Instituição Adv. de Educ. e Assist.

Social Este Brasileira

CNPJ: 73.686.370/0001-06

FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO
PARA SOLICITAÇÃO DE BOLSA EDUCACIONAL

Processo Seletivo 2023

PROTOCOLO: B589D367
1. DADOS DA UNIDADE DE ENSINO
Unidade Escolar: Instituto Petropolitano Adventista de Ensino

Município: Petrópolis
Ano/Série que pretende cursar: 1º Ano (Ensino Fundamental - 1º a 5º Anos)

2. DADOS DO(A) ESTUDANTE

Nome completo: Sarah Oliveira Pina

Sexo: Data de Nascimento: 17/11/2016 Idade: 6
Nacionalidade: Brasileira CPF: 196.059.927-52 RG/RNE: /
E-mail: Celular:
Portador de Deficiência - PcD?: Não Em caso positivo, qual?: Nenhuma
Possui CadÚnico? Sim. Nº do NIS: 21377472835

3. DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL

Responsável Legal: Ernesto da Costa Pina

CPF: 079.975.047-61 RG/RNE: 10.860.960-3 / IFP Responsável: Pai
Endereço: Rua das Dracenas, 577 Complemento: casa
Bairro: Retiro Município: Petrópolis UF: RJ CEP: 25680600
Telefone Fixo: 2420173305 Celular: 24992494459
E-mail: ernestocpina@gmail.com

4. DADOS DO GRUPO FAMILIAR, INCLUINDO O(A) ESTUDANTE

Grupo Familiar: “unidade nuclear composta por uma ou mais pessoas, eventualmente ampliada por outras pessoas que contribuam
para o rendimento ou tenham suas despesas atendidas por aquela unidade familiar, todas moradoras em um mesmo domicílio”.
Conforme Lei Complementar nº 187/2021.
* Valor da Renda Bruta Mensal: Somatório do valor bruto de salários, proventos, pensões, aposentadorias, BPC, comissões,
pró-labore, lucros, rendimentos de qualquer natureza, ou seja, outros rendimentos do trabalho não assalariado, rendimentos do
trabalho informal ou autônomo e rendimentos auferidos do patrimônio (aluguel ou arrendamento de imóveis), percebidos pelos
membros do grupo familiar.

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CPF Nome Idade Parentesco Est. Civil Renda Mensal
Bruta*

041.621.157-70 Shirley Cristina Nunes de Oliveira Pina 48 Esposo(a) Casado(a) R$ 0,00

079.975.047-61 Ernesto da Costa Pina 44 (Responsável) Casado(a) R$ 4.500,00

181.635.327-26 Lucas Oliveira Pina 10 Filho(a) Solteiro(a) R$ 0,00

196.059.927-52 Sarah Oliveira Pina 6 Filho(a) Solteiro(a) R$ 0,00

4.1 OUTRAS FONTES DE RENDA DO GRUPO FAMILIAR

Valor recebido de imóvel alugado ou arrendado R$ 0,00

Valor recebido ajuda de financeira: Nenhum De quem recebe? R$ 0,00

TOTAL RENDA FAMILIAR BRUTA R$ 4.500,00

4.2 PROGRAMA DO GOVERNO / BPC

O grupo familiar participa de algum programa do governo? Não

Algum membro da família é beneficiário do BPC? Não

4.3. DOENÇA CRÔNICA

Existe Doença Crônica, com laudo médico no Grupo Familiar? Sim

Tipo de Doença Familiar Parentesco

Tdah+i Transtorno do Déficit de Atenção Com

Lucas Oliveira Pina Filho(a)
Hiperatividade + Impulsividade

Obesidade Tp3, Hipertensão Shirley Cristina Nunes de Oliveira Pina Esposo(a)

Obesidade Tp1, Hipertensão, Diabetes Ernesto da Costa Pina (Responsável)

4.4. PESSOA COM DEFICIÊNCIA - PcD (Conforme especificações do Decreto 3.298 de 20 de dezembro de 1999)
Existe no Grupo Familiar Pessoa com Deficiência? Não

4.5 MORADIA
O imóvel em que o(a) estudante reside localiza-se em área: Rural
A moradia do Grupo Familiar é: Propria

5. RELAÇÃO DE BENS MÓVEIS E IMÓVEIS DO GRUPO FAMILIAR

Gentileza preencher o valor dos bens de acordo com o valor médio de mercado.

