa permanece controverso, mas para minimizar os danos causados pelo
certamente sua efetividade deriva da bruxismo. A placa é, aliás, um bom
maneira como os pacientes passam a método para monitorar os quadros de
reconhecer seu comportamento bruxismo de cada paciente.
243
Para sua correta utilização, o paciente constantemente ajustada objetivando

deve ser orientado quanto à sua limpeza e manter os contatos oclusais sempre
também instruído para que a mesma seja ideais.
Placas reposicionadoras
As placas reposicionadoras são aquelas deslocamentos do complexo côndilo-

que alteram a posição de máxima disco, especialmente o deslocamento de
intercuspidação, posicionando a disco com redução e também para casos
mandíbula anteriormente (Figuras 20 a de apnéia obstrutiva do sono, sendo que
22). São mais utilizadas para o essa última deve ser dupla.
tratamento de desarranjos e
Figura 21 – Placa reposicionadora – vista oclusal

Figura 20 – Placa reposicionadora
(Detalhe da rampa)
Figura 22 – Rampa posicionando a mandíbula para frente durante o fechamento bucal
Esse tipo de placa posiciona o côndilo promovendo, assim, melhor alinhamento

numa posição mais anteriorizada do côndilo em relação ao disco.
“recapturando” o disco deslocado,
244
O problema em relação a esse tipo de semanas. Contudo, sua maior

placa está no tempo de utilização, pois complicação está relacionada ao fato de
não há consenso na literatura sobre a eventualmente provocar alteração
utilização somente para dormir ou permanente da oclusão (Clark &
durante 24 horas por dia. Está indicada Manikuchi, 2006) (Figuras 23 a 28).
para ser usada por um período de 8 a 10
Figura 23 – Placa protrusiva instalada (vista frontal) Figura 24 - Placa protrusiva instalada (vista oclusal)
Figura 25 – Dentes posteriores após remoção da placa Figura 26 – Dentes posteriores após remoção da
(6 meses de uso) placa (6 meses de uso)
245
Figura 27 – Aspecto radiográfico evidenciando alteração Figura 28 – Radiografia panorâmica em oclusão

da oclusão mostrando alteração de posição dos dentes
posteriores
Utilização de placa oclusal no tratamento das DTM's
O tratamento das DTM's com placas musculares e da ATM, melhorar a função

oclusais estabilizadoras ou muscular e articular e aliviar a dor
reposicionadoras é muito freqüente, associada (Widmalm, 1999).
sendo a maneira mais utilizada pelos As placas também podem apresentar
dentistas. Glass et al. (1993) relataram, alguns efeitos colaterais, assim como
em um levantamento com 10.000 gerar queixa para os pacientes. Cerca de
membros da ADA (Associação Americana 20% dos pacientes de um
de Odontologia), que o uso de placas acompanhamento de placa a longo prazo
havia sido o tratamento de eleição para a (12 meses de uso) se queixaram de
dor miofascial. Há uma década atrás, era desconforto causado pelas placas, tais
estimado que fossem confeccionadas e como, sensação de apertamento pelo
instaladas cerca de três milhões de placas aparelho, sensibilidade dentária, boca
por ano (Pierce et al, 1995). ressecada, aumento da dor ou diminuição
É uma modalidade de tratamento com da mobilidade mandibular (Ekberg et al.,
alto índice de sucesso na diminuição dos 2004).
sintomas de DTM’s miogênicas, com Uma análise dos dados da literatura
efetividade estimada entre 70% e 90% mostra que as placas oclusais
(Okeson, 2000). estabilizadoras apresentam um índice de
As placas oclusais são amplamente eficiência muitas vezes semelhante a
utilizadas no tratamento das DTM's para outras modalidades de terapias para
alterar as relações oclusais e redistribuir alívio da dor, tais como acupuntura e
as forças, evitar o desgaste dentário, intervenções comportamentais (Tecco et
alterar as relações estruturais das forças al., 2004; Clark & Manikuchi, 2006)
Mecanismos de ação
Okeson (2000) descreveu os mecanismos serão descritas a seguir:

de ação das placas oclusais, os quais
246
Alteração da condição oclusal: Efeito placebo: como qualquer outra

independente do tipo de placa, todas modalidade de tratamento, o efeito
promovem uma mudança dos contatos placebo também pode acontecer com as
dentários, sendo que as placas placas oclusais. Um efeito placebo
estabilizadoras mimetizam as condições positivo pode resultar a partir de uma
de uma oclusão ideal (Carraro & Cafese, abordagem positiva e competente do
1978; Miranda, 1988; Okeson, 2000; Al clínico para com o paciente.
Quran et al., 2006). Em relação às Aumento do impulso periférico ao sistema
alterações oclusais, Fujii et al. (2005), nervoso central (SNC): qualquer mudança
acompanharam pacientes com bruxismo, de impulsos periféricos parece ter um
em indivíduos com e sem dor miofascial efeito inibitório na atividade do SNC.
(seguindo os critérios diagnósticos da Quando um aparelho oclusal é instalado
AAOP), os quais utilizaram placa entre os dentes, promove uma mudança
estabilizadora para dormir por um período nos impulsos periféricos e, assim, diminui
médio de 10 meses e verificaram que alguns tipos de bruxismo induzidos pelo
houve mudança oclusal maior em SNC. É importante ressaltar que a placa
indivíduos sintomáticos quando não cura o bruxismo, somente inibe a
comparados ao outro grupo. tendência bruxista, e somente em alguns
Alteração da posição condilar: a maioria casos (Okeson, 2000; Al Quran et al.,
das placas oclusais alteram a posição 2006). Essa alteração independe do tipo e
condilar para uma posição músculo- desenho da placa (Clark & Manikuchi,
esquelética mais estável ou 2006). Baseado no fato de que há uma
estruturalmente e funcionalmente mais inter-relação entre as desordens cervicais
compatível (Okeson, 2000). Em pacientes e as DTM’s, Kashima et al. (2005)
com desordens intra-articulares, houve pesquisaram o efeito das placas oclusais
melhora da relação côndilo-fossa após a estabilizadoras no limiar da percepção de
utilização de placas oclusais por um dor na região cervical e verificaram que a
período de 10 semanas (Ekberg et al., utilização das placas inibiu estímulos
1998). sensoriais nociceptivos das estruturas
Aumento da dimensão vertical de oclusão: cervicais, concluindo que as placas
todos os tipos de placas oclusais podem ser úteis não só nas DTM’s mas
aumentam a dimensão vertical de também em algumas dores cervicais.
oclusão e isso faz com que haja Esses dados contrastam com a opinião de
diminuição da atividade muscular e Rocabado (1983), que enfatizou que a
também dos sintomas do paciente utilização de aparelhos ortopédicos
(Okeson, 2000). As placas melhoram o removíveis alteram as articulações
equilíbrio da atividade massetérica em cervical e hióidea, podendo, em alguns
pacientes com dor miogênica e em casos, agravar o problema cervical.
indivíduos sadios (Naeije & Hansson, Regressão ao meio: é o termo estatístico
1991). utilizado para a flutuação dos sintomas
Percepção cognitiva: pacientes que usam durante o percurso de doenças crônicas.
aparelhos oclusais tornam-se mais Por essa razão é necessário que os
conscientes de suas atividades funcionais estudos de curta duração sejam
e parafuncionais. Na medida que a analisados com critério (Okeson, 2000; Al
percepção é aumentada, os fatores Quran et al., 2006).
contribuintes das DTM’s são diminuídos. Apesar de todas essas teorias, Jokstad et
(Okeson, 2000). al., (2005) relataram que o exato
247
mecanismo terapêutico das placas para a proteção dos dentes e das

oclusais permanece obscuro, tendo estruturas de suporte de forças excessivas
poucas evidências experimentais que dê produzidas por hábitos parafuncionais,
sustentação a uma teoria em relação a que podem levar à perdas ósseas e
outra, pois vários fatores podem atuar desgastes dos dentes (Carraro & Cafese,
simultaneamente. O fato descrito na 1978; Miranda, 1988).
literatura é que a presença de um objeto Clark & Minakuchi (2006) relataram que
estranho no palato pode reduzir a a compreensão atual é de que as placas
atividade muscular noturna, oclusais têm um impacto clínico pela
possivelmente devido às mudanças de combinação de intervenções
estímulo tátil oral, uma diminuição do comportamentais associado aos efeitos
volume oral e do espaço para a língua mecânicos produzidos pela alteração dos
(Dubé et al., 2004). contatos oclusais além da alteração da
As placas oclusais também são usadas posição de repouso da mandíbula.
Placa rígida x placa macia
As placas macias, também denominadas trabalho de Okeson (1987), que

de placas resilientes, podem ser utilizadas comparou a atividade eletromiográfica
na arcada superior ou inferior e, durante o bruxismo do sono de placas
normalmente, são mais fáceis de serem macias em comparação às placas
confeccionadas. São comumente estabilizadoras rígidas em 10 voluntários
inseridas imediatamente após o exame assintomáticos quanto à DTM, porém com
inicial, o que é desejável para pacientes queixa de bruxismo. O autor verificou que
que apresentam dor aguda ou espasmo as placas macias foram
muscular e também nos casos de significativamente menos efetivas na
pacientes que quebraram suas placas redução da atividade eletromiográfica e,
(Wright et al, 1995). também, aumentaram significativamente
Muito se tem discutido, especialmente a atividade em 5 indivíduos, evidenciando,
entre os clínicos gerais, sobre a utilização assim, que para os músculos da
de placas macias, pois sua confecção é mastigação, sua atuação pode ser
muito mais simples além de haver relatos deletéria a longo prazo.
mostrando resultados satisfatórios. Solnit & Cornutte (1985) alertaram para o
Entretanto, algumas considerações fato de que as placas resilientes podem
devem ser feitas para que nenhuma ser usadas em alguns pacientes com
decisão seja tomada sem respaldo bruxismo apenas como protetores, desde
científico, simplesmente por comodidade. que estes não tenham quadro de DTM
Muito estudada durante a década de instalado. Contudo, advertiram que o uso
1980, esse tipo de placa tem como prolongado da placa resiliente pode ter o
vantagens a simplicidade de confecção, efeito de um aparelho ortodôntico
que é altamente desejável pelos clínicos, incontrolável e causar mudanças nas
o alto índice de aceitação pelos pacientes posições dos dentes. Essa, aliás, é uma
e também pelo fato de ser muito útil na das desvantagens desse tipo de placa
dissipação de tensões que ocorrem (Singh & Berry, 1985; Harkins et al.,
durante a atividade parafuncional. 1988), o que foi questionado por Wright
Entretanto, as placas macias perderam et al. (1995), que ressaltaram a
muito espaço a partir da publicação do
248
necessidade de se ajustar a oclusão Al-Quran & Lyons (1999) realizaram um

também nas placas macias. estudo eletromiográfico comparativo
Todavia, a efetividade desse tipo de placa entre placas rígidas e macias quanto à
no controle da sintomatologia dolorosa atividade dos músculos masséter e
das DTM’s foi estudado por Wright et al. temporal anterior e verificaram que os
(1995), que utilizaram como parâmetros parâmetros bioelétricos reduziram
de avaliação o índice de dor, dor à significativamente com a utilização de
palpação e mobilidade mandibular. placas rígidas, especialmente para o
Compararam, por um período de 6 músculo temporal. Houve aumento de
semanas, as placas macias atividade com a utilização de placas
(confeccionadas à vácuo, com folhas de macias quando comparados à situação
3,8 mm de espessura, no arco sem placa. Esse estudo exemplifica de
mandibular) com tratamento paliativo e maneira clara o mecanismo de atuação
também com pacientes sem tratamento e das placas macias, as quais realmente
verificaram que a placa apresentou protegem os dentes e suas estruturas de
melhores resultados em relação às outras suporte das parafunções, todavia às
situações. Esses dados apresentam custas de uma maior atividade dos
algumas limitações, pois não houve músculos elevadores da mandíbula, o que
comparação em relação a outros tipos de não é desejável nos casos de pacientes
placas. com DTM.
Cobertura parcial x cobertura total
Uma dos grandes controvérsias que as placas parciais está relacionado ao seu
acometem as placas oclusais está pequeno tamanho, o que pode levar a
relacionado à cobertura das placas, pois casos de deglutição ou engasgamento
alguns autores preferem a utilização de com esse tipo de placa (Jokstad et al.,
placas com cobertura parcial, pela sua 2005)
simplicidade de confecção e também pelo Ponderando sobre o tema, Jokstad et al.
fato de argumentarem que obtém bons (2005) relataram que a placa
resultados clínicos (Gelb & Gelb, 1991) estabilizadora é o tipo de placa mais
(Figuras 11a e 11b). As placas de utilizado e que parece não causar
cobertura parcial têm sido amplamente mudanças oclusais irreversíveis, mesmo
utilizadas, especialmente nos EUA, após uso prolongado.
entretanto com poucos estudos que Assim, Al Quran et al. (2006) realizaram
suportem essa técnica (Al Quran et al., um estudo prospectivo com duração de 3
2006; Simon, 2006). meses, no qual avaliaram a eficácia no
Outra linha de conduta, entretanto, tratamento de desordens miogênicas (não
discorda do uso das placas de cobertura foi citado qual protocolo foi utilizado,
parcial, com o grande argumento de que somente que os pacientes com
esse tipo de dispositivo promove características de problemas articulares
alterações oclusais irreversíveis, o que vai foram excluídos) de placas parciais
contra todo o consenso da literatura na (dispositivos semelhantes ao Jig) em
promoção de tratamentos reversíveis, relação às placas estabilizadoras
especialmente em casos de DTM’s convencionais e também em relação a
(Okeson, 2000; Jokstad et al., 2005; um grupo controle, que foi somente
Miranda,2005). Outro argumento contra orientado em relação a um futuro
249
tratamento caso não houvesse regressão significativamente superior em relação ao

espontânea da sintomatologia. Os primeiro mês de uso. Contudo, é preciso
pacientes foram orientados a utilizar a ressaltar que esse estudo apresentou
placa somente para dormir e os problemas de descrição dos dados.
resultados foram avaliados com o auxílio Em relação às placas de cobertura parcial,
de escala visual analógica. Verificaram um novo modelo foi apresentado e têm
que os dois grupos tratados com placa sido amplamente divulgado e utilizado
apresentaram melhora em relação ao em vários países, denominado NTI-tss
resultado inicial, sendo ambos (Nociceptive Trigeminal Inhibition –
estatisticamente superiores ao grupo tension suppression system) (figuras 29 e
controle. É importante citar que a melhora 30).
ao final do terceiro mês foi
Figura 29 – Dispositivo NTI-tss Figura 30 – NTI posicionado
Esse tipo de placa foi avaliado por Jokstad amostra ser pequeno e o tempo de
et al. (2005), que a comparou a placa acompanhamento curto, devendo, pois,
estabilizadora para o controle de DTM's que esses resultados sejam analisados
(pacientes com dor miofascial e com cautela. Os autores creditaram a
deslocamento de disco, de acordo com os mesma eficácia á fatores como regressão
critérios diagnósticos do RDC), durante ao meio e flutuação da doença, além do
um período de 3 meses, utilizando fato de que praticamente todo o grupo
somente para dormir. A avaliação foi feita amostral também apresentou alto índice
por escala visual analógica (EVA), de tratamento com medicamentos.
palpação dos músculos da mastigação e É importante ressaltar que a utilização de
da ATM e também pela mobilidade placas parciais pode ser extremamente
mandibular. Verificaram que ambas as benéfica no primeiro momento de
placas apresentaram melhora em todos tratamento, durante a fase de confecção
os parâmetros avaliados e que não houve da placa estabilizadora, todavia que esse
diferença estatística entre elas, contudo tipo de tratamento seja de curta duração,
ressaltaram para o fato do tamanho da tendo um caráter emergencial.
250
Forma de desoclusão das placas estabilizadoras
Historicamente, o desenho das placas foi função em grupo promoveu menor

baseado nas teorias dos efeitos atividade muscular e Borromeo et al.
terapêuticos, especialmente levando em (1995) não encontraram diferença entre
conta os conceitos de oclusão ideal. os esquemas oclusais. É importante
Muitos pesquisadores preconizam que a salientar as limitações dos estudos com
guia pelo canino seja uma característica eletromiografia pela grande discrepância
crítica no desenho das placas. A razão dos resultados e dificuldade de
para isso foi baseada nas afirmações de padronização das amostras (Turker, 1988;
D’AMICO (1958) de que “quando os Teixeira, 1997).
caninos entram em contato, há uma Conti et al. (2006), em um estudo clínico
interrupção imediata na tensão dos longitudinal aleatorizado, compararam a
músculos masseter e temporal, eficácia clínica de placas oclusais
reduzindo, dessa maneira, a magnitude estabilizadoras com desoclusão pelo
da força aplicada”. canino e por função em grupo, avaliando
Os estudos eletromiográficos divergem por escala visual analógica e por palpação
quanto a melhor maneira de se promover dos músculos da mastigação e da ATM e
a desoclusão em placas oclusais. Houve também pelos movimentos mandibulares.
uma tendência histórica pela guia canina, Verificaram que após 6 meses de uso das
reforçada pelos trabalhos publicados por placas, o tipo de desoclusão não
Manns et al. (1987, 1989), que influenciou na melhora dos pacientes,
verificaram menor atividade muscular nos sendo que os pacientes que usaram
músculos masseter e temporal para a placas oclusais, independente do padrão
guia canina quando comparada à função de desoclusão, apresentaram melhor
em grupo. Em contrapartida, Landulpho et resultado em comparação aos pacientes
al. (2002) verificaram que a placa com que não utilizaram placas.
Tempo de utilização das placas oclusais
Uma das maiores variáveis que das placas para um tratamento de

