TERMO DE RESPONSABILIDADE 1º TRILHÃO DOS AMIGOS / FURNAS DO DIONÍSIO

Nome do Participante:____________________________________________________.
RG ou CPF: _____________________________________________________________.

Endereço:______________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Tipo sanguíneo:_______ Plano de saúde:_____________________________________.
Telefone para contato em caso de
emergência:_________________________________.

Por ocasião de minha participação no 1º Trilhão dos Amigos em Furnas do Dionísio,

Jaraguari (MS), declaro que estou apto a participar do evento mencionado acima, onde
sou inteiramente responsável pela minha integridade física no que diz respeito à minha
aptidão física para prática de esportes, isentando os organizadores, entidades,
patrocinadores e demais colaboradores do evento de toda e qualquer
responsabilidade por acidentes que venham a ocorrer por doenças crônicas dentro das
atividades da competição.

Declaro ainda estar apto a pilotar motocicletas, estando ciente do nível de dificuldade
do evento, contendo trechos sinuosos e perigosos, cuja responsabilidade pelo percurso
é inteiramente do participante.

Por fim, declaro estar ciente que se houver algum impedimento médico ou físico para a
participação da competição, deverei levar tal fato ao conhecimento dos organizadores,
de modo a me abster da participação.

Data: ________/________/__________

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Assinatura