Contribuicoes Pragmaticas RH

MINISTRIO DA SADE ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE
Contribuies Pragmticas para a Organizao dos Recursos Humanos em Sade e para a Histria da Profisso mdica no Brasil
obra de Maria Ceclia Donnangelo
BRASLIA/DF 2004
Contribuies Pragmticas para a Organizao dos Recursos Humanos em Sade e para a Histria da Profisso Mdica no Brasil
Contribuies Pragmticas para a Organizao dos Recursos Humanos em Sade e para a Histria da Profisso mdica no Brasil
obra de Maria Ceclia Donnangelo
Texto comemorativo ao lanamento do Prmio Nacional de Pesquisa e Gesto de Recursos Humanos em Sade - Ceclia Donnangelo
2004 Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1. edio 2004 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 7. andar, salas 714 / 739 CEP: 70058-900, Braslia DF Tels: (61) 315 2224 E-mail: sgtes@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/sgtes ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Setor de Embaixadas Norte, lote 19 CEP: 70800-400, Braslia DF, Brasil Tel.: 55 (61) 426 9595 Fax: 55 (61) 426 9591 Home page: www.opas.org.br Redao: Andr Mota Joana Azevedo da Silva Lilia Blima Schraiber Programao visual e editorao eletrnica: Dino Vincius Ferreira de Arajo Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica ___________________________________________________________________________________________________________ Contribuies pragmticas para a organizao dos recursos humanos em sade e para a histria da profisso mdica no Brasil:
de
obra Maria Ceclia Donnangelo / [Andr Mota et al.]. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
60 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) Texto comemorativo ao lanamento do Prmio Nacional de Pesquisa e Gesto de Recursos Humanos em Sade Maria Ceclia Ferro Donnangelo. ISBN 85-334-0838-2 1. Recursos humanos em sade. 2. Profisso mdica. 3. Sade coletiva. 4. Medicina preventiva. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Organizao Pan-Americana da Sade. III. [Mota, Andr. et al.]. IV. Ttulo. V. Srie. NLM W 76 _________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Editora MS 2004/1056 Ttulos para indexao: Em ingls: Pragmatic Contributions for the Organization of the Human Resources in Health and for the History of the Medical Profession in Brazil. In homage to Maria Ceclia Donnangelos work. Em espanhol: Contribuciones Pragmticas para la Organizacin de los Recursos Humanos en Salud y para la Historia de la Profesin Mdica en Brasil. En homenaje a la obra de Maria Cecilia Donnangelo.
e slogan la sant pour tous en lan 2000 tait peine lanc que les meilleurs experts proposaient une stratgie dite des soins de sant primaires slectifs. En effet, sur le terrain, le ressources sont limites, alors que les besoins sont immenses: au lieu de prtendre ou de laisser croire que lon fera tout, il est donc inluctable de choisir ce que lon fera avec les moyens disponibles.
Joseph Brunet-Jailly
Sumrio
Introduo ............................................................................ Biografia e Memria: lumes de um contexto ...........................
