RG-TVVL SEG DO TRAB-0021

PERMISSAO PARA TRABALHO ESPECIAL - PTE

Rev.: 07 - 25/08/2020

1. RECOMENDAÇÕES GERAIS

1 - Escolha o tipo de atividade a ser executada no campo de número 5;

2 - Se houver uma resposta “NÃO” para qualquer item da lista de verificação
3 o, não executar o serviço até que haja uma avaliação pela equipe técnica da segurança do trabalho da Log-In;
4 - Havendo itens que não são pertinentes a atividade colocar “NA” – Não Aplicável;
5 - É de responsabilidade do emitente desse documento a verificação de todos os itens aplicáveis para a liberação da
atividade, identificando os perigos e as medidas de controle necessárias;
6 - Os documentos de APT, TA e check-list dos equipamentos, cintos e acessórios referentes a esta atividade, quando necessários,
devem ser anexados a este registo;
7 - Obrigatoriamente todos os executantes de atividades em altura e espaço confinado deverão passar por avaliação no serviço
de saúde ocupacional (onde houver), antes de iniciar as atividades.

2. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA SUPERVISÃO DA ATIVIDADE

Assinatura:

Descreva a forma como será feita a supervisão da atividade:

A SUPERVISÃO SERÁ DE FORMA INTERMITENTE/PRESENCIAL E ATRAVÉS RADIO COMUNICADOR NA FAIXA Nº 10.

3. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSAVEL PELO PREENCHIMENTO DAS PERGUNTAS DESSE CHECK-LIST

MARCIO FABIANO DO NASCIMENTO Assinatura:

4 - EMITENTE (Pessoa autorizada pela segurança do trabalho a liberar os Trabalhos Especiais, após verificar se todos os riscos foram identificados e
controlados).

VANDERLI PAUTILHO FERREIRA Assinatura:

5 - IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE
Serviço a ser realizado (selecione na coluna a
ESPAÇO CONFINADO
direita):
Local: TVV / LOGIN - PORTAINER Nº01

Hora de início: 08h00 Hora de Término: 20h00 Área: RETROFIT/ENGENHARIA

Esta autorização expira em: Data: 09/04/2024 Hora: 20h00

6. AVALIAÇÃO GERAL APLICADA PARA TODOS OS TRABALHOS ESPECIAIS SIM NÃO

Foi realizada a inspeção prévia do local e do entorno onde as atividades serão executadas? X

Foram cumpridas todas as medidas de bloqueio dos perigos identificados? X

A área destinada para a atividade foi corretamente sinalizada e isolada? X

O empregado foi treinado para a atividade e tem o conhecimento quanto ao uso dos equipamentos e acessórios necessários
X
nesta atividade?
O empregado está devidamente identificado e apto para o trabalho especial? X

As condições climáticas permitem o trabalho especial? X

Foram implementadas medidas impeditivas de queda de materiais e ferramentas? X
Estão proibidas atividades simultâneas que coloquem em riscos as pessoas? X

SERVIÇO SIM NÃO

Escolha o serviço
7 - LIBERAÇAO DA MEDICINA

Nome legível do(s) executante(s) Assinatura Liberado pela Saúde Ocupacional?

DANILO LEMOS SANTOS ( ) Sim ( ) Não

EDEVILSON GONÇALVES LIMA ( ) Sim ( ) Não

JEAN CARLOS FURLANI ( ) Sim ( ) Não

MARCIO FABIANO DO NASCIMENTO ( ) Sim ( ) Não

KELVEN PIMENTA CARLINE ( ) Sim ( ) Não

VANDERLI PAUTILHO FERREIRA ( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não

Nome do profissional de saúde que avaliou (letra legível): Assinatura: