Proposta em Análise: Contrato de Adesão

Operadora:
ANS nº 419290 Contrato de Adesão
ANS nº 368253
Proposta nº 43772359
ADMINISTRADORA
Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica,

coletivos por adesão.
Início da vigência do(s) benefício(s): Entidade: Matrícula (uso exclusivo da Administradora de Benefícios)
____
10 /____
05 / 20____
24 | UBES |
Proponente titular
BA - CT4
E-mail
| |
DDD + Telefone (
|( )
)
| DDD + Telefone (
( )
)
| DDD + Telefone (
( 71 ) 996945021
)
|
Nome completo
| TEO CALIL GUIMARAES CARDOSO |
(continuação)
| | Nome da mãe completo
ROSA GUIMARAES PEIXINHO NETA FACTUM |
(continuação)
| |
Data de nascimento
| 15/03/2011 | | Sexo Estado civil
M SOLTEIRO | Naturalidade (cidade, estado e país)
|
PIS/PASEP
| RG
| Órgão expedidor CPF
|
ise
| 06597116569 |
Endereço residencial completo (endereço para cobrança X )
| RUA JARDIM PIRAJUSSARA | Complemento
CS 4 QD B LT 04 | Número
90000 |
CEP
| 42822406
Cidade
|
CAMAÇARI | Bairro
MALÍCIA (ABRANTES) | UF
BA |
ál
Endereço comercial completo (endereço para cobrança
|
)
| Complemento
| Número
|
CEP
| Cidade
| Bairro
| UF
|
Profissão/formação
|ESTUDANTE SECUNDARISTA
Nº de registro/inscrição na entidade
|
|
an
Cargo/função/ocupação
Nº de registro/inscrição no conselho regional/federal (quando aplicável)

|
| |
em
Nº do Cartão Nacional de Saúde
| | Nº da Declaração de Nascido Vivo*
|
Representante Legal**
E-mail
| ROSAGSAUDE@GMAIL.COM |
ta
Nome completo
| ROSA GUIMARAES PEIXINHO NETA FACTUM |
CPF
| RG
| Órgão expedidor
| Data de nascimento
os
| 78127734500 0635458969 10/05/1977 |

Sexo
|F | Estado Civil
CASADO | Grau de parentesco
MÃE | DDD + Telefone (
( 71) 996945021
)
|
Empresa
op
Razão Social
| |
CNPJ
| Ramo de atividade
Pr
| |
Sindicato
| |
Dependentes
1| Nome completo
Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF
Nome da mãe completo
PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*
2| Nome completo
* Para nascidos a partir de 01/01/10.

**Em caso de menor ou incapaz.
Versão mar/2024-00002
Proposta eletronicamente emitida. Pág. 01/18
Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

Dependentes (continuação)
3 | Nome completo
4 | Nome completo
ise
5 | Nome completo
ál
PIS/PASEP
an
Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*
Praças: Camaçari - BA | Salvador - BA | Feira de Santana - BA

em
Assinale abaixo, com um “X”, o plano pretendido.
ATENÇÃO: verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido conforme a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes
serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do proponente titular.
Assinale
Acomodação
ta
abaixo Mecanismo de Abrangência Segmentação

Planos Código ANS em
o plano Regulação Geográfica Assistencial
internação
pretendido
os
PLANOS COM COPARTICIPAÇÃO

Ambulatorial +
NOSSO PLANO AHO CA Grupo de

X Coparticipação* 485.701/20-1 Hospitalar com Coletiva
op
GM ENF CC QC 218 municípios**

obstetrícia
Ambulatorial +
NOSSO PLANO AHO CA Grupo de
 GM APT CC QC 224
Coparticipação* 485.739/20-9 Hospitalar com Individual
Pr
municípios**
obstetrícia
PLANO SEM COPARTICIPAÇÃO
NOSSO PLANO R CA GM Sem Grupo de
 ENF JG 050 coparticipação
482.536/19-5
municípios**
Referência Coletiva
* Os valores referentes à coparticipação estão descritos no item 9 da página 6.
** A relação detalhada da área de abrangência do plano, está disposta no item 16 da página 8.
Benefício opcional
Assinale abaixo Abrangência
Plano Código ANS Segmentação Assistencial
o plano pretendido Geográfica
PROTECAO

X ODONTOLOGICA CA
485.365/20-2 Nacional* Odontológico
* A relação detalhada da área de abrangência do plano, está disposta no item 16 da página 8.
Local e data Assinatura eletrônica do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de
menores ou incapazes).
______________________________,____ /____ /_____

Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

Valor por proponente*

Idade Coluna A Coluna B
Valor do plano de assistência Valor do plano opcional Valor do plano de assistência Valor do plano de assistência
à saúde (R$) odontológico (R$) à saúde com o plano opcional à saúde sem o plano opcional
odontológico (R$) odontológico (R$)
Titular 13 184,17 3,21 187,38 188,26
Dependente 1
Dependente 2
Dependente 3
Dependente 4
ise
Dependente 5
Valor total do plano de

Valor total do plano de
Valor total do plano de Valor total do plano opcional assistência à saúde com o
assistência à saúde sem o
assistência à saúde (R$) odontológico (R$) plano opcional odontológico
plano opcional odontológico
ál
(R$)
Valor total em R$: 184,17 3,21 187,38 188,26
an
ATENÇÃO: Os valores indicados acima sofrerão alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo ou mudança de faixa etária entre
a data de assinatura desta Proposta e a data da sua 1ª (primeira) cobrança, observado o disposto no item 18 das páginas 9 e 10 desta
Proposta. O valor total deverá ser pago mensalmente.
*Caso o beneficiário solicite o cancelamento do plano de assistência à saúde, o plano opcional odontológico também será cancelado.
em
ATENÇÃO
No ato da contratação do plano de assistência à saúde, o proponente titular poderá optar, caso possua interesse, pela contratação concomitante do plano
de assistência odontológica, conforme disposto no item 1 da página 5 desta Proposta, hipótese na qual será concedido desconto na mensalidade do plano
de assistência à saúde, conforme já calculado na Coluna A, do quadro “Valor do Proponente”, ficando desde já ciente de que, havendo desvinculação do
ta
plano odontológico, contratado conjuntamente, os valores do plano de assistência à saúde serão automaticamente alterados de acordo com os valores
constantes na Coluna B, do quadro “Valor por Proponente”.
os
Reembolso
Opção de conta-corrente bancária do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou incapazes), para depósito de reembolso
pela Operadora, exclusivamente nos casos previstos nas condições contratuais de cada plano:
op
|Nº do banco | Banco | Nº da agência | DV | Nº da conta-corrente

| DV
|
Pr
Cobrança
Débito automático em conta-corrente

Nº do banco Banco Nº da agência DV Nº da conta-corrente DV
Estou ciente e concordo que a Administradora de Benefícios proceda mensalmente com o débito automático em minha conta-corrente
(mencionada acima), de acordo com os valores pactuados. Confirmo também estar ciente que, em caso de não processamento do débito
automático, haverá a disponibilização de um boleto bancário para a realização do pagamento da mensalidade do benefício contratado.
Reconheço que é de minha responsabilidade verificar a necessidade para a autorização prévia do débito em conta-corrente junto ao
banco.
X Boleto bancário
Estou ciente e concordo que a Administradora de Benefícios envie mensalmente o boleto bancário para o e-mail disponível em meu
cadastro, bem como comprometo-me em manter atualizada essa informação.
ATENÇÃO: a Administradora de Benefícios também disponibiliza o boleto digital e/ou outros meios de pagamentos no site
(www.clubedesaudeonline.com.br), no aplicativo e pelos canais de atendimento.

Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

Autorização para envio de informações

Autorizo receber comunicações sobre ofertas de novos serviços e benefícios, por meio dos dados de contato registrados em meu cadastro.
Não autorizo receber comunicações sobre ofertas de novos serviços e benefícios, por meio dos dados de contato registrados em meu cadastro.
Autorizo receber newletters com informações sobre saúde e bem-estar.
Não autorizo receber newletters com informações sobre saúde e bem-estar.
Estou ciente que receberei esta Proposta eletronicamente gerada e assinada através do e-mail informado na página 1. Além disso, declaro que
concordo que a Administradora de Benefícios utilize meus dados de contato registrados nesta Proposta, e as atualizações que eu venha a fazer
durante o período de vigência do meu contrato, para o envio de avisos, notificações e comunicações relacionados ao(s) benefício(s) contratado(s).
ise
Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e
completos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles.
ál
Declaro, também, que compreendi as condições para concessão e manutenção do desconto da mensalidade do plano
de assistência à saúde, coletivo por adesão quando optar pela contratação do plano de assistência odontológica.
Local e data
_____________________________,____ /____ /_____

an
Assinatura eletrônica do proponente titular ou de seu representante legal (no caso
de menores ou incapazes).
em
ta
os
op
Pr

Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o “Manual de Orientação
para Contratação de Planos de Saúde” (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:
1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato de plano de assistência à

saúde e de plano de assistência odontológica, coletivos por adesão (os “benefícios”), celebrados entre o
Clube de Saúde Administradora de Benefícios Ltda. e a Hapvida Assistência Médica Ltda. (a “Operadora”)
e destinados à população que mantenha vínculo com a minha “Entidade”, que é a Pessoa Jurídica indicada
na página 1 desta Proposta. Estou ciente de que o plano de assistência odontológica é um benefício
opcional e, se ele for contratado, terei cobertura para os procedimentos odontológicos detalhados no
Manual do Beneficiário, que receberei após a aceitação desta Proposta.
ise
2. Mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1 desta Proposta, sendo que a documentação
comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para
que seja conferida pela Administradora de Benefícios, podendo esta Proposta ser recusada em razão
da falta de minha elegibilidade.
ál
3. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a)
meu(minha) filho(a) de até 21 (vinte e um) anos, ou até 24 (vinte e quatro) anos, se for universitário(a), o
an
meu pai, a minha mãe, o meu(minha) avô(ó), o meu(minha) neto(a), o meu(minha) irmão(ã), o meu(minha)
tio(a) e o meu(minha) sobrinho(a). Estou ciente de que, caso eu seja elegível à entidade Estudantil, poderei
incluir dependentes no(s) benefício(s), respeitadas as seguintes condições: Caso eu tenha até 17 (dezes-
em
sete) anos de idade completos (17 (dezessete) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias), poderei
incluir como meus dependentes na Proposta o meu pai e a minha mãe. Caso eu tenha idade a partir
de 18 (dezoito) anos, somente poderei incluir como meus dependentes na Proposta o meu cônjuge ou
meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a) solteiro(a) até 40 (quarenta) anos de idade incompletos
(39 (trinta e nove) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove) dias); o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a)
ta
até 40 (quarenta) anos de idade incompletos (39 (trinta e nove) anos, 11 (onze) meses e 29 (vinte e nove)
dias); o(a) meu(minha) filho(a) inválido(a) solteiro(a) de qualquer idade; o(a) meu(minha) curatelado(a) e o(a)
os
menor solteiro(a) sob a minha guarda ou tutela judicial até 21 (vinte e um) anos incompletos de acordo com
as regras do Código Civil e do Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA.
op
4. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s)
sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no
valor mensal do(s) benefício(s), sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda de todos
Pr
os meus direitos, bem como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do(s) benefício(s).
5. Analisada a documentação e as informações prestadas nesta Proposta, de acordo com a legisla-
ção vigente, ocorrerá a implantação pela Operadora e o(s) benefício(s) terá(ão) início na data indicada
no campo “Início da vigência do(s) benefício(s)”, na página 1 da presente, e tanto eu quanto meu(s)
dependente(s) passaremos a ser denominados “beneficiários”.
6. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular, ficam outorgados à Administradora de
Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s),
perante a Operadora e outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações deste(s)
benefício(s), bem como nos reajustes dos seus valores mensais.
7. O(s) contrato(s) coletivo(s) firmado(s) entre a Administradora de Benefícios e a Operadora, contrato(s)
que passarei a integrar, será(ão) renovado(s), automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não
ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das partes, seja pela Adminis-
tradora de Benefícios ou pela Operadora. A vigência dos(s) benefício(s) indicada na página 1 desta
Proposta não se confunde com a vigência do(s) contrato(s) coletivo(s). Em caso de rescisão desse(s)
contrato(s) coletivo(s), a Administradora de Benefícios me fará a comunicação desse fato em prazo não
inferior a 30 (trinta) dias.
Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

8. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos
prestadores próprios ou credenciados da Operadora para os planos contratados, respeitadas as condições
contratuais de cada plano. Estou ciente de que, exclusivamente em casos de urgência ou emergência com-
provada, ocorrida em localidades onde não existam prestadores próprios ou credenciados da Operadora,
dentro da área de abrangência geográfica e de atuação do plano contratado, poderei utilizar o sistema de
reembolso parcial de despesas, respeitados os limites das condições contratuais de cada plano, conforme
informados no Manual do Beneficiário; nesses casos, os serviços serão realizados por prestadores locais
não credenciados para o plano contratado, sendo certo que o valor do reembolso não será, sob nenhuma
hipótese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas.
9. Alguns planos desse contrato coletivo por adesão, identificados na página 2 desta Proposta, possuem
entre os seus mecanismos de regulação a coparticipação, que são valores determinados em contrato, que
serão cobrados e incidirão sobre exames simples e complexos e terapias, sempre que o beneficiário titular
ise
ou seu(s) dependente(s) se utilizar(em) desses serviços e serão cobrados juntamente com o valor mensal
do benefício, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS e conforme o quadro de valores
indicado a seguir:
ál
Valor de coparticipação por
Procedimentos Coparticipação
procedimento*
Consultas Eletivas
Consultas de urgência/emergência
-
-
an Valor fixo de R$ 21,22
Valor fixo de R$ 37,13
em
Exames simples 30% Limitado a R$ 10,61
Exames complexos 30% Limitado a R$ 53,04
Terapias 50% Limitado a R$ 64,92
* Os valores de coparticipação e limitador poderão ser reajustados.
ta
9.1. Para todos os planos deste contrato coletivo por adesão, independentemente de possuir mecanismo
de regulação financeiro de coparticipação, nos casos de internações psiquiátricas, será garantida a cober-
os
tura integral de 30 (trinta) dias de internação pela Operadora por ano de contrato. Nos casos em que
ocorrer internação por período superior a 30 (trinta) dias de internação, o beneficiário deverá arcar com
op
o pagamento de 50% (cinquenta por cento) de coparticipação dos valores pactuados entre Operadora
e prestadores de serviços, referente a cobertura (dia) excedente em psiquiatria, em conformidade com a
legislação aplicável.
Pr
10. O benefício de plano de assistência à saúde cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares,
relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes, instituídos pela ANS, no
tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as
condições gerais deste benefício. O benefício de plano de assistência odontológica (quando contratado)
cobrirá os seguintes procedimentos relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, da ANS:
a) consulta inicial; b) curativo em caso de hemorragia bucal; c) curativo em caso de odontalgia aguda/pul-
pectomia/necrose; d) imobilização dentária temporária; e) recimentação de peça protética; f) tratamento de
alveolite; g) colagem de fragmentos; h) incisão e drenagem de abscesso extra -oral; i) incisão e drenagem
de abscesso intra-oral; j) reimplante de dente avulsionado; k) orientação de higiene bucal; l) evidenciação
de placa bacteriana; e m) aplicação tópica de flúor.
11. Além das coberturas referidas no item 10, este benefício de plano de assistência à saúde pode ofe-
recer, conforme as condições de cada plano, coberturas e/ou benefícios adicionais e também coberturas
e/ou benefícios opcionais (desde que contratados), detalhados no Manual do Beneficiário, que receberei
após a aceitação desta Proposta.

Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

12. As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde são aquelas que não se incluem
no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes, instituídos pela ANS, nem nas coberturas
adicionais eventualmente oferecidas por este(s) benefício(s), sejam elas coberturas adicionais ou opcio-
nais (quando contratadas), bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nº 9.656/98 e nas normas
regulamentares da ANS, cuja relação está detalhada no Manual do Beneficiário. Para o benefício de plano
de assistência odontológica (quando contratado) estão excluídas todas as demais coberturas não citadas
no item 10 desta Proposta.
13. Os prazos de carência são os períodos nos quais nem eu nem meu(s) beneficiário(s) dependente(s)
teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do(s) benefício(s).
Haverá prazos de carência para utilização do(s) benefício(s) conforme tabela indicativa abaixo. Para efeitos
de isenção de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor
e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências que acompanha
ise
esta Proposta.
Prazos de
Coberturas
ál
carências
Atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, ocorridos comprovadamente a
partir do início de vigência do beneficiário no contrato coletivo, sendo que as demais 24 (vinte e quatro)
condições de atendimento para urgência/emergência estão em conformidade com a
Resolução do CONSU nº 13/1998 e detalhadas no Manual do Beneficiário.
an horas
Consultas médicas e exames laboratoriais simples (exceto Imunológicos, Hormonais

em
e PAC*), na definição estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, 0 (zero) dias
da ANS, Raio-X simples (Radiografia não contrastada) e Eletrocardiograma (ECG).
Cobertura dos seguintes exames e procedimentos:
Exames Cardiológicos simples como:
Teste Ergométrico, Holter, Ecocardiograma Convencional (exceto PAC*);
ta
Exames Oftalmológicos simples como: Curva tensional, Tonometria, Campimetria,

Mapeamento de retina (exceto PAC*);
90 (noventa) dias
os
Exames Otorrinolaringológicos simples como: Audiometrias e Impedanciometria,

Pesquisa de Potencial Evocado (BERA), (exceto PAC*);
Exames de Raio-X Contrastado (exceto PAC*);
op
Exames de Ultrassonografia (exceto endoscópicos ou PAC*);

Mamografia Convencional e Densitometria Óssea.
Cobertura dos seguintes exames e procedimentos:
Pr
Consultas/Sessões e Terapias Simples, Especiais, Isoladas e Multidisciplinares,

inclusive, com métodos específicos – ABA, BOBATH e outras - (como psicoterapia,
fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e terapia ocupacional);
Internação Hospitalar clinica ou cirúrgica (exceto as relacionadas à patologias de
CPT**);
Internações em leitos de alta complexidade (exceto as relacionadas à patologias
180 (cento e
de CPT**);
oitenta) dias
Cirurgias ambulatoriais (exceto as relacionadas à patologias de CPT**);
Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Endoscopias,
Colonoscopia, Procedimentos de Medicina Nuclear, Angiografia (cerebral central
e/ou periférica), Procedimentos que necessitam de Hemodinâmica (como
Cateterismo Cardiológico), Radioterapia e Quimioterapia, exceto as que forem
relacionadas à cobertura parcial temporária, e todos os exames não mencionados
nos itens anteriores.
300 (trezentos)
Partos a termo
dias
* Procedimentos de Alta Complexidade.
** Cobertura Parcial Temporária.

Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

Prazos de carência para o plano de assistência odontológica (quando contratado)

Prazos de
Item Coberturas
carências
24 (vinte e
A Atendimentos decorrentes de urgência/emergência.
quatro) horas
60 (sessenta) Procedimentos odontológicos que possuem cobertura garantida das especialidades
B
dias de Diagnóstico, Prevenção em Saúde Bucal e Dentística (restaurações).
180 (cento e Demais procedimentos odontológicos que possuem cobertura garantida, não
C
oitenta) dias mencionados nos itens anteriores.
14. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos)
ise
ser portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou conhecido, devendo declará-la na “Declaração de
Saúde” que acompanha esta Proposta. Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s)
ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a
qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início
ál
de vigência do(s) benefício(s), a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões)
an
preexistente(s) declarada(s). Este item não se aplica ao benefício de plano de assistência odontológica,
independentemente de sua contratação.
15. Depende de autorização prévia de procedimentos pela Operadora a realização de todos os procedi-
em
mentos, exceto para casos de urgência e emergência conforme condições constantes do Manual do Be-
neficiário.
16. As características do(s) benefício(s) relativas a: (i) segmentação assistencial; (ii) acomodação em
internação; e (iii) abrangência geográfica estão definidas na página 2 desta Proposta e a área de atuação
ta
consta definida no quadro a seguir:
Planos Área de Atuação

os
NOSSO PLANO AHO CA GM ENF CC QC 218 BA: Camaçari, Feira de Santana, Lauro de Freitas e
NOSSO PLANO AHO CA GM APT CC QC 224 Salvador.
op
AL: Maceió
AM: Manaus
BA: Lauro de Freitas, Mata de São João, Pojuca,
Pr
Alagoinhas, Camaçari, Candeias, Dias d'Ávila, Feira de

Santana, Vera Cruz, Salvador, Santo Amaro, São Francisco
do Conde, São Sebastião do Passé e Simões Filho.
CE: Juazeiro do Norte, Maracanaú, Barbalha, Crato e
Fortaleza.
NOSSO PLANO R CA GM ENF JG 050 MA: São Luís
PA: Belém
PB: Campina Grande e João Pessoa
PE: Recife
PI: Teresina
PR: Curitiba
RN: Mossoró e Natal
SC: Araquari e Joinville
SE: Aracaju
PROTECAO ODONTOLOGICA CA Todo território brasileiro.

Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

17. A data de vencimento do pagamento do valor mensal do(s) benefício(s), bem como dos eventuais
valores de coparticipação, é a mesma data do início de vigência do(s) benefício(s) descrita na página 1, e
sua forma será aquela indicada na página 3 desta Proposta, sendo que a falta de pagamento na data do
seu vencimento acarretará multa de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) benefício(s) e
eventuais valores de coparticipação, além de juros de 1% (um por cento) ao mês (0,033% ao dia) sobre o
valor total do(s) benefício(s) e eventuais valores de coparticipação. No período de inadimplência, poderá
ocorrer a suspensão automática do(s) benefício(s), cuja utilização somente será restabelecida a partir da
quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade
de cancelamento, conforme disposto no item 20 desta Proposta. No caso de inadimplência do valor
mensal do(s) benefício(s) por período superior a 90 (noventa) dias, a contar da data de seu vencimento,
a Administradora de Benefícios adotará medidas para a cobrança dos valores em atraso, acarretando,
inclusive, o envio das informações do beneficiário titular, ou de seu responsável legal, aos órgãos de
ise
serviço de proteção ao crédito, mediante prévia comunicação, conforme determina o Código de Defesa do
Consumidor.
ál
18. Independentemente da data da minha Proposta, o valor mensal do(s) benefício(s) poderá(ão) sofrer
os seguintes reajustes: (i) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade), que ocorre quando
há alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias, nunca ocorrendo,
an
porém, em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, contados da data de aniversário do contrato coletivo
ou da última aplicação do reajuste anual; (ii) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o
beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, sendo
em
aplicado no mês subsequente ao aniversário do beneficiário, conforme tabela a seguir; (iii) reajuste(s) em
outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS, contratado(s) entre a Administradora de
Benefícios e a Operadora, além de previamente comunicado(s) ao beneficiário. Não haverá aplicação
de reajustes para o plano de assistência odontológica.
ta
NOSSO PLANO AHO CA GM NOSSO PLANO AHO CA GM NOSSO PLANO R CA GM

Faixa etária
ENF CC QC 218 APT CC QC 224 ENF JG 050
os
De 0 a 18 anos 0,00% 0,00% 0,00%

op
De 19 a 23 anos 32,00% 32,00% 32,00%

De 24 a 28 anos 15,00% 15,00% 15,00%
Pr
De 29 a 33 anos 12,00% 12,00% 12,00%

De 34 a 38 anos 5,00% 5,00% 5,00%
De 39 a 43 anos 13,00% 13,00% 13,00%
De 44 a 48 anos 22,00% 22,00% 22,00%
De 49 a 53 anos 38,00% 38,00% 38,00%
De 54 a 58 anos 35,00% 35,00% 35,00%
59 anos ou mais 30,00% 30,00% 30,00%
19. Devo solicitar e informar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração
cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade, respeitando os prazos e as condições constantes do
Manual do Beneficiário.
19.1. Declaro, ainda, estar ciente de que a(s) tabela(s) de preços do(s) produto(s) contratado(s) pode(m)
variar de acordo com a região de comercialização. Assim, o valor mensal do(s) benefício(s) pode variar

Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

de acordo com o local da minha residência. Se houver alteração do meu endereço, me responsabilizo
a informar a alteração à Administradora de Benefícios e tenho ciência de que o valor mensal do(s)
benefício(s) poderá ser alterado de acordo com a(s) tabela(s) de preços vigente(s) na nova região, cuja
alteração ocorrerá no mês subsequente a solicitação/comunicação. Também declaro estar ciente de que
a falta de comunicação da alteração do endereço poderá configurar fraude, ocasionando o cancelamento
do(s) benefício(s), bem como as sanções previstas em lei.
20. Poderei solicitar o cancelamento do(s) benefício(s) à Administradora de Benefícios, de acordo com
os normativos da legislação em vigor e observadas as condições constantes do Manual do Beneficiário.
O(s) benefício(s) poderá(ão) ser cancelado(s) pela Administradora de Benefícios no caso de perda da
minha elegibilidade ou pela falta pagamento do valor mensal do(s) benefício(s) até o último dia da vigência
referente ao mês não pago, mediante comunicações. A vigência do(s) benefício(s) não se confunde com a
ise
data de vencimento de seu pagamento, prevalecendo, para efeito de cancelamento, o período de vigência
mensal. No caso de cancelamento do(s) benefício(s), haverá minha exclusão e a de meu(s) beneficiário(s)
dependente(s), sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es) não pago(s), incluídos juros e multa. Caso eu
ál
solicite o cancelamento do plano de assistência à saúde, tenho ciência que o plano opcional odontológico
também será cancelado.
an
21. No caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Bene-
fícios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis,
criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por
terceiros, com ou sem o meu conhecimento.
em
22. Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefício(s) nas hipóteses previstas nos artigos 30 e
31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria
em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s)
benefício(s).
ta
23. Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s), após ser feita nova análise e aceitação das condições
os
de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá estar sujeita
ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação
em vigor.
op
24. Portabilidade de Carências é a contratação de um novo plano de saúde, individual ou familiar, coletivo
por adesão ou coletivo empresarial, regulamentado pela Lei nº 9.656/98 ou adaptado a ela, com registro na
ANS, em uma mesma operadora ou em outra operadora, contratação essa na qual o beneficiário estará
Pr
dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT), conforme
disposto na Resolução Normativa 438 (RN 438), da ANS, e suas posteriores atualizações. Quando a
solicitação de ingresso no benefício ocorrer através de Portabilidade de Carências, deverão ser observadas
e atendidas as condições específicas constantes no “Pedido para fins de Mobilidade para Portabilidade
de Carências”, documento esse que deverá ser preenchido complementarmente a esta Proposta e que
atende ao disposto na RN 438 e suas posteriores atualizações. Nesse caso, é certo que as informações
referentes ao início de vigência do benefício, às carências e à Cobertura Parcial Temporária (CPT), nas
páginas 1, 7 e 8 desta Proposta, tornam-se sem efeito, passando a vigorar o estabelecido no referido
“Pedido para fins de Mobilidade para Portabilidade de Carências”. Caso a portabilidade seja exercida para
um plano com segmentação diferente do plano origem, o beneficiário cumprirá as carências contratuais
referentes a nova segmentação.
25. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Operadora, quando qualquer
uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora
declaradas.

Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

26. Tenho ciência que no ato da contratação do plano de assistência à saúde, poderei optar, caso possua
interesse, pela contratação concomitante do plano de assistência odontológica, conforme disposto no item
1 da página 5 desta Proposta, hipótese na qual será concedido desconto na minha mensalidade do plano
de assistência à saúde, conforme já calculado na Coluna A, do quadro “Valor do Proponente” da página 3
desta Proposta, fico ciente desde já que, havendo desvinculação do plano odontológico, contratado con-
juntamente, os valores do plano de assistência à saúde serão automaticamente alterados de acordo com
os valores constantes na Coluna B, do quadro “Valor por Proponente” da página 3 desta Proposta.
27. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por
escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data da
minha vigência, indicada no campo “Início da vigência do(s) benefício(s)”, na página 1 desta Proposta,
autorizando a cobrança do valor mensal do(s) benefício(s), caso esse prazo não seja observado.
ise
28. A minha manifestação de vontade, ao aceitar esta Proposta, não poderá ser questionada pelo mero
fato de ter sido assinada por meio eletrônico e, para todos os fins de direito, esta Proposta equivale a um
documento particular. Declaro, ainda, aceitar como válido o meio tecnológico adotado pela Administra-
ál
dora de Benefícios para a celebração desta Proposta, uma vez que garantidas a autoria e integridade do
documento em forma eletrônica, nos termos da legislação em vigor.
an
29. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.
em
ta
os
op
Pr

Operadora:
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA

Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta
Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão, e a do(s)
meu(s) dependente(s) indicado(s) nas páginas 1 e 2 desta Proposta, ao(s) benefício(s).
Declaro receber, neste ato, o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde” e cópia da
presente “Proposta”, da “Carta de Orientação ao Beneficiário” e da “Declaração de Saúde”, e estou ciente
de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) poderão ser obtidos através do site e/ou aplicativo
da Operadora e a lista de prestadores próprios e/ou credenciados, de responsabilidade da Operadora, está
disponível no site www.hapvida.com.br, bem como o “Guia de Leitura Contratual” e o Manual do Beneficiário,
que reproduz condições contratuais do contrato coletivo e traz os esclarecimentos sobre os aspectos
relativos à utilização e manutenção do(s) benefício(s) e os direitos e obrigações dos beneficiários, serão
enviados a mim por via física ou eletrônica tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e
ise
nossos registros estejam regularizados na Operadora.
Estou ciente que serão admitidas outras formas de assinatura para esta Proposta, desde que assegurem a
sua autenticidade e sejam legalmente permitidas. Aceito como válido o meio tecnológico adotado para o
ál
aceite digital desta Proposta, conforme termos dos normativos vigentes.
Autorizo a coleta, uso, armazenamento, tratamento e proteção de meus dados pessoais, incluindo, mas
an
não se limitando: nome, endereço, CPF, profissão, telefone e e-mail. Estou ciente de que estes dados serão
utilizados com o objetivo de atuar na viabilização, comercialização e administração dos produtos de
assistência médica e/ou odontológica, no cumprimento de obrigações perante os órgãos reguladores e/ou
em
no atendimento à eventuais demandas judiciais e em conformidade com a Lei nº 13.709 – Lei Geral de
Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
Declaro que possuo absoluta capacidade jurídica para exercer livremente os meus atos civis.
Autorizo a obtenção de fotografia do tipo selfie no ato da contratação extraída por funcionalidade do próprio
ta
sistema, que poderá ser comparada às fotos dos documentos apresentados e comprovar a autenticidade
desta contratação.
os
op
Local e data Assinatura eletrônica do proponente titular ou de seu representante legal (no caso
______________________________,____ /____ /_____

Pr
Código de identificação do angariador Nome completo do angariador / vendedor

| LUIS ANTONIO SERPA SANT ANNA |
CPF do angariador / vendedor
50148
| 78863570515 |
Nome completo do supervisor
| PORTAL CORRETORA |
CPF ou CNPJ do supervisor
Uso exclusivo da corretora | 01219963526 |
EM CASO DE DÚVIDA, LIGUE PARA O CLUBE DE SAÚDE:
Central de Serviços
SAC
4003-9881

Operadora:
ANS nº 419290 Declaração – Plano Referência
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA
Proponente titular
Nome completo
(continuação)
| | CPF
06597116569 |
Declaro que me foi oferecida a contratação do Plano NOSSO PLANO R CA GM ENF JG 050, com registro
na ANS nº 482.536/19-5, pela Hapvida Assistência Médica Ltda, CNPJ nº 63.554.067/0001-98, com
registro na ANS nº 368253, de acordo com a Lei nº 9.656/98 e suas atualizações, mas que optei pela
contratação do plano definido no item “Plano pretendido”, na página 2 (dois) do Contrato de Adesão (a
“Proposta”).
ise
menores ou incapazes).
ál
______________________________,____ /____ /_____
an
em
ta
os
op
Pr

Carta de Orientação ao Beneficiário
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras
de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta,
prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante
ise
legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente,
por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha,
ál
assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema
an
de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve
internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR

em
NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo
ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência
ta
à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
os
coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*)

EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura
do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral
op
de acordo com o plano contratado.

• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e
procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente
Pr
declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.

• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora
para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER

PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente
ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS,
denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por
FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão
do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
Pág. 14/18
Carta de Orientação ao Beneficiário
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura
assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual.
Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência!
Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração
de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
ise
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da
ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
ál
Beneficiário/Representante legal
(no caso de menores ou incapazes) an
Intermediário entre a operadora e o beneficiário
_______________________________,____ /____ /_____ _______________________________,____

19 /____
04 /_____
em
SALVADOR 2024
Local Data Local Data
Nome:__ROSA
____________________________________
GUIMARAES PEIXINHO NETA FACTUM Nome:__LUIS
____________________________________
ANTONIO SERPA SANT ANNA
Assinatura:__________________________________ CPF:_______________________________________
78863570515
ta
Assinatura:__________________________________
179.67.20.246 - 16:28
os
op
Pr
Pág. 15/18
Operadora:
Declaração de Saúde
ANS nº 368253
É obrigatório o preenchimento desta Declaração de Saúde pelo proponente titular, de
próprio punho, sem rasuras e independentemente do auxílio do médico orientador.
O objetivo desta Declaração de Saúde é registrar as informações sobre as doenças ou lesões de que o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s)
saiba(m) ser portador(es) ou sofredor(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, e das quais tenha(m) conhecimento na data da assinatura da
Proposta acima referida.
Preenchimento exclusivo para Proponente oriundo de Portabilidade
Titular Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 Dependente 5

Portabilidade
Segmentação
assistencial do plano
de origem
ise
Proponente titular
Nome completo
(continuação)
| |
ál
Para o preenchimento desta Declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientado por um médico indicado pela Operadora, sem ônus
an
financeiro para o proponente, ou por um médico de sua livre escolha, caso em que as despesas com os honorários serão inteiramente de sua responsabilidade.
Responda às questões abaixo fornecendo as informações solicitadas e assinalando “S” para as respostas afirmativas e “N” para as respostas negativas, no
que diz respeito ao proponente titular e também aos seus dependentes.
Itens Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5

em
1. Aparelho digestivo: úlcera, gastrite, vesícula, intestino, cirrose e outras. N
2. Ortopédicas: osteoporose, hérnia de disco, deformidade óssea e outras. N
3. Neurológicas: convulsões, enxaqueca, Parkinson, paralisia e outras. N

ta
4. Vasculares: derrame, aneurisma, úlcera varicosa, varizes e outras. N

5. Cardiológicas: hipertensão arterial, infarto, angina, insuficiência cardíaca e outras. N
os
6. Endocrinológicas: diabetes, tireóide, ovário, obesidade e outras. N
7. Hematológicas (sangue): leucemia, anemia, hemofilia, linfoma e outras. N
8. Gênito-urinárias: varicocele, doença nos rins e pedra, próstata e outras.

op
9. Otorrinolaringológicas: rinite, sinusite, amígdalas, audição e outras. N
N
10. Pulmonares: crônicas, enfisema, tuberculose, asma, bronquite e outras.
Pr
11. Ginecológicas e Mamárias: cistos, mioma, displasia, nódulos e outras. N
N
12. Câncer ou Tumor: qualquer tipo.
13. Oftalmológicas: cataratas, glaucoma, miopia, estrabismo, pterígio e outras. N
14. Proctológicas: fissuras, hemorróidas, pólipo, prolapso retal e outras. N
15. Congênitas: cardíacas, neurológicas, ortopédicas, deformidades e outras. N
16. Infecto-contagiosas: AIDS, hepatite, sífilis, herpes, hanseníase e outras. N
17. Psiquiátricas: esquizofrenia, neurose, depressão, psicose, demência e outras. N
18. Reumatológicas: artrite, gota, artrose, reumatismo, lupus e outras. N
19. Cirúrgicas: hérnias, ortopédicas, fístulas, cicatrizes, partos e outras. N
20. Dermatológicas: cistos, sinais e outras. N
21. Doenças do sono: distúrbio do sono. N
22. Outras doenças não citadas acima. N
23. Altura. 1,51
24. Peso. 60