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Razes Histricas do Preventivismo e da Sade Comunitria .... 13 Sade Coletiva, um campo em construo: profisso mdica, mercado de trabalho em RHS e ideologia ocupacional ....................................................................... 20 Produo Preliminar de novas perspectivas da medicina coletiva no Brasil em 1983 ................................................. 38 Recursos humanos em sade no Brasil: alguns desdobramentos ................................................................ 42 Trabalhos citados ................................................................... 53 Referncias bibliogrficas ........................................................ 55 Equipe de elaborao ............................................................. 59
Introduo
A chamada crise da sade a que se assiste hoje aponta para um certo desgaste de seus modelos anteriores. Concepes que supem a cincia e a tcnica como arcabouos inesgotveis de repostas para o desenvolvimento da sade e a incapacidade do Estado em suportar a crescente necessidade de ateno sade so alguns dos tpicos apontados, pelo menos nas duas ltimas dcadas, como questes fundamentais a serem pensadas e articuladas. sentida, do mesmo modo, a ausncia de uma renovao da rea de atuao dos profissionais da sade, bem como a formulao de novos pressupostos que redirecionem as pesquisas e as prticas1. E ser a sade coletiva um campo de saber capaz de estabelecer um novo dilogo entre as prticas mdicas e a produo do conhecimento, superando o biologismo dominante e sua dependncia do modelo mdico hegemnico2? Nesse sentido, tornou-se imperativo identificar uma nova positividade na articulao entre as dimenses objetivas e subjetivas do campo social da sade - relacionando, em novos moldes e perspectivas, as cincias sociais, a vida cotidiana e as cincias atuariais, ao mesmo tempo em que se considera a constituio dos sujeitos sociais3. Aqui pretendemos contribuir para esse debate, resgatando algumas reflexes que nortearam a sade coletiva brasileira nas trs ltimas dcadas e a dimenso que foram ganhando com o passar dos anos na voz de alguns de seus principais interlocutores. por esse vis que nos aproximamos de Maria Ceclia Ferro Donnangelo e de seu tempo, pois seus estudos e suas formulaes,
PAIM, Jairnilson S.; ALMEIDA FILHO, Naomar de. A crise da Sade Pblica e a utopia da sade coletiva. Salvador: Casa da Qualidade Editora, 2000. Idem, p. 65-66. Idem.
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somados a toda uma produo realizada por seus pares e alunos a partir dos anos 1970, geraram profundas modificaes na organizao do pensamento mdico, incorporando as demandas sociais sade na chamada educao mdica (prtica e terica) e viabilizando discusses, a partir da sade coletiva, no mbito das polticas pblicas a serem implementadas. Considerada paradigmtica na rea, sua obra hoje reconhecida como fundamental exatamente por trazer, de maneira profunda e decisiva, plos de reflexo sobre a profisso mdica, sua insero no mercado e seus dilemas frente s polticas pblicas. No plano das ideologias, eixo central de suas pesquisas, visou centralmente os mdicos, mas nunca perdeu de vista como se dariam, a partir dessas concepes, as relaes travadas com outros profissionais da rea - as feies ideolgicas que apresentam os subgrupos profissionais no mercado de trabalho e mesmo seus rgos formadores. Segundo Roberto Passos Nogueira, uma aproximao de seu pensamento permite acompanh-la desenvolvendo com muita argcia e profundidade analtica, as determinaes polticas e econmicas que vm moldando e conformando o processo de trabalho mdico e as oportunidades de insero do profissional de medicina na estrutura dos servios e sade, sejam pblicos ou privados.4 Nesse percurso, no entanto, devemos nos precaver contra a busca dos dolos de origem, que sempre terreno escorregadio para todo aquele que procura na historicidade do sujeito social as possibilidades interpretativas para sua realidade. Como capturar o passado sem perder o ponto minsculo que, perdendo sua historicidade, foge para o reino da memria? Se o verdadeiro tempo presente uma perptua mudana, o passado tambm est em movimento e transformao; afinal, ele construdo pela atualidade. No h como fix-lo numa linearidade ou totalidade, como j se quis anteriormente.
4 NOGUEIRA, Roberto P. Pessoal de sade: a discusso terica e a produo cientfica sobre o tema. In: NUNES, Everardo D.; GARCA, Juan Csar. As Cincias Sociais em sade na Amrica Latina: tendncias e perspectivas. Braslia: OPAS, 1985, p. 407.
