RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

1° VIA FARMÁCIA 2° VIA PACIENTE
Nome: Dra. Gabriela Abdo Camargo Nome: Dra. Gabriela Abdo Camargo
CRM: 163897 - CPF: 109.020.277-60 CRM: 163897 - CPF: 109.020.277-60
CNPJ: 23372957000164 CNPJ: 23372957000164
CEP:87220-000 CEP:87220-000
BAIRRO: CENTRO OURO FINO BAIRRO: CENTRO OURO FINO
ENDEREÇO:Av. das Rosas ENDEREÇO:Av. das Rosas
NÚMERO:380 NÚMERO: 380

Paciente:KAYNAN FIGUEREDE DE CARVALHO Paciente: KAYNAN FIGUEREDO DE CARVALHO

Endereço:Rua Siqueira, B. Centro Ouro Fino,09443-400, SP Endereço:Rua Siqueira, B. Centro Ouro Fino ,09443-400, SP

CODEIN 3MG/ML 2 (Dois Frascos) CODEIN 3MG/ML 2 (Dois Frascos)

10ml Via Oral de 12/12 horas 10ml Via Oral de 12/12 horas

o
rg
ma
la Camargo Ca
Dra. Gabrie iel
a
MÉDICA abr
G 0
CRM 163897
/SP a. SP -6
0.277-60 Dr CA 97/ 277
CPF:109.02 8
DI 63 20.
MÉ M 1 9.0
ASSINATURA E CARIMBO CR F:10
ASSINATURA E CARIMBO
CP

DATA: DATA:

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome.......................................................... Nome..........................................................

Ident:..........................Org Emissor............... Ident:..........................Org Emissor...............

End:............................................................... End:...............................................................

Cidade:........................................... UF........... Cidade:........................................... UF...........

Telefone:........................................................
______________________________ _____/______/_____
Telefone:........................................................
______________________________ _____/______/_____
ASSINATURA FARMACÊUTICO DATA ASSINATURA FARMACÊUTICO DATA

Portaria 344 - Art. 62 - Formulário de Receita de Controle Especial - Válida em todo território nacional Portaria 344 - Art. 62 - Formulário de Receita de Controle Especial - Válida em todo território nacional