acometem os trabalhos que avaliam a duração de 10 semanas. Para esse
efetividade das placas oclusais está estudo, os pacientes usavam a placa 24
relacionada ao tempo de uso. Esse é horas por dia. Contrastando com esse
também um dos fatores de controvérsia achado, os trabalhos de Ekberg et al.
dos resultados, muitas vezes (1998, 2003, 2004), também bem
contrastantes, dos trabalhos. Isso pode delineados, mostraram que a placa
ser exemplificado pelos resultados apresenta boa eficácia no tratamento das
descritos pelo estudo bem delineado DTM’s. Para esses estudos, os pacientes
publicado por Dao et al. (1994), que foram orientados a utilizar a placa
verificaram um papel pouco significativo somente durante o sono.
251
De uma maneira geral, a maioria dos problemas intra-articulares, o uso noturno

autores preconizam que a placa seja das placas obteve maior sucesso que o
utilizada somente para dormir, como por uso contínuo das mesmas.
exemplo Wilkinson et al. (1992), quando
sugeriram que, para pacientes com
Efetividade das placas oclusais no controle das DTM's
A efetividade das placas oclusais no placebo), verificaram que o índice de

tratamento das DTM’s é verificada sucesso das mesmas foi bastante
basicamente por estudos clínicos semelhante, tendo, em alguns trabalhos,
controlados, os quais avaliam o sucesso uma ligeira vantagem das placas
das placas oclusais em comparação a estabilizadoras (Rubinoff et al., 1987; Dao
outras modalidades terapêuticas ou à et al., 1994; Ekberg et al., 1998; Wassel
placas placebo. Uma análise desses et al., 2006). Essa afirmação, todavia, não
estudos (Quadro 1) mostra que não houve encontra respaldo no trabalho de Kuttila
grande diferença entre placa et al. (2002) que, em um estudo duplo-
estabilizadora e placa placebo. cego de curta duração (10 semanas),
Entretanto, Clark & Minakuchi (2006) compararam a eficácia de placas
ressaltaram para o fato de as placas estabilizadoras e placas placebo em
oclusais placebos (sem qualquer contato pacientes que sofriam de DTM associada
oclusal) não serem uma intervenção a otalgia secundária e verificaram que as
inerte, atuando como um método placas estabilizadoras apresentaram
cognitivo de atuação. Assim, a efetividade melhores resultados em todos os
das placas estabilizadoras é bastante parâmetros avaliados (índice clínico de
superior aos pacientes que estão na lista Helkimo e escala visual analógica).
de espera de tratamento, uma vez que as Outro fator fundamental na eficácia das
placas placebo têm um papel de terapia placas oclusais é a cooperação do
comportamental inespecífica (Clark & paciente para a correta utilização das
Minakuchi, 2006). mesmas. Isso inclui a conduta de
Assim, os estudos que compararam aconselhamento e orientação tão
placas estabilizadoras em relação às vastamente citado como primordial no
placas sem cobertura oclusal (placas controle das DTM’s (Al Quran et al., 2006).
252
Quadro 1 - Análise de trabalhos de revisão sistemática da literatura

(extraído de Clark & Minakuchi, 2006).
Autores Comentário Score
Lipton & Dionne (1997) “Apesar das formas tradicionais de tratamento das
(National Institutes of DTM's (placas oclusais, terapias físicas) mostrarem
Health Technology melhores resultados que os tratamentos placebos, não +/-
Assessment Conference of há evidência suficiente que justifique o uso dos
TMD Proceedings) mesmos”
Raphael & Marbach (1997) “A maioria dos estudos controlados conclui que as
-
placas não são efetivas”
“Os resultados dos estudos clínicos controlados
Dao & Lavigne (1998) suportam a efetividade das placas estabilizadoras no +
controle da dor miofascial”
“O uso de placas oclusais gera algum benefício no
Forssell et al. (1999) ++
tratamento das DTM's”
“Considerando todos os dados disponíveis, conclui-se
que as placas oclusais tem evidência suficiente para dar
Kreiner et al. (2001) ++
suporte ao tratamento de mialgia e/ou artralgia do
sistema mastigatório.
“Os estudos de placas oclusais geram alguns resultados
equivocados. Na maioria dos estudos envolvendo placas
estabilizadoras para controle da dor miofascial, os
Forssell; Kalso (2004) resultados não permitem conclusões definitivas sobre a +/-
eficácia da terapia com placas. A efetividade clínica
para alívio da dor também parece modesta quando
comparada com outros métodos de tratamento”
“Baseada na melhor evidência avaliada, parece que os
Turp et al. (2004) pacientes com dor nos músculos da mastigação têm ++
melhora com o uso de placas oclusais”
“Há uma fraca evidência que sugira a utilização de
placas estabilizadoras no tratamento das DTM's, de
Al-Ani et al. (2005) +/-
acordo com o benefício para a redução da intensidade
da dor, quando comparado à ausência de tratamento"
Uma análise do Quadro 1 mostra que, trabalhos. Assim sendo, fica claro que
mesmo utilizando os princípios de para se chegar a uma conclusão sobre o
categorização do conceito da odontologia assunto, é necessário que sejam
baseada em evidências, continua realizados mais trabalhos padronizados
apresentando tendencionismo de acordo entre si, seguindo os mesmos critérios
com os autores, pois a interpretação dos diagnósticos e com variáveis bem
dados depende da linha de cada autor. delineadas multicentricamente.
Isso contrasta – e muito - com as Enquanto isso não ocorre, cabe aos
ferramentas atuais propostas pelo especialistas na área de DTM e DOF
conceito da Odontologia baseada em estabelecer um uso criterioso da placa,
evidências, que tem como um dos com diagnóstico bem definido e
principais objetivos diminuir a chance de planejamento de conduta terapêutica
tendencionismo na avaliação dos bem delineado, de acordo com o
253
diagnóstico e com os fatores contribuintes passado é fundamental para que seu uso
de cada caso. Não fazer da placa oclusal racional seja uma chave para o sucesso
uma panacéia, como muito se fez no de cada caso individualizado.
CONCLUSÕES:
o Embora haja uma grande controvérsia em relação à eficácia das placas

oclusais no tratamento das DTM’s, todos os estudos de meta-análises não
sustentam o fato de que as placas não deveriam ser usadas;
o É importante que o profissional da odontologia saiba diagnosticar as dores da
região orofacial, identificando se há um quadro de DTM e, em caso
afirmativo, se esse quadro de DTM está associado a outros tipos de dor.
Muitos casos de insucessos com o tratamento de placas está relacionado a
um diagnóstico incorreto e, por conseguinte, a uma terapia inadequada –
qualquer que seja a terapia eleita;
o A identificação de um quadro ativo de parafunção, especialmente quando for
um fator contribuinte da DTM, traduz em uma grande indicação das placas
estabilizadoras, não só pelo efeito cognitivo, mas principalmente pela
proteção física proporcionada aos dentes e estruturas de suporte e também
aos músculos da mastigação e à ATM.
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256
TRATAMENTO PERIODONTAL REGENERATIVO DAS LESÕES DE BIFURCAÇÃO CLASSE II
Souza, SLS; Andrade, PF; Souza, AMMS; Taba Jr, M; Novaes Jr, AB
TRATAMENTO PERIODONTAL REGENERATIVO DAS LESÕES DE

BIFURCAÇÃO CLASSE II
Sérgio Luís Scombatti de Souza
⇒ Professor Associado do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de

Odontologia de Ribeirão Preto - USP
Patrícia Freitas de Andrade
⇒ Mestre e Doutoranda em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão

Preto - USP
Adriana Maria Mariano Silveira e Souza
⇒ Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Mário Taba Júnior
⇒ Professor Associado do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de

Arthur Belém Novaes Júnior
⇒ Professor Titular do Departamento de CTBMF e Periodontia da Faculdade de

258
INTRODUÇÃO
A periodontite é uma doença de etiologia reconstrução dos tecidos perdidos em

multifatorial, na qual além de agentes decorrência do processo de doença
etiológicos específicos (placa (formação de novo cemento, ligamento
dentobacteriana específica), podem estar periodontal e osso alveolar).
envolvidos fatores genéticos, sistêmicos, Inúmeros estudos realizados a partir da
comportamentais e ambientais de risco. década de 60 propiciaram um melhor
Esta doença é caracterizada pela perda entendimento a respeito do
das estruturas de suporte dos dentes, isto comportamento de todos os tipos
é, perda de cemento radicular, ligamento celulares envolvidos no processo de
periodontal e osso alveolar, e o seu cicatrização do periodonto e
tratamento visa, essencialmente, à possibilitaram a determinação das
recuperação da condição de saúde e condições biológicas essenciais para se
manutenção desta a longo prazo. alcançar a regeneração dos tecidos
Os procedimentos terapêuticos de periodontais. Foi demonstrada a
raspagem e alisamento radicular, importância da exclusão epitelial durante
cirurgias a retalho para descontaminação a cicatrização, de modo a evitar a
radicular e o emprego de enxertos ou proliferação deste tecido para o interior
substitutos ósseos propiciam o do defeito ósseo e, conseqüentemente, a
restabelecimento da condição de saúde formação de um epitélio juncional longo;
periodontal, a qual pode ser verificada o potencial das células provenientes do
clinicamente pela ausência de ligamento periodontal e dos espaços
sangramento à sondagem, ganho clínico medulares ósseos para a formação de um
de inserção, redução da profundidade de novo cemento, ligamento periodontal e
sondagem e formação óssea vista osso alveolar; a necessidade de uma
radiograficamente. Contudo, estas formas adequada descontaminação das
alternativas de tratamento periodontal superfícies radiculares; e a importância da
resultam em um tipo cicatricial estabilidade do coágulo durante o estágio
denominado reparo, isto é, ocorre uma inicial do processo de cicatrização3. Estes
adaptação tecidual, caracterizada pela estudos forneceram as bases biológicas
formação de um epitélio juncional longo para o surgimento da técnica cirúrgica
interposto entre a superfície radicular e o denominada Regeneração Tecidual
tecido gengival, não havendo a Guiada (RTG). Esta tem como princípio
recuperação das características biológico a colocação de uma membrana
anatômicas e funcionais de um (barreira) interposta entre a superfície
periodonto normal. Já as técnicas radicular e o tecido conjuntivo do retalho,
cirúrgicas ressectivas (gengivectomia e visando impedir a migração apical do
retalho posicionado apicalmente) epitélio juncional e do tecido conjuntivo
propiciam a recuperação da condição de gengival para o interior do defeito
saúde periodontal através do periodontal e ao mesmo tempo, criar um
restabelecimento das distâncias espaço protegido para o coágulo, o qual
biológicas normais. Entretanto, o será posteriormente substituído pelas
resultado cicatricial ideal do tratamento, células provenientes do ligamento
do ponto de vista morfológico e funcional, periodontal e dos espaços medulares
é a regeneração periodontal, isto é, a ósseos. Subseqüentemente, ocorre a
259
diferenciação destas células em classe II maxilares vestibulares ou

cementoblastos, fibroblastos e mandibulares e deiscências ósseas,
osteoblastos, possibilitando a formação podendo resultar em significante melhora
de um novo cemento, ligamento clínica. O presente capítulo irá apresentar
periodontal e osso alveolar. o conhecimento atual a respeito da
O World Workshop in Periodontics,3 regeneração periodontal em lesões de
realizado em 1996, concluiu que a RTG bifurcação classe II, uma vez que este tipo
está indicada para o tratamento de de defeito ósseo ainda representa um
defeitos intra-ósseos, lesões de bifurcação desafio ao tratamento periodontal.
REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA DAS LESÕES DE BIFURCAÇÃO CLASSE II
As lesões de bifurcação classe II estão extensas, insucesso do tratamento

associadas a um risco aumentado de endodôntico e o retratamento não for
progressão da doença periodontal e perda possível, cáries radiculares profundas e
dentária, representando um desafio ao fraturas longitudinais, a hemisecção é o
tratamento periodontal, independente do tratamento indicado.13
procedimento terapêutico realizado. A Pontoriero e Lindhe demonstraram que a
complexidade morfológica destas lesões RTG proporciona melhores resultados no
impossibilita a realização adequada das tratamento das lesões de bifurcação
medidas de higiene oral e dos classe II mandibulares, quando
procedimentos de raspagem e alisamento comparados ao das lesões classe II
radicular. maxilares e atribuíram estas diferenças à
A RTG é a terapia periodontal indicada anatomia dos defeitos, acesso ao
para o tratamento das lesões de debridamento cirúrgico e quantidade de
bifurcação classe II mandibulares ou periodonto remanescente adjacente ao
maxilares vestibulares. Estudos defeito ósseo.16
demonstraram que um maior ganho de A regeneração periodontal das lesões de
inserção, fechamento completo dos bifurcação classe II, embora possível, não
defeitos e maior estabilidade dos é totalmente previsível, especialmente no
resultados podem ser alcançados com a que diz respeito ao completo
RTG, quando comparada ao preenchimento ósseo. A dificuldade de
debridamento cirúrgico no tratamento acesso para uma efetiva
deste tipo de defeito periodontal.9 descontaminação das superfícies
Entretanto, as lesões de bifurcação classe radiculares e a ausência de fontes laterais
II podem estar associadas a diferentes ao defeito ósseo fornecedoras de células
situações clínicas que irão contra-indicar a e de vasos sangüíneos limitam o sucesso
realização da RTG. Quando houver falta do resultado regenerativo. Além disso,
de acesso para uma remoção adequada e fatores relacionados ao paciente, ao local,
previsível dos irritantes locais, perfurações ao procedimento cirúrgico e ao período
endodônticas ou protéticas, invasão da pós-operatório podem explicar a
área interradicular durante o variabilidade dos resultados regenerativos
procedimento de aumento de coroa no tratamento deste tipo de defeito
clínica, proximidades radiculares, ósseo.14
recessões gengivais ou lesões endo-perio
260
FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE E AO DEFEITO ÓSSEO
Fumo
O hábito de fumar constitui um fator risco procedimentos de raspagem e alisamento

para a ocorrência e desenvolvimento da radicular.7
periodontite, sendo, portanto, associado a Há uma relação dose-dependente entre o
uma alta prevalência e severidade da fumo, representada pelos anos de
destruição periodontal. Já foram duração do hábito e números de cigarro
detectadas mais de 4000 diferentes consumidos/dia, e a severidade das
toxinas na fumaça do cigarro, as quais alterações periodontais. Esta relação
são responsáveis pelos efeitos deletérios dose-dependente parece ser reversível e
do fumo, os quais incluem: diminuição do desta forma, ex-fumantes tendem a
fluxo vascular, alteração da função de apresentar resultados cicatriciais
neutrófilos, diminuição da produção de semelhantes aos pacientes não fumantes.
IgG e da proliferação de linfócitos, Contudo, o período requerido para que a
alteração da função e inserção de resposta do hospedeiro retorne à
fibroblastos, efeitos sobre a produção de normalidade precisa ainda ser
citocinas inflamatórias e fatores de determinado. 7
crescimento, aumento da prevalência de Dentro deste contexto, as evidências

periodontopatógenos e dificuldade na indicam que o clínico deverá informar aos
redução destes através de terapia pacientes fumantes que a terapia
mecânica.7 periodontal poderá propiciar melhores
Os mecanismos de ação do fumo resultados e maior estabilidade destes,
prejudicam o processo de cicatrização dos caso cessem o hábito de fumar. Os
tecidos periodontais após tratamento não pacientes que não desejam ou que são
cirúrgico e cirúrgico. Terapia incapazes de deixar o hábito deverão ser
antimicrobiana sistêmica e/ou local têm informados que os resultados clínicos
sido associada ao tratamento periodontal obtidos após qualquer tipo de terapia
de pacientes fumantes, devido à periodontal serão prejudicados e
dificuldade de redução dos limitados pela ação do fumo e que os
periodontopatógenos após os benefícios, eventualmente adquiridos,
poderão ser de curta duração.
Diabetes Mellitus
Diversos fatores têm sido associados à menor resistência à infecção e pior

maior severidade das alterações capacidade reparativa.
periodontais observadas em pacientes A RTG pode ser indicada para o
diabéticos tipo 1 e 2, cujo controle tratamento das lesões de bifurcação
metabólico é ruim, incluindo modificações classe II em pacientes diabéticos bem
na composição da microbiota controlados. Entretanto, o risco de
subgengival, prejuízo funcional dos complicações pós-cirúrgicas deve ser
neutrófilos e alteração no metabolismo do considerado, uma vez que o controle
colágeno.14 Estes fatores implicam em metabólico pode ser facilmente alterado.
maior patogenicidade da microbiota, Desta forma, pacientes diabéticos
261
submetidos a RTG precisam ser modo a alcançar um bom resultado a

supervisionados freqüentemente para longo prazo.14
monitoramento do sítio regenerado, de
Estresse
O clínico e o paciente precisam estar bruxismo, alterações na circulação

cientes que o estresse tem sido gengival, mudanças na saliva e alterações
considerado como um fator de risco para endócrinas com subseqüente diminuição
a doença periodontal. Os mecanismos da resistência do hospedeiro e aumento
propostos para os efeitos do estresse do número de periodontopatógenos.
sobre os tecidos periodontais incluem Desta forma, os resultados regenerativos
negligência da higiene oral, hábitos em pacientes estressados podem ser
alimentares inadequados, fumo, comprometidos.14
Outras condições sistêmicas
Um prognóstico negativo pode ser de câncer de cabeça e pescoço e

