BRADESCO EMISSÃO F Nº

EXTRATO MENSAL DE DESPESAS MÉDICAS

SAÚDE 18/02/24 1
CLIENTE
Cliente CPF CERTIFICADO

ALAN SANTOS DE JESUS 494.694.638-11 87416

ESTIPULANTE CONTRATO PERÍODO

SONDA PROCWORK INFORMATICA LTDA 75030 10/2023

PACIENTE VALORES (R$)
Data PRESTADOR DO SERVIÇO CNPJ/CPF Resp.Cliente
COBRADO
Evento DOCUMENTO PROCEDIMENTOS PARTICIPACAO
TABELA B.S EXCEDENTE
25/08/2023 ALAN SANTOS DE JESUS
SAO LUIZ OSASCO 06047087/0076-56 489,76 146,93
0095208880 84001011 ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO - R+ 470,00 0,00

O valor pago pelo segurado e identificado neste documento como "coparticipação" constitui fator de moderação na utilização dos serviços de
assistência médica e, por essa razão, não é considerado contribuição para o seguro de assistência à saúde, nos termos do § 6º, do art. 30 ,
da Lei nº 9.656/98, não gerando direito à permanência da cobertura assistencial em caso de rescisão/exoneração ser justa causa ou
aposentadoria, consoante disposto na referida Lei nº 9.656/98.

COBRADO PARTICIPAÇÃO
COBRADO = VALOR COBRADO PELO EXECUTOR DO SERVIÇO
489,76 146,93
TABELA B.S = VALOR LIMITE DE REEMBOLSO TOTAIS
PARTICIPAÇÃO = VALOR DE RESPONSABILIDADE DO CLIENTE
TABELA B.S EXCEDENTE
EXCEDENTE = VALOR NÃO REEMBOLSADO 470,00 0,00

Os dados pessoais coletados e tratados serão utilizados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a
toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção
de Dados (Lei Federal nº 13.709/2018), resguardada a máxima confidencialidade e proteção das informações. Para obter maiores informações sobre
como os seus dados pessoais são tratados pelo Bradesco Saúde, consulte o nosso Aviso de Privacidade disponível para consulta em
https://www.bradescoseguros.com.br/clientes/institucional/lei-geral-de-protecao-de-dados.
 BRADESCO EMISSÃO F Nº
EXTRATO MENSAL DE DESPESAS MÉDICAS
SAÚDE 18/02/24 1
CLIENTE
Cliente CPF CERTIFICADO

ALAN SANTOS DE JESUS 494.694.638-11 87416

ESTIPULANTE CONTRATO PERÍODO

SONDA PROCWORK INFORMATICA LTDA 75030 11/2023

PACIENTE VALORES (R$)
Data PRESTADOR DO SERVIÇO CNPJ/CPF Resp.Cliente
COBRADO
Evento DOCUMENTO PROCEDIMENTOS PARTICIPACAO
TABELA B.S EXCEDENTE
22/09/2023 ALAN SANTOS DE JESUS
SAO LUIZ OSASCO 06047087/0076-56 489,76 146,93
0002682097 84001011 ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO - R+ 470,00 0,00

O valor pago pelo segurado e identificado neste documento como "coparticipação" constitui fator de moderação na utilização dos serviços de
assistência médica e, por essa razão, não é considerado contribuição para o seguro de assistência à saúde, nos termos do § 6º, do art. 30 ,
da Lei nº 9.656/98, não gerando direito à permanência da cobertura assistencial em caso de rescisão/exoneração ser justa causa ou
aposentadoria, consoante disposto na referida Lei nº 9.656/98.

COBRADO PARTICIPAÇÃO
COBRADO = VALOR COBRADO PELO EXECUTOR DO SERVIÇO
489,76 146,93
TABELA B.S = VALOR LIMITE DE REEMBOLSO TOTAIS
PARTICIPAÇÃO = VALOR DE RESPONSABILIDADE DO CLIENTE
TABELA B.S EXCEDENTE
EXCEDENTE = VALOR NÃO REEMBOLSADO 470,00 0,00

Os dados pessoais coletados e tratados serão utilizados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a
toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção
de Dados (Lei Federal nº 13.709/2018), resguardada a máxima confidencialidade e proteção das informações. Para obter maiores informações sobre
como os seus dados pessoais são tratados pelo Bradesco Saúde, consulte o nosso Aviso de Privacidade disponível para consulta em
https://www.bradescoseguros.com.br/clientes/institucional/lei-geral-de-protecao-de-dados.
 BRADESCO EMISSÃO F Nº
EXTRATO MENSAL DE DESPESAS MÉDICAS
SAÚDE 18/02/24 1
CLIENTE
Cliente CPF CERTIFICADO