Biografia e memria: lumes de um contexto
Adentramos esse outro mundo, sempre fugidio, como viajantes - que so, por definio, os que se afastam de sua comunidade, restando o presente como nica temporalidade capaz de elaborar-lhes as significaes. Nunca se explica plenamente um fenmeno histrico fora do estudo de seu momento. Isso verdadeiro para todas as etapas da evoluo. Tanto aquela em que vivemos como as outras. O provrbio rabe disse antes de ns: Os homens se parecem mais com sua poca do que com seus pais.5 Por isso, a opo de comear por uma biografia - entendida no como um sinal de originalidade, mas como lumes que acompanham um percurso individual, construdo a partir da prxis e das possibilidades histricas de um tempo que j passou - instrumento para se apreender melhor a narrativa a ser elaborada. Nascida a 19 de agosto de 1940, em Araraquara, no Estado de So Paulo, Ceclia Ferro Donnangelo cursou as escolas primria, secundria e normal no Colgio Progresso de Araraquara, entre os anos de 1948 e 1958. Fez o curso cientfico no Colgio Duque de Caxias, de Araraquara, de 1956 a 1958, prestando exame vestibular na Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Araraquara em 1959, tendo sido classificada em primeiro lugar entre os candidatos ao curso de Pedagogia6. Mesmo tendo obtido o diploma de Licenciatura em Educao em 1962, desenvolveu, desde o incio de sua formao universitria, interesse pela rea de Cincias Sociais, procurando se aproximar desse campo por meio de cursos opcionais de Filosofia e Sociologia e particularmente atravs de um contato contnuo com as atividades da
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BLOCH, Marc. Apologia da histria ou o ofcio do historiador. Rio de Janeiro; Jorge Zahar Editor, 2001, p. 60. DONNANGELO, Maria Ceclia. Curriculum Vitae, 1982. Mimeografado.
cadeira de Sociologia, ento regida pelo professor Luiz Pereira. Essa aproximao foi lembrada em entrevista realizada em 1983: Conheci Ceclia em 1959, quando fui reger a disciplina de Sociologia na recmcriada Faculdade de Filosofia de Araraquara. Ela fez parte da primeira turma e, no segundo ano, era quase minha auxiliar, tendo ajudado na tabulao dos dados de minha tese de doutorado.7 A relao com a Medicina como objeto de estudo e, posteriormente, com a Faculdade de Medicina, onde desenvolveu seus trabalhos durante dezesseis anos, resultou de uma experincia ligada s suas atividades de magistrio secundrio. Como professora de Sociologia e Psicologia de uma Escola Normal Estadual e coordenadora dos programas do curso, projetou e supervisionou uma pesquisa integrada por vrias reas da Escola, realizada por estudantes junto a alunos de escolas primrias e referentes a problemas de nutrio e rendimento escolar. Desse trabalho decorreram contatos com profissionais da rea mdica e um convite para proferir palestras na cadeira de Medicina Legal e Social da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, que ento manifestava interesse pela implantao de um programa de Cincias Sociais para o curso de graduao em Medicina. Seu ingresso como professora da Faculdade, em 1964, se deu atravs da referida cadeira, com apenas uma interrupo, em 1965, quando colaborou na elaborao e implantao do primeiro programa de curso e pesquisas em Sociologia Rural da cadeira de Economia da Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz da Universidade de So Paulo. Em 1969, foi convidada para trabalhar no Departamento de Medicina Preventiva, convite feito pelo ento chefe do Departamento, o professor catedrtico Guilherme Rodrigues da Silva. Segundo seu relato: Ceclia veio para a Preventiva logo aps a reativao do Departamento, que esteve parado desde 1945. Quando a conheci, ela manifestara seu descontentamento por no poder desenvolver seus
PEREIRA, Luiz. Maria Ceclia Donnangelo: seis lembranas e um depoimento. 1983, p. 22.
