EXMO. SR.

PREFEITO DO MUNICÍPIO DE SEVERINIA – SP

Prefeitura Municipal de Severínia

Protocolo Nº. ____________

Lançadoria em, ____ de_______________de 20__.

O Lançador

NOME___________________________________________________________________

RG ________________ CPF ____________________ FONE _______________________

NACIONALIDADE _______________________ESTADO CIVIL ___________________

EMAIL: _________________________________________________________________

RESIDENTE ______________________________________________________________

CIDADE:____________________________________CEP:_________________________

Vem mui respeitosamente através do presente, solicitar a V.Exa.

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N.TERMOS
P/DEFERIMENTOS

Severínia, _____ de ___________________ de 20__.

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ASS. DO REQUERENTE