IMÓVEIS PRÓPRIOS INVESTIMENTOS FINANCEIROS

Descrição Quantidade Financiamento Valor do Bem Descrição Valor do Bem
Casa R$ 0,00 R$ 400.000,00 VALOR TOTAL R$ 0,00
VALOR TOTAL R$ 400.000,00

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 AUTOMÓVEL (carro, caminhonete/camioneta, caminhão/carreta), MOTOCICLETA, EMBARCAÇÃO, AERONAVE OU OUTRO VEÍCULO
Marca Modelo Ano de Fabricação Financiamento Valor do Bem
NISSAN LIVINA 2013 R$ 30.000,00
VALOR TOTAL R$ 30.000,00

6. DESPESAS DO ÚLTIMO MÊS

6.1 MORADIA Valor Mensal
Aluguel do imóvel R$ 0,00
Financiamento do imóvel R$ 0,00
IPTU R$ 80,17
Condomínio R$ 0,00
Energia Elétrica R$ 300,00
Água R$ 0,00
Gás Encanado R$ 0,00
Telefone / Internet / Celulares R$ 131,50
Outro serviço (especificar): Botijão de Gás Mensal (fogão e Chuveiro) R$ 200,00
TOTAL DESPESAS COM MORADIA R$ 711,67
6.2 ALIMENTAÇÃO Valor Mensal
Alimentação média mensal R$ 1.200,00
TOTAL DESPESAS COM ALIMENTAÇÃO R$ 1.200,00
6.3 SAÚDE Valor Mensal
Convênio Médico / Plano de Saúde de todos os integrantes R$ 0,00
Doença Crônica no Grupo Familiar R$ 0,00
Outro serviço (especificar): Consulta Com Psiquiatra Para o Lucas Oliveira Pina - Tdah R$ 115,00
TOTAL DESPESAS COM SAÚDE R$ 115,00

6.4 EDUCAÇÃO

Transporte escolar ou combustível utilizado para educação: Próprio R$ 1.500,00

TOTAL DESPESAS COM EDUCAÇÃO R$ 1.500,00

6.5 AUTOMÓVEL Valor Mensal

IPVA R$ 45,45

Seguro do Carro R$ 0,00

TOTAL DESPESAS COM VEÍCULO R$ 45,45

6.6 FINANCIAMENTO Valor Mensal

Financiamentos / Empréstimos R$ 333,33

Outro serviço (especificar): R$ 0,00

TOTAL DESPESAS COM FINANCIAMENTO OU EMPRÉSTIMO R$ 333,33

TOTAL DESPESAS REGULARES MENSAIS (soma de todas as despesas acima) R$ 3.905,45

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7. DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA PESSOA FÍSICA
Informações relacionadas ao imposto de renda Pessoa Física do Exercício de 2021:

Membro Familiar Condição para IRPF Declarou este ano?

Shirley Cristina Nunes de Oliveira Pina Isento Não
Ernesto da Costa Pina Declarante Sim

8. OBSERVAÇÕES

Sempre que possível, as declarações deverão ser escritas em apenas um documento, que informe todas as circunstâncias. É
necessário reconhecimento de firma do declarante, em cartório;
As informações prestadas neste formulário socioeconômico poderão ser cruzadas pela Receita Federal do Brasil;
A bolsa não será cumulativa com nenhum outro benefício

9. DECLARAÇÃO

Eu, Ernesto da Costa Pina, declaro sob as penas da lei (Artigo 299 do Código Penal Brasileiro) a veracidade e autenticidade
dos documentos anexados e das informações prestadas por mim neste formulário socioeconômico, para os devidos fins e estou
ciente que omitir ou declarar informações falsas é crime, com pena de reclusão de 1 a 5 anos e multa, se o documento for público;
e reclusão de 1 a 3 anos, se o documento for particular.

Declaro ainda, que estou ciente de que a Entidade poderá solicitar outros documentos se julgar necessário e que o benefício
concedido com base neste formulário só terá validade para as parcelas/mensalidades referentes ao ano de 2023. Os percentuais
de bolsas serão determinados de acordo com os critérios estipulados pela Lei Complementar Nº 187, de 16 de Dezembro de
2021.

Ao assinar esta declaração, eu concordo de que a qualquer tempo poderá ser verificado a veracidade das informações prestadas,
por um(a) assistente social mediante visita domiciliar e/ou entrevista, a fim de confirmar minha condição socioeconômica
apresentada e, com isto, avaliar a continuidade/permanência e concessão da bolsa. Estou ciente dos motivos que podem causar o
cancelamento da Bolsa de Estudos e que não haverá revisão neste processo, após divulgação do resultado. Declaro, ainda, ter
ciência de que a documentação fornecida à Instituição não será devolvida, mesmo no caso de indeferimento do pedido. Estou
ciente de que as informações referentes ao bolsista e seu respectivo responsável serão apresentadas aos Órgãos Públicos
competentes em atendimento às leis vigentes, podendo ser divulgados de acordo com a Legislação de Transparência.

Declaro estar ciente que em caso de falsidade nas informações apresentadas estarei sujeito às sanções legais. Declaro
ainda que aceito os termos do Edital de Bolsas de Estudos.

Petrópolis, 4 de dezembro de 2022

Assinado de forma eletrônica por Ernesto da Costa Pina

[07997504761] em 04/12/2022 13:06:05 | Tipo: Aceite Digital
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Assinatura do solicitante (responsável)