DECLARAÇÃO DE PRODUTOR RURAL

(o documento pode ser digitado ou de próprio punho)

Eu, (especificar nome completo), RG nº (especificar número), CPF nº

(especificar número), residente no endereço (especificar rua, nº, bairro, cidade/estado),
DECLARO, para os devidos fins e sob as penas da lei, que trabalho como produtor rural,
com renda mensal aproximada no valor de R$(especificar valor), referente à(s)
atividade(s) de (especificar as atividades rurais desempenhadas).
Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Código Penal,
que versa sobre declarações falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se
em crime de falsidade ideológica.

_________________, ______ de _________________ de 2015.

______________________________
Assinatura do Declarante