REQUERIMENTO DE REEMBOLSO DE DESPESAS GEAS/DEACRE

MÉDICO HOSPITALARES - Regulamentado pelo

Decreto N° 42.897 de 17/09/2002. N°
Nome do Segurado: MASP:

Matrícula IPSEMG: E-mail:

Endereço (Rua, Av., Pça.): N° Complemento:

Bairro:

Cidade:

UF: CEP:
Padronização de formulários IPSEMG: Departamento de Planejamento e Orçamento - DEPO. Fone: 3915-2585

Telefone de Contato:
( )

Beneficiário (dependente): Matrícula IPSEMG:

Município do Atendimento:

Dados bancários:

Banco: Somente conta corrente do segurado.

Agência: Observação: Conta salário, conjunta e conta
Conta: poupança serão rejeitadas pelo banco.

Vem requerer o reembolso para a despesa realizada com:

Consulta Médica Terapia Transporte

Exames Cirurgia Pronto Atendimento
Procedimento Internação Outros Citar :

, / /
Local Data Assinatura do Requerente
INFORMAÇÃO DA UNIDADE REGIONAL
Existe Prestador credenciado que realiza o Prestador credenciado com teto disponível na data do
procedimento? atendimento:

Sim Não Sim Não

Em caso positivo informar os dados do Prestador (nome e CNPJ):

Direito à saúde: Prazo de carência do procedimento cumprido:

Sim Não Sim Não

, / /
Local Data Identificação / Assinatura servidor IPSEMG
29/06/18

Etiqueta SIGED ( caso haja )

Deferido RB em / /
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Indeferido Publicado em / /
RS 204

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES

GERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE-GEAS
 DO ESTADO DE MINAS GERAIS GERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE-GEAS

AUDITORIA TÉCNICA
Procedimento realizado:
Código Descrição do item

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Local Data Carimbo/Assinatura do Médico Auditor

Outras Informações:
29/06/18
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29/06/18
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Local Data Identificação/Assinatura Servidor IPSEMG

RS 204