Operadora:
ANS nº 368253
Caso o proponente titular ou qualquer de seus dependentes apresentarem alguma resposta afirmativa em alguma das perguntas da página 16, favor informar
abaixo o motivo, o tratamento e a periodicidade, o(s) exame(s) feito(s) com seu(s) resultado(s), ou qualquer outra informação ou dado importante para a
avaliação médica.
Item Data do evento Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep. 5 Especificações
____ /____ / ______
____ /____ / ______
____ /____ / ______
ise
____ /____ / ______
____ /____ / ______
ál
____ /____ / ______
____ /____ / ______

an
em
____ /____ / ______
____ /____ / ______

ta
____ /____ / ______

os
____ /____ / ______

op
____ /____ / ______

Pr
Havendo a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) por parte do proponente titular e/ou de seu(s) dependente(s), poderá ser aplicada pela
Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data
de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirúrgicos relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s).
A Operadora se reserva o direito de não oferecer o Agravo como opção à CPT, conforme lhe faculta o artigo 6º, parágrafo primeiro, da Resolução
Normativa nº 558/22 da ANS.
Da responsabilidade do proponente e beneficiário
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente titular e/ou seu(s) dependentes saiba(m) ser
portador(es) no momento do preenchimento desta Declaração de Saúde, desde que comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o
cancelamento do benefício. Nesse caso o proponente titular, como beneficiário, será responsável pelo pagamento das eventuais despesas realizadas com
o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido o Termo de Comunicação, por parte da Operadora, alegando a existência
de doença ou lesão preexistente não declarada.
DEFINIÇÕES
Cobertura Parcial Temporária (CPT)
“Considera-se Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou
adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante
legal” (Art. 2º, inciso II, da Resolução nº 558 da ANS, de 14/12/2022).
Agravo
“Considera-se Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário
tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as
condições negociadas entre a operadora e o beneficiário” (Art. 2º, inciso III, da Resolução nº 558 da ANS, de 14/12/2022).

Operadora:
ANS nº 368253
Declaro para os devidos fins e efeitos que:

(I) autorizo a Operadora a solicitar, a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clínicas, laboratórios ou a
mim, exames, prontuários e outras informações necessárias a quaisquer esclarecimentos relacionados
a esta Declaração de Saúde;
(II) estou ciente de que a omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente da qual eu e/ou
meu(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) na data da assinatura desta Proposta, seja por
diagnóstico feito ou conhecido, desde que seja comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão
ou o cancelamento do benefício. Nesse caso, como beneficiário, serei responsável pelo pagamento
de eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em
que eu tiver recebido comunicado ou notificação, por parte da Operadora, sobre a existência de
ise
doença ou lesão não declarada;
(III) preenchi a Declaração de Saúde de todos os meus dependentes neste ato e que, sendo meus
dependentes maiores de 15 (quinze) anos – esposo(a) ou companheiro(a), filho(a) solteiro(a) –,
ál
comprometo-me a investigar as informações com eles e, havendo necessidade de alteração(ões), eu
a(s) apresentarei por escrito, no prazo de 7 (sete) dias contados a partir da data de assinatura desta
informações inadequadas e, até mesmo, rescisão, caso apurada a omissão; an

declaração, sob pena de não atendimento ou de exclusão do(s) beneficiário(s) dependente(s) com
(IV) tenho conhecimento e total concordância de que a omissão e/ou prestação incorreta ou parcial de
informações relevantes poderão caracterizar como fraude a adesão ao presente benefício;
em
(V) ( ) optei por ser orientado por um médico indicado pela Operadora.
( ) optei por ser orientado por um médico de minha livre escolha e confiança.
( X ) dispensei a presença de um médico orientador.
ta
os
_____________________________,____ /____ /_____

op
Médico orientador (se houver) Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular preen-
cher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde.
Pr
CRM e assinatura do médico, sob carimbo

Cláusula de Proteção de Dados (LGPD)
ANS nº 419290
ADMINISTRADORA
Proponente titular
Nome completo
| TEO
| CALIL
| | | GUIMARAES
| | | | |CARDOSO
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ADMINISTRADORA
| | | | |
CPF
(continuação)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
06597116569 | | | | | | | | |
Este documento é parte integrante da Proposta acima referida.

I. Respeitado o quanto disposto na Lei nº 13.709/2018, o Clube de Saúde coletará os dados pessoais do beneficiário
e de seus dependentes, quando for o caso, inclusive relacionados a saúde, coletados por meio deste instrumento,
para a sua execução, tendo como fim a gestão e a prestação de serviço de saúde contratado. Assim, o tratamento
de dados pessoais relacionados ao serviço contratado, se dará para as seguintes finalidades:
a. compartilhamento dos dados pessoais e de saúde para atender a contratação.
b. realização de estudos, análises gerenciais e de sinistros, acerca da utilização do serviço, de modo a melhor
dimensionar a prestação de serviços.
c. cumprimento de obrigações de prestação de informação junto a órgãos e entidades públicas e entes
regulatórios.
d. atendimento a solicitações de autoridades competentes, por meio de ordem judicial.
II. São coletados pelo Clube de Saúde, visando, exclusivamente, atender aos fins acima indicados, as seguintes
informações acerca do beneficiário e de sua utilização do serviço: (i) dados cadastrais e de contato fornecidos pelo
beneficiário, incluindo, mas não se limitando a, nome, endereço, CPF, profissão, telefone e e-mail; (ii) informações
de atendimentos realizados incluindo consultas, diagnósticos, prescrições, relatórios cirúrgicos, dentre outras; e (iii)
informações acerca da utilização do serviço pelo beneficiário, como, por exemplo, valores de procedimentos e exa-
mes realizados.
III. Para atender plenamente aos fins do serviço contratado, os dados coletados poderão ser compartilhados e/ou
transferidos pelo Clube de Saúde com: (i) profissionais da saúde; (ii) com áreas administrativas, estritamente na
medida necessária para a gestão do benefício; (iii) parceiros, prestadores de serviços de auditoria, contabilidade,
regulação de sinistros e outros que se façam necessários à gestão do benefício; e (iii) com autoridades competentes
IV. Os dados coletados serão armazenados, compartilhados e de qualquer outra forma tratados apenas em ambiente
controlado e seguro de forma a assegurar a segurança e confidencialidade.
V. O beneficiário poderá solicitar, a qualquer tempo: (i) o acesso aos seus dados pessoais; (ii) a confirmação da
existência de tratamento; (iii) a correção de dados incompletos, desatualizados ou inexatos; (iv) a anonimização,
bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com o disposto
na lei; (v) a portabilidade dos dados a outro fornecedor; (vi) informações adicionais acerca das entidades com as
quais os dados foram ou são compartilhados; ou (vii) requerer o término do tratamento de dados que seja pautado
exclusivamente no consentimento.
VI. Os dados coletados serão armazenados durante a vigência deste contrato e, após este prazo, pelo período exigido
pela legislação brasileira.
VII. O beneficiário declara e reconhece que possui todos os direitos necessários para fornecer dados de seus depen-
dentes ao Clube de Saúde, bem como de aceitar as condições do presente documento em nome destes.
Ao assinar este documento, assinatura apartada abaixo, forneço o consentimento necessário ao trata-
mento, de forma livre, informada e inequívoca ao Clube de Saúde, e entendo e concordo com sua utiliza-
ção, nos termos descritos, reconhecendo a necessidade do tratamento de tais dados para a adequada
disponibilização e prestação do serviço ora contratado, sendo-me facultado exercer meus direitos legais
perante o Clube de Saúde a qualquer momento.
Eventual recusa ao tratamento de dados impedirá o adequado atendimento ao beneficiário.
menores ou incapazes), passível de reconhecimento em cartório
______________________________,____ /____ /_____
PÁG. 01/01
Administradora: Operadora:
ANS nº 419290 Aditivo ao Contrato de Adesão
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA
Proponente titular
TODAS AS PRAÇAS
Nome completo
|TEO CALIL GUIMARAES CARDOSO |
CPF
(continuação)
| | 06597116569 |
Este Aditivo de Redução de Carências é parte integrante da Proposta acima referida e visa conceder prazos
de carência reduzidos, contados a partir do início de vigência do benefício, aos proponentes elegíveis a essa
redução. Para que o proponente seja elegível à redução de carências, devem ser respeitadas as condições
a seguir:
Aproveitamento de carências entre planos da Hapvida, conforme regras abaixo (3501):
Será concedido, exclusivamente aos beneficiários oriundos da própria Hapvida o aproveitamento dos prazos
de carências de acordo com o tempo de permanência no plano anterior, desde que o proponente esteja:
• Cancelado há no máximo 30 (trinta) dias contados do início de vigência do novo benefício decorrente
desta Proposta; e
• Adimplente junto a Operadora, considerando o mês de competência da última fatura paga.
ATENÇÃO: NÃO serão reduzidas carências para proponentes que se enquadrem em qualquer uma das
seguintes condições:
• Proponentes cuja data do pagamento do último valor mensal do plano anterior seja superior a 30 (trinta)
dias da data de início de vigência do benefício decorrente desta Proposta.
• Proponentes oriundos de planos não regulamentados.
• Caso o plano anteriormente contratado, não seja equivalente ao benefício decorrente desta Proposta,
o proponente deverá cumprir os prazos de carências integrais para os novos benefícios integrantes do
plano contratado nesta Proposta.
Aproveitamento de carências de uma das Operadoras Congêneres listadas neste Aditivo, conforme
regras abaixo:
3502 – Para os proponentes com tempo de permanência a partir de 1 (um) ano na Operadora de origem,
haverá o aproveitamento de todos os prazos de carências (exceto para parto, sessões e terapias simples,
especiais e multidiciplinares, inclusive, com métodos específicos – ABA, BOBATH e outras (como psicoterapia,
fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e terapia ocupacional), bem como Cobertura Parcial Temporária –
CPT para doenças e lesões preexistentes), de acordo com o tempo de adimplência.
3503 – Para os proponentes com tempo de permanência de 180 (cento e oitenta) dias até 1 (um) ano na
Operadora de origem, haverá o aproveitamento de 50% (cinquenta por cento) dos prazos de carências de acordo
com o tempo de adimplência (exceto para parto, sessões e terapias simples, especiais e multidiciplinares,
inclusive, com métodos específicos – ABA, BOBATH e outras (como psicoterapia, fonoaudiologia, nutricionista,
fisioterapia, e terapia ocupacional), bem como Cobertura Parcial Temporária – CPT para doenças e lesões
preexistentes).
3504 - Para os proponentes com tempo de permanência de 30 (trinta) dias a 179 (cento e setenta e nove)
dias na Operadora de origem, haverá a redução de 30 (trinta) dias sobre as carências contratuais (exceto
para parto, sessões e terapias simples, especiais e multidiciplinares, inclusive, com métodos específicos –
ABA, BOBATH e outras (como psicoterapia, fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e terapia ocupacional),
bem como Cobertura Parcial Temporária – CPT para doenças e lesões preexistentes), desde que observada
a mesma segmentação assistencial do benefício decorrente desta Proposta.
NÃO serão reduzidas carências para proponentes que se enquadrem em qualquer uma das seguintes
Pág. 01/03 Versão 00001-10/2022
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA
condições:
• Os responsáveis financeiros não serão elegíveis para as reduções previstas neste aditivo.
• Proponentes cuja data do pagamento do último valor mensal do plano anterior seja superior a 30 (trinta)
dias da data de início de vigência do benefício decorrente desta Proposta.
• Proponentes oriundos de planos não regulamentados.
ATENÇÃO:
• Caso o plano anteriormente contratado não seja equivalente ao benefício decorrente desta Proposta, o
proponente deverá cumprir os prazos de carências integrais para os novos benefícios integrantes do plano
contratado nesta Proposta.
Relação de Operadoras Congêneres