antecipado em pacientes HIV positivos e submetidos a altas dosagens de
naqueles que apresentam artrite radioterapia poderão apresentar também
reumatóide ou outras doenças do resultados regenerativos prejudicados.9
complexo imune. Pacientes com história
Presença de múltiplos sítios com bolsas periodontais profundas
A RTG somente poderá ser realizada após devido à presença de múltiplas bolsas
o tratamento periodontal dos demais periodontais associadas à ocorrência de
sítios da cavidade bucal. A contaminação sangramento à sondagem. A literatura
das membranas pode ocorrer durante a relata que há uma correlação negativa
manipulação intra-oral destas, o que é entre a contaminação e infecção das
agravado em pacientes que apresentam membranas e o ganho clínico de inserção
altos níveis de periodontopatógenos, e formação óssea após RTG.15
Profundidade de sondagem e nível clínico de inserção
A profundidade de sondagem parece ser O clínico deve ter em mente também que
um indicador do potencial regenerativo de quanto maior for a perda de inserção
um determinado sítio e, desta forma, horizontal, menor é a probabilidade de
quanto maior a profundidade de ocorrer um fechamento completo da
sondagem, maior o potencial para lesão de bifurcação após a realização da
regeneração periodontal.14 Entretanto, RTG. Em geral, lesões de bifurcação
Bowers et al.2 observaram que quanto classe II menos severas têm a maior
maior a profundidade de sondagem, probabilidade de fechamento completo
menor foi a probabilidade de fechamento dos defeitos.2
completo das lesões de bifurcação classe
II após realização da RTG.
262
Altura e espessura de mucosa ceratinizada
A pequena altura e a espessura reduzida membranas expostas e infectadas estão

de mucosa ceratinizada, situação clínica associadas a um menor ganho ósseo e de
freqüente na região vestibular dos inserção periodontal, como já
molares inferiores e, portanto, mencionado anteriormente3. Enxertos
normalmente associada a lesões de gengivais livres poderão ser indicados
bifurcação classe II, são fatores previamente à realização da RTG, visando
predisponentes para a ocorrência de aumentar a altura e espessura da mucosa
recessões gengivais e conseqüente ceratinizada e desta forma, minimizar o
exposição de membranas na cavidade risco de recessão gengival e exposição de
bucal no período pós-operatório.14 membranas na cavidade bucal no período
Estudos têm demonstrado que pós-operatório.
Mobilidade dentária
Há controvérsias a respeito do efeito da realização da esplintagem de dentes com

mobilidade sobre a cicatrização mobilidade previamente à RTG.14 Nos
periodontal. Em relação à mobilidade casos em que a mobilidade dentária
dentária e sua ação sobre os resultados estiver associada à presença de trauma
regenerativos após RTG, a literatura é de oclusão, é necessária a realização de
muito limitada e, desta forma, na prática um ajuste oclusal previamente ao
clínica questiona-se a necessidade de procedimento regenerativo.14
Tratamento endodôntico
O clínico deverá observar a qualidade do destes, serem transmitidos às lesões de

tratamento endodôntico, uma vez que bifurcação classe II, prejudicando,
produtos infecciosos podem estar conseqüentemente, o resultado
alojados em canais acessórios não regenerativo.14
obturados adequadamente e, através
Divergência entre as raízes
Radiograficamente, o clínico deverá fechamento completo das lesões de

analisar o grau de divergência radicular. bifurcação em 93% dos casos. Embora,
Bowers et al.2 relataram fechamento melhores resultados regenerativos
completo das lesões de bifurcação classe possam estar associados a um menor
II após realização de RTG em 61% dos grau de divergência radicular, esta deve
sítios em que a divergência radicular, ser suficiente para permitir a realização
medida ao nível da crista óssea alveolar, de uma adequada descontaminação das
era maior ou igual a 4 mm. Nos sítios em superfícies radiculares por meio de
que a divergência entre as raízes era curetas, ultra-som e brocas.
inferior a 4 mm, foi observado
263
Tamanho do tronco radicular
A análise radiográfica permite a avaliação os resultados regenerativos após RTG

do comprimento do tronco radicular. poderão ficar comprometidos pela
Molares com tronco radicular curto têm dificuldade de se obter uma cobertura
maior risco para o desenvolvimento de completa da membrana pelo retalho
lesões de bifurcação e são bons posicionado coronalmente.5
candidatos à ressecção dentária, já que
Altura óssea interproximal
A RTG terá maior previsibilidade nos sítios membrana e cobertura desta por um
em que a altura do osso mesial e distal retalho posicionado coronalmente.4
estiver ao nível ou acima do teto da lesão
de bifurcação, já que isto implica no A RTG somente deverá ser realizada após
aumento da fonte de células provenientes a análise dos fatores relacionados ao
do ligamento periodontal situado paciente e à lesão de bifurcação classe II,
lateralmente ao defeito ósseo. Além bem como do custo-benefício da
disso, nestas situações clínicas, é possível realização deste procedimento, sempre
haver uma melhor estabilização da tendo em mente o tratamento
odontológico integral do paciente.
FATORES RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
A RTG é uma técnica sensível, requerendo realizados na clínica de Pós-Graduação

muito conhecimento, habilidade e em Periodontia da FORP-USP por
experiência do operador. Todas as etapas Alexandre Leite de Carvalho - mestre em
do procedimento cirúrgico são de extrema Periodontia pela FORP-USP e professor do
importância e serão discutidas a seguir. curso de especialização em Periodontia
Os casos clínicos (Figuras 1 a 4) da E.E.O./ABO-GO - e Rafael Ramos de
exemplificam a realização de algumas Oliveira - mestre e doutorando em
etapas da cirurgia de RTG (Casos Periodontia pela FORP-USP).
Prevenção de infecção
As toxinas produzidas por bactérias de infecção nos sítios cirúrgicos. Nós

periodontopatogênicas têm a capacidade recomendamos a prescrição de
de inibir a migração coronal das células amoxicilina/clavulanato de potássio 875
provenientes do ligamento periodontal e mg a cada 12 horas, começando 24 hrs
dos espaços medulares ósseos sobre a antes da cirurgia e estendendo-se por 10
superfície dentária, prejudicando, dias. Após esse período, se houver
conseqüentemente, os resultados exposição da membrana, deve-se
regenerativos. Desta forma, diferentes prescrever Doxiciclina 100 mg (a cada 12
protocolos antimicrobianos sistêmicos e horas no primeiro dia e, depois disso, a
locais têm sido sugeridos para o controle cada 24 horas), até a remoção cirúrgica
da contaminação bacteriana e prevenção da membrana exposta (sempre que
264
possível, no mínimo 4 semanas após sua antibiótico esteja presente no interior dos
colocação). Durante a realização do tecidos periodontais e, portanto, a
procedimento de RTG, é essencial que antibioticoterapia sistêmica deve ser
uma concentração adequada de iniciada previamente à cirurgia.14
Antissepsia, anestesia, realização de retalho total e descontaminação das superfícies

radiculares
Após antissepsia extra/intra-oral e sob hipermineralizadas quando expostas ao

anestesia local infiltrativa dos molares ambiente da bolsa periodontal.14 Desta
superiores ou bloqueio na região dos forma, é necessário realizar um desgaste
molares inferiores, uma incisão intra- bem superficial das superfícies dentárias
sulcular é feita com lâmina 15C montada com brocas cirúrgicas e complementar a
em cabo Bard-Parker número 3, seguida descontaminação radicular com agentes
de incisões relaxantes nos ângulos químicos (EDTA a 24% em gel de
proximais dos dentes adjacentes ao dente carbopol, PH=7,2) – (Figura 1.4). Em
que apresenta a lesão de bifurcação. Um seguida, uma irrigação abundante com
retalho de espessura total é elevado, de soro fisiológico estéril é realizada.
modo a obter acesso à lesão de Se houver a presença de projeções
bifurcação classe II (Figura 1.2). Em cervicais de esmalte ou pérolas de
seguida, todo o tecido granulomatoso é esmalte, estas devem ser removidas
removido com curetas Goldman-Fox e as durante o procedimento cirúrgico, uma
superfícies radiculares são raspadas e vez que contribuem para o acúmulo de
alisadas com instrumentos manuais placa e formação precoce de bolsa
(curetas de Gracey e limas para periodontal dentro da área de bifurcação.
raspagem) e ultra-sônicos (Figura 1.3). Além disso, sobre estas condições
Estes procedimentos não são suficientes anatômicas não é possível ocorrer uma
para uma completa e previsível remoção nova inserção de fibras.14
dos irritantes locais, devido à presença de Após os procedimentos de
concavidades radiculares que contribuem descontaminação radicular, é feito o
para o acúmulo de placa e cujas preparo do enxerto ou substituto ósseo.
superfícies podem se tornar
Enxertos ou substitutos ósseos
A maioria dos estudos publicados relata Os enxertos ósseos autógenos

que um melhor resultado regenerativo apresentam capacidade osteogênica,
pode ser alcançado no tratamento de osteoindutora e osteocondutora, sendo
lesões de bifurcação classe II, quando uma opção para associação com as
diferentes tipos de membranas são membranas. Contudo, a obtenção de
associados a enxertos ou substitutos quantidades significativas deste enxerto
ósseos.11 Estes otimizam a regeneração pode representar uma limitação à sua
óssea e favorecem a estabilização do utilização, inconveniente que pode ser
coágulo e manutenção de espaço sob as sanado com a utilização de substitutos
membranas, evitando seu colabamento ósseos (materiais alógenos, heterógenos
para o interior do defeito ósseo. ou aloplásticos). Já há algum tempo, o
potencial osteoindutor do osso alógeno
265
DFDBA tem sido questionado e desta semelhantes à porção inorgânica do osso

forma, todos estes substitutos ósseos autógeno. Estudos clínicos têm
podem ser considerados basicamente demonstrado a eficácia deste novo
osteocondutores, atuando apenas como biomaterial e até mesmo a sua
um arcabouço para a formação óssea. superioridade em relação a outros, como
Recentemente, foi lançada no mercado por exemplo, DFDBA e osso bovino
uma associação de partículas de osso inorgânico, no que diz respeito a um
bovino inorgânico (OBI) a uma seqüência maior preenchimento ósseo.19 Yukna et
sintética de 15 aminoácidos do colágeno al.20 publicaram uma análise histológica,
tipo I (P-15), a qual exerce uma ação demonstrando a regeneração periodontal
sobre eventos celulares essenciais para a de um defeito infra-ósseo humano tratado
regeneração óssea, tais como, adesão, com OBI/P-15; entretanto, futuros
migração, proliferação e diferenciação estudos são necessários a fim de elucidar
celular. Esta associação visa reproduzir as o real potencial regenerativo desta
partes inorgânicas e orgânicas de um associação, bem como sua capacidade
enxerto autógeno, visto que a estrutura e de, por si só, barrar a migração epitelial
a composição do OBI são muito sobre a superfície radicular.
Membranas
A adaptação da membrana é realizada As membranas absorvíveis apresentam a

após a colocação do enxerto ou substituto vantagem de eliminar a fase cirúrgica de
ósseo no interior do defeito. Em relação à remoção e podem ser constituídas de
escolha do tipo de membrana, a literatura colágeno ou por dois diferentes tipos de
relata que, sob o ponto de vista poliésteres, isto é, por ácido poliláctico ou
histológico e clínico, resultados poliglicólico ou ainda pela combinação de
semelhantes podem ser alcançados, ambos. O processo de absorção delas
quando membranas não-absorvíveis de está associado à presença de uma reação
politetrafluoretileno expandido (PTFE-e, inflamatória localizada e moderada que
Gore-Tex, W.L. Gore & Assoc., Flagstaff, não deve comprometer os resultados
AZ, USA) ou absorvíveis são utilizadas.11,14 clínicos e histológicos. Por esse motivo, as
As membranas de PTFE-e são membranas de colágeno não apresentam
consideradas “padrão ouro” (“gold boa previsibilidade para uso em
standard”) na RTG, devido ao grande regeneração periodontal. Além disso,
número de estudos consagrando a alguns estudos têm relatado que as
eficácia da sua utilização.11 Entretanto, o membranas absorvíveis têm um menor
emprego delas está relacionado a risco de exposição na cavidade bucal.
algumas desvantagens, tais como a Entretanto, quando porções tornam-se
necessidade de realização de um segundo expostas no período pós-operatório, estas
procedimento cirúrgico para removê-las, o degradam-se precocemente, o que
que causa desconforto ao paciente, compromete a função de barreira.14
aumenta o custo do tratamento e gera A matriz dérmica acelular (MDA),
um risco de perturbar os tecidos biomaterial proveniente de pele humana
neoformados sob a membrana. Além e introduzido na Periodontia em 1994,
disso, elas têm uma alta freqüência de tem sido utilizada nas cirurgias plásticas
exposição na cavidade bucal, o que pode periodontais em substituição aos enxertos
levar à contaminação bacteriana.14 autógenos gengivais e também como
266
membrana em procedimentos de além das margens ósseas (Figura 1.5). As

Regeneração Óssea Guiada. membranas devem ser posicionadas
Recentemente, este biomaterial foi sobre a superfície radicular, de modo a
avaliado como membrana na técnica de evitar as áreas de concavidades presentes
RTG para tratamento de lesões de no tronco radicular e são suturadas ao
bifurcação classe II cirurgicamente redor do dente através de suturas
criadas em cães. Este estudo concluiu que suspensórias. Estas concavidades
a MDA é capaz de exercer a função de impedem uma adequada adaptação das
barreira, impedindo a migração apical do membranas sobre as superfícies
epitélio e do tecido conjuntivo gengival radiculares, propiciando a migração do
para o interior dos defeitos ósseos e ao epitélio juncional para o interior do defeito
mesmo tempo, de proporcionar um ósseo.14 Finalmente, os retalhos são
aumento da altura e da espessura posicionados coronalmente e suturados,
gengival. Contudo, quando porções da visando o recobrimento completo da
MDA ficaram expostas na cavidade bucal membrana (Figura 1.6).
no período pós-operatório, estas Devido à restrição das medidas de higiene
degradaram-se em poucos dias, oral na área cirúrgica, os pacientes são
comprometendo a função de barreira orientados a aplicar topicamente uma
deste biomaterial.1 solução de digluconato de clorexidina a
Após a escolha do tipo de membrana a 2% até a remoção da membrana (caso o
ser utilizada, esta é recortada para que tipo não-absorvível tenha sido utilizado),
seu tamanho seja suficiente para cobrir a que deverá ocorrer após 4 a 6 semanas.
lesão de bifurcação, estendendo-se 3 mm
FATORES RELACIONADOS AO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO
Exposição da membrana no período pós-operatório
Vários estudos têm demonstrado que a protocolo por nós utilizado é o descrito por
contaminação e a infecção de Novaes Jr. et al.12, e envolve a prescrição
membranas expostas na cavidade oral no de amoxicilina/clavulanato de potássio
período pós-operatório estão associadas a 875 mg, a cada 12 horas, por 10 dias,
um menor ganho clínico de inserção e iniciando a primeira dose 24 hrs antes da
menor formação óssea.14,15 Entretanto, a realização da cirurgia regenerativa,
exposição das barreiras não conforme já mencionado anteriormente.
necessariamente implica em infecção Nos casos em que há exposição das
destas. Novaes Jr. et al.12 demonstraram membranas na cavidade oral, doxiciclina
que a utilização de antibióticos no pré e 100 mg é prescrita a partir do décimo
pós-operatório e a aplicação tópica de primeiro dia até a remoção da barreira (2
uma solução de digluconato de drágeas no décimo primeiro dia e uma
clorexidina são capazes de controlar a drágea/dia do décimo segundo dia até a
contaminação das membranas expostas remoção da membrana). Nos casos, em
na cavidade oral por bactérias que houver a presença de supuração ou
periodontopatogênicas e, infecção aguda, as membranas devem
conseqüentemente, bons resultados ser removidas precocemente, visto que
regenerativos podem ser alcançados. O
267
quadros infecciosos podem causar sérias complicações sistêmicas.14
Remoção da membrana não-absorvível
As membranas não-absorvíveis são que a formação de novo osso, cemento e

removidas em uma segunda cirurgia, ligamento periodontal foi semelhante
normalmente realizada 4 a 6 semanas quando as membranas foram removidas
após a colocação da barreira (Figura 1.8), 2 ou 4 semanas após a sua colocação.
e sua exposição, conforme comentado Assim, concluiu-se que a remoção
anteriormente, pode gerar maior risco de precoce das membranas de PTFE-e em
contaminação e conseqüentemente cães não influencia os resultados da
menor regeneração do periodonto. Desse técnica de RTG. O efeito da remoção
modo, sua remoção idealmente deveria precoce destas membranas em humanos
acontecer no menor período possível em está sendo avaliado através de estudo
que já tivessem exercido a função de clínico-radiográfico, e resultados
barreira, e no qual o coágulo sob elas já preliminares não demonstraram
representasse um tecido maduro o diferenças entre a remoção com 2 ou 4
suficiente para completar o processo semanas.
regenerativo. Este período está por ser As membranas podem ser removidas
determinado, e tem sido estudado na puxando-as delicadamente com pinças
literatura. hemostáticas; entretanto, às vezes, a
Macedo et al.8 avaliaram em cães o efeito realização de um pequeno retalho pode
da remoção precoce das membranas de ser necessária, devido à aderência da
PTFE-e (2 semanas após a colocação das barreira aos tecidos (Figura 1.9). Neste
barreiras) na regeneração periodontal de caso, é preciso ter muito cuidado para
lesões de bifurcação classe II. Os não perturbar os tecidos formados sob a
resultados deste estudo demonstraram membrana (Figura 1.10).
Terapia periodontal de suporte
Um programa regular de terapia sistemática revisão e concluíram que uma

