VIA EXECUTANTE

VIA EXECUTANTE DE BLOQUEIO

VIA EXECUTANTE DE BLOQUEIO

CARTÃO DE BLOQUEIO N° CARTÃO DE BLOQUEIO N°

LEGENDA PARA PREENCHIMENTO LEGENDA PARA PREENCHIMENTO

SOLICITANTE EXECUTANTE SOLICITANTE EXECUTANTE
SOLICITANTE BLOQUEIO EXECUTANTE BLOQUEIO SOLICITANTE BLOQUEIO EXECUTANTE BLOQUEIO
DESBLOQUEIO DESBLOQUEIO DESBLOQUEIO DESBLOQUEIO

SOLICITAÇÃO DE BLOQUEIO SOLICITAÇÃO DE BLOQUEIO

ELÉTRICO PNEUMÁTICO MECÂNICO/GRAVIT HIDRÁULICO ELÉTRICO PNEUMÁTICO MECÂNICO/GRAVIT HIDRÁULICO

CÓDIGO DO EQUIPAMENTO CÓDIGO DO EQUIPAMENTO

MOTIVO DO BLOQUEIO MOTIVO DO BLOQUEIO

NOME DO SOLICITANTE NOME DO SOLICITANTE

DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA

BLOQUEIO EFETUADO POR BLOQUEIO EFETUADO POR

Nº DO CADEADO

Nº DO CADEADO
NOME DO EXECUTANTE DO BLOQUEIO NOME DO EXECUTANTE DO BLOQUEIO

DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA

VIA SOLICITANTE
VIA SOLICITANTE DE BLOQUEIO

VIA SOLICITANTE DE BLOQUEIO

CARTÃO DE BLOQUEIO N° CARTÃO DE BLOQUEIO N°

LEGENDA PARA PREENCHIMENTO LEGENDA PARA PREENCHIMENTO

SOLICITANTE BLOQUEIO EXECUTANTE BLOQUEIO SOLICITANTE DESBLOQUEIO EXECUTANTE DESBLOQ. SOLICITANTE BLOQUEIO EXECUTANTE BLOQUEIO SOLICITANTE DESBLOQUEIO EXECUTANTE DESBLOQ.

SOLICITAÇÃO DE BLOQUEIO SOLICITAÇÃO DE BLOQUEIO

ELÉTRICO PNEUMÁTICO MECÂNICO/GRAVIT HIDRÁULICO ELÉTRICO PNEUMÁTICO MECÂNICO/GRAVIT HIDRÁULICO

CÓDIGO DO EQUIPAMENTO CÓDIGO DO EQUIPAMENTO

MOTIVO DO BLOQUEIO MOTIVO DO BLOQUEIO

Nº DO CADEADO

Nº DO CADEADO

NOME DO SOLICITANTE NOME DO SOLICITANTE

DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA

BLOQUEIO EFETUADO POR BLOQUEIO EFETUADO POR

NOME DO EXECUTANTE DO BLOQUEIO NOME DO EXECUTANTE DO BLOQUEIO

DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA

SOLICITAÇÃO DE DESBLOQUEIO SOLICITAÇÃO DE DESBLOQUEIO

NOME DO SOLICITANTE NOME DO SOLICITANTE
NOME E ASSINATURA VIGIA

NOME E ASSINATURA VIGIA

DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA

DESBLOQUEIO EFETUADO POR DESBLOQUEIO EFETUADO POR

NOME DO EXECUTANTE DO DESBLOQUEIO NOME DO EXECUTANTE DO DESBLOQUEIO

DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA

 ATENÇÃO ATENÇÃO

ESTE EQUIPAMENTO ESTÁ BLOQUEADO PARA ESTE EQUIPAMENTO ESTÁ BLOQUEADO PARA
PREVENIR ACIDENTES, SÓ PODE SER REMOVIDO PREVENIR ACIDENTES, SÓ PODE SER REMOVIDO
POR QUEM SOLICITOU O BLOQUEIO OU PESSOA POR QUEM SOLICITOU O BLOQUEIO OU PESSOA
AUTORIZADA POR TRANSFERÊNCIA AUTORIZADA POR TRANSFERÊNCIA

DESBLOQUEIO EFETUADO POR DESBLOQUEIO EFETUADO POR

NOME DO EXECUTANTE DO DESBLOQUEIO NOME DO EXECUTANTE DO DESBLOQUEIO

DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA DATA HORA MATRÍCULA ASSINATURA

TESTE DE EFETIVIDADE DE BLOQUEIO TESTE DE EFETIVIDADE DE BLOQUEIO

TIPO DE TESTE TIPO DE TESTE

TESTE REMOTO TESTE LOCAL AUSÊNCIA DE TENSÃO TESTE REMOTO TESTE LOCAL AUSÊNCIA DE TENSÃO

OUTROS (DESCREVER): OUTROS (DESCREVER):

TESTE REALIZADO POR TESTE REALIZADO POR

NOME MATRÍCULA ASSINATURA NOME MATRÍCULA ASSINATURA

TESTE VIGIADO POR TESTE VIGIADO POR

NOME MATRÍCULA ASSINATURA NOME MATRÍCULA ASSINATURA

TRANSFERÊNCIA DE BLOQUEIO TRANSFERÊNCIA DE BLOQUEIO

DE MATRÍCULA ASSINATURA DE MATRÍCULA ASSINATURA
1ª TRANSFERÊNCIA

1ª TRANSFERÊNCIA

PARA MATRÍCULA ASSINATURA PARA MATRÍCULA ASSINATURA

DE MATRÍCULA ASSINATURA DE MATRÍCULA ASSINATURA

2ª TRANSFERÊNCIA

2ª TRANSFERÊNCIA

PARA MATRÍCULA ASSINATURA PARA MATRÍCULA ASSINATURA

DE MATRÍCULA ASSINATURA DE MATRÍCULA ASSINATURA

3ª TRANSFERÊNCIA

3ª TRANSFERÊNCIA

PARA MATRÍCULA ASSINATURA PARA MATRÍCULA ASSINATURA

TRANSFERÊNCIA DE BLOQUEIO CONTINUA NO CARTÃO Nº: _____________________ TRANSFERÊNCIA DE BLOQUEIO CONTINUA NO CARTÃO Nº: _____________________

Obs.: Caso ocorram mais de três transferências de bloqueio, deverão ser utilizados novos cartões Obs.: Caso ocorram mais de três transferências de bloqueio, deverão ser utilizados novos cartões
de bloqueio, e suas numerações deverão ser preenchidas no campo acima. de bloqueio, e suas numerações deverão ser preenchidas no campo acima.