Praça Operadora
SE Plamed
BA União Médica
Fortaleza - CE Liv Saúde
GNDI Sul (Clinipam)
SC
Agemed
Juazeiro do Norte - CE São Camilo
Unilife
AL
MedClass Saúde
AM Samel
Cassi
PE
GEAP
MA Unihosp
Humana Saúde
PI Uniplam
Medplan
Sulamerica
Bradesco
Smile
Todas as Praças Seguros Unimed
CNU
Amil
Unimeds
Pág. 02/03
ANS nº 368253
ADMINISTRADORA
Documentação Obrigatória
Atendidas as condições para a redução de carências, deve cada proponente, obrigatoriamente, anexar cópia
legível dos documentos a seguir, para análise e aprovação da Operadora:
Proponentes oriundos da Hapvida:
• cópia da Carteirinha do plano de origem ou COMPROVA da ANS constando número do registro do
produto perante ANS.
• Cópia dos 2 (dois) últimos boletos quitados do plano de saúde e da coparticipação (se o plano de
origem for coparticipado).
Proponentes oriundos de outras Operadoras congêneres:
• cópia da Carteirinha do plano de origem ou COMPROVA da ANS constando número do registro do
produto perante ANS;
• 2 (dois) últimos boletos quitados ou Declaração da Operadora de origem apresentando adimplência;
• Pelo menos um dos itens abaixo (a ou b):
a. declaração da Operadora de Origem impressa do site ou fornecida pela operadora com carimbo,
constando:
• nome dos beneficiários titulares e dependentes;
• data de adesão ao plano para cada beneficiário;
• data de cancelamento ou data do último vencimento pago.
b. cópia dos documentos abaixo da Operadora de Origem:
• cópia do Contrato da Operadora;
• cópia da Ficha de Adesão da Operadora;
• declaração de saúde e Carta de Orientação ao Beneficiário da ANS devidamente assinados.
Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e estou de acordo com os seus termos.
Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada
proponente, e de que essa possibilidade está subordinada à análise e aprovação de documentos por parte
da Operadora. Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições
descritas neste aditivo e não forem elegíveis à redução de carências deverão cumprir integralmente as
carências descritas na Proposta.
______________________________,____ /____ /_____
Pág. 03/03
43772359
TERMO DE CONCORDÂNCIA - REDUÇÃO DE CARÊNCIA DE

CONTRATOS COLETIVOS
(Base: N.A. nº 005.003-13, revisão de 12.12.2016 )
Empresa CONTRATANTE: Razão Social:

CNPJ: _____________________________________
BENEFICIÁRIO(A): TEO CALIL GUIMARAES CARDOSO

(CPF)________________,
06597116569 (RG)__________________, ora denominado(a) BENEFICIÁRIO(A).
CONTRATADA: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., pessoa jurídico de direito privado,

inscrita no CNPJ sob o nº. 63.554.067/0001-98, com registro na Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS sob o nº. 36.825-3, no exercício da atividade de Medicina de grupo, com sede
na Avenida Heráclito Graça, 406, Fortaleza – Ceará, ora denominada OPERADORA.
Pelo presente Termo de Concordância acerca de redução de carências, do(a) BENEFICIÁRIO(A)

vinculado à CONTRATANTE e ao Contrato acima indicados e a CONTRATADA vêm pactuar o
seguinte:
CLÁUSULA PRIMEIRA:
1.1. O(A) BENEFICIÁRIO(A) reconhece que, por ser a redução de carência uma liberalidade da
OPERADORA, o presente termo de concordância acerca da redução de carências somente
vigorará após a análise e o aceite da documentação que comprova que ele atende aos requisitos
pré- estabelecidos pela OPERADORA.
1.2. Caso a documentação não seja aprovada pelo setor competente da OPERADORA,
prevalecerão os prazos de carência previstos no pacto originalmente firmado com a
CONTRATANTE, os quais deverão ser cumpridos integralmente pelo(a) BENEFICIÁRIO(A).
1.3. As condições especiais aplicam-se exclusivamente aos beneficiários titulares com direito e
aos dependentes, outrora BENEFICIÁRIOS, oriundos de outras operadoras de planos de saúde,
que estejam adimplentes no plano de origem, levando-se em consideração o critério de pré-
pagamento.
CLÁUSULA SEGUNDA:
2.1. A partir da assinatura do presente Termo de Concordância acerca da redução de carências,
o(a) BENEFICIÁRIO(A) que comprovadamente atender às condições pré-estabelecidas, terá os
prazos de carência reduzidos, de acordo com os itens abaixo elencados:
a) Nos casos onde o(a) BENEFICIÁRIO(A) seja vinculado, há mais de 1 (um) ano, ao contrato
firmado com a operadora de origem, o prazo de carência será reduzido em 100% (cem por
cento) do número de dias de adimplência junto à referida Operadora, exceto para partos,
Sessões e Terapias Simples, Especiais e Multidiciplinares, inclusive, com métodos específicos –
ABA, BOBATH e outras - (como psicoterapia, fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e
terapia ocupacional), bem como Cobertura Parcial Temporária – CPT para doenças e lesões
pré-existentes, cujos prazos estão estabelecidos no instrumento contratual originalmente
firmado com a CONTRATANTE;
b) Nos casos onde o(a) BENEFICIÁRIO(A) seja vinculado, entre 180 (cento e oitenta) dias e 1
(um) ano, ao contrato firmado com a operadora de origem, o prazo de carência será reduzido
43772359
em 50% (cinquenta por cento) do número de dias de adimplência junto à referida Operadora,
exceto para partos, Sessões e Terapias Simples, Especiais e Multidiciplinares, inclusive, com
métodos específicos – ABA, BOBATH e outras - (como psicoterapia, fonoaudiologia,
nutricionista, fisioterapia, e terapia ocupacional), bem como Cobertura Parcial Temporária –
CPT para doenças e lesões pré-existentes, cujos prazos estão estabelecidos no instrumento
contratual originalmente firmado com a CONTRATANTE;
c) Nos casos onde o(a) BENEFICIÁRIO(A) seja vinculado, entre 30 (trinta) dias e 179
(cento e setenta e nove) dias, ao contrato firmado com a operadora de origem, o prazo de
carência será reduzido em 30 (trinta) dias, devendo o(a) beneficiário(a) cumprir o prazo de
carência restante de acordo com os prazos estabelecidos no instrumento contratual
originalmente firmado com a CONTRATANTE, exceto para partos, Sessões e Terapias Simples,
Especiais e Multidiciplinares, inclusive, com métodos específicos – ABA, BOBATH e outras -
(como psicoterapia, fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e terapia ocupacional), bem
como Cobertura Parcial Temporária – CPT para doenças e lesões pré-existentes, cujos prazos
estão estabelecidos no instrumento contratual originalmente firmado com a CONTRATANTE e
serão integralmente cumpridos pelo BENEFICIÁRIO.
2.2. Cada beneficiário, titular com direito ou dependente, será considerado individualmente
para fins de redução dos prazos de carência, objeto do presente instrumento de aditamento
contratual.
2.3. O(s) plano(s) de saúde, outrora firmado(s) com operadora(s) de planos de saúde diversa(s)
da HAPVIDA, deverá(ão), obrigatoriamente, ter as seguintes características em relação à
contratação aqui aditada:
a) Segmentação assistencial equivalente ou inferior;

b) Acomodação equivalente ou inferior.
CLÁUSULA TERCEIRA:
3.1. A comprovação da condição de beneficiário na Operadora de origem será procedida pela
apresentação da seguinte documentação, em cópia simples:
Declaração emitida em papel timbrado e com assinatura (física ou eletrônica, ou validação
eletrônica) da Operadora ou Administradora do plano de origem, contendo, no mínimo, as
seguintes informações referentes ao plano de origem do beneficiário:
1. Nome completo do beneficiário;
2. Data de Nascimento;
3. CPF do beneficiário;
4. Nº de Registro da Operadora/Administradora;
5. Nº de Registro do Produto (ou código SCPA);
6. Segmentação do Produto e Acomodação;
7. Data de adesão do beneficiário;
8. Prazo de permanência ou data de cancelamento;
9. Informação sobre adimplência (comprovação de adimplência e data do último pagamento);
10.Termo de Concordância de Redução de Carências preenchido e assinado, datado com a data
da vigência do contrato para o qual serão aproveitadas as carências, no caso dos produtos
Coletivos (Empresarial ou por Adesão);
Na ausência de quaisquer uma dessas três informações (produto, segmentação, acomodação):

• Apresentar carteirinha do plano anterior ou Comprova da ANS
Na ausência de informações sobre adimplência:
43772359
• Para clientes oriundos de planos coletivos por adesão ou individual/familiar, acatar

apresentação dos dois últimos comprovantes de pagamento acompanhados dos respectivos
boletos.
E, por estarem assim, justos e contratados, firmam o presente instrumento.
, de _de .
________________________ _________________________
BENEFICIÁRIO(A) CONTRATADA
43772359
TERMO DE CONCORDÂNCIA - REDUÇÃO DE CARÊNCIA DE

CONTRATOS COLETIVOS
(Base: N.A. nº 005.003-13, revisão de 12.12.2016 )
Empresa CONTRATANTE: Razão Social:

CNPJ: _____________________________________
BENEFICIÁRIO(A): TEO CALIL GUIMARAES CARDOSO

(CPF)________________,
06597116569 (RG)__________________, ora denominado(a) BENEFICIÁRIO(A).
CONTRATADA: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., pessoa jurídico de direito privado,

inscrita no CNPJ sob o nº. 63.554.067/0001-98, com registro na Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS sob o nº. 36.825-3, no exercício da atividade de Medicina de grupo, com sede
na Avenida Heráclito Graça, 406, Fortaleza – Ceará, ora denominada OPERADORA.
Pelo presente Termo de Concordância acerca de redução de carências, do(a) BENEFICIÁRIO(A)

vinculado à CONTRATANTE e ao Contrato acima indicados e a CONTRATADA vêm pactuar o
seguinte:
CLÁUSULA PRIMEIRA:
1.1. O(A) BENEFICIÁRIO(A) reconhece que, por ser a redução de carência uma liberalidade da
OPERADORA, o presente termo de concordância acerca da redução de carências somente
vigorará após a análise e o aceite da documentação que comprova que ele atende aos requisitos
pré- estabelecidos pela OPERADORA.
1.2. Caso a documentação não seja aprovada pelo setor competente da OPERADORA,
prevalecerão os prazos de carência previstos no pacto originalmente firmado com a
CONTRATANTE, os quais deverão ser cumpridos integralmente pelo(a) BENEFICIÁRIO(A).
1.3. As condições especiais aplicam-se exclusivamente aos beneficiários titulares com direito e
aos dependentes, outrora BENEFICIÁRIOS, oriundos de outras operadoras de planos de saúde,
que estejam adimplentes no plano de origem, levando-se em consideração o critério de pré-
pagamento.
CLÁUSULA SEGUNDA:
2.1. A partir da assinatura do presente Termo de Concordância acerca da redução de carências,
o(a) BENEFICIÁRIO(A) que comprovadamente atender às condições pré-estabelecidas, terá os
prazos de carência reduzidos, de acordo com os itens abaixo elencados:
a) Nos casos onde o(a) BENEFICIÁRIO(A) seja vinculado, há mais de 1 (um) ano, ao contrato
firmado com a operadora de origem, o prazo de carência será reduzido em 100% (cem por
cento) do número de dias de adimplência junto à referida Operadora, exceto para partos,
Sessões e Terapias Simples, Especiais e Multidiciplinares, inclusive, com métodos específicos –
ABA, BOBATH e outras - (como psicoterapia, fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e
terapia ocupacional), bem como Cobertura Parcial Temporária – CPT para doenças e lesões
pré-existentes, cujos prazos estão estabelecidos no instrumento contratual originalmente
firmado com a CONTRATANTE;
b) Nos casos onde o(a) BENEFICIÁRIO(A) seja vinculado, entre 180 (cento e oitenta) dias e 1
(um) ano, ao contrato firmado com a operadora de origem, o prazo de carência será reduzido
43772359
em 50% (cinquenta por cento) do número de dias de adimplência junto à referida Operadora,
exceto para partos, Sessões e Terapias Simples, Especiais e Multidiciplinares, inclusive, com
métodos específicos – ABA, BOBATH e outras - (como psicoterapia, fonoaudiologia,
nutricionista, fisioterapia, e terapia ocupacional), bem como Cobertura Parcial Temporária –
CPT para doenças e lesões pré-existentes, cujos prazos estão estabelecidos no instrumento
contratual originalmente firmado com a CONTRATANTE;
c) Nos casos onde o(a) BENEFICIÁRIO(A) seja vinculado, entre 30 (trinta) dias e 179
(cento e setenta e nove) dias, ao contrato firmado com a operadora de origem, o prazo de
carência será reduzido em 30 (trinta) dias, devendo o(a) beneficiário(a) cumprir o prazo de
carência restante de acordo com os prazos estabelecidos no instrumento contratual
originalmente firmado com a CONTRATANTE, exceto para partos, Sessões e Terapias Simples,
Especiais e Multidiciplinares, inclusive, com métodos específicos – ABA, BOBATH e outras -
(como psicoterapia, fonoaudiologia, nutricionista, fisioterapia, e terapia ocupacional), bem
como Cobertura Parcial Temporária – CPT para doenças e lesões pré-existentes, cujos prazos
estão estabelecidos no instrumento contratual originalmente firmado com a CONTRATANTE e
serão integralmente cumpridos pelo BENEFICIÁRIO.
2.2. Cada beneficiário, titular com direito ou dependente, será considerado individualmente
para fins de redução dos prazos de carência, objeto do presente instrumento de aditamento
contratual.
2.3. O(s) plano(s) de saúde, outrora firmado(s) com operadora(s) de planos de saúde diversa(s)
da HAPVIDA, deverá(ão), obrigatoriamente, ter as seguintes características em relação à
contratação aqui aditada:
a) Segmentação assistencial equivalente ou inferior;

b) Acomodação equivalente ou inferior.
CLÁUSULA TERCEIRA:
3.1. A comprovação da condição de beneficiário na Operadora de origem será procedida pela
apresentação da seguinte documentação, em cópia simples:
Declaração emitida em papel timbrado e com assinatura (física ou eletrônica, ou validação
eletrônica) da Operadora ou Administradora do plano de origem, contendo, no mínimo, as
seguintes informações referentes ao plano de origem do beneficiário:
1. Nome completo do beneficiário;
2. Data de Nascimento;
3. CPF do beneficiário;
4. Nº de Registro da Operadora/Administradora;
5. Nº de Registro do Produto (ou código SCPA);
6. Segmentação do Produto e Acomodação;
7. Data de adesão do beneficiário;
8. Prazo de permanência ou data de cancelamento;
9. Informação sobre adimplência (comprovação de adimplência e data do último pagamento);
10.Termo de Concordância de Redução de Carências preenchido e assinado, datado com a data
da vigência do contrato para o qual serão aproveitadas as carências, no caso dos produtos
Coletivos (Empresarial ou por Adesão);
Na ausência de quaisquer uma dessas três informações (produto, segmentação, acomodação):

