Instituto de

Gestão Previdenciária
do Estado do Pará

REQUERIMENTO
Nome Completo:

Estado Civil:
RG: CPF: Profissão:

Endereço: CEP:

Bairro: Município: UF: Telefone (s):

E-mail:

SOLICITAÇÃO

1 Concessão de Pensão 7 Retroativo de Proventos

2 Inclusão do Rateio de Pensão 8 Isenção de Imposto de Renda

3 Revisão de Cálculo de Pensão 9 Cadastro de Conta Corrente

4 Revisão de Cálculo de Aposentadoria 10 Cópia de Processo

5 Revisão de Cálculo de Reserva/Reforma 11 Cadastro de Dependentes

6 Auxílio Funeral 12 Outros

JUSTIFIQUE A SOLICITAÇÃO

EX - SEGURADO (Preencher nos Assuntos 1 - 2 e 3)

Nome:

Orgão (SIGLA): Cargo / Função: Matrícula: Óbito:

BENEFICIÁRIO DA PENSÃO
Nome Grau de Parentesco Nascimento:

Local: ____________________________ Local: ____________________________

Não houve tramitação anterior

Houve tramitação anterior

Pensão
Assinatura do Requerente Assinatura da chefia imediata
Processo

Avenida Alcindo Cacela, 1.962, Bairro Nazaré, CEP 66.040-020,

Belém – Pará – Fone (91) 3182 3500
http://www.igeprev.pa.gov.br – email: gabinete@igeprev.pa.gov.br