COLÉGIO SANTA TERESINHA – CAMPO BOM

UBEC – UNIÃO BENEFICENTE E CULTURAL DE CAMPO BOM

Rua Santo Inácio de Loiola, 196 – Centro – Campo Bom - RS
Fone: (51) 3597-1215 - www.santa.g12.br

ANEXO II – FICHA SOCIOECONÔMICA

(Documento integrante do Edital N° 001/2023)
UNIÃO BENEFICENTE E CULTURAL DE CAMPO BOM
COLÉGIO SANTA TERESINHA
1- Somente será analisada a solicitação que estiver devidamente preenchida, assinada e com todos os documentos
anexados.
ATENÇÃ

2- Todas as informações deverão ser digitadas ou preenchidas em letra de fôrma. Estas serão guardadas em sigilo, portanto
deverão ser claras, precisas e verdadeiras.
3- Este documento não poderá conter rasuras. Qualquer problema com relação às informações prestadas invalida a
solicitação.
4- Os dados pessoais coletados neste formulário e nos documentos relacionados a ele são necessários para viabilizar a sua
solicitação. O tratamento das informações é feito em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei 13.709/18).

SOLICITAÇÃO: ( ) NOVA ( ) RENOVAÇÃO ANO LETIVO 2023

IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE
NOME DO CANDIDATO: IDADE:
DATA NASCIMENTO: / /

Escola de origem: Série em 2023:

CPF: RG: Órgão Expedidor: NIS:

E-mail do Estudante: Celular:

Endereço: Nº/Complemento:

Bairro: CEP: Município:

Ponto Referência: Telefone Fixo:

Nome da Mãe:

Endereço:

E-mail: Celular:

CPF da mãe: RG da mãe:

Nome do Pai:

Endereço:

E-mail: Celular:

CPF do pai: RG do pai:

Possui irmãos na escola: ( ) Sim, quantos? Não ( )

Responsável financeiro: ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Outro, especifique abaixo:
Nome:

Endereço:

E-mail: Celular:

CPF: RG:

1
 COLÉGIO SANTA TERESINHA – CAMPO BOM
UBEC – UNIÃO BENEFICENTE E CULTURAL DE CAMPO BOM
Rua Santo Inácio de Loiola, 196 – Centro – Campo Bom - RS
Fone: (51) 3597-1215 - www.santa.g12.br

RELAÇÃO DE TODAS AS PESSOAS QUE RESIDEM NA CASA DO CANDIDATO

GRAU DE
NOME DE CADA MEMBRO DO GRUPO SITUAÇÃO DE
PARENTESCO EM ESTADO CIVIL PROFISSÃO RENDIMENTO RENDIMENTO
N° FAMILIAR INCLUSIVE DO I DADE ESCOLARIDADE TRABALHO
RELAÇÃO AO (LEGENDA I) ATIVIDADE EXERCIDA MENSAL BRUTO MENSAL EXTRA
CANDIDATO À BOLSA (LEGENDA II)
CANDIDATO

1 CANDIDATO(A)

*LEGENDA I – ESTADO CIVIL

01 – Solteiro(a); 02 – Casado/união estável; 03 – Viúvo(a); 04 – Separado(a) Legalmente; 05 – Separado(a) sem legalidade; 06 – Outra situação

*LEGENDA II – SITUAÇÃO DE TRABALHO

01 – Empresário/sócio de empresa; 02 – Assalariado com Carteira de Trabalho; 03 – Assalariado sem Carteira de Trabalho; 04 – Autônomo com Previdência Social; 05 – Autônomo sem Previdência Social;
06 – Aposentado/pensionista; 07 – Trabalhador rural; 08 – Empregador rural; 09 – Não trabalha; 10 – Desempregado; 11 – Afastado (auxílio doença ou acidente de trabalho); 12 – Estagiário/Jovem aprendiz;
13 – Funcionário público; 14 - Outro

SALÁRIO MÍNIMO VIGENTE NÚMERO DE MEMBROS: RENDA BRUTA FAMILIAR: RENDA PER CAPITA:
USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO: REFERÊNCIA 2022:
R$ 1.212,00

2
 COLÉGIO SANTA TERESINHA – CAMPO
BOM
UBEC – UNIÃO BENEFICENTE E CULTURAL DE CAMPO
BOM

CARACTERÍSTICAS DO DOMICÍLIO

Situação Habitacional:
( ) Herdada ( ) Própria Financiada ( ) Compartilhada ( ) Própria Quitada ( ) Alugada ( ) Cedida
Outra Situação. Qual?

DECLARAÇÃO DOS BENS MÓVEIS PERTENCENTES AO GRUPO FAMILIAR

A Família possui veículo próprio? Não ( ) Sim ( )
(carro, moto, caminhão, trator, etc). Marcar com (X) para qual finalidade e se está quitado.
QUITADO

PROPRIETÁRIO MODELO MARCA ANO SIM NÃO

SITUAÇÃO DE SAÚDE DO ESTUDANTE E GRUPO FAMILIAR

O Estudante apresenta algum problema de saúde? O Estudante apresenta alguma deficiência?

( ) Não ( ) Sim. Qual: Não ( ) Sim ( ). Se sim, qual?
( ) Auditiva ( ) Física/Motora ( ) Mental ( ) Visual

Situação de Saúde do grupo familiar

Existe caso de doença grave ou crônica no núcleo familiar? Em caso positivo, relacione-o(s) abaixo:
NOME GRAU DE DOENÇA DESPESA
PARENTESCO MENSAL

DESPESAS MENSAIS DO GRUPO FAMILIAR

ALUGUEL/ SFH ÁGUA/ CONDOMÍNIO LUZ IPTU (VALOR TELEFONE (FIXO PLANO DE
(FINANCIAMENTO) MENSAL) E SAÚDE
R$ R$ R$ CELULAR) R$
R$ R$

MEDICAMENTOS MENSALIDADE MENSALIDADE TRANSPORTE IPVA/ PARCELA PRESTAÇÃO

ESCOLAR FACULDADE LOCADO/ COLETIVO VEÍCULO
R$ R$ R$ R$ R$ R$

EMPRÉSTIMO EMPREGADA DENTISTA ALIMENTAÇÃO OUTRAS DESPESAS

BANCÁRIO DOMÉSTICA
R$ ( )
R$ R$ R$ R$
R$ ( )
R$ ( )

3
 COLÉGIO SANTA TERESINHA – CAMPO
BOM
UBEC – UNIÃO BENEFICENTE E CULTURAL DE CAMPO
BOM

RENDA AGREGADA
AJUDA DE FAMILIARES ALUGUEL RECEBIDO PENSÃO ALIMENTÍCIA TRABALHO INFORMAL
R$: R$: R$: R$:

RENDA BRUTA FAMILIAR TOTAL (Considera-se o somatório bruto das rendas do grupo familiar)

R$

RELATE DE FORMA OBJETIVA O MOTIVO DA SUA SOLICITAÇÃO

Declaro sob as penas da lei, serem verdadeiras as informações e documentos por mim fornecidos e que estou ciente das
normas que regem a presente solicitação e as informações prestadas, quando INVERÍDICAS, a QUALQUER TEMPO poderá ser
CANCELADO O BENEFÍCIO concedido e exigido o RESSARCIMENTO dos VALORES. Desde já autorizo a divulgação do (s) nome
(s) do (s) beneficiado (s) quando exigidos por Órgãos Públicos e competentes em razão da Legislação vigente.

Campo Bom, de de .

Assinatura do(a) responsável pelas informações