periodontal de suporte deve ser freqüência mensal pode resultar em
estabelecido, visando assegurar a maiores reduções da profundidade de
manutenção e estabilidade dos novos sondagem; entretanto, a utilização deste
tecidos formados. Os intervalos entre as regime não aumentou o ganho de
consultas são determinados de acordo inserção clínica após os procedimentos de
com o perfil de cada paciente. Murphy RTG.11
and Gunsolley realizaram uma
OUTRAS TERAPIAS REGENERATIVAS
Frente aos inúmeros fatores que podem juntamente aos avanços no campo da
afetar a previsibilidade da RTG, biologia molecular e celular, outras
268
terapias regenerativas (matriz derivada do limitações da RTG, aumentar a

esmalte e fatores de crescimento), com previsibilidade dos procedimentos
diferentes princípios de atuação, vêm regenerativos e diminuir a variabilidade
sendo estudadas, visando superar as dos resultados entre diferentes sítios.
Matriz derivada do esmalte (Emdogain®)
Durante a formação da raiz dos dentes, a Estudos histológicos e clínicos têm

camada interna da bainha epitelial de demonstrado o potencial da MDE no
Hertwig (camada ameloblástica) secreta tratamento de defeitos ósseos
uma matriz protéica constituída periodontais, evidenciando a capacidade
principalmente de amelogenina. Esta regenerativa deste biomaterial. Contudo,
proteína deposita-se sobre a raiz e, ao agir existem poucos estudos sobre a MDE no
sobre as células do folículo dentário, tratamento das lesões de bifurcação
ocorre a formação de cemento acelular, classe II. Regazzini et al.17 demonstraram
ligamento periodontal e osso alveolar. A uma regeneração periodontal significativa
utilização da matriz derivada do esmalte de lesões de bifurcação classe II
(MDE) na terapia periodontal visa cirurgicamente criadas em cães e
reproduzir este acontecimento tratadas com a utilização da MDE.
embriológico, uma vez que este Estudos clínicos foram realizados a fim de
biomaterial constitui-se de uma matriz se comparar a utilização da MDE à RTG
proteica absorvível, obtida de dentes de no tratamento de lesões de bifurcação
porcos em desenvolvimento, cuja classe II. Meyle et al.10 relataram
principal proteína também é a resultados clínicos similares entre as
amelogenina. A aplicação da MDE no técnicas, enquanto Jepsen et al.6
tratamento dos defeitos periodontais demonstraram uma maior redução da
estimula a proliferação e diferenciação de profundidade horizontal das lesões de
células mesenquimais indiferenciadas, bifurcação classe II e menor dor e edema
permitindo, conseqüentemente, a nos sítios tratados com a MDE. A melhor
formação de um novo cemento, cicatrização verificada nestes sítios foi
ligamento periodontal e osso alveolar. atribuída à ação da MDE sobre os
Além disso, este biomaterial parece fibroblastos, induzindo a liberação do
exercer uma ação citostática ou fator de crescimento de transformação-ß,
antiproliferativa sobre as células mediador que está associado à
epiteliais, sendo capaz de impedir a cicatrização gengival.
migração destas em direção apical.17
Procedimento cirúrgico
O caso clínico (Figura 5) exemplifica a Barros - mestres e doutorandos em

realização de algumas etapas da cirurgia Periodontia pela FORP-USP).
com a MDE (Caso clínico realizado na Após antissepsia extra/intra-oral e
clínica de Pós-Graduação em Periodontia anestesia, um retalho de espessura total
da FORP-USP por Rafael Ramos de é deslocado para permitir o acesso à
Oliveira e Raquel Rezende Martins de lesão de bifurcação classe II e remoção
269
do tecido granulomatoso presente no bifurcação é irrigada com soro fisiológico

interior do defeito (Figura 5.2). Em e posteriormente, a matriz derivada do
seguida, é realizada a instrumentação das esmalte (gel) é aplicada (Figura 5.3). O
superfícies radiculares, utilizando-se retalho é posicionado coronalmente e
curetas, ultra-som e brocas cirúrgicas. A suturado. Por fim, uma nova aplicação da
descontaminação das raízes é matriz derivada do esmalte é realizada,
complementada pela aplicação do gel de até se obter um leve extravasamento
EDTA a 24%, PH=7,2. A lesão de (Figura 5.4).
Fatores de crescimento
Fatores de crescimento são mediadores infiltrado inflamatório exercem um

biológicos naturais que regulam eventos importante efeito sobre os fatores de
celulares cruciais, tais como síntese de crescimento. A possibilidade da relação
DNA, quimiotaxia, diferenciação e síntese dos fatores de crescimento com
de matriz. Exemplos de fatores de neoplasias sugere estudos precisos que
crescimento usados experimentalmente estabeleçam a segurança de sua
para tratamento da doença periodontal utilização em seres humanos antes do
incluem fator de crescimento derivado de uso clínico indiscriminado.18 A maior
plaquetas, fator de crescimento de ênfase das pesquisas com fatores de
transformação-ß, fator de crescimento crescimento está concentrada no
fibroblástico, fator de crescimento desenvolvimento de carreadores. Várias
semelhante à insulina, proteínas são as vantagens para a existência de
morfogenéticas ósseas, fator de carreadores apropriados, como a
crescimento endotelial e hormônio manutenção e retenção dos fatores de
paratireoidiano. crescimento no sítio, o que reduziria a
Apesar dos recentes avanços no campo dose de aplicação, forneceria um
da engenharia tecidual e da biologia arcabouço para o crescimento e
molecular, pouco é conhecido sobre os diferenciação celular e evitaria a
processos biológicos, o efeito, segurança formação de tecido fibroso ou a
e tipo de carreador apropriado para a encapsulação do carreador, devido à
utilização dos fatores de crescimento na demora excessiva da sua degradação.
promoção da regeneração periodontal. A literatura tem avaliado a associação
Qualquer terapêutica que vise a dos fatores de crescimento com enxertos
regeneração por meio da aplicação de ósseos, visando otimizar a regeneração
fatores de crescimento necessita avaliar óssea. Estudos in vitro, em animais e
seus efeitos em nível celular sobre várias humanos são promissores, porém não
condições fisiológicas e patológicas. existem evidências científicas que
Contaminação bacteriana e suas enzimas suportem a aplicação clínica dos fatores
(proteases), bem como as citocinas pró- de crescimento.
inflamatórias do hospedeiro e o próprio
CONCLUSÃO
A RTG é a terapia mais indicada para o classe II. Entretanto, embora a

tratamento das lesões de bifurcação regeneração periodontal seja possível,
270
esta não é previsível, sendo muitas vezes pequena faixa e espessura reduzida de
limitada. Inúmeros fatores podem afetar tecido gengival, visto que estes fatores
a previsibilidade da RTG e devem ser são predisponentes para a ocorrência de
levados em consideração no recessões gengivais e conseqüente
planejamento do caso, durante a exposição de membranas no período pós-
realização do procedimento cirúrgico e no operatório.
período pós-operatório. O futuro aponta para o desenvolvimento
A literatura a respeito da utilização da de biomateriais de manuseio mais
MDE no tratamento deste tipo de defeito simplificado, contendo também
ósseo ainda é restrita; no entanto, os capacidade de indução dos processos
resultados obtidos após a sua utilização regenerativos nos tecidos do periodonto
permite concluir que este biomaterial (principalmente indução à proliferação de
pode vir a ser uma boa alternativa para os fibroblastos do ligamento periodontal,
casos em que houver limitação para a cementoblastos e osteoblastos). Além
realização da RTG, tais como: dificuldade disso, será importante a determinação de
de adaptação da membrana, devido às protocolos clínicos individualizados em
concavidades radiculares presentes nos relação ao tipo de doença periodontal do
troncos radiculares; condição anatômica paciente (crônica ou agressiva) e ao tipo
que impeça o completo recobrimento da de defeito, visando a maior previsibilidade
membrana (vestíbulo raso, por exemplo); de resultados.
271
CASO CLÍNICO 1
Figura 1.1 - Dente 47 – Aspecto clínico inicial
Figura 1.2 - Sondagem da lesão de bifurcação classe II, após o deslocamento do retalho total.
272
Figura 1.3 - Lima de Hirschfeld para raspagem da lesão de bifurcação classe II.
Figura 1.4 - Aplicação de EDTA 24%, por 2 minutos.
273
Figura 1.5 - Membrana de PTFE-e (Gore-Tex) adaptada e suturada ao redor do dente após a colocação do
substituto ósseo no interior da lesão de bifurcação classe II
Figura 1.6 - Posicionamento coronal e sutura do retalho.
274
Figura 1.7 - Pós-operatório de 2 semanas
275
Figura 1.9 - Cirurgia para remoção da membrana (4 semanas de pós-operatório):

membrana exposta por meio de retalho.
Figura 1.10 - Tecido neoformado sob a membrana
276
Figura 1.11 - Sutura do retalho
277
CASO CLÍNICO 2
Figura 2.1 - Condição clínica inicial do dente 37, previamente à realização do preparo básico.
Acúmulo de placa bacteriana e presença de supuração
278
Figura 2.2 - Condição clínica do dente 37, após o preparo básico e previamente à realização da RTG
Figura 2.3 - Raspagem e alisamento radicular com cureta de Gracey
279
Figura 2.4 - Lima para raspagem (lima de Hirschfeld) da lesão de bifurcação classe II
Figura 2.5 - Aplicação de EDTA 24%, por 2 minutos
280
Figura 2.6 - Aspecto clínico após os procedimentos de raspagem / alisamento

radicular e condicionamento químico
281
Figura 2.8 - Posicionamento coronal e sutura do retalho
282
Figura 2.10 - Condição clínica após 1 ano da realização da RTG
283
CASO CLÍNICO 3
Figura 3.1 - Condição clínica inicial do dente 47.

Presença de uma pequena altura e espessura da mucosa ceratinizada
Figura 3.2 - Enxerto gengival livre para aumento da altura e espessura da mucosa ceratinizada na região do
dente 47 e também do 45, realizado previamente à RTG
284
Figura 3.3 - Palato após a remoção do enxerto gengival
Figura 3.4 - Condição clínica do dente 47, 60 dias após a realização do enxerto gengival
livre e previamente à RTG
285
Figura 3.5 - Retalho total deslocado e lesão de bifurcação classe II após o debridamento do defeito
Figura 3.6 - Membrana de PTFE-e (Gore-Tex) adaptada e suturada ao redor do dente após a realização dos
procedimentos de raspagem / alisamento radicular / condicionamento químico e colocação do substituto
ósseo no interior da lesão de bifurcação classe II
286
Figura 3.8 - Cirurgia para remoção da membrana após 4 semanas da RTG. Membrana sendo removida
287
288
Figura 3.11 - Condição clínica após 7 meses da realização da RTG
Figura 3.12 - Radiografia inicial, pré-preparo básico do paciente

(notam-se cálculos nos molares, e a imagem radiográfica da lesão de bifurcação classe II)
289
Figura 3.13 - Imagem radiográfica com 1 ano de pós-operatório,

mostrando preenchimento ósseo parcial da lesão de bifurcação
290
CASO CLÍNICO 4
Figura 4.1 - Condição clínica inicial do dente 37, previamente à RTG
Figura 4.2 - Sondagem da lesão de bifurcação classe II, após a realização do retalho total
291
Figura 4.3 - Aplicação de EDTA 24%, por 2 minutos, após a realização

dos procedimentos de raspagem e alisamento radicular
292
Figura 4.6 - Pós-operatório de 2 semanas. Exposição da porção coronal da membrana de PTFE-e na cavidade
bucal. Foram prescritas doxiciclina 100 mg a partir do décimo primeiro dia até a remoção da barreira (2
drágeas no décimo primeiro dia e uma drágea/dia do décimo segundo dia até a remoção da membrana) e a
aplicação tópica de digluconato de clorexidina a 2% sobre
a porção da membrana exposta para o controle da contaminação
293
Figura 4.7 - Cirurgia para remoção da membrana após 4 semanas da RTG. Membrana em posição
294
295
CASO CLÍNICO 5
Figura 5.1 - Condição clínica inicial do dente 46, vista lingual
Figura 5.2 - Retalho total deslocado, sendo delimitado pela realização de incisões relaxantes. Lesão de
bifurcação classe II lingual, após a remoção do tecido granulomatoso
296
Figura 5.3 - Aplicação da MDE, após a realização dos procedimentos de raspagem e alisamento radicular e
condicionamento químico com EDTA 24%, por 2 minutos
Figura 5.4 - Posicionamento coronal, sutura do retalho e nova aplicação da MDE
297
REFERÊNCIAS
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Guiada de lesões de bifurcação classe II em pré-molares mandibulares. Estudo histomorfométrico e
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Periodontics Restorative Dent 2002;22:146-55.
298
PLANEJAMENTO ESTÉTICO EM PERIODONTIA
Silva, RC; Carvalho, PFM; Joly, JC
Robert Carvalho da Silva
⇒ Mestre e Doutor em Clínica Odontológica – Área de Periodontia – FOP UNICAMP
⇒ Coordenador do Curso de Especialização em Periodontia – EBO/SLM – Brasília, DF
Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
⇒ Especialista em Periodontia – FORP USP e CBMF – UNIFENAS
⇒ Mestre em Periodontia – CPO/SLM – Campinas, SP
⇒ Coordenador do Curso de Cirurgia Plástica Periodontal e Aprefeiçoamento em

Implantodontia – ABO/Três Corações, MG
Julio César Joly
⇒ Mestre e Doutor em Clínica Odontológica – Área de Periodontia – FOP UNICAMP
⇒ Coordenador do Curso de Mestrado em Periodontia – CPO/SLM – Campinas, SP
⇒ Coordenador dos Cursos de Especialização em Periodontia e Implantodontia –

EAP/APCD – Piracicaba, SP
300
A Periodontia mudou o seu enfoque nos procedimentos ressectivos até meados

últimos anos, deixando de dos anos 80 gerava seqüelas indesejáveis
preocupar-se exclusivamente com a na arquitetura tecidual como a recessão
prevenção e tratamento das doenças, e da margem gengival e a eventual perda
passando a buscar alternativas efetivas da papila interdental, que atualmente não
para reconstrução dos tecidos perdidos. A são mais admissíveis em decorrência do
utilização indiscriminada de colapso estético que provocam (FIG 1A-B).
Figura 1A Figura 1B
Colapso na arquitetura gengival decorrente de procedimentos ressectivos.
A - presença de recessões gengivais e perda da papila interdental em toda bateria antero-superior;
B - Comprometimento estético do sorriso.
Com a evolução das técnicas plásticas análise extra-oral, labial, periodontal e

periodontais e o melhor entendimento dental. A composição de um sorriso
dos aspectos ligados à estética do sorriso, considerado belo, atraente e saudável
diversas alternativas terapêuticas estão envolve o equilíbrio entre forma e simetria
disponíveis no arsenal periodontal para dos dentes, lábios e gengiva, além da
contribuir numa abordagem maneira que se relacionam e
multidisciplinar do tratamento harmonizam com a face dos pacientes
odontológico. A obtenção de excelência (GARBER & SALAMA, 1996). Não existe
estética periodontal requer um fórmula ideal para obtenção do sorriso
planejamento criterioso que envolva a perfeito - se é que ele existe, entretanto, é
avaliação detalhada de todos os fatores fundamental o entendimento dos
que interfiram na harmonia e simetria dos aspectos periodontais que direcionem
elementos que compõe o sorriso para a escolha da melhor abordagem
(FRADEANI, 2004). A avaliação estética terapêutica (FIG 2-C).
dos pacientes deve ser composta por uma
301
Figura 2A Figura 2B
Figura 2C
Figura 2 - Sorriso atraente e harmônico, com plena integração dos componentes labial,
periodontal e dental:
A - vistal lateral direita; B- vista frontal; C - vista lateral esquerda.
AVALIAÇÃO EXTRA-ORAL
A avaliação das vistas frontal e lateral do PINAULT (1994) apontam que não
paciente tem como objetivos delimitar as necessariamente as características faciais
proporções faciais, auxiliar na devam ser simétricas para serem belas,
determinação da dimensão vertical, e no entretanto, assimetrias próximas dessa
posicionamento labial (FRADEANI, 2004; linha vertical, interferem esteticamente.
SCLAR, 2003). Observando o paciente Por outro lado, como regra geral,
frontalmente, linhas imaginárias verticais pequenas assimetrias principalmente
e horizontais são traçadas para compor a distantes da linha média são aceitáveis e
geometria facial (FIG 3). A linha vertical muitas vezes imperceptíveis, trazendo
mediana passa pela glabela, ponta do aspecto de naturalidade à face. No
nariz, filtro labial, e mento, dividindo a sentido horizontal, a linha interpupilar que
face em duas metades. CHICHE & deve ser paralela ao horizonte e
302
perpendicular à linha média, é a mais

usada como referência para análise facial
• Terço superior: da linha do cabelo
e planejamento estético. Outras linhas
até a linha das sobrancelhas;
também são identificadas: a linha
imaginária do cabelo, a linha das • Terço médio: da linha das
sobrancelhas, a linha inter-alar (base do sobrancelhas até a linha inter-alar;
nariz), e a linha do mento. Essas linhas
• Terço inferior: da linha inter-alar
são paralelas entre si, e auxiliam na
até a linha do mento.
análise dos terços faciais, que em
condições ideais devem apresentam a
mesmo extensão:
Figura 3 - Linhas imaginárias da geometria facial: LV- linha vertica; TS- terço superior; TM- terço médio; TI-
terço inferior; LC- linha do cabelo; LS- linha supra-ciliar; LP- linha inter-pupilar; LN- linha inter-alar; LL- linha da
comissura labial; LM- linha do mento.
O terço inferior é o de maior interesse ao 1/3 superior, e o lábio inferior e mento

cirurgião dentista, pois pode ser ocupam os 2/3 inferiores.
manipulado e modificado por diversas Os lábios podem ser considerados a
técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas. Num moldura do sorriso e definem a zona
paciente com proporções faciais normais, estética do sorriso (GARBER & SALAMA,
o terço inferior pode ser subdividido em 3 1996). No que se refere à avaliação
partes, nas quais o lábio superior ocupa o estética dos pacientes, representam a
303
transição da análise extra-oral e dento- espessura do lábio superior é

gengival. Os lábios podem ser aproximadamente a metade da espessura
subjetivamente classificados quanto à do lábio inferior, no entanto variações são
espessura em finos, regulares e espessos, frequentemente observadas (FIG 4A-C)
mantendo como regra geral que a (GARBER & SALAMA, 1996).
Figura 4A
Figura 4B
Figura 4C
4- Espessura labial: A- lábio fino; B- lábio regular; C- lábio espesso.
Em indivíduos adultos, a distância entre a musculatura peri-labial associada a outros
base do nariz e a borda inferior do lábio fatores como o desgaste incisal
superior é de 20-22 mm e 22-24 mm, contribuem para a diminuição da
respectivamente para mulheres e homens quantidade visível dos dentes superiores
(FRADEANI, 2004). Com o passar dos (FIG 5).
anos, a perda da tonicidade da
304
Figura 5 - Perda da tonicidade muscular

peri-labial em paciente idosa.
Notar a diminuição na quantidade visível
dos dentes.
Pacientes com sorriso não atraente considerada convexa (a comissura labial é

tendem a alterar a motricidade do lábio mais alta em relação ao centro da borda
superior, com isso, a linha da comissura inferior do lábio superior); retilínea (a
labial inclina-se para o lado que o comissura está na mesma altura em
paciente quer mascarar (FRADEANI, relação ao centro da borda inferior do
2004, BELSER & MAGNE, 2004) (FIG 6). É lábio superior); e côncava (a comissura
interessante observar que quando o está mais baixa em relação ao centro da
tratamento estético é finalizado, a linha borda inferior do lábio superior) (FIGs 7A,
da comissura tende a assumir o 7B, 7C). As curvaturas retilíneas (45%) e
paralelismo com a linha inter-pupilar, e a côncavas (43%) são mais freqüentes
motricidade labial é equilibrada. A (DONG et al. 1999).
curvatura do lábio superior pode ser
Figura 6 - Alteração da motricidade do lábio

superior em paciente com problemas
periodontais e restauradores mais severos
nos dentes do lado direito.
305
Figura 7A Figura 7B
Figura 7C
Figura 7- Curvatura do lábio superior: A - côncava; B - retilínea; C - convexa
AVALIAÇÃO DENTO-GENGIVAL E SORRISO
A forma, cor e disposição dos dentes • Biótipo periodontal;

anteriores e o seu relacionamento com os
tecidos moles determinam a estética do • Linha do sorriso e exposição
sorriso, que devem ser considerados num gengival;
contexto de harmonia em relação à face • Contorno e zênite gengival;
do paciente. Quando o paciente é referido
ao periodontista para avaliação • Papila interdental;
periodontal relacionada ao planejamento • Recessão gengival;
estético, os seguintes aspectos devem ser
considerados: • Coloração gengival;
• Condição periodontal
Condição periodontal
306
O aspecto mais importante da avaliação firme, contorno gengival festonado

periodontal dos pacientes que buscam acompanhando a junção-cemento-
tratamento odontológico estético é o esmalte (JCE), preenchimento completo
reconhecimento das características de das ameias pelas papilas interdentais,
saúde periodontal. (LINDHE, 1999) O ausência de biofilme e de sangramento à
periodonto de proteção (gengiva marginal, sondagem. Entretanto, existe grande
gengiva inserida e papilas interdentais) variabilidade nos aspectos clínicos
recobre o periodonto de sustentação relacionados à quantidade de gengiva
(osso alveolar, ligamento periodontal e queratinizada, coloração gengival pela
cemento radicular). O exame periodontal quantidade de melanina, presença do
completo é composto pela sondagem pontilhado de “casca de laranja” que não
periodontal e exame radiográfico, e deve devem ser confundidos com
ser realizado em todos os pacientes. O características patológicas, e sim às
periodonto clinicamente saudável diferenças genotípicas inter-individuais
apresenta coloração rósea, consistência (FIGs 8A, 8B, 8C, 8D).
Figura 8A Figura 8B
Figura 8C Figura 8D
Figura 8 - Diferentes características clínicas periodontais: A - ampla faixa de tecido queratinizado; B - ampla faixa
de tecido queratinizado associada à discreta pigmentação melânica; C - faixa estreita de tecido queratinizado
associada á severa pigmentação melânica próxima á margem gengival; D - ausência de tecido queratinizado.
Notar a mucosa alveolar em contato com a margem gengival.
307
Biótipo Periodontal
Variações na arquitetura e espessura dos clínico na escolha da melhor abordagem

tecidos periodontais acarretam diferenças terapêutica periodontal. Dois tipos de
relevantes quanto ao comportamento biótipo periodontal podem ser
clínico das estruturas periodontais frente encontrados - 1) plano e espesso; 2) fino e
a evolução da doença e conseqüentes festonado (Quadro 1) (Olsson e Lindhe,
defeitos. A distinção dessas 1991) (FIG 9A-D).
características tem importante impacto
Figura 9A Figura 9B
Figura 9C Figura 9D
Figura 9 - Biótipo periodontal plano e espesso: A - aspecto clínico (observar características descritas no quadro 1);
B - aspecto trans-cirúrgico mostrando a presença de grande volume ósseo.
Figura 9 - Biótipo periodontal fino e festonado: C - aspecto clínico (observar características descritas no quadro 1);
D - aspecto trans-cirúrgico mostrando a presença de deiscências ósseas associadas
à presença de osso muito fino.
308
PLANO E ESPESSO FINO E FESTONADO
Tecido mole denso e fibrótico Tecido mole delgado
Faixa de tecido queratinizado ampla Faixa de tecido queratinizado reduzida
Papilas curtas e largas Papilas longas e estreitas
Osso subjacente fino e festonado (alta

Osso subjacente plano e espesso
freqüência de deiscência e fenestração)
Perda de inserção associada à Perda de inserção associada à presença

presença de bolsa periodontal de recessão da margem gengival
Área de contato nos terços médio/

Ponto de contato no terço incisal/oclusal
cervical
Dentes com formato quadrangular Dentes com formato triangular
Linha do Sorriso e exposição gengival
Segundo TJAN & MILLER (1984) durante o • Sorriso médio: 75% a 100% dos
sorriso espontâneo, a posição da borda dentes anteriores superiores são
inferior do lábio superior delimita três visíveis, e as pontas das papilas
condições distintas de exposição dos estão aparentes;
dentes superiores e tecido gengival (linha
de sorriso) (FIG 10A-C): • Sorriso alto: além dos dentes
anteriores superiores
• Sorriso baixo: até 75% dos dentes completamente aparentes, uma
superiores anteriores são variável quantidade de gengiva
aparentes, sem qualquer está visível.
exposição do tecido gengival;
309
Figura 10A Figura 10B
Figura 10C
Figura 10 - Linha do sorriso:
A – sorriso alto. Notar grande quantidade de tecido gengival aparente;
B- sorriso médio. Notar exposição apenas das papilas interdentais;
C- sorriso baixo. Notar que o terço cervical dos dentes não se expõe ao sorrir.
Os autores ainda observaram que na lábio superior, nos homens é em média

amostra analisada 20,5% dos indivíduos maior que nas mulheres, corroborando
apresentavam o sorriso baixo, 69% sorriso para a maior freqüência do sorriso alto
médio, e 10,5% sorriso alto. Parece existir nos indivíduos do gênero feminino. A
uma relação positiva entre o tipo de observação do tipo de sorriso é de
sorriso e gênero. Assim PECK et al. (1992) fundamental importância no
relataram que o sorriso alto predomina planejamento estético dos casos clínicos,
em mulheres (2 x 1), e o sorriso baixo é uma vez que a ampla exposição gengival
predominantemente masculino (2,5 x 1). enaltece traços que ressaltam ou afastam
A exposição gengival no sorriso alto dos de um sorriso considerado belo.
homens é aproximadamente 1,5 mm Nos indivíduos com sorriso alto, a
maior que nas mulheres. Além disso, exposição gengival de 1 a 3 mm pode ser
como discutido anteriormente, a distância entendida como normal. No entanto, se a
entre a base do nariz e a borda inferior do
310
exposição ultrapassar 3 mm, o chamado diferentes etiologias para o sorriso

sorriso gengival é caracterizado (GARBER gengival, cujo reconhecimento é
& SALAMA, 1996, BLITZ, 1997, LEVINE & fundamental para o correto diagnóstico e
McGUIRE, 1997) (FIG 11). Existem subseqüente tratamento (Quadro 2).
Figura 11 - Sorriso gengival. Observar grande quantidade de exposição do tecido gengival
GARBER & SALAMA (1996) e LEVINE & expectativa do paciente, norteiam a

McGUIRE (1997) discutem que os decisão do tratamento mais apropriado.
principais aspectos relacionados ao
Movimentação ortodôntica acompanhada
sorriso gengival são:
ou não de cirurgia ortognática são
• Crescimento vertical em excesso; indicados no tratamento de casos
relacionados à crescimento vertical da
• Extrusão dento-alveolar; maxila e extrusão dento alveolar (FIG 12A-
• Lábio superior curto; C). Na dependência da quantidade de
excesso vertical da maxila, o tratamento
• Hiper-atividade do lábio superior; pode envolver a necessidade de aumento
• Erupção passiva alterada; de coroa clínica e procedimentos
restauradores complementares. Nesses
• Combinação de vários fatores. casos, é comum que não existam
O tempo para finalização do tratamento, a alterações nas proporções dentárias,
necessidade ou não de procedimentos posição da margem gengival em relação
restauradores complementares, a à JCE, e comprimento/motilidade do lábio
viabilidade de movimentação ortodôntica, superior. Isso ratifica a necessidade do
a morbidade e o custo-benefício de conhecimento das proporções da estética
procedimentos cirúrgicos, além da facial.
311
Figura 12A e B
Figura 12C
Figura 12 - Presença de extrusão dento-alveolar; A- aspecto facial; B- vista lateral.
Notar a discrepância maxilo-mandibular; C- sorriso gengival
Com relação ao lábio superior com freqüência de problemas pós-operatórios,

proporções inferiores à medida padrão como a perda da naturalidade do sorriso
(FIG 13), as opções de tratamento são (MISKINYAR, 1983). Este procedimento
cirurgias plásticas, como o alongamento mascara o sorriso gengival uma vez que
do lábio superior associado à rinoplastia. altera a posição dos músculos peri-labiais
Essas técnicas parecem acarretar (LEVINE & McGUIRE, 1997).
resultados variados e com relativa
312
Figura 13 - Sorriso gengival associado à presença de lábio curto
Nos casos de sorriso gengival em que as espinha nasal anterior, infiltração da

proporções faciais são normais, o toxina botulínica A, e procedimentos
comprimento dos lábios está dentro dos ressectivos nos músculos responsáveis
limites médios, a gengiva marginal está pela mobilidade do lábio superior, e mais
localizada próximo à JCE, e os dentes recentemente a bioplastia, procedimento
apresentam relação comprimento-largura no qual polimetil metacrilato é inserido
normal, a etiologia está associada à hiper- nos tecidos, apresentando resultados
atividade dos músculos responsáveis pela estéticos favoráveis (PECK et al, 1992;
movimentação labial durante o sorriso MISKINYAR, 1982, NÁCUL et al, 1998). O
(FIG 14A). O lábio superior não hiperativo custo-benefício considerando a
geralmente translada cerca de 6 mm a 8 durabilidade, segurança e morbidade
mm da posição de repouso para um destes procedimentos devem ser
amplo sorriso. Ao contrário, no lábio analisados. A colocação de rolos de
superior hiperativo essa distância pode algodão no fundo de vestíbulo diminui a
ser 1,5 a 2 vezes maior. Nestes casos, tensão muscular e a mobilidade labial,
alguns procedimentos plásticos estão auxiliando no diagnóstico do sorriso
disponíveis. Entre eles, a implantação de gengival relacionado à hiper-atividade
silicone no fundo de vestíbulo na base da labial (FIGS 14B, 14C).
313
Figura 14A - Sorriso gengival associado à hiper- Figura 14B - Colocação de rolo de algodão no fundo do
atividade labial vestíbulo para reduzir a tensão muscular e a
mobilidade labial.
Figura 14C - Diminuição da quantidade de gengiva aparente mediante a realização do teste-diagnóstico.
Uma indicação precisa para a atuação do cripta óssea, e é considerada finalizada

periodontista relacionada ao tratamento quando os dentes atingem o plano oclusal
do sorriso gengival é em situações de e entram em função. Associado à erupção
erupção passiva alterada (GARBER & do dente, os tecidos moles acompanham
SALAMA, 1996). Nestes casos, as esse movimento, e ao final desse
proporções faciais, e processo a gengiva marginal migra
comprimento/motilidade labial estão apicalmente até que esteja localiza
normais, no entanto, existe grande próxima á JCE (erupção passiva). Quando
exposição de gengiva acompanhada de a gengiva não retorna à sua posição
coroas clínicas curtas. A erupção dentária original, dá-se o nome de erupção passiva
é determinada pela saída da coroa da alterada (FIG 15). Pode ser classificada
314
com relação à quantidade de gengiva (COA) (GARBER & SALAMA, 1996; LEVINE
queratinizada e subclassificada quanto à & MCGUIRE, 1997):
relação da JCE e crista óssea alveolar
Figura 15 - Sondagem periodontal sugerindo alteração na erupção passiva. Sulco gengival com profundidade
em torno de 3 mm. É fundamental inspecionar a localização da JCE.
• TIPO 1: existe ampla faixa de gengiva queratinizada (FIG 16A-C);
Figura 16 - Erupção passiva alterada tipo 1: A - Figura 16 - Erupção passiva alterada tipo 1: B- Incisão
Presença de ampla faixa de tecido queratinizado; em bisel interno para remoção de colarinho gengival;
Figura 16 - Erupção passiva alterada tipo 1:

C- Retalho total mostrando o posicionamento da COA em relação à JCE.
315
• TIPO 2: existe limitada faixa de gengiva queratinizada (FIG 17A-C);
Figura 17 - Erupção passiva alterada tipo 2: A- Figura 17 - Erupção passiva alterada tipo 2: B- Incisão
Limitada faixa de tecido queratinizado; intra-sulcular
para preservação de todo tecido queratinizado;
Figura 17 - Erupção passiva alterada tipo 2: C- Retalho parcial visando o reposicionamento apical do retalho.
316
• SUB-GRUPO A: a COA está localiza apicalmente em relação à JCE a pelo menos 1

mm, sendo suficiente para a adaptação da inserção conjuntiva (FIG 18A-B);
Figura 18 - Erupção passiva alterada associada ao sub- Figura 18 - Erupção passiva alterada associada ao sub-
grupo A: grupo A:
A- Sondagem periodontal sugerindo distância adequada B- Correção do contorno gengival com plastia em bisel
entre a JCE e a COA; externo sem necessidade de abertura do retalho.
• SUB-GRUPO B: a distância entre COA e JCE é menor que 1 mm, portanto

insuficiente para a adaptação conjuntiva (FIG 19A-B).
Figura 19 - Erupção passiva alterada associada ao Figura 19 - Erupção passiva alterada associada ao
sub-grupo B: sub-grupo B:
A- Observar a proximidade entre a JCE e a COA; B- Aspecto clínico após realização do recontorno
ósseo. Observa a mudança no posicionamento da
COA.
Essas condições clínicas são facilmente isto é, se parte do tecido queratinizado
tratadas com técnicas muco-gengivais pode ou não ser eliminado. A distância da
relativamente simples (GARBER & COA-JCE determina a necessidade ou não
SALAMA, 1996; LEVINE & MCGUIRE, de abertura de retalho para remodelação
1997). A quantidade de gengiva óssea, criando espaço suficiente para
queratinizada determina o tipo de incisão, acomodação da inserção conjuntiva e,
317
portanto estabilidade dimensional da margem gengival (FIG 20 A-H).
Figura 20 - Tratamento do sorriso gengival: A- sorriso

Figura 20 B - aspecto clínico inicial;
gengival acarretando constrangimento estético;
Figura D - retalho total.

Figura 20 C - incisão em bisel interno;
Observar o volume e contorno ósseo;
Figura 20 E - realização do recontorno ósseo para

posicionamento apical da COA e obtenção de Figura 20 F - estabilização do retalho com suturas;
festonado harmônico;
318
Figura 20 H - sorriso harmônico após 60 dias. Notar a

Figura 20 G - Aspecto clínico após 60 dias;
grande mudança no formato dos dentes e das papilas.
Nos casos de etiologia composta, exaustivamente discutida com o paciente,

freqüentemente uma abordagem pois acarretará, necessariamente, em
multidisciplinar deve ser adotada, tratamento restaurador complementar.
pesando individualmente cada um dos Nestes casos, o enceramento diagnóstico
fatores etiológicos presentes no contexto e confecção de guias diretos com resina
do caso clínico, assim como as etapas do composta e/ou indiretos com resina
plano de tratamento para alcançar um acrílica assumem especial importância,
resultado satisfatório. A realização de visto que as mudanças provocadas por
procedimentos de aumento de coroa esses procedimentos cirúrgicos são
clínica que provoquem exposição da irreversíveis (FIG 21 A-C).
superfície radicular deverá ser
Figura 21 A - Sorriso gengival associado à erupção Figura 21 B - enceramento diagnóstico;

passiva alterada, lábio curto
e excesso vertical da maxila;
319
Figura 21 C - instalação de mock-up.
O uso de drogas que afetam o moles, podendo também haver a

metabolismo do colágeno, necessidade de discreta remodelação
especificamente sua degradação, como óssea. Devem-se trocar informações com
os anticonvulsivantes (fenitoína), o médico do paciente no sentido de
bloqueadores dos canais de cálcio informá-lo sobre a relação do uso
(nifedipina) e imunossupressores contínuo desses medicamentos e o
(ciclosporina A) induzem o aumento aumento gengival, e solicitar, quando
gengival (LINDHE, 1999). Nestes casos, o possível, a diminuição das dosagens ou
aumento da quantidade de exposição substituição por outras drogas que
gengival deve ser tratado por minimizem o problema periodontal.
procedimentos ressectivos dos tecidos
320
Quadro 2. Sorriso Gengival: condição clínica e opções de tratamento

Condição Clínica Opções de Tratamento
Erupção passiva alterada tipo IA Gengivectomia; incisão em bisel interno.
Retalho posicionado apicalmente com

Erupção passiva alterada tipo IB
ressecção óssea, associado à incisão de
bisel interno.
Retalho posicionado apicalmente sem

Erupção passiva alterada tipo 2A ressecção óssea, associada à incisão intra-
sulcular.
Retalho posicionado apicalmente com

Erupção passiva alterada tipo 2B ressecção óssea, associada à incisão intra-
sulcular.
Intrusão ortodôntica.
Excesso vertical maxilar grau I (2-4 mm
Ortodontia e Periodontia.
de tecido gengival aparente).
Periodontia e Odontologia restauradora
Periodontia e Odontologia restauradora

Excesso vertical maxilar grau II (4-8 mm Cirurgia ortognática (escolha dependente da
de tecido gengival aparente). quantidade de remanescente de raiz
revestida por osso e proporção coroa-raiz).
Excesso vertical maxilar grau III (> 8 Cirurgia ortognática com ou sem cirurgia
mm de tecido gengival aparente). periodontal adicional e terapia restauradora.
Cirurgia plástica para alongar o lábio

Lábio curto
superior.
Implantação de silicone ou polimetil

metacrilato
Lábio hiperativo
Infiltração de toxina botulínica
Miectomia
321
Contorno e Zênite gengival
O contorno gengival é influenciado pelo lado do mesmo paciente, sem prejuízo à

tipo do periodonto, forma do dente e estética do sorriso, entretanto, a simetria
desenho da JCE. Em um periodonto do contorno entre os incisivos centrais é
normal e clinicamente saudável, o necessária (SCLAR, 2003) (FIG 23A-B). No
contorno gengival acompanha e recobre a entanto, como dito anteriormente, quanto
JCE. As alterações de contorno podem mais próximo da linha média, mais
ocorrer coronal ou apical a JCE (recessão evidente fica pequenas discrepâncias (FIG
gengival). 24A). Quando a altura da margem
CHICHE & PINAULT (1994) identificam gengival dos ILS está apicalmente
dois padrões aceitáveis com relação à posicionada, ou a mais de 2 mm coronal
altura da margem gengival em áreas em relação à linha que tangencia a
estéticas: 1) a margem gengival dos margem do ICS e CS, a estética do sorriso
fica prejudicada (FIG 24B). A linha
incisivos centrais superiores (ICS) e
caninos (CS) devem estar na mesma gengival dos ICS deve ser paralela em
relação à linha da comissura labial e inter-
altura, com a margem dos incisivos
pupilar. Se isso não for possível, o
laterais (ILS) posicionada à incisal de 1 a
2 mm (Classe 1); e 2) o ICS, ILS e CS na horizonte deve ser adotado como
mesma altura (Classe 2) (FIG 22A-B). referência para correções em sua altura.
Podemos ter padrões diferentes em cada
A- sorriso; B- aspecto clínico da bateria antero-superior. Notar o

posicionamento coronal dos ILS.
Figura 22 - Posicionamento da margem gengival classe 1
322
A- sorriso; B- aspecto clínico da bateria antero-superior.

Notar o posicionamento marginal dos ICS, ILS e CS na
mesma altura.
Figura 23 - Posicionamento da margem gengival classe 2
Figura 24A - Discrepância na altura da margem Figura 24B - Inversão no posicionamento do CS e do

gengival dos ICS causando comprometimento estético ILS após tratamento ortodôntico causando grande
do sorriso. alteração na harmonia da margem gengival.
O zênite gengival é a porção mais apical Normalmente o contorno gengival

da margem gengival (CHICHE & PINALT, obedece a arquitetura óssea subjacente.
1994). Em função da inclinação dos Assim, nos casos em que procedimentos
dentes serem mesial em relação à linha periodontais associados à osteotomia são
média e inter-incisiva, o zênite gengival na realizados com o objetivo de promover
bateria anterior é levemente distal ao eixo aumento de coroa clínica, sugere-se que a
axial dos dentes. Isso é valido para o ICS e incisão e que o recontorno ósseo sejam
CS; já nos ILS o zênite é normalmente conduzido esculpindo a arquitetura
coincidente com seu longo eixo, gengival desejada ao final da cicatrização
provavelmente pela diminuta largura do (FIG 19A-B; 20 D-E).
seu diâmetro cervical (FIG 25).
323
Figura 25 - Zênite gengival deslocado para a distal nos ICS e CS.
Nos casos em que procedimentos dimensional da margem gengival deve ser

restauradores e de aumento de coroa respeitado antes do preparo dental intra-
clínica são necessários para corrigir a sulcular definitivo. Esse tempo varia de 3
simetria e contorno da margem gengival, a 6 meses, podendo chegar a 9-12 meses
o tempo de cicatrização necessário para na dependência da extensão do
maturação dos tecidos moles, com procedimento periodontal (PONTORIERO
formação do sulco gengival e estabilidade & CARNEVALE, 2001) (FIG 26A-D).
Figura 26 - Correção do contorno da margem gengival

Figura 26 B - tracionamento ortodôntico lento durante
com tratamento multidisciplinar: A- aspecto clínico
4 meses do ILS esquerdo
inicial. Notar alterações no posicionamento da
(Dr. Rodrigo Ferreira Goulart) ;
margem gengival;
324
Figura 26 D - aspecto clínico final mostrando a

Figura 26 C - gengivoplastia no ILS direito; mudança no contorno da margem gengival após
reabilitação protética (Dr. Vitor Alexandre Marinho).
A largura do sorriso é determinada pelo aspectos apontam para que durante o
número de dentes aparentes durante o planejamento estético, atenção devida
sorriso. DONG et al. (1999), constatou que seja dada a todos os dentes visíveis, e não
aproximadamente 57% dos indivíduos exclusivamente a bateria anterior. A
avaliados em seu estudo mostravam os avaliação do corredor bucal, espaço entre
pré-molares e aproximadamente 20% a vestibular dos dentes e a mucosa jugal,
mostravam os molares. Este aspecto é também contempla a área posterior, cuja
importante para ajustarmos a altura do presença provê a profundidade do sorriso
contorno gengival dos dentes posteriores, e está relacionada com a inclinação dos
que em geral seguem a altura do plano dentes posteriores e tônus muscular
gengival do ILS. Além disso, estes (BLITZ, 1997) (FIG 27A-B).
Figura 27 - Corredor bucal: A- dentes bem posicionados;
325
Figura 27 B - dentes desalinhados. Notar a diferença em relação à profundidade do sorriso.
Papila interdental
A papila interdental representa o tecido normalmente está acompanhada da

gengival que preenche o espaço entre ausência da papila interdental
dentes adjacentes, sendo influenciada (FRADEANI, 2004). Por outro lado,
pela altura do osso alveolar, distância espaços inter-radiculares amplos, como
entre os dentes, e ponto de contato nos diastemas, normalmente estão
interdental (FIG 28A). TARNOW et al associados à papilas curtas e achatadas.
(1992) correlacionaram a distância entre Nestes casos, a característica mais ou
a COA e o ponto de contato com a menos fibrótica do periodonto também
presença ou ausência das papilas pode influenciar o formato das papilas. A
interdentais em 288 sítios interproximais zona de conexão é a região em que os
em 30 pacientes. A presença das papilas dentes anteriores parecem entrar em
foi observada em praticamente 100% dos contato, e por isso não deve ser
casos quando a distância era menor ou confundido com o ponto de contato. A
igual a 5 mm, em 56% dos casos quando zona de conexão entre os ICS está
a distância era de 6 mm, e somente em localizada a 50% do comprimento destes
27% dos casos quando a distância era de dentes, ratificando a importância do
7 mm. Medidas superiores a 7 mm conhecimento das dimensões médias dos
acarretam quase sempre na ausência dentes. A zona de conexão entre o ICS e
papilar (FIG 28B). A distância entre as ILS está a 40% do comprimento do ICS, e
raízes menor que 0,3 mm prejudica a entre o ILS e CS está a 30% do
presença do osso proximal e por isso comprimento do ICS. A ponta das papilas
326
interdentais preenchendo este espaço do sorriso (FIG 28D). Tentativas de

segue um posicionamento correção dessas condições dependem
gradativamente mais apical a partir da quase sempre de uma abordagem
linha mediana, conferindo aspecto de multidisciplinar (HAN & TAKEY, 1996). A
naturalidade e beleza ao sorriso (SCLAR, movimentação ortodôntica pode melhorar
2003) (FIG 28C). As diminutas dimensões a posição e inclinação dentária, os
das papilas associadas à sua nutrição enxertos de tecido mole podem melhorar
puramente capilar, torna sua recuperação o volume tecidual, e técnicas
o procedimento periodontal mais restauradoras permitem o
imprevisível, enaltecendo o conceito de posicionamento apical do ponto de
que elas devem ser preservadas a todo contato, minimizando o problema
custo. A perda da papila pela evolução da estético. No entanto, salvaguardando
doença periodontal ou como raríssimos casos, os resultados apenas
conseqüência de procedimentos sugerem ilusoriamente a resolução do
odontológicos iatrogênicos acarreta a buraco negro, uma vez que a altura das
formação de “buracos negros” que papilas não é completamente
interferem negativamente com a estética restabelecida.
Figura 28 A - Papila normal preenchendo todo o espaço Figura 28 B - Perda da papila interdental. Observar
interdental. grande distância entre o ponto de contato e a COA.
Figura 28 C - Posicionamento da ponta das papilas gradativamente mais apical.
327
Figura 28 D - Perda da papila interdental decorrente da exodontia traumática

de dente supra-numerário entre os ICS.
Recessão gengival
Recessão gengival é definida como a gengiva queratinizada, espessura

migração apical da margem gengival em gengival, presença/ausência de lesões
relação à JCE (FIG 29). Sem dúvida cervicais, altura e largura das papilas
alguma, a presença de recessão gengival podem influenciar na decisão da técnica
torna o sorriso menos atraente, mais apropriada para o recobrimento das
representando uma queixa freqüente dos raízes expostas. Da SILVA et al. (2004)
pacientes (FIG 30). No entanto, pode estar observaram que a mesma quantidade de
associado à problemas funcionais como a recobrimento radicular pode ser
hipersensibilidade cervical, lesões alcançada com o retalho colocado coronal
cervicais cariosas e não cariosas, e maior (RCC) associado ou não ao enxerto sub-
probabilidade de acúmulo de biofilme. As epitelial de tecido conjuntivo (ESTC) (FIG
recessões podem acometer dentes 31A-C), no entanto, se o aumento das
isolados ou grupos de dentes adjacentes. dimensões gengivais (quantidade de
Segundo BAKER & SEYMOUR (1976), a gengiva queratinizada e espessura
etiologia dessas lesões está associada à gengival) for desejável, a técnica
inflamação produzida por acúmulo de combinada deve ser usada (FIG 32A-D). A
biofilme ou por trauma de escovação, previsibilidade e aplicabilidade do RCC+
portanto, sendo encontrada em ESTC foi confirmado em lesões isoladas e
populações de alto e baixo índice de múltiplas usando desenhos variados de
higiene oral. Existem várias técnicas com retalho (DE LIMA et al., 2006; CARVALHO
o objetivo de recobrir a superfície et al., 2006) (FIG 33A-E). Incisões verticais
radicular, e a previsibilidade dessas relaxantes são frequentemente usadas
técnicas está principalmente associada à para favorecer a elongação coronal do
altura do osso proximal (MILLER, 1985). retalho, diminuindo sua tensão que pode
Outros fatores, como quantidade de interferir com a estabilidade inicial da
328
margem gengival e prejudicar o potencial isso, sempre que possível, as incisões

de recobrimento (DA SILVA et al., 2004; verticais devem ser evitadas (FIG 34A-E).
CARVALHO et al., 2006; DE LIMA et al., Entretanto, quando esse tipo de incisão
2006). No entanto, esse tipo de incisão for necessária, sugerimos que sejam
pode favorecer a ocorrência de cicatrizes semi-circulares e biseladas, o que
fibrosas e prejudicar a nutrição do diminuir o risco de aparecimento das
retalho/enxerto pela ruptura dos vasos cicatrizes (FIG 35A-D).
sanguíneos adjacentes ao retalho. Por
Figura 29 - Recessão gengival isolada localizada na vestibular do dente 23.
329
Figura 30 - Sorriso comprometido esteticamente pela presença de recessões gengivais
Figura 31 - Recobrimento radicular com retalho colocado coronal:

A - aspecto clínico inicial;
B - preparo do leito as expensas de incisões relaxantes e retalho parcial;
C - pós-operatório de 180 dias mostrando recobrimento integral.
330
Figura 32 - Recobrimento radicular com retalho colocado coronal associado

a enxerto sub-epitelial de tecido conjuntivo: A - aspecto clínico inicial;
B - enxerto posicionado;
Figura 32 C- estabilização do enxerto e do retalho;

D - pós-operatório de 90 dias mostrando recobrimento integral e aumento da espessura da margem gengival.
Figura 33 - Recobrimento radicular de recessões múltiplas com retalho colocado coronal modificado:
A- aspecto clínico inicial;
B- incisões obliquas e retalho misto para preparo do leito receptor
331
Figura 33 C- papilas desepitelizadas;

D- estabilização do retalho
Figura 33 E- pós-operatório de 90 dias mostrando recobrimento integral de todas recessões.
332
Figura 34 - Recobrimento radicular com enxerto sub-epitelial de tecido conjuntivo:

B - preparo do envelope intra-sulcular;
Figura 34 C - mobilização do retalho até a altura da JCE;
333
Figura 34 D - estabilização do enxerto e do retalho;

E- pós-operatório de 120 dias mostrando completo recobrimento radicular com excelente resultado estético.
Figura 35 - Recobrimento radicular com retalho látero-oblíquo:

B - desenho da incisão relaxante;
Figura 35 C - estabilização do enxerto e do retalho;

D - pós-operatório de 90 dias mostrando presença de discreta recessão residual.
334
Outras técnicas utilizando biomaterias As cirurgias mucogengivais aplicadas

têm sido sugeridas para o recobrimento para o recobrimento de superfícies
radicular. Podemos destacar a matriz radiculares expostas são procedimentos
dérmica acelular como um substituto previsíveis, desde que se conheça as
homógeno do enxerto autógeno, bem características do defeito, entre elas a
como as proteínas derivadas da matriz do altura da crista óssea alveolar, para a
esmalte que visam a regeneração correta escolha da técnica mais
periodontal com formação de novo osso, apropriada. Sem dúvida alguma, o
cemento e ligamento periodontal. impacto clínico dessas manobras
privilegia a estética do sorriso (FIG 36A-B).
Figura 36 - Recobrimento radicular de recessões múltiplas bilaterais:

335
Figura 36 B - pós-operatório de 60 dias. Observar o impacto positivo na estética do sorriso.
Coloração gengival
A coloração gengival também está intensa irrigação com solução salina
relacionada à estética do sorriso. A estéril ou lâminas de bisturi é a mais
melanina é produzida pelos melanócitos e utilizada. O objetivo do procedimento é a
depositada na camada basal e supra- remoção superficial do epitélio e
basal do epitélio. A hiper-pigmentação depósitos de melanina. A técnica é
melânica gengival não representa uma relativamente simples, segura, não requer
patologia, mas uma variação da nenhum equipamento ou material
normalidade e pode tornar-se um sofisticado, é pouco invasiva, e o pós-
problema estético especialmente para operatório é favorável. O resultado do
aqueles indivíduos com linha do sorriso procedimento é considerado satisfatório e
alta (FIG 37A). Esta condição é mais em alguns casos é definitivo, no entanto
freqüente em indivíduos da raça negra, no nova pigmentação pode ocorrer entre 6
entanto é bastante prevalente em meses e 3 anos, podendo ser necessários
indivíduos de outras etnias. Entre as procedimentos adicionais para
formas de remoção da hiper-pigmentação manutenção da coloração gengival
melânica, a dermoabrasão, usando (ATSAWASUWAN et al., 2000) (FIG 37B).
brocas esféricas em alta rotação sob
336
Figura 37- Dermoabrasão para remoção de pigmentos melânicos:

A - aspecto clínico inicial; B - dermoabrasão realizada. Notar a exposição do tecido conjuntivo
C - pós-operatório de 90 dias.
AVALIAÇÃO DENTAL
Embora a avaliação dental não seja o objeto desse capítulo, alguns aspectos podem ser
destacados em relação à beleza do sorriso (FIG38).
• Proporções dentárias;
• Simetria;
• Linha média facial x linha inter-incisiva;
• Eixos dentários;
• Ângulos incisais;
• Borda incisal x lábio inferior.
337
Figura 38 - Avaliação dos aspectos dentais que interferem na estética do sorriso.