projetos na Medicina Legal; com a oportunidade de trabalhar na Preventiva, ela pde se especializar a fundo em sua rea.8 Nessa direo, obteve pelo Departamento de Medicina Preventiva os ttulos de doutora em Cincias (1973) e professora livredocente em Medicina Preventiva (1976). Em seu doutorado, conseguiu detectar, rompendo com a ideologia liberalizante do mdico, uma tendncia de crescente assalariamento da categoria. Sua anlise tem como ponto de partida a atuao do Estado e do avano do capitalismo no Brasil, quando se constituram as empresas mdicas e o Estado passou a assegurar-lhes mercado. Na livre-docncia, realizou um trabalho essencialmente terico, cuja preocupao maior era a delimitao do objeto de estudo e de anlise do que se poderia chamar de Sociologia da Sade9. Em suas atividades docentes e de pesquisa no Departamento de Medicina Preventiva, sua presena e atuao foram logo sentidas, pois Donnangelo priorizou a formao de pessoal, e no o academicismo, e essa foi uma opo feita de forma absolutamente consciente, apesar das crticas sofridas10. Tais crticas podem ser creditadas sua intensa luta pela reforma do ensino mdico que se ministrava no perodo e pela presena da Preventiva, de que ela era uma das representantes, ao participar da criao do ento Curso Experimental de Medicina, integrando matrias a uma metodologia inovadora, com a preocupao de implementar um curso mdico que formasse profissionais mais capacitados para atuar levando em conta os aspectos sociais relativos medicina e sade. Embora esse curso tenha sido extinto em 1976, as questes ali suscitadas j haviam sido incorporadas pelo pensamento mdico, pelo movimento de renovao curricular do perodo e pelas autoridades da rea. A partir da livre-docncia e dada a extino do curso Experimental de Medicina da Faculdade de Medicina da USP em que ,
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SILVA, Guilherme Rodrigues da. 1983, p. 23.
Essa designao usada por Luiz Pereira corresponde a uma vertente crtica em voga naquele momento e indica a contribuio das Cincias Sociais para o estudo da sade e da medicina. PEREIRA, Luiz. 1983, p. 23.
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SILVA, Guilherme Rodrigues da. 1983, p. 23
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concentrava suas atividades e do qual constava a disciplina de Cincias Sociais Aplicadas, passou a se dedicar sobretudo ao exerccio didtico em nvel de ps-graduao11. Ampliou sua participao em atividades administrativas, tendo assumido a Coordenao do Curso de Psgraduao em Medicina Preventiva, e continuou a desenvolver investigaes e debates com outros pesquisadores ligados sade e organizao social da profisso mdica. Entretanto, em 1983, interrompeu-se tragicamente essa trajetria, em conseqncia de um acidente automobilstico, assim registrado pelo Boletim da Abrasco:
(...) Ceclia Donnangelo contribuiu decisivamente para a construo das ferramentas que permitiram a estruturao da Sade Coletiva como campo de saber e de prticas apontando definitivamente para o futuro. Cabe-nos, portanto, a todos os que militamos de uma forma ou de outra nesse campo, como nica forma de homenagem digna de seu exemplo, tornar permanente seu esforo e o seu impulso, fazer frutificar sua generosa semeadura, arranc-la ao passado e faz-la permanecer sempre.12
Entre os anos 1970 e o incio dos 1980, Ceclia Donnangelo prestou assessoria e/ou co-orientao a Chester Luiz Galvo Csar (mestrado), Moiss Goldbaum (mestrado e doutorado), Joaquim Alberto Cardoso de Mello (Doutorado), Julio Litvoc (mestrado), Eleutrio Rodrigues Neto (mestrado), Ricardo Bruno Mendes Gonalves (mestrado), Luci Moreira da Silva (doutorado), Solange LAbate (mestrado), Maria Mercs Santos (mestrado) e Maria Bernadete de Paula Eduardo (mestrado); e orientao a Regina Maria Ferreira de Almeida (mestrado), Luiza Sterman Heimann (mestrado), Emerson Elias Merhy (mestrado), Ana Ceclia Lins Silveira Sucupira (mestrado), Lilia Blima Schraiber (mestrado), Luiz Cordoni (mestrado), Hesio de Albuquerque Cordeiro (doutorado) e Ricardo Bruno Mendes Gonalves (doutorado). 12 Boletim da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva, ano 2, n o 5, 1983, p. 2.