• Apresentar carteirinha do plano anterior ou Comprova da ANS
Na ausência de informações sobre adimplência:
43772359
• Para clientes oriundos de planos coletivos por adesão ou individual/familiar, acatar

apresentação dos dois últimos comprovantes de pagamento acompanhados dos respectivos
boletos.
E, por estarem assim, justos e contratados, firmam o presente instrumento.
, de _de .
________________________ _________________________
BENEFICIÁRIO(A) CONTRATADA
Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano Operadora: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
coletivo empresarial CNPJ: 63.554.067/0001-98
Nº de registro na ANS: 368253
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o
Site: http://www.hapvida.com.br
direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessi-
Tel.: 4002-3633 (capitais)
dade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar. 0300-313-3633 (outras localidades)
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à opera-
dora, o plano individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público
ou empresa).
Cobertura e segmentação assistencial

Manual de Orientação para Contratação
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial,
hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação
de Planos de Saúde
assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o
plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomoda Diferenças entre planos individuais e coletivos
ção padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as
Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de
exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contra-
depende de contratação específica.
tado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade
assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contra-
Abrangência geográfica
tantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um plano coletivo,
coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.
estados, municipal ou grupo de municípios.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
Área de atuação
PLANOS INDIVIDUAIS PLANOS COLETIVOS
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, OU FAMILIARES
grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de CARÊNCIA É permitida a exigência Coletivo Empresarial
abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. de cumprimento de
período de carência Com 30 Não é permitida a exigência de
Administradora de Benefícios nos prazos máximos participantes cumprimento de carência, desde que o
estabelecidos pela Lei ou mais beneficiário formalize o pedido de ingresso
Quando houver participação de Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a em até trinta dias da celebração do contrato
verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes nº 9.656/1998: 24h para
urgência/emergência, coletivo ou de sua vinculação a pessoa
eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
até 300 dias para parto a jurídica contratante.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de cele-
bração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administra termo e até 180 dias para
dora de Benefícios. demais procedimentos. Com menos É permitida a exigência de cumprimento
de 30 de carência nos mesmos prazos máximos
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário deve participantes estabelecidos pela lei.
contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque-ANS (0800-701-9656).
Coletivo por Adesão
ESTE MANUAL NÃO SUBSTITUI O CONTRATO.
Não é permitida a exigência de cumprimento de carência
O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta
da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa
jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A cada
aniversário do contrato será permitida a adesão de novos
beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1)
os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante
após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656 formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de
Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: 20021-040 www.ans.gov.br aniversário do contrato.
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
COBERTURA PARCIAL Sendo constatado no ato da contratação que o beneficiário tem conhecimento de Coletivo Empresarial
TEMPORÁRIA (CPT) doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, perícia médica
Com 30 participantes ou mais Não é permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou
ou entrevista qualificada e Carta de Orientação ao Beneficiário de entrega
Agravo, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até
obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais
carências, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário. Caso a operadora trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa
opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a jurídica contratante.
Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por até 24 meses, das Com menos de 30 participantes É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em
leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como Coletivo por Adesão
alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo
no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, independente do número de
mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as participantes.
eventuais carências.
A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de
procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneficiário
antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela
RN nº 162/2007.
MECANISMOS DE É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será
REGULAÇÃO a sua participação financeira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou
direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual. Assim, nos
aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente reajustes aplicados às mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no contrato ou índice resultante
odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado de negociação entre as partes contratantes (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora
por instituição externa. obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da O beneficiário deverá ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12 meses, que serão
alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação contados da celebração do contrato ou do último reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano.
dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003. Embora não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um monitoramento dos reajustes anuais
aplicados nos contratos coletivos.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do
beneficiário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
ALTERAÇÕES NA REDE Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospitalar, a alteração
ASSISTENCIAL DO necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de prestador hospitalar para que a
PLANO equivalência seja analisada pela ANS.
VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação automática.
automática.
REGRAS DE RESCISÃO Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica
E/OU SUSPENSÃO por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou contratante e a operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas
por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do
consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias. Na vigência do
beneficiário seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência. contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde
de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou de dependência.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos neste plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido
ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/
continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associa-
órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no
ção profissional ou congênere, órgão público ou empresa.
plano de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência.
O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensali Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou
dade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência órgão público quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo.
Contrato de Adesão - Documentos Anexos
Proposta nº: 43772359
Apólice de seguro-saúde, cole va por adesão.
Tipos do documento: Cópia da matrícula
Nome: Copia da matricula.jpg
Data Inclusão: 19/04/2024 16:07:59

Tipos do documento: Cópia da carteirinha de associação - UBES (recente)
Nome: Copia da carteirinha de associacao - UBES (recente).pdf
Data Inclusão: 19/04/2024 16:10:20

Tipos do documento: Cópia da carteirinha de associação - UBES (recente)
Nome: Copia da carteirinha de associacao - UBES (recente).pdf
Data Inclusão: 19/04/2024 16:10:20

Tipos do documento: Cópia do RG
Nome: Copia do RG.jpg
Data Inclusão: 19/04/2024 16:11:51

Tipos do documento: Comprovante de Residência
Nome: Comprovante de Residencia.pdf
Data Inclusão: 19/04/2024 16:12:50

Tipos do documento: Comprovante de Residência
Nome: Comprovante de Residencia.pdf
Data Inclusão: 19/04/2024 16:12:50

Tipos do documento: RG
Nome: RG.jpg
Data Inclusão: 19/04/2024 16:13:32

Tipos do documento: Recibo de Taxa de Angariação
Nome: Recibo de Taxa de Angariacao.pdf
Data Inclusão: 19/04/2024 15:51:28

Proposta em Análise: Contrato de Adesão

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Proposta em Análise: Contrato de Adesão

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Operadora:

ANS nº 419290 Contrato de Adesão

Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica,

Nº de registro/inscrição no conselho regional/federal (quando aplicável)

| 78127734500 0635458969 10/05/1977 |

Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF

Nome da mãe completo

PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF

Nome da mãe completo

PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

* Para nascidos a partir de 01/01/10.

Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica,

Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF

Nome da mãe completo

PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF

Nome da mãe completo

PIS/PASEP Nº do Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo*

Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco CPF

Praças: Camaçari - BA | Salvador - BA | Feira de Santana - BA

abaixo Mecanismo de Abrangência Segmentação

PLANOS COM COPARTICIPAÇÃO

GM ENF CC QC 218 municípios**

* A relação detalhada da área de abrangência do plano, está disposta no item 16 da página 8.

______________________________,____ /____ /_____

Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica,

Valor por proponente*

Titular 13 184,17 3,21 187,38 188,26

Valor total do plano de

Valor total em R$: 184,17 3,21 187,38 188,26

|Nº do banco | Banco | Nº da agência | DV | Nº da conta-corrente

Débito automático em conta-corrente

Proposta eletronicamente emitida. Pág. 03/18

Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica,

Autorização para envio de informações

Autorizo receber newletters com informações sobre saúde e bem-estar.

Não autorizo receber newletters com informações sobre saúde e bem-estar.

_____________________________,____ /____ /_____

Proposta eletronicamente emitida. Pág. 04/18

Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica,

1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato de plano de assistência à

Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica,

Proposta eletronicamente emitida. Pág. 06/18

Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica,

Consultas médicas e exames laboratoriais simples (exceto Imunológicos, Hormonais

Exames Oftalmológicos simples como: Curva tensional, Tonometria, Campimetria,

Exames Otorrinolaringológicos simples como: Audiometrias e Impedanciometria,

Exames de Ultrassonografia (exceto endoscópicos ou PAC*);

Consultas/Sessões e Terapias Simples, Especiais, Isoladas e Multidisciplinares,

Proposta eletronicamente emitida. Pág. 07/18

Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica,

Prazos de carência para o plano de assistência odontológica (quando contratado)

consta definida no quadro a seguir:

Planos Área de Atuação

Alagoinhas, Camaçari, Candeias, Dias d'Ávila, Feira de

Proposta eletronicamente emitida. Pág. 08/18

Contratos de planos de assistência à saúde e assistência odontológica,

NOSSO PLANO AHO CA GM NOSSO PLANO AHO CA GM NOSSO PLANO R CA GM

De 0 a 18 anos 0,00% 0,00% 0,00%

De 19 a 23 anos 32,00% 32,00% 32,00%

De 29 a 33 anos 12,00% 12,00% 12,00%

Proposta eletronicamente emitida. Pág. 09/18

__________________________, / /_

_________________________, / /_

__________________________, / /_

_____________________________, / /_ _________________________,

/ / __

/ / __

/ / __

/ / __

/ / __

/ / __

/ / __

/ / __

_________________________, / /_

__________________________, / /_

__________________________, / /_