FICHA DE ENCAMINHAMENTO

ESCOLA:
NOME DO ALUNO (A):
DATA DE NASCIMENTO: SEXO:
ANO / SÉRIE: SEGMENTO
DOCENTE:
ANEXAR CÓPIA DO LAUDO (CASO TENHA)
OUTRAS INFORMAÇÕES DA ESCOLA:
FOI COMUNICADO AO RESPONSÁVEL O MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO POR ESCRITO: ( )SIM ( )NÃO

NOME DO RESPONSÁVEL :
MÃE/PAI: ( ) AVÓS ( ) TIOS ( ) OUTROS ( )
Nº DE TELEFONE DO RESPONSÁVEL:
RUA: NÚMERO:
BAIRRO:
PONTO DE REFERÊNCIA:
QUAL ESPECIFICIDADE: ( ) SOCIAL ( ) PSICOLÓGICO

QUEIXA

MEDIDAS TOMADAS

DIREÇÃO_____________________________ COORDENAÇÃO _____________________________

PROFESSOR (A)____________________________________________________________________

DATA DO ENCAMINHAMENTO _________________________

“Nenhum de nós é tão capaz quanto todos nós juntos, em prol da Educação de qualidade”