Seminrios SENAI-CETIND 2011

ROTEIRO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Premissas e Modelos Processamento Cognitivo Discurso do Operador Diagnstico da Tipologia Tcnico, Social e Humana Gesto de Riscos Operacionais: o homem e o processo Elementos para evitar acidentes: anatomia Vcios Operacionais e Impacto Ambiental Livros, Cursos e Softwares

1. Premissas e Modelos

A Sustentabilidade na Indstria depende do equilbrio das solues globais com a harmonia do comportamento local.

As Externalidades Ambientais, Ocupacionais e Financeiras so atendidas na velocidade e na quantidade demandadas atravs de mtodos que unam Planos Estratgicos (Top-Down) e Cultura Tcnica (Bottom-Up) nos elementos: gua, Energia, Materiais, e Acidentes (WEMA)...

Os mtodos em discusso fazem parte de Gesto Estratgica na Indstria e trata de Riscos dinmicos em ambientes econmicos instveis. Os riscos envolvendo o descontrole destes elementos (WEMA), esto envolvidos por fatores de baixa visibilidade em processos de falha emergentes, podendo estar inseridos no projeto e/ou desenvolvidos na operao da rotina.

Sistemas Dinmicos e as externalidades

REPRESENTATIVE DRAW : STRUCTU RES, ENVIRONM ENTS AND PROCESSES
TEAM
HISTO RY HISTORY M AN

SOCIAL FUNCTION

HOM

SOCIAL FUNCTION

M AN

P HISICAL ENV IRONM ENT

ORGANISATIONAL ENV IRONM ENT

OCUPATIONAL ENV IRONM ENT

Phisical Structure = P ROCESS RAW M ATERIAL LEARNING, M ANANGEM ENT AND INDIV IDUAL V ALUES

PROCES SO

END PRODUCT

HOM TEAM HOM TEAM HOM TEAM

Procedim Procedures Organizat. Habilidad Abilities

Ma na G

egte s m o

F11- Success

RISK

3rdPHASE
F8- Success

Team Equipe Force i ng m Be me Ho an m Hu

lE ica ys Ph Ocupational and Environm.Asp T Tcn V . ech a Ec icnie on ca Multi-Dimension m l

ica

iro nv

et nm

Factors in Fail History

F10- Conseq

Factor 7 Factor 9 Factor 6

FAIL

F5 - Rec F8-Conseq

Factor 7 F6 Rec Factor Fator 44 F3 Caussec Factor 4

2ndPHASE

Inertial

Factor 2

Factor 3 Factor22 Fator F1 - Cause

1stPHASE
F1 Cause

Aprendendo sobre a Falha...

ta e ilidy d Visib li Visibi

FAIL VISIBILITY

Os Ambientes de Influncia
Ambiente natural global

Ambiente Econmico

Ambiente Social

Ambiente natural local Ambiente Organizacional Ambiente Ocupacional

Johny, o operador, suas funes psicolgico-intuitivas, e impactos

ACIDENTE
Intuition

PERDAS DE ENERGIA
Memory Im..Action

Universal Glue

Perception

IMPACTO AMBIENTAL

Rationalize Cognition

Comunication Language
V.Action

Knowledge

Ability

Emotion
Mt Action Mt Action

Mt Action

Mt Action

2. Processamento Cognitivo

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Percepo, Ateno e Memria

Ateno
a tomada de posse pela mente de forma vvida e ntida, de um entre o que parecem ser vrios objetos ou linhas de pensamentos possveis (...) Implica afastar-se de algumas coisas para lidar de forma efetiva com outras.
William James

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A ateno funciona como um meio de concentrar recursos mentais limitados na informao e nos processos cognitivos que esto mais destacados em um dado momento

Percepo, Ateno e Memria

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Funes da Ateno

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Ateno dividida: mais de uma tarefa ao mesmo tempo, redirecionando recursos de ateno onde demandado (ex: motoristas que falam enquanto dirigem...); Vigilncia e deteco de sinais: manter-se vigilante para deteco de certo sinal, agir com rapidez caso sinal aparea (ex: rua escura sinais indesejados; terremoto e cheiro de gs) Busca: buscas ativas por estmulos determinados (ex: vigilncia quanto a fumaa, busca pela causa da mesma) Ateno seletiva: opes com relao aos estmulos que prestamos ateno e que ignoramos. Foco concentrado de ateno melhora capacidade de manipular estmulos para outros processos cognitivos...

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Memria

Processos de Memria
Codificao (curto e longo prazo) Transferncia de informaes (curto para longo)
Repetio Organizao da informao

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Recuperao
Curto prazo Paralelo versus serial Exaustivo versus auto-finalizado Longo prazo

Esquecimento e distoro da memria

Interferncia e decaimento de memria Distores e memria reprimida

7 Pecados Capitais para a memria

Transitoriedade: desaparecem rapidamente; Distrao: esquecimento de j ter realizado; Bloqueio: no lembra de algo por algum motivo; Atribuio equivocada: confuso em relao ao que foi
visto ou ouvido;
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Sugestionabilidade: pessoas susceptveis a sugesto; Vis: influncia de vieses em sua recordao; Persistncia: lembra mais do fracasso do que dos sucessos
contexto amplo sem importncia;

Aprendizagem

Aprendizagem Murchinsky
Comportamento ideal, r = 1

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Inventrio K+H bem avaliado Potencial para aprendizagem reconhecido Programa de treinamento OK

Comportamento real, r = 0,2/0,4

Inventrio K+H mal avaliado Potencial para aprendizagem suposto mas no real Programa de treinamento inadequado

Competncia medida durante 5 anos

Aprendizagem e Base de Conhecimento

21

95% 75% 75%

tempo
Desconstruir para construir

tempo Habilidades aumentadas

Habilidades Base conceitual incrementada

Base conceitual

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Modelos Cognitivos Holnagel

Modelos Cognitivos
Estruturas Cognitivas
Entradas sensoriais
MEMRIA DE TRABALHO

Propriedades
Consciente Seletivo e recursos limitados Devagar, trabalhosa e serial Intermitentemente analtica Poder computacional Inconsciente Aparentemente ilimitado Rpido, menos esforo e paralela Operao automtica Duas heursticas bsicas: (a) harmoniza como acontece (b) resolver mltipla harmonizao em favor dos itens mais frequentes

BASE DE CONHECIMENTO
Harmonizao de similaridade Jogo de frequncia

Reason: Cognio

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Memria (repositrio de conhecimento)

Interpretao

Planejamento / Escolha

Respostas pr-definidas Percepo/ Observao Ao/ Execuo

Dados e medies

Aes

Modelo Simples de Cognio

RJ, 14 a 16 de setembro de 2011 PETROBRAS: Dr. Instrutor Salvador vila Filho

Dia 1

25

26

Histrico do empregado na Empresa Histrico escolar Contrato psicolgico Nvel motivacional e de prioridade Inventrios
Habilidade Conhecimento bsico Conhecimento especfico Relaes interpessoais Memria Ateno Abstrao Compromisso Regras Autoridade Tomada de deciso Estresse Cognio Criatividade

Tipologia Humana Carter

Funcionalidade Anamnese de Sade Anamnese Comportamento Anamnese Mental

27

TURNO
Tipologias Individuais
Lder Deprimido Cclico Obsessivo Reativo Proativo Obsessivo Submisso Fbico Poroso Paranide