Notar dimensões, proporções e inclinações dos dentes da bateria ântero-superior.
No sorriso espontâneo considerado belo, prejuízo na estética (FRADEANI, 2004). A

os ICS são os dentes mais importantes relação dente-a-dente da bateria anterior
para a avaliação e planejamento estético. da maxila é norteada pela “proporção
(FRADEANI, 2004; SCLAR, 2003). Muitas dourada”, que estipula que olhando o
fórmulas matemáticas existem entre a paciente de frente, os ICS são
largura e comprimento destes dentes aproximadamente 60% mais largos que
(proporções dentárias), mas quando a os ILS, que por sua vez são 60% mais
largura do ICS representa 75-80% da sua largos que os CS (PRESTON, 1993).
altura, parece produzir o efeito mais Apesar disso, nem sempre essa proporção
impactante e harmônico (CHICHE & está presente, e segundo GERMINIANI &
PINAULT, 1993). O comprimento e largura TERADA (2006) outras relações
médios dos ICS em indivíduos jovens é comprimento-largura entre os dentes
10,4 - 11,2 mm e 8,3 – 9,3 mm, podem ser usadas na “construção” do
respectivamente. Entretanto essas sorriso sem prejuízo estético. Fatores
dimensões numéricas não são absolutas, como idade do paciente, padrão facial,
podendo a altura diminuir com o aumento quantidade de exposição gengival, largura
da idade por causa da abrasão (CHICHE & do sorriso e corredor bucal, devem ser
PINAULT, 1993). Testes fonéticos e de usados para individualizar essas
guia anterior auxiliam a determinar seu proporções.
comprimento apropriado (BLITZ, 1997).
A simetria ao redor da linha inter-incisiva
Parece existir uma relação positiva entre
assume papel importante na beleza do
a forma do ICS e do rosto do indivíduo, no
sorriso. Os ICS devem ser o mais
entanto, admite-se grande variação sem
338
simétricos possível, no entanto pequenas curva ascendente que deve ser paralela à
diferenças na largura dos dentes são borda superior do lábio inferior durante o
permissíveis e tornam o sorriso mais sorriso (BLITZ, 1997). O paralelismo entre
natural . A coincidência da linha inter- as linhas é mais uma vez fundamental e
incisiva e linha mediana é raramente auxilia na harmonia do sorriso. No
encontrada (SCLAR, 2003). KOKICH et al entanto, a relação da borda incisal dos
(1999) consideram que a discrepância dentes superiores e o lábio inferior pode
entre as linhas de até 4 mm é apresentar alguma distância (sem
praticamente imperceptível para a maior contato), estar em contato, ou estar
parte dos pacientes. Como regra, o recoberta pelo lábio inferior (DONG et al,
paralelismo entre as linhas é mais 1999; CHICHE & PINAULT, 1994).
importante que sua coincidência. Em DONG et al (1999) avaliaram as
muitos casos, a linha inter-incisiva não características de atratividade do sorriso
está paralela em relação à facial mediana em 240 estudantes universitários com
em função de inclinações nos dentes. oclusão normal. Para essa população, o
Como mencionado anteriormente, o eixo sorriso belo e atraente está relacionado a
axial dos dentes na bateria anterior uma linha de sorriso média, curvatura
converge coronalmente em direção à labial superior reta, paralelismo da curva
linha inter-incisiva, e essa inclinação incisal dos dentes ântero-superiores e a
aumenta nos laterais e caninos. A borda superior do lábio inferior, em que a
simetria na inclinação dos eixos relação de contato e ausência de contato
bilateralmente é bastante interessante foram igualmente aceitas, com largura do
esteticamente (FRADEANI, 2004). sorriso mostrando até o primeiro molar
O padrão dos ângulos incisais em relação (FIG 38). No que se refere aos aspectos
ao fundo escuro da boca auxilia na periodontais da estética do sorriso, a
determinação de um sorriso belo e saúde periodontal, bem como a simetria e
atraente. Os ângulos são originados pelas harmonia dos tecidos moles são
embrasuras entre dois dentes e são fundamentais (GARBER & SALAMA, 1996;
influenciados pelo ponto de contato. Estes BLITZ, 1997).
ângulos são estreitos entre os ICS e O planejamento estético depende do
alarga-se progressivamente em direção entendimento pleno dos conceitos
posterior à medida que os pontos de periodontais, procurando inter-relacioná-
contato também se tornam mais apicais los com informações relevantes de outras
(SCLAR, 2004; BLITZ, 1997). O padrão especialidades odontológicas afins. As
destes ângulos deve também ser regras e normas apresentadas neste
simétrico bilateralmente, admitindo-se capítulo são ferramentas universalmente
pequenas assimetrias distantes da linha utilizadas, sujeitas, é claro, a variações e
média. interpretações individualizadas
Uma linha imaginária que passa pela dependendo da experiência do
incisal dos dentes anteriores cria uma profissional e expectativa do paciente.
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341
PERIODONTITE APICAL SECUNDÁRIA
Ferrari, PHP; Cai, S; Bombana, AC
Patrícia Helena Pereira Ferrari
⇒ Mestre e Doutora em Endodontia pela FOUSP

⇒ Profa. dos Cursos de Especialização em Endodontia da FUNDECTO-
FOUSP e APCD Santo André
⇒ Coordenadora do Curso de Aperfeiçoamento em Endodontia da APCD
Santo André
⇒ Profa. do Curso de Mestrado em Endodontia do Centro de Pós-Graduação
da São Leopoldo Mandic-Campinas
Silvana Cai
⇒ Doutora em Microbiologia pela USP

⇒ Pós-Doutorado em Microbiologia pela Universidade de Newcastle upon
Tyne (Grã-Bretanha)
⇒ Professora Doutora da Universidade de São Paulo
Antonio Carlos Bombana
⇒ Professor Titular da Disciplina de Endodontia da FOUSP

⇒ Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas
da FOUSP
343
Microrganismos podem permanecer no

Quando não há resolução da sistema endodôntico, em áreas intocadas
radiolucência periapical em período de 4 pelos instrumentos ou pelas substâncias
anos ou mesmo a presença de sinais e químicas empregadas, ainda que em
sintomas clínicos em dentes tratados canais bem obturados. Estas áreas
endodonticamente em espaço de tempo incluem istmos, canais laterais ou parede
inferior ao citado, categorizamos o dentinária localizada, especialmente na
resultado como insucesso endodôntico porção apical. Outros microrganismos
(Sociedade Européia de Endodontia, podem realmente apresentar resistência
2006). A lesão periapical (periodontite a medicamentos utilizados. Outros ainda
apical) persiste quando os procedimentos podem adentrar o sistema endodôntico
endodônticos não alcançaram um padrão via microinfiltração coronária, alojar-se
satisfatório no controle da infecção. em espaços vazios, não ocupados pelo
Controle asséptico inadequado, cirurgia material obturador e, encontrando
de acesso pobre, falta de manutenção do substrato e livre das defesas do
comprimento de trabalho, instrumentação hospedeiro, passam a colonizar espaços
insuficiente, infiltração do selamento do endodonto, perturbando o processo de
temporário ou da restauração reparo tecidual (Nair et al., 1990; Siqueira
permanente, fratura de instrumentos que & Rôças, 2004; Chávez de Paz, 2004; Nair
dificultem a ação de antimicrobianos são 2006).
intercorrências comuns durante a terapia Estudos avaliando a microbiota de canais
endodôntica e que podem contribuir não tratados endodonticamente e aqueles
negativamente para o processo de cura. já com intervenção endodôntica
Muitas vezes, todos esses cuidados foram demonstram claramente que a qualidade
tomados, mas a complexidade anatômica e a quantidade dos microrganismos
do sistema de canais radiculares dificulta diferem marcadamente (Molander et al.,
sobremaneira alcançar a excelência. 1998; Sundqvist et al., 1998, Siqueira &
Microrganismos resistentes à terapia Rôças, 2004). Em casos de infecção
endodôntica ou mesmo aqueles que primária, a microbiota é mista, com
invadem o sistema de canais radiculares predomínio de anaeróbios estritos, bacilos
pós-tratamento são considerados os Gram-negativos, com cerca de 3-12
principais agentes a sustentar ou espécies/canal. Entretanto, em casos de
desenvolver uma lesão perirradicular. A infecção secundária persistente, a
este quadro, onde estamos diante de microbiota está composta por um número
infecção em dente tratado limitado de espécies, particularmente
endodonticamente, denominamos de bactérias Gram-positivas, podendo ser
periodontite apical secundária. Tal preferencialmente facultativas (Molander
periodontite apical secundária somente é et al., 1998; Sundqvist et al., 1998; Nair,
considerada persistente se ocorrer em 2006). Estudos baseados em cultura
dentes com tratamento endodôntico bem microbiológica têm demonstrado uma
conduzido onde ainda persiste uma microbiota constituída principalmente por
reação inflamatória periapical, aí 1 a 2 espécies, porém aqueles que
denominamos o diagnóstico de empregam técnicas moleculares (Siqueira
Periodontite Apical Secundária & Rôças, 2004) detectam, em média, 4
Persistente. espécies por canal, sempre com
344
predomínio de microrganismos Gram- modificou a microbiota existente (Fig. 01).

positivos. Assim, infecção polimicrobiana, com
Há que se fazer uma distinção do perfil diversidade de microrganismos,
microbiano em casos de periodontite normalmente está presente (Sundqvist et
apical secundária e periodontite apical al., 1998; Pinheiro et al., 2003).
secundária persistente. O perfil da Entretanto, em casos onde condutas
microbiota em casos de periodontite endodônticas foram adequadamente
apical secundária, que ocorre em dentes empregadas, mas não geraram reparo
mal qualificados endodonticamente, isto tecidual, a microbiota apresenta menor
é, pobremente preparados e obturados, é diversidade, porém com microrganismos
bastante distinto da microbiota em casos de mais difícil eliminação (Fig. 02) e aí
de periodontite apical secundária sim se considera periodontite apical
persistente, que ocorre em dentes secundária persistente. Então,
endodonticamente bem conduzidos e que periodontite apical persistente ou
falharam. Na primeira condição periodontite apical secundária persistente
(periodontite apical secundária), os é quando o processo inflamatório
microrganismos comumente isolados são periapical persiste mesmo após boa
bastante semelhantes à infecção terapia endodôntica. Normalmente, estas
primária, pois o inadequado conjunto de situações são assintomáticas, podendo ou
procedimentos endodônticos pouco não apresentar fístula.
(a)
(b) (c)
Figura 01 – Periodontite Apical Secundária – (a) dentes 21 e 24, portadores de tratamento endodôntico mal
qualificado e com lesão perirradicular, apresentando uma microbiota muito semelhante a Periodontite Apical
Primária. (b) e (c) Crescimento microbiano em placas contendo meio sólido ágar Brucella sangue-hemina-
menadione (Difco), exemplificando infecção mista, também comum em casos de periodontite apical primária.
345
(a)
(b) (c)
Figura 02 – Periodontite Apical Secundária Persistente – (a) dente 25 portador de tratamento endodôntico
bem qualificado e persistência da lesão perirradicular e fístula. Presença de microrganismos mais resistentes.
(b) e (c) Crescimento de enterococos, microrganismo comum nestes casos, em placa contendo meio sólido
seletivo (ágar m-Enterococcus, Difco).
A avaliação microbiológica desses canais particularmente quando estão em baixo

consiste em remover o material obturador número e quando são empregados
sem uso de solventes químicos e coleta métodos de cultura. Assim, a não
com cones de papel absorvente ou detecção não significa ausência
mesmo limas endodônticas, ambos microbiana. Desse modo, a abordagem
sempre esterilizados. Métodos de cultura desses canais valendo-se de meios
e identificação fenotípica compõem a moleculares, que são muito mais
maioria dos trabalhos, porém avaliações sensíveis, ganham espaço nessa área da
genotípicas ampliam-se na busca de pesquisa endodôntica.
melhor conhecer a microbiota do Os microrganismos mais freqüentemente
insucesso endodôntico. Dada à isolados são Gram-positivos,
dificuldade na coleta em canais predominantemente, facultativos (Nair et
obturados, é possível que muitos al., 1990; Molander et al., 1998;
microrganismos escapem à detecção, Sundqvist et al., 1998; Pinheiro et al.,
346
2003, Chávez de Paz, 2004). Como sugerem que os procedimentos

principais representantes destes têm-se endodônticos tais como preparo do canal
os gêneros Enterococcus, Streptococcus, e medicação intracanal antimicrobiana
Lactobacillus e Actinomyces. A presença são mais efetivos contra Gram-negativos
de fístula em canais tratados que Gram-positivos. Afirmam que as
endodonticamente normalmente está manobras endodônticas também podem
associada a uma microbiota mista, como selecionar microrganismos mais
demonstrado por Gomes et al. (1994) e resistentes. A suposta maior resistência
Pinheiro et al. (2003). das bactérias Gram-positivas pode estar
Bactérias facultativas e Gram-positivas relacionada a diferentes fatores como,
mostram-se muito mais resistentes ao por exemplo, estrutura da parede celular
preparo do canal radicular e aos agentes (camada mais espessa de
antimicrobianos e, portanto é esperado peptideoglicano – Fig. 03), secreção de
que persistam após a terapia produtos metabólicos e resistência a
endodôntica. Chávez de Paz et al. (2003) medicamentos.
Figura 03 – Parede Celular da Bactéria Gram-positiva

(Adaptado de Madigan et al., Brock Biology of Microorganisms, 2003;
www2.bc.cc.ca.us/ bio16/PAL/Lecture%202.htm)
347
Bactérias facultativas são capazes de sobreviventes às manobras de

sobreviver em ambiente com restrição descontaminação do canal radicular
nutricional por longo período de tempo, desenvolvem respostas adaptativas frente
com baixa atividade metabólica. A às condições do novo ecossistema
ocorrência de mudanças das condições endodôntico.
nutricionais, como microinfiltração Enterococcus faecalis é o principal
coronária, pode contribuir para o representante bacteriano em casos de
crescimento bacteriano (Molander et al., insucesso (periodontite apical secundária
1998). Em verdade, estes microrganismos persistente) (Fig. 04).
Figura 04 – Enterococcus faecalis em MEV (http://pharma.kolon.co.kr:8080 e

www.waterscan.co.yuviruses-and-bacteries.php...)
Trabalhos têm isolado este presença de soro humano. Soma-se a

microrganismo em percentuais que este fato, a capacidade do E. faecalis
variam de 29% a 70% (Möller, 1966; sobreviver em pH elevado (acima de
Sundqvist et al., 1998; Peciuliene et al., 11,5), como aquele proporcionado pelas
2000; Pinheiro et al., 2003). Siqueira e pastas de hidróxido de cálcio, a
Rôças (2004), empregando técnica de medicação intracanal mais usada em
PCR, detectaram este microrganismo em casos de periodontite apical (Haapasalo &
77% dos casos de dentes tratados com Orstavik, 1987). Esta resistência ocorre
persistência da lesão perirradicular. O provavelmente por sua capacidade em
isolamento deste em cultura pura é uma regular internamente o pH com uma
ocorrência comum em casos de insucesso eficiente bomba de prótons, mantendo o
(Peciuliene et al., 2000; Pinheiro et al., citoplasma em pH neutro (Evans et al.,
2003). Muitas hipóteses buscando 2002).
explicar a alta freqüência de E. faecalis Bactérias capazes de sobreviver em altos
têm sido expostas na literatura. Além da níveis de alcalinidade podem ser divididas
capacidade de suportar ambientes com e dois grupos: espécies alcalofílicas e
escassez de nutrientes, pouca ou álcalo-tolerantes. Ambas categorias
nenhuma condição de comensalismo, podem crescer em pH acima de 10, mas
Love (2001) demonstrou a habilidade as alcalofílicas não conseguem crescer
desta bactéria em invadir túbulos em pH neutro (condições ótimas de
dentinários e aderir-se ao colágeno na crescimento ao redor de pH 9),
348
diferentemente das álcalo-tolerantes, que isolaram C. glabrata, C. inconspícua, C.

crescem muito bem ao redor da guilliermondii e Geotrichum candidum. As
neutralidade, como por exemplo os leveduras não foram detectadas em mais
enterococos (Chávez de Paz, 2004). É de 9% das amostras que falharam à
intrigante observar que organismos que terapia endodôntica (Siqueira Jr & Rôças,
vivem em ambiente acidúrico como 2004).
estreptococos e lactobacilos prevalecem Além dos microrganismos citados,
em canais medicados com hidróxido de Treponema denticola, Porphyromonas
cálcio, fortemente sugerindo capacidade endodontalis, Fusobacterium nucleatum,
adaptativa ao meio alcalino. Prevotella intermedia e Prevotella
Tendo em vista os baixos índices de nigrescens, Pseudomirabacter
isolamento de E. faecalis em casos de alactolyticus, Propionibacterium
infecção primária (Fouad et al., 2002; propionicus, Dialister pneumosintes,
Siqueira Jr et al., 2002; Ferrari et al., Filifactor alocis já foram detectados em
2005), mesmo com técnicas moleculares, casos de infecção secundária ou
o ingresso durante o tratamento, persistente (periodontite apical
infiltração pelo selamento temporário são persistente), muitos deles só identificados
especulações feitas para tentar explicar a quando do emprego de métodos
alta incidência deste microrganismo em moleculares (Siqueira Jr & Rôças, 2004).
infecções secundárias. Não deve ser Está perfeitamente compreendido que
esquecido que a eliminação de microrganismos persistentes ao
microrganismos mais sensíveis pode tratamento endodôntico contribuem para
favorecer o crescimento daqueles mais a manutenção ou o desenvolvimento da
resistentes, como o E. faecalis, que como reação inflamatória periapical.
foi visto anteriormente, não necessita No entanto, a periodontite apical pode
associar-se a outros microrganismos para persistir em função de microrganismos
desenvolver-se. Soma-se ainda os fatores localizados em situação extra-radicular,
de virulência do E. faecalis, que será na região perirradicular ou mesmo no
discutido adiante. corpo da lesão periapical.
Leveduras, particularmente do gênero Em 2002, Sunde et al. avaliaram a
Candida e da espécie C. albicans também microbiota periapical de 36 dentes com
podem ser detectadas em casos de falha periodontite apical persistente, sendo que
da terapia endodôntica tanto em análise em 10 pacientes fístula estava presente.
microbiológica (Waltimo et al., 1997) Amostras foram coletadas
quanto em microscopia eletrônica (Nair et imediatamente após a exposição cirúrgica
al., 1990). Delega-se a sua ocorrência à da lesão periapical. Grânulos de enxofre,
contaminação durante a terapia, na quando presentes, foram coletados e
medida em que ocorre em baixos níveis analisados por microscopia eletrônica de
em infecções primárias. No entanto, é varredura e de transmissão. Exceto em
sabido que Candida é altamente um caso, todas as lesões albergavam
resistente a antissépticos e desinfetantes microrganismos, sendo que 33 delas
comumente usados como irrigantes e eram infecções polimicrobianas. Um total
medicação intracanal. Sua ocorrência em de 67 diferentes espécies foi detectado.
monocultura sugere atividade patogênica Aproximadamente, metade das cepas era
em periodontite apical, porém pode estar anaeróbia e 79,5% eram Gram-positivas.
associada a bactérias. Além da espécie C. Microrganismos facultativos como
albicans, Waltimo et al. (1997) também Staphylococcus, Bacillus, Pseudomonas,
349
Stenotrophomonas, Sphingomonas, israelli, A. viscosus, A. naeslundii e A.

