Requerimento para a Autorização de Utilização Especial de Medicamento Veterinário

I - Dados do médico veterinário prescritor do medicamento

Nome: Nº cédula
Clique aqui para introduzir texto. profissional OMV:
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texto.

Telefone: Faxe: Correio eletrónico: Clique aqui para introduzir texto.

Clique aqui para introduzir texto.Clique aqui para introduzir texto.
Local onde exerce a sua atividade profissional:
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II - Dados do medicamento
Nome:
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Substância ativa: Nº da Autorização (registo): Clique aqui para introduzir texto.
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País de origem: Apresentação/Forma farmacêutica:

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Quantidade ou nº de embalagens necessárias: Clique aqui para introduzir texto.
III - Dados do distribuidor autorizado em Portugal
Nome:
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IV - Dados do(s) animal(is) em que o medicamento vai ser utilizado, se destinado a animais de companhia (se aplicável)
Espécie: Clique aqui para introduzir Nome/
texto. Identificação:
Clique aqui para introduzir texto.

V - Dados do proprietário ou detentor do(s) animal(is) (se aplicável)

Nome: Clique aqui para introduzir texto.
Morada: Clique aqui para introduzir texto. Localidade: Código
Clique aqui para introduzir texto.
postal:
Clique aqui para i

VI - Dados referentes à utilização do medicamento, se destinado a espécies produtoras de alimento para consumo humano
(se aplicável)
Espécie animal/ fase de produção: Clique aqui para introduzir texto. Número de animais:
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Nome da exploração/Detentor dos animais:
Clique aqui para introduzir texto.
Marca da exploração/ Identificação animal: Clique aqui para introduzir texto. NIF:
Clique aqui para
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Morada: Localidade: Código Postal:

Clique aqui para introduzir texto. Clique aqui para Clique aqui para introd
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Campo Grande nº 50 – 1700-093 Lisboa – Telefone: 213.239.500 – Faxe: 217.808.251

Solicito ao abrigo do nº 4 do artigo 55º do Decreto-lei nº 148/2008, de 29 de julho de 2008, com a redação dada pelo D.L. nº 314/2009, de
28 de outubro, que seja autorizada a utilização especial do medicamento veterinário acima referido.
Declaro sob compromisso de honra que:
1. Todos os dados que constam neste requerimento e anexo são verdadeiros.
2. Todos os campos aplicáveis estão preenchidos
3. Conheço os requisitos legais relativos à utilização de medicamentos veterinários não possuidores de qualquer das restantes
autorizações previstas no Decreto-lei nº 148/2008, de 29 de julho de 2008, com a redação dada pelo D.L. nº 314/2009, de 28 de
outubro.
4. Conheço e cumprirei os requisitos legais relativos ao uso da cascata, definidos no artigo 78º do Decreto-lei nº 148/2008, de 29
de julho de 2008, com a redação dada pelo D.L. nº 314/2009, de 28 de outubro e demais legislação em vigor. (quando aplicável)

Anexo a este requerimento: (assinale com um x)

Documentação relativa ao medicamento veterinário. Indique qual: Clique aqui para introduzir texto.
Boletim analítico n.º Clique aqui para introduzir texto.
Outro(s) documento(s). Indique qual(ais): Clique aqui para introduzir texto.

Assinatura:__________________________________ data: _____________________ Vinheta:

Anexo I do Requerimento para a Autorização de Utilização Especial de Medicamento Veterinário

Justificação Clínica e Protocolo Terapêutico

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Intervalo de segurança do medicamento veterinário, se aplicável: Clique aqui para introduzir texto.

Observações:
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Poderá enviar este requerimento para a DGAV por correio eletrónico para pedido.medicamento@dgav.pt

Em alternativa:
Faxe n.º: 217.808.251
Correio: DGAV - Campo Grande nº 50 - 1700-093 Lisboa

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Campo Grande nº 50 – 1700-093 Lisboa – Telefone: 213.239.500 – Faxe: 217.808.251