ALAN SANTOS DE JESUS 494.694.638-11 87416

ESTIPULANTE CONTRATO PERÍODO

SONDA PROCWORK INFORMATICA LTDA 75030 12/2023

PACIENTE VALORES (R$)
Data PRESTADOR DO SERVIÇO CNPJ/CPF Resp.Cliente
COBRADO
Evento DOCUMENTO PROCEDIMENTOS PARTICIPACAO
TABELA B.S EXCEDENTE
02/10/2023 ALAN SANTOS DE JESUS
SAO LUIZ OSASCO 06047087/0076-56 489,76 146,93
0002722139 84001011 ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO - R+ 470,00 0,00
12/10/2023 ALAN SANTOS DE JESUS
HOSPITAL QUALI IPANEMA 33656067/0001-38 241,50 72,45
0000782533 84000406 ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO 180,00 0,00
16/10/2023 ALAN SANTOS DE JESUS
SAO LUIZ OSASCO 06047087/0076-56 489,76 146,93
1195236859 84001011 ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO - R+ 470,00 0,00
17/10/2023 ALAN SANTOS DE JESUS
CLINICA DE OLHOS VEDERE 01081782/0002-84 117,00 35,10
0115906100 10101012 CONSULTA CONSULTORIO (HORARIO NORMAL OU 117,00 0,00
17/10/2023 ALAN SANTOS DE JESUS
HMO HOSPITAL MEDICINA DOS OLHOS 01624743/0001-03 166,50 0,00
1195635640 84500743 PP C OFT CST,EXM EXT TMO COER OPTC ,MTRS MED 215,00 0,00
01/11/2023 ALAN SANTOS DE JESUS
LAVOISIER MED DIAGNOSTICA 61486650/0064-67 225,00 0,00
9532080003 84330252 PP DOPPLER I COM AUTORIZACAO PREVIA 353,52 0,00

O valor pago pelo segurado e identificado neste documento como "coparticipação" constitui fator de moderação na utilização dos serviços de
assistência médica e, por essa razão, não é considerado contribuição para o seguro de assistência à saúde, nos termos do § 6º, do art. 30 ,
da Lei nº 9.656/98, não gerando direito à permanência da cobertura assistencial em caso de rescisão/exoneração ser justa causa ou
aposentadoria, consoante disposto na referida Lei nº 9.656/98.

COBRADO PARTICIPAÇÃO
COBRADO = VALOR COBRADO PELO EXECUTOR DO SERVIÇO
1.729,52 401,41
TABELA B.S = VALOR LIMITE DE REEMBOLSO TOTAIS
PARTICIPAÇÃO = VALOR DE RESPONSABILIDADE DO CLIENTE
TABELA B.S EXCEDENTE
EXCEDENTE = VALOR NÃO REEMBOLSADO 1.805,52 0,00

Os dados pessoais coletados e tratados serão utilizados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a
toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção
de Dados (Lei Federal nº 13.709/2018), resguardada a máxima confidencialidade e proteção das informações. Para obter maiores informações sobre
como os seus dados pessoais são tratados pelo Bradesco Saúde, consulte o nosso Aviso de Privacidade disponível para consulta em
https://www.bradescoseguros.com.br/clientes/institucional/lei-geral-de-protecao-de-dados.
 BRADESCO EMISSÃO F Nº
EXTRATO MENSAL DE DESPESAS MÉDICAS
SAÚDE 18/02/24 1
CLIENTE
Cliente CPF CERTIFICADO

ALAN SANTOS DE JESUS 494.694.638-11 87416

ESTIPULANTE CONTRATO PERÍODO

SONDA PROCWORK INFORMATICA LTDA 75030 01/2024

PACIENTE VALORES (R$)
Data PRESTADOR DO SERVIÇO CNPJ/CPF Resp.Cliente
COBRADO
Evento DOCUMENTO PROCEDIMENTOS PARTICIPACAO
TABELA B.S EXCEDENTE
27/10/2023 ALAN SANTOS DE JESUS
HMO HOSPITAL MEDICINA DOS OLHOS 01624743/0001-03 124,56 37,37
0099244042 41501144 TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA - MONOCULAR 155,70 0,00
14/11/2023 ALAN SANTOS DE JESUS
SAO LUIZ OSASCO 06047087/0076-56 105,30 31,59
0096968461 10101012 CONSULTA CONSULTORIO (HORARIO NORMAL OU 117,00 0,00

O valor pago pelo segurado e identificado neste documento como "coparticipação" constitui fator de moderação na utilização dos serviços de
assistência médica e, por essa razão, não é considerado contribuição para o seguro de assistência à saúde, nos termos do § 6º, do art. 30 ,
da Lei nº 9.656/98, não gerando direito à permanência da cobertura assistencial em caso de rescisão/exoneração ser justa causa ou
aposentadoria, consoante disposto na referida Lei nº 9.656/98.

COBRADO PARTICIPAÇÃO
COBRADO = VALOR COBRADO PELO EXECUTOR DO SERVIÇO
229,86 68,96
TABELA B.S = VALOR LIMITE DE REEMBOLSO TOTAIS
PARTICIPAÇÃO = VALOR DE RESPONSABILIDADE DO CLIENTE
TABELA B.S EXCEDENTE
EXCEDENTE = VALOR NÃO REEMBOLSADO 272,70 0,00

Os dados pessoais coletados e tratados serão utilizados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a
toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção
de Dados (Lei Federal nº 13.709/2018), resguardada a máxima confidencialidade e proteção das informações. Para obter maiores informações sobre
como os seus dados pessoais são tratados pelo Bradesco Saúde, consulte o nosso Aviso de Privacidade disponível para consulta em
https://www.bradescoseguros.com.br/clientes/institucional/lei-geral-de-protecao-de-dados.