TERMO ADITIVO PARA ATIVIDADES DE EXTENSÃO

Dados da Instituição de Ensino

Nome: Faculdade Santa Casa CNPJ:
Endereço: Fone/Fax:
Representante Legal: Coordenadora NEIIDAC: Ericka Souza Browne
Dados da Unidade Concedente
Razão Social: CNPJ: Fone/Fax:
Endereço: Cidade/UF:
Representante Legal:
Dados da Ação de Extensão
Nome: Vigência:
Dados do Professor Coordenador da Ação de Extensão
Nome: CPF: Fone: Email:

TERMO ADITIVO
Aditamento ao Termo de Compromisso para atividades de extensão ( TCAE), firmado entre a Unidade Concedente e os discentes
da Faculdade Santa Casa.
CLAUSULA PRIMEIRA
Este Termo Aditivo prorroga a vigência até ...../....../....., do período inicialmente estabelecido de ....../..../..... à ...../...../.... no
referido TCAE, celebrado com a interveniência e assinatura da Instituição de Ensino acima indicada.
CLAUSULA SEGUNDA
Este termo Aditivo altera/acrescenta Plano de ação e composição dos discentes, assim listados :
PLANO DE ATIVIDADES DE AÇÃO DE EXTENSÃO
(Parte Integrante do termo de compromisso coletivo de ação de extensão firmado entre a FSC e a Instituição XXXXXXX )
Dados da ação de extensão:
Nome: Período do termo aditivo:
Dias da semana: Horário:
Atividades desenvolvidas:

CLAUSULA TERCEIRA
Este termo aditivo altera informações sobre o seguro para acidentes pessoais:
Seguem as informações do seguro:
Empresa Seguradora: Apólice:
Vigência: Morte Acidental: Invalide Permanente:
CLAUSULA QUARTA
Permanecem inalteradas todas as demais disposições do TCAE, do qual este Termo Aditivo passa a fazer parte integrante.
E por estarem de inteiro e comum acordo com as condições e dizeres deste Termo Aditivo, as partes assinam-no em três vias de
igual teor.

LOCAL-Ba, Data por extenso

___________________________ ___________________________ ___________________________

Professor Coordenador – Ação Extensão (FSC) Coordenador NEIIAC Instituição XXXX
 LISTAGEM DOS ESTUDANTES EXTENSIONISTAS

Nome: CPF:
Nº. 1 Matrícula:

Curso/Semestre: E-mail: Telefone:

Período da atividade: Dia(s) da Semana: Horário:
Assinatura do estudante extensionista:
Nome: CPF:
Nº. 2 Matrícula:
Curso/Semestre: E-mail: Telefone:
Período da atividade: Dia(s) da Semana: Horário:
Assinatura do estudante extensionista:
Nome: CPF:
Nº. 3 Matrícula:
Curso/Semestre: E-mail: Telefone:
Período da atividade: Dia(s) da Semana: Horário:
Assinatura do estudante extensionista:
Nome: CPF:
Nº. 4 Matrícula:
Curso/Semestre: E-mail: Telefone:
Período da atividade: Dia(s) da Semana: Horário:
Assinatura do estudante extensionista:
Nome: CPF:
Nº. 5 Matrícula:

Curso/Semestre: E-mail: Telefone:

Período da atividade: Dia(s) da Semana: Horário:
Assinatura do estudante extensionista:
Nome: CPF:
Nº. 6 Matrícula:

Curso/Semestre: E-mail: Telefone:

Período da atividade: Dia(s) da Semana: Horário:
Assinatura do estudante extensionista:
Nome: CPF:
Nº. 7 Matrícula:

Curso/Semestre: E-mail: Telefone:

Período da atividade: Dia(s) da Semana: Horário:
Assinatura do estudante extensionista:
Nome: CPF:
Nº.8 Matrícula:

Curso/Semestre: E-mail: Telefone:

Período da atividade: Dia(s) da Semana: Horário:
Assinatura do estudante extensionista: