Relatório de Utilização por Família - Cobrança Salutaris.

com

Competência: 01/2023 Período: 13911 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO NFS-e: 202300000080044 05/02/2023 03:49

Número RPS: 7182072 / E01 Pag. 1 de 5

Acomodação Tipo Prod Médica Lançamentos Quant. Lanc.

Vlr Débito Base IR/PIS/COFINS/CSSL Quantidade
Adicionais Adicional
Num. Aux: 0270317 Consulta Eletiva 133,52 133,52 4 0,00 0
Enfermaria Consulta PA 46,74 0,00 1 0,00 0
Contrato: 1133247
Exames Diferenciados 133,52 0,00 4 0,00 0
Exames Reduzidos 592,14 16,68 71 0,00 0
Internacao 117,94 0,00 1 0,00 0
Total: 1.023,86 150,20 81 0,00 0

Total Geral: 1.023,86 150,20 81 0,00 0

Obs.: A quantidade de Diárias/Taxas/Mat/Med/Outros que consta no resumo do relatório pode ser diferente da informada no detalhamento em função de como foi apresentada pelo (s) prestador (es).
Retenções Federais:
Alíquota do IR: 1,5% - Valor do IR: R$ 0,00
Base de cálculo para retenção na fonte do PIS/COFINS/CSLL nos termos da Lei 10.833/03 e Retenção de IR nos termos do Art.647 do Regulamento do IR (RIR/1999) R$ 150,20
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Competência: 01/2023 Período: 13911 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO NFS-e: 202300000080044 05/02/2023 03:49

Número RPS: 7182072 / E01 Pag. 2 de 5

Nota Fiscal: 7182072 / E01 Pagador: CENTRO DE FORMACAO DE CONDUTORES CANADA LTDA
Num. Aux.: 0270317 CENTRO DE FORMACAO DE CONDUTORES CANADA CPF/CNPJ: 02.667.094/0001-82 Produto: PEE002

Contrato: 1133247

Titular: 00060502845250006 STEFANI BARBOSA LIMA DA SILVA Matrícula:

Tipo Cod Usuário Nome Prestador / Solicitação Pedido / Nota Dt. Atend. Cod/Tipo Descrição Partic. Qtd Pct Qtd Filme M2 Filme R$ Valor Vlr Taxa / Dt.Intern Dt. Alta Base
Faturamento Unimed Interc Hora Prod med Equipe Inf Unid Vlr Copart Imposto

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00615006014 1050357330 5933040 29/12/2022 23:15 10101039 CONS. EM PRONTO 12T 1 0 0 0 0,00 0,00 46,74 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00611273454 1050788923 50788923 13/01/2023 10:45 10101012 CONS. EM CONSULT 1 0 0 0 0,00 0,00 33,38 S

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40301150 ACIDO URICO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40301400 CALCIO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40301630 CREATININA 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40301842 FERRO SERICO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40302113 HOMOCISTEINA PES 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40302580 UREIA 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40302733 HEMOGLOBINA GLIC 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40302750 PERFIL LIPIDICO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40302830 VITAMINA D 25 HI 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40304264 FIBRINOGENIO, TE 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40304361 HEMOGRAMA COM 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40305465 PARATORMONIO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40308391 PROTEINA C REATI 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40311210 ROTINA DE URINA 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40312151 PROVAS DE 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40316190 CORTISOL PESQUIS 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40316270 FERRITINA PESQUI 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40316289 FOLICULO ESTIMUL 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40316300 GLOBULINA DE LIG 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40316459 SULFATO DE DEHID 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40316521 TIREOESTIMULANTE 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050791858 50791858 16/01/2023 08:28 40316572 VITAMINA B12 PES 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050981152 50981152 18/01/2023 09:01 40301990 GAMA-GLUTAMIL TR 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050981152 50981152 18/01/2023 09:01 40302504 TRANSAMINASE 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050981152 50981152 18/01/2023 09:01 40302512 TRANSAMINASE PIR 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050981152 50981152 18/01/2023 09:01 40303110 PARASITOLOGICO N 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050981152 50981152 18/01/2023 09:01 40303136 SANGUE OCULTO, P 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N
 Relatório de Utilização por Família - Cobrança Salutaris.com

Competência: 01/2023 Período: 13911 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO NFS-e: 202300000080044 05/02/2023 03:49

Número RPS: 7182072 / E01 Pag. 3 de 5

Nota Fiscal: 7182072 / E01 Pagador: CENTRO DE FORMACAO DE CONDUTORES CANADA LTDA
Num. Aux.: 0270317 CENTRO DE FORMACAO DE CONDUTORES CANADA CPF/CNPJ: 02.667.094/0001-82 Produto: PEE002

Contrato: 1133247

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050981152 50981152 18/01/2023 09:01 40306992 HEPATITE B - HBS 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050981152 50981152 18/01/2023 09:01 40307018 HEPATITE B - HBS 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00612000048 1050981152 50981152 18/01/2023 09:01 40307026 HEPATITE C ANTI 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502845250006 STEFANI BARBOSA L 00613000103 1050981219 50981219 19/01/2023 09:09 40901122 US ABDOME TOTAL 1 0 0 0 0,00 0,00 33,38 N

Total Família: 363,70

Total Base IR/PIS/Cofins/CSLL: 33,38

Titular: 00060502867264000 GRACIANA MARIA PASSOS DE OLIVEIRA Matrícula:

Tipo Cod Usuário Nome Prestador / Solicitação Pedido / Nota Dt. Atend. Cod/Tipo Descrição Partic. Qtd Pct Qtd Filme M2 Filme R$ Valor Vlr Taxa / Dt.Intern Dt. Alta Base
Faturamento Unimed Interc Hora Prod med Equipe Inf Unid Vlr Copart Imposto

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00611273454 1050743878 50743878 12/01/2023 15:41 10101012 CONS. EM CONSULT 1 0 0 0 0,00 0,00 33,38 S

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40316572 VITAMINA B12 PES 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40316521 TIREOESTIMULANTE 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40316459 SULFATO DE DEHID 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40316360 INSULINA PESQUIS 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40316300 GLOBULINA DE LIG 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40316270 FERRITINA PESQUI 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40316190 CORTISOL PESQUIS 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40312151 PROVAS DE 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40311210 ROTINA DE URINA 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40308391 PROTEINA C REATI 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40305465 PARATORMONIO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40304361 HEMOGRAMA COM 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40304264 FIBRINOGENIO, TE 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40302830 VITAMINA D 25 HI 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40302750 PERFIL LIPIDICO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40302733 HEMOGLOBINA GLIC 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40302580 UREIA 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40302113 HOMOCISTEINA PES 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40302040 GLICOSE 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40301842 FERRO SERICO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40301737 DESIDROGENASE 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40301630 CREATININA 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40301150 ACIDO URICO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N
 Relatório de Utilização por Família - Cobrança Salutaris.com

Competência: 01/2023 Período: 13911 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO NFS-e: 202300000080044 05/02/2023 03:49

Número RPS: 7182072 / E01 Pag. 4 de 5

Nota Fiscal: 7182072 / E01 Pagador: CENTRO DE FORMACAO DE CONDUTORES CANADA LTDA
Num. Aux.: 0270317 CENTRO DE FORMACAO DE CONDUTORES CANADA CPF/CNPJ: 02.667.094/0001-82 Produto: PEE002

Contrato: 1133247

COPAR_BH 00060502867264000 GRACIANA MARIA P 00612000048 1050746586 50746586 13/01/2023 07:09 40301400 CALCIO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

Total Família: 233,54

Total Base IR/PIS/Cofins/CSLL: 33,38

Titular: 00060503048054007 REINALDO DE OLIVEIRA Matrícula:

Tipo Cod Usuário Nome Prestador / Solicitação Pedido / Nota Dt. Atend. Cod/Tipo Descrição Partic. Qtd Pct Qtd Filme M2 Filme R$ Valor Vlr Taxa / Dt.Intern Dt. Alta Base
Faturamento Unimed Interc Hora Prod med Equipe Inf Unid Vlr Copart Imposto

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COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00612000048 1050764654 450064488 13/01/2023 07:12 40302580 UREIA 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

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COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00612000048 1050764654 450064488 13/01/2023 07:12 40301630 CREATININA 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

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COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00612000048 1051305067 51305067 25/01/2023 08:01 40310213 CULTURA, URINA C 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00613000103 1051305066 51305066 26/01/2023 10:38 40901173 EXAME 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00611282480 1051302054 51302054 23/01/2023 10:44 10101012 CONS. EM CONSULT 1 0 0 0 0,00 0,00 33,38 S

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00622000759 1051044810 51044810 18/01/2023 09:57 40901106 ECODOPPLERCARDI 1 0 0 0 0,00 0,00 33,38 N

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00611203671 1050972986 50972986 18/01/2023 12:36 40802051 RX COLUNA LOMBO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 S

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00611203671 1050972986 50972986 18/01/2023 12:36 40802035 RX COLUNA 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 S

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00622000759 1050750655 50750655 18/01/2023 15:39 40901769 US APARELHO URIN 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00612000048 1051451378 450064765 25/01/2023 08:19 40308391 PROTEINA C REATI 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00612000048 1051451378 450064765 25/01/2023 08:19 40304361 HEMOGRAMA COM 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00612000048 1051451378 450064765 25/01/2023 08:19 40302580 UREIA 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 1048772247 1048772247 INTERNACAO 0 0 0 0 0,00 0,00 117,94 10/01/2023 10/01/2023 N

COPAR_BH 00060503048054007 REINALDO DE 00612000048 1051451378 450064765 25/01/2023 08:19 40302423 SODIO 1 0 0 0 0,00 0,00 8,34 N

Total Família: 426,62

Total Base IR/PIS/Cofins/CSLL: 83,44

Total Contrato: 1.023,86 Total Base IR/PIS/Cofins/CSLL: 150,20

 Relatório de Utilização por Família - Cobrança Salutaris.com

Competência: 01/2023 Período: 13911 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO NFS-e: 202300000080044 05/02/2023 03:49

Número RPS: 7182072 / E01 Pag. 5 de 5

Nota Fiscal: 7182072 / E01 Pagador: CENTRO DE FORMACAO DE CONDUTORES CANADA LTDA
Num. Aux.: 0270317 CENTRO DE FORMACAO DE CONDUTORES CANADA CPF/CNPJ: 02.667.094/0001-82 Produto: PEE002

Contrato: 1133247

Legenda:
CUSTO_BH: CUSTO OPERACIONAL ATENDIMENTO BH
CUSTO_INT: CUSTO OPERACIONAL ATENDIMENTO EM
INTERCAMBIO
COPAR_BH: COPARTICIPATIVO ATENDIMENTO BH
COPAR_INT: COPARTICIPATIVO ATENDIMENTO EM
INTERCAMBIO
INDEV_BH: UTILIZAÇÃO INDEVIDA EM BH
INDEV_INT: UTILIZAÇÃO INDEVIDA EM
INTERCAMBIO
PCMSO_BH: COBRANÇA PCMSO BH
PCMSO_INT: COBRANÇA PCMSO INTERC.
IPSIBH_EPP: PSIQUIATRIA EMPRESA PP ATENDIMENTO BH
PSIBH_IPP: PSIQUIATRIA INDIVIDUAL PP ATENDIMENTO BH
PSBH_ECOP: PSIQUIATRIA EMPRESA COPART ATENDIMENTO BH
PSBH_ICOP: PSIQUIATRIA INDIVIDUAL COPART ATENDIMENTO BH
PSIN_ECO: PSIQUIATRIA EMPRESA COPART ATENDIMENTO INTERCAMBIO
PSIIN_EPP: PSIQUIATRIA EMPRESA PP ATENDIMENTO INTERC
PSIN_ICOP : PSIQUIATRIA INDIVIDUAL COPART ATEND INTERC
PSIIN_IPP: PSIQUIATRIA INDIVIDUAL PP ATENDIMENTO INTERC
PSIIN_ICO: PSIQUIATRIA INDIVIDUAL CUSTO OPER INTERC
PSIBH_ICO: PSIQUIATRIA INDIVIDUAL CUSTO OPERACIONAL BH

Total: 1.023,86