FORMULÁRIO DE ADESÃO ASSISTÊNCIA MÉDICA NOTREDAME INTERMÉDICA

Inclusão Titular Inclusão Dependente

DADOS DO TITULAR:
Nome: RE:

Estado Civil: CPF: RG: TEL.:

Admissão: Nome da Mãe:

NÃO TENHO INTERESSE PELA ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERMÉDICA

TENHO INTERESSE PELA ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERMÉDICA – PLANO:

Valor
Plano Acomodação Abrangência
Por Vida
SMART 300 Enfermaria SP CAPITAL / ABC / GRANDE SP / LITORAL R$ 206,67
SMART 400 Enfermaria SP CAPITAL / ABC / GRANDE SP / LITORAL / INTERIOR R$ 231,36
SMART 400 Apartamento SP CAPITAL / ABC / GRANDE SP / LITORAL / INTERIOR R$ 277,53
SMART 500 Enfermaria SÃO PAULO E RIO DE JANEIRO R$ 243,34
SMART 500 Apartamento SÃO PAULO E RIO DE JANEIRO R$ 292,00
ADVANCE 600 Enfermaria NACIONAL R$ 383,86
ADVANCE 600 Apartamento NACIONAL R$ 460,64
ADVANCE 700 Enfermaria NACIONAL R$ 437,58
ADVANCE 700 Apartamento NACIONAL R$ 500,13
PREMIUM 800 Apartamento NACIONAL (gestão e diretoria) R$ 629,13
PREMIUM 900 Apartamento NACIONAL (gestão e diretoria) R$ 822,13
INFINITY Apartamento NACIONAL (só diretoria) R$ 1.864,64

PREENCHIMENTO DE INFORMAÇÕES DE DEPENDENTES:

*Obrigatório o preenchimento do Nº de CPF para dependentes.
Nome:

Parentesco: Nasc.: CPF: Cartão SUS:

Nome da Mãe:

Nome:

Parentesco: Nasc.: CPF: Cartão SUS:

Nome da Mãe:

Nome:

Parentesco: Nasc.: CPF: Cartão SUS:

Nome da Mãe:

Nome:

Parentesco: Nasc.: CPF: Cartão SUS:

Nome da Mãe:

Declaro que estou ciente e desde já autorizo os descontos do benefício que optei em meus vencimentos. Comprometo-me a reembolsar a
empresa caso não haja saldo para desconto em minha remuneração em eventual insuficiência salarial.
Declaro ainda estar ciente que a solicitação de inclusão após os 30 dias da admissão implicará no cumprimento de carência sobre a utilização.
A inclusão de dependentes 30 dias após nascimento e casamento também incidirá o período de carência para a utilização.
1-Carência é o período que se deverá aguardar para utilizar o plano em sua totalidade de acordo com as prerrogativas da ANS.
2-Carências de 15 meses para partos independente da data de admissão
3- Verifique sua elegibilidade

Local e Data Assinatura