Tipologia da Equipe

Reativo. Funciona quando provocado sem iniciativa para inovaes. Segue regras, possui baixa energia de motivao. Proativo. Boa capacidade para perceber alteraes ambientais. Toma iniciativa antecipada aos eventos. Submisso. Dominado por fatores internos que reflete em situaes da realidade externa. Funciona sob autoridade. Obsessivo. Funciona racionalmente e no valoriza afeto. Se alimenta com o trabalho sem valorizar ambientes sociais na organizao. Cclico. Com humor bsico em constante mudana. Depressivo. Tem humor bsico baixo. Tende a depresso e possui baixo astral nas atividades profissionais. Estado de passividade constante.
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Lder. Com facilidade de movimentar pessoas em torno dos objetivos organizacionais. Atuao nas mudanas organizacionais. Fbico. Impacto de eventos passados envolvendo humilhaes deixa o indivduo temeroso a situaes ambientais. O medo constante. Poroso. Indivduo possui fantasia como resultado de memrias e sensaes com falhas ou disfunes. As faltas de memria e de ateno so constantes. Facilidade em desconstruir conceitos com aspectos de criatividade e de inovao para o trabalho. Paranoide. Fantasias de perseguio ganham realidade atravs de fatores ICs. Esta perseguio acompanha o indivduo na sociedade e no trabalho.
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3. Discurso do Operador

O Estudo de CH e o Operador
Omisses nas aes da tarefa Tipo de comportamentos e vcios de operadores/gerentes que multiplicam efeitos na rotina Diferena de anlise da tarefa: Rotina versus Emergncia Padres da empresa versus cultura local, falha latente Interligao dos processos industriais por vias secundrias e dentro de lgica de rede (n, feedback, feedfoward, reteno) Multi-cultura dificultando eficcia na tarefa Flutuao do comportamento humano e falha latente Anlise de competncias reais baseadas no mapeamento da rotina (falhas): relao demanda da tecnologia e oferta da equipe

Discurso do operador

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o Omisso na escrita dificulta interpretao de forma determinista o Omisso indica influncia da cultura organizacional e perfil gerencial o Levantamento de dados pela ocorrncia tem robustez que contrape os erros de omisso e de comisso o Validao pelo staff e por amostragem da equipe indica nexo causal prximo da verdade

Discurso do operador
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Validao atravs de estatstica: eventos anormais, processo, operao e logstica indica nexo causal prximo da verdade; Testes confirmam nexo causal indicando aes a serem tomadas para evitar a falha; Em sistemas de controle de processo utilizar mecnica fuzzy (modelo da pertinncia) e teoria da deciso (modelo da preferncia) para transformar heursticas (discurso do operador, do gerente e da organizao) em softwares de controle.

Paradigmas
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Analisar o processo pela anormalidade, valorizando a anormalidade Analisar os sinais de falha que podem levar a perda de processo Entender os sistemas com suas restries, administrando os riscos a partir de seus sinais Promover o trabalho do homem buscando ambientes onde o compromisso (fidelidade) e a competncia (funcionalidade) sejam promovidos e onde o grupo cubra traos mrbidos (ganchos, patgenos residentes) de indivduos que podem provocar acidentes Identificar quando o discurso vira ao e quando o normal passa a anormal... No valoriza a redundncia tcnica A falha operacional: acidente, demisso, fadiga, prejuzo

4. Diagnstico da Tipologia Tcnica, Social e Humana

4.1. Processos Complexos

Lubrificao deficiente Cavitao

Zona de falha ativa Zona de eventos topos

Fadiga

Zona de falha latente

Tcnica
Cenrio
Situao Normal
Reao Qumica C A+B

Mapeamento - MEA

Situao Anormal
Oscilao Presso Valv. % >

37

(t 12)

Sinais da rotina

Filtro sujo

(t 0)
Bomba cavita

(t 48)

Tecnologia
Diretrizes e polticas Sinais da rotina

(t 36)

Reao indesejvel A+B E? Formao slido

Eventos

60 50 40
1)15- 2)1-15 3)16- 4)1-15 5)16- 6)1-15 7)16- 8)1-15 31 mai jun 30 jun jul 31 jul ago 30 ago set

No de eventos

Eventos

DG

Eventos

DO DO
Registros da Cultura Tcnica

Eventos

Mapa de Eventos

Anlise de falha na Tarefa Anlise da Tarefa Padro (tecnologia)

anormais MEA Falha

4.3. Diag. Tipologia Scio-Humana

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COLETA DE DADOS
Tipo Humano: RH e enquete Famlia, peso/altura, cultura, amizades, sade e cognio

(t 150)

