COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE

Governo do Estado de Mato RETENÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA NA FONTE

Grosso
Ano-Calendário 2023

1. FONTE PAGADORA PESSOA JURÍDICA OU PESSOA FÍSICA

CNPJ/CPF Nome Empresarial/Nome Completo
03.507.415/0001-44 GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
2. PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS
CPF Nome Completo
018.757.051-55 CLEYTON CEZAR PEIXOTO

Natureza do Rendimento
561 - RENDIMENTO DO TRABALHO ASSALARIADO
3. RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, DEDUÇÕES E IMPOSTO SOBRE A RENDA RETIDO NA FONTE
01. Total dos Rendimentos (inclusive férias) 212.265,58
02. Contribuição Previdênciária Oficial 24.831,10
03. Contribuição a entidades de previdência complementar, pública, ou privada, e a fundos de
0,00
aposentadoria programada individual (Fapi)(preencher também o quadro 7)
04. Pensão Alimentícia (preencher também o quadro 7) 0,00
05. Imposto sobre a Renda Retido na Fonte 40.987,33
4. RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS
01. Parcela Isenta dos Proventos de Aposentadoria, Reserva Remunerada, Reforma e Pensão 0,00
(65 anos ou mais), exceto a parcela isenta do 13° (décimo terceiro)
02. Parcela Isenta do 13° salário de Aposentadoria, Reserva Remunerada, Reforma e Pensão 0,00
(65 anos ou mais)
03. Diárias e Ajudas de Custo 0,00
04. Pensão e Proventos de Aposentadoria ou Reforma por Moléstia Grave, Proventos de
0,00
Aposentadoria ou Reforma por Acidente em Serviço
05. Lucros e Dividendos, apurados a partir de 1996, pago por PJ (Lucro Real, Presumido ou 0,00
06. Valores Pagos ao Titular ou Sócio da Microempresa ou Empresa de Pequeno Porte, exceto
0,00
Pró-labore, Aluguéis ou Serviços Prestados
07. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a título de PDV e por acidente
0,00
de trabalho
08. Juros de mora recebidos, devidos pelo atraso no pagamento de remuneração por exercício 0,00
07. Outros cargo ou função
de emprego,
09. Outros 50.739,23
5. RENDIMENTOS SUJEITOS À TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (RENDIMENTO LÍQUIDO)
01. 13º (décimo terceiro) Salário 12.235,67

02. Imposto sobre a Renda Retido na Fonte sobre o 13º (décimo terceiro) salário 3.420,48

03.
03. Outros
Outros
6. RENDIMENTOS RECEBIDOS ACUMULADAMENTE - ART.12-A DA LEI Nº7.713 DE 1998
(sujeitos à tributação exclusiva)

6. Número do Processo: Quantidade de Meses

Natureza do Rendimento:

01. Total dos rendimentos tributáveis (inclusive férias e 13º salário)

02. Exclusão: Despesas com a ação judicial

03. Dedução: Contribuição previdenciária oficial

04. Dedução: Pensão alimentícia (preencher também o quadro 7)

05. Imposto sobre a renda retido na fonte

06. Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por moléstia grave ou
aposentadoria ou reforma por acidente em serviço
7. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Os rendimentos seguintes estão informados na linha 01, quadro 3 e/ou linha 02, quadro 05:
- Rendimentos do trabalho assalariado: R$ 212.265,58

8. RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES

Nome Data Assinatura