Enterococcus, Enterobacter ou Candida meyeri foram identificados e material
foram detectados em 75% das 36 lesões, extracelular estava presente. A alta
mesmo com a administração de ocorrência de grânulos de enxofre sugere
antibiótico previamente à cirurgia. Em que eles possam ser significantes na
25% (9:36) das lesões, grânulos de manutenção da periodontite apical (Fig.
enxofre foram coletados e 7 continham 05).
de 3-6 espécies bacterianas. Actinomyces
Figura 05 - Grânulo de enxofre coletado de lesão periapical refratária e a superfície

do grânulo recoberta por microrganismos semelhantes a bacilos e espiroquetas
(Sunde et al. 2002)
Embora fatores não-microbianos estejam Em se optando pelo retratamento

implicados em falhas do tratamento endodôntico, esvaziamento do material
endodôntico, a literatura sugere que a obturador anterior e repraro químico-
infecção intra ou extra-radicular é a mecânico devem ser conduzidos de modo
principal causa de falha da terapia extremamente criterioso. A medicação
endodôntica. Actinomicose extra- intracanal de escolha ainda recai sobre
radicular, cistos verdadeiros, reação de uma pasta de hidróxido de cálcio, pois
corpo-estranho e escara apical são de esta pode ainda atuar sobre
rara ocorrência (Nair, 2006). microrganismos que escaparam a este
Diante do insucesso endodôntico, medicamento quando da primeira
representado pela presença de sinais intervenção, principalmente se a infecção
e/ou sintomas clínicos e radiolucência secundária advém de canais tratados
perirradicular, o que fazer? Retratamento endodonticamente, porém sem
ou Cirurgia Periapical? Tendo em vista qualidade. A grande problemática reside
que na imensa maioria dos casos, a em casos de infecção secundária
infecção intrarradicular está presente, persistente (periodontite apical
especialmente na porção apical, a persistente), onde a infecção está
reintervenção endodôntica está indicada, presente, normalmente, no interior da
exceto quando não houver oportunidade: dentina e constituída por E. faecalis,
retentores muito longos com acentuado microrganismo mais prevalente em casos
risco de fratura radicular, presença de de periodontite apical persistente.
retentor em elemento suporte de prótese É sabido que o hidróxido de cálcio não
extensa e bem adapatda, por exemplo. consegue elevar o pH, principal fonte de
350
ação antimicrobiana, no interior da Enterococcus faecalis. Cilindros de

dentina. Parece que a estrutura dentinária dentina bovina foram contaminados com
tem uma ação tampão sobre grandes o microrganismo alvo, sendo então
variações de pH, como sugerido no submetidos à descontaminação com os
trabalho de Haapasalo et al. (2000). seguintes medicamentos intracanal: gel
Assim sendo, a clorexidina 2% poderia ser de clorexidina 2%, pasta de hidróxido de
uma medicação intracanal interessante a cálcio e polietilenoglicol 400 e pasta de
ser empregada em casos de periodontite hidróxido de cálcio com gel de clorexidina
apical persistente que não responde à 2%. Depois de 1, 2, 7, 15 e 30 dias, as
terapia com hidróxido de cálcio. Gomes et amostras de dentina em diferentes
al. (2003) avaliaram a efetividade do gel profundidades foram analisadas. Os
de clorexidina 2% e da pasta de hidróxido resultados estão expressos no gráfico
de cálcio frente à infecção dentinária com abaixo (Fig. 06).
100%
90%
80%
70%
60% 1 dia
2 dias
50%
7 dias
40% 14 dias
30% 30 dias
20%
10%
0%
CHX CH CHXCH
Figura 06 – Porcentagem de culturas positivas pós-exposição às diferentes medicações de uso

intracanal, nos diversos tempos experimentais
(adaptado de Gomes et al., 2003)
Pelos resultados apresentados, os autores que a clorexidina precipita em pH acima

sugerem o uso de gel de clorexidina 2% de 8 e o pH da associação foi de 12,8,
não superior a um período de 15 dias como descrito pelos autores do trabalho.
frente à infecção intratubular com E. Assim, a combinação desses dois
faecalis. A pasta de hidróxido de cálcio fármacos não deve ocorrer na prática
mostrou-se inefetiva frente à infecção clínica.
intra-dentinária, como já demonstrado por Vale ressaltar que Abdullah et al. (2005)
inúmeros trabalhos in vivo e in vitro. A demonstraram que o crescimento de E.
associação desse medicamento com faecalis em biofilme foi muito mais
clorexidina também apresentou resistente à clorexidina que as mesmas
resultados desanimadores. Tal fato talvez cepas em suspensão planctônica.
possa ser explicado com base nas Muitas vezes, somente a reintervenção
famacopéias disponíveis, onde se relata endodôntica adequadamente realizada
351
não consegue atingir o sucesso desejado, ganhou oportunidade e o paciente foi

havendo necessidade de submetido ao controle clínico e
complementação cirúrgica, a qual visa radiográfico. Decorrido 2 anos, o
remover o tecido inflamatório persistente, reaparecimento da fístula indicou a
bem como a porção apical que deve estar necessidade da cirurgia parendodôntica,
abrigando microrganismos em região na qual foi realizada apicectomia, seguida
extra-radicular. Descrevemos abaixo uma de obturação retrógrada com MTA. A
situação clínica para exemplificar o biópsia do tecido demonstrou presença de
quadro. cisto radicular. Sondas de DNA foram
Harald Prestgaard, profissional da também empregadas, detectando a
Noruega, encaminhou um caso clínico a presença de Treponema socranskii,
um grupo de discussões endodônticas, Treponema denticola, Prevotella
em 2006, relatando uma situação de nigrescens, Peptostreptococcus micros,
periodontite apical crônica associada à Eubacterium saburreum, Actinomyces
fistula, semelhante a um túnel. A israelii e Actinimyces gerenseriae. O
reintervenção endodôntica foi realizada, controle de 2 anos mostra franco
tendo a medicação intracanal à base de processo reparacional. As imagens do
hidróxido de cálcio permanecido durante caso clínico estão reunidas abaixo (Fig.
3 semanas. Com a remissão de sinais e 07).
sintomas, a obturação do canal radicular
Figura 07 - Caso clínico gentilmente cedido pelo Dr. Harald Prestegaard (Norway, 2006)
352
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presença da lesão periapical após a No entanto, a lesão periapical visível
realização do tratamento endodôntico radiograficamente pode estar associada a
deve ser adequadamente avaliada. Esta uma infecção endodôntica ou
imagem radiográfica pode estar extrarradicular composta por uma
associada a um dente portador de uma microbiota resistente a reintervenção
infecção endodôntica polimicrobiana, endodôntica. Esta condição clínica
muito sensível aos procedimentos da normalmente ocorre em dentes que
reintervenção endodôntica. Esta situação foram submetidos a tratamento
é muito comum em casos de tratamento endodôntico considerados de boa
endodôntico mal conduzido e qualidade. Assim, denominamos de
denominamos de Periodontite Apical Periodontite Apical Secundária
Secundária, cujo retratamento apresenta Persistente, onde o reintervir no sistema
elevados índices de sucesso terapêutico. de canais radiculares nem sempre
garante reparo tecidual.
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20 Siqueira JFJr, Rôcas IN. Polymerase chain reaction-based analysis of microorganisms associated with
failed endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:85-94.
21 Sunde PT, Olsen I, Debelian GJ, Tronstad L. Microbiota of periapical lesions refractory to endodontic
therapy. J Endod 2002;28:304-10.
22 Sundqvist G, Figdor D, Person S, Sjögren U. Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic
treatment and the outcome of conservative re-treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 1998;85:86-93.
23 Waltimo TMT, Siren EK, Torkko HLK, Olsen I, Haapasalo MPP. Fungi in therapy-resistant apical
periodontitis. Int Endod J 1997;30:96-101.
354
COMUNICAÇÃOENTRE O DENTISTA E O TÉCNICO EM PRÓTESE DENTAL: UMA FERRAMENTA PARA A EFETIVIDADE CLÍNICA
Fujiy, F; Ferreira, LA
COMUNICAÇÃO ENTRE O DENTISTA E O TÉCNICO EM PRÓTESE

DENTAL: UMA FERRAMENTA PARA A EFETIVIDADE CLÍNICA
Fábio Fujiy
⇒ Técnico em Prótese Dentária e Cirurgião-dentista
Luiz Alves Ferreira
⇒ Técnico em Prótese Dentária
356
artístico através de esculturas e segue

Os protocolos clínicos e laboratoriais protocolos para elaborar a forma dental,
têm papel determinante no desempenho obtida através de estudo e muito treino,
das próteses e seu desenvolvimento é para que sejam possíveis trabalhos
responsabilidade particular do naturais e personalizados.
profissional. O aprendizado em cursos, Contudo, é de grande valia salientar que
livros, artigos, a experiência clínica e tão importante quanto desenvolvimento
laboratorial e a troca de idéias entre de protocolos particulares, é a união e
profissionais são ótimas maneiras para a comunicação do clínico e do técnico de
criação deste protocolo. prótese, para que seus protocolos sejam
A execução de trabalhos de alto padrão executados em sintonia. Um exemplo
em muitos laboratórios de prótese desta integração entre profissionais é o
geralmente está ligada a um protocolo uso de fotografias, preferencialmente
muito bem criado e utilizado, permitindo digital, capaz de otimizar os resultados,
que, mesmo laboratórios de grande porte principalmente em trabalhos na região
e alta produção, possuam alta qualidade. anterior, que exige um refinamento
Pensando na confecção de um trabalho estético especial.
de prótese, existem dezenas de passos de Neste capítulo será mostrada, através de
alta precisão a serem seguidos e, imagens, uma amostra de como os
conseqüentemente, riscos de falhas em protocolos laboratorial e clínico podem
uma ou mais etapas; para minimizar ser usados concomitantemente com o
estes riscos é fundamental a utilização de objetivo de possibilitar a visualização de
um protocolo. resultados finais – previsibilidade – e
Ao observar restaurações diretas feitas conseqüentemente um trabalho final
pelo clínico ou as porcelanas feitas pelo satisfatório e estético.
ceramista, constatamos que o
profissional desenvolve um trabalho
357
PLANEJAMENTO INICIAL
Figura 1 - Modelo de Estudo
Figura 2 - Montagem em Articulador
358
Figura 3 - Foto do rosto
Figura 4 - Fotos laterais
359
Figura 5 - Fotos laterais com sorriso
Figura 6 - Foto extra bucal do sorriso frontal
360
Figura 7 - Foto extra bucal lateral direita
Figura 8 - Foto extra bucal lateral esquerda
361
Figura 9 - Foto extra bucal lábio relaxado
Figura 10 - Foto intra bucal frontal total
362
Figura 11 - Foto intra bucal lateral direita
Figura 12 - Foto intra bucal lateral esquerda
363
Figura 13 - Foto intra bucal canino a canino
Figura 14 - Foto intra bucal canino a canino com fundo preto
364
Figura 15 - Foto intra bucal dente individual
Figura 16 - Enceramento diagnóstico
365
Figura 17 - Matriz de silicone palatina
Figura 18 - Matriz de silicone vestibular
366
Figura 19 - Enceramento diagnóstico
Figura 20 - Provisórios seguindo o enceramento
367
Figura 21 - Coroas finalizadas seguindo o enceramento
Figura 22 - Aspecto final
368
Figura 23 - Ex.1 Fotografia para tomada de cor
Figura 24 - Ex.2 Fotografia para tomada de cor
369
Figura 25 - Escalas de cor
Figura 26 - Prova da porcelana antes do glaze Figura 27 - Aspecto final
370
Figura 28 - Aspecto final
Figura 29 - Preenchimento da requisição completa
Figura 30 - Preenchimento da requisição completa

371
Figura 31 - Elementos prontos para a cimentação
Figura 32 - Aplicação de ácido fluorídrico por 20 seg., silano por 1min. e adesivo
372
Figura 33 - Aplicação de ácido fosfórico no preparo 20 seg.
Figura 34 - Limpeza do ácido fosfórico
373
Figura 35 - Secagem com bolinha de algodão
Figura 36 - Aplicação do adesivo no preparo
374
Figura 37 - Secagem do adesivo
Figura 38 - Fotopolimerização do adesivo
375
Figura 39 - Cimento resinoso dual
Figura 40 - Inserção do cimento na coroa metal-free
376
Figura 41 - Posicionamento da peça no preparo
Figura 42 - Limpeza inicial do cimento com microbrush
377
Figura 43 - Limpeza final com espátula
Figura 44 - Aplicação do gel bloqueador de oxigênio
378
Figura 45 - Fotoativação do cimento adesivo dual
Figura 46 - Resultado final após cimentação
379
Figura 47 - Aspecto inicial
Figura 48 - Primeiro fio para o afastamento gengival (nº 000)
380
Figura 49 - Segundo fio para o afastamento gengival (nº0)
Figura 50 - Moldagem final
381
Figura 51 - Foto final com fundo preto (canino a canino)
Figura 52 - Foto final do sorriso e rosto
382
Figura 53 - Foto final com lábio relaxado
Figura 54 - Foto final lateral
383
Figura 55 - Foto final de sorriso canino a canino
Figura 56 - Foto final do sorriso lateral
384
Figura 57 - Pesagem do gesso
Figura 58 – Líquido
385
Figura 58 - Utilização de anti-bolha
Figura 59 - Espatulação à vácuo

386
REFERÊNCIAS
1 Fradeani M. Reabilitação Estética em Prótese Fixa Análise Estética uma abordagem sistemática para o
tratamento protético. Volume 1 ,1nd ed. Brasil : Quintessence editora; 2006.
2 Kina S. Protocolo clínico para utilização de uma nova cerâmica vítra reforçada por leucita. Revista Dental
Press de Estética . volume 2 número 4 : 2005. p.23-67.
3 Oliveira JP. Fotografia e vídeo digital: a nova fronteira da odontologia. Revista Dental Press de Estética,
volume 2 número 1 : 2005 . p.117-132.
4 Kano P. Facetas de Porcelana . Clínica International Journal of Brazilian Dentistry. Volume 1 número 2 :
2005 . p. 173-185
5 Freitas A., Ferreira LA. Integração entre ciência,clínica e arte: a chave do sucesso estético/funcional.
Revista dental Press de Estética, volume1 número 1 :2004 . p35-39
387

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Evandro Luiz Siqueira Nilden Carlos Alves Cardoso

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João Humberto Antoniazzi Rielson José Alves Cardoso

Kátia Martins Rode Sigmar de Mello Rode

Luiz Alberto Plácido Penna Guilherme Martinelli Garone

FOTOGRAFIA DIGITAL NA CLÍNICA DIÁRIA

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⇒ Professor Coordenador das Disciplinas de Materiais Dentários e PPR-

Deise Lima Cunha Masioli

⇒ Mestre em Ortodontia- Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

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⇒ Professor de Dentística Restauradora da Graduação e Especialização-

Este capítulo é parte integrante do eBook lançado durante o 25º Congresso

bem como as técnicas utilizadas no

Aplicação da fotografia clínica

deveria ser introduzido e difundido nas finalidades na Odontologia, entre tais

Documentação e avaliação de trabalhos executados

Figura 1A - Lateral direita