Causa raiz

Dimenso H/G/O/T na anlise de falha e nos mecanismos de defesa

Fatores e Sinais CQ1

EVA, AEP
Nmero de eventos anormais
90 80 70

Nmero de eventos anormais por horrio

36 33 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 (1)15- (2) 1-15 (3)16- (4) 1-15 (5)16- (6) 1-15 (7)16- (8) 1-15 31 mai jun 30 jun jul 31 jul ago 30 ago set

0-8 8-16 16-0

Perodo

Nmero de eventos anormais

30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0 1)15-31 2)1-15 mai jun 3)16-30 4)1-15 5)16-31 6)1-15 jun jul jul ago 7)16-30 ago 8)1-15 set

Perodo
No de turnos s/ eventos

Perodo

CQ2 CQ3

Nmero de eventos anormais

Perod o (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Mdia Puxa cima 7,4 D 9,8 C 7,4 C 6,4 E 10,8 B,C,E 9,0 10,0 D 13,4 A,B,C,E

Uniform e X X X X X X X

desunida D C A D D

Nouniforme X -

18 15 12 9 6 3 C4 C2 C3 C1 C4 C5 C1 C4 C2 C3

Dias No eventos

Estatstica de anormalidades no turno

Campanha

Nexo Causal
Flutuao INTERMEDIRIO Peso Molecular Off-spec Evento 1 Evento 3 FLUTUAO DE PM GUA E SOLVENTE Problemas na remoo de ION PROBLEMAS SECAG ESPECIFICAO P SEPARAO RUIM EXTRAO CONDUTIVIDADE ALTA Separao difcil VASO - TORRE

Nexo Causal

Flutuao B

FLUTUAO REAG / REAG+ Evento 5

ESCOAMENTO TERM. FLUTUAO

CORREO COND OPERAO

AMPERAGEM VAPOR FLUTUA. FLUCTUAO PARA TROCADOR TEMPERAT. SECAGEM

SOLIDIFICAO NO SEPARADOR

PRESSURE

FLOW
*TERMINADOR VAZO *B/A RELAO *POLIMERO CONCENTRAO * VAZO DE GUA P TRATAM

B Suprimento Flutuao

no Controle Process

POLYMER OFF-SPEC MOLECULAR WEIGHT IONS MELTING FLOW INDEX BLACK POINT IMPURITIES

VAZAMENTO SOLVENTE

Falta de Controle Intrnseco

PRESENA DE IMPUREZAS

IMPUREZA CIDO- B

IMPUREZA - A

IMPUREZA - B

COMPORTAMENTO

TAREFA

Equilbrio emocional Cooperao

Funo cognitiva individual

Ateno, memria, sequncia, causalidade, mapa e percepo

Xerox: Agregao de grupos FIROB, incluso, afeto e controle Dados RH Afastamento, progresso salarial e aspectos sociais
Demanda por competncia: tarefa e vivncia (MEA; EVA; AEP) Oferta de competncia: exame de cultura tcnica

Comunicao

xito na TAREFA

Liderana Compromisso Inventrio de conhecimentos, habilidades e relaes interpessoais

ORG

Competncia

Exemplo: GLP
Equilbrio Emocional e a tarefa Liderana: incluso, controle e afeto

Otimismo

Afeto

Anlise de cooperao
Egocentrismo

Procurar defeito

Egosmo

Compromisso

Respeito Compaixo

Comunica Favorvel, Bondade o + melhor Emergncia

Irritao

Desfavorvel, +, pior

Esnobe

Anlise de Competncia - GLP

Demanda por competncia pelo discurso do operador Oferta por competncia pelo exame de cultura tcnica Base de conhecimento
Corroso = 70% Slido no GLP = 20% Efeito etano compresso = 40% Fonte de ignio = 44% Separao GLP = 15%

Habilidade
Nvel na esfera = 75% Situaes risco = 40% Butano alto na refrigerao = 100%

Conceito e Causalidade
Fogo GLP = 20% desenvolveu... Vazamento na rea = 20% des... Presso e vaza = 20% coincidiu Mapa mental limitado bleeve

Comunicao
Boa e tima = 85%, 15% regular/dif