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Razes histricas do preventivismo e da sade comunitria
Com o fim da II Guerra Mundial e com a bipolaridade entre os Estados Unidos e a hoje extinta Unio Sovitica, o mundo passou a conviver com uma dupla representao da realidade. Num primeiro momento, com a possibilidade iminente de uma terceira guerra, capaz de destruir praticamente toda a humanidade (o que evidentemente acabou no se concretizando) e depois, com uma outra idealizao, batizada pelo historiador ingls Eric Hobsbawm de era do ouro quando, especialmente entre as dcadas de 1950 e 1970 e a partir das novas relaes internacionais e da fora tecnolgica desenvolvida durante o conflito mundial, se produziu uma riqueza jamais vista e distribuda mundialmente, mesmo que de forma desigual e desequilibrada. Para Hobsbawm,
durante as dcadas douradas, no houve fome endmica, a no ser como produto de guerras e loucura poltica. Na verdade, medida que a populao se multiplicava, a expectativa de vida aumentava em mdia sete anos. Isso significa que a produo em massa de alimentos cresceu mais depressa que a populao tanto nas reas desenvolvidas quanto em toda a grande rea do mundo no industrial.13
No entanto, essa exploso econmica - que redundou num certo avano social do mundo - teve seus dias contados. J na segunda metade da dcada de 1970, com a crise do petrleo e as novas polticas econmicas praticadas, o mundo encetou um novo processo, em que as polticas sociais desenvolvidas e as manifestaes organizadas nas dcadas anteriores iam perdendo fora e desembocavam num capitalismo mais predatrio e asfixiante. Desmoronava igualmente o
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HOBSBAWM, Eric. Era dos extremos: o breve sculo XX 1914-1991. So Paulo: Cia. das Letras, 1995, p. 258.
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sonho de uma poca e de uma gerao. A partir de ento, o mundo passou a ser outro. O que importa frisar aqui que a chamada era do ouro abriu possibilidades para que diversas reas da organizao social colocassem em ao idias e concepes elaboradas em perodos anteriores, ao mesmo tempo em que os laboratrios e as salas de conferncias consolidavam seu poder, inaugurando o que parecia ser a iminncia de alteraes fundamentais e talvez irreversveis para todo o planeta. A medicina e seu aparato tecnolgico - educacional e prtico - foram ampliando seu espao de atuao, os hospitais se expandiam e a sade foi integrando cada vez mais a pauta de novas polticas a serem testadas e desenvolvidas. Localizando melhor as observaes aludidas, na segunda metade da dcada de 1940 - a partir de um novo contexto histrico, nascido com o final da II Guerra Mundial e com as novas demandas sociais -, implantou-se nos Estados Unidos um sistema nacional de sade:
Pela ao direta do poderoso lobby das corporaes mdicas daquele pas, no lugar de uma reforma setorial da sade nos moldes da maioria dos pases europeus, prope-se a mudana no ensino mdico, incorporando uma vaga nfase na preveno. Em 1952, realiza-se em Colorado Springs uma reunio de representantes das principais escolas de medicina norteamericanas, ponto de partida para uma ampla reforma dos currculos de cursos mdicos, no sentido de inculcar uma atitude preventiva nos futuros praticantes.14
Em 1954, Sigerist observou o quanto a aproximao cada vez mais extensa entre a medicina e as cincias sociais eram prementes. Segundo ele,
olhando o futuro, devemos admitir que a cura deixar de ser a principal tarefa do mdico, mesmo que muito importante. A medicina por necessidade deve se transformar em medicina preventiva. No tem sentido permitir que a gente perca a sade e sofra por enfermidades que so evitveis. As tarefas mais importantes da medicina sero a manuteno e promoo da sade, a preveno das enfermidades, o tratamento ou a cura, quando a preveno falhar, e finalmente a reabilitao social ou integrao do ex-enfermo sociedade15.
PAIM, Jairnilson S; ALMEIDA FILHO, Naomar, op. cit., p. 39. SIGERIST, Henry E. Aporte de la medicina al progreso de la civilizacin (presentada en el XIV Congreso Internacional de Historia de la Medicina en Roma, el 17-09-1954). In: SIGERIST, Henry E. Historia y Sociologa de la Medicina (selecciones). Trad. Gustavo Molina, Bogot: Ed. Guadalupe Ltda., 1974, p. 174.
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Para o autor, as cincias sociais e a medicina so campos de estudo ntimos, devendo-se reverter a noo de um mdico espera de seu paciente para a de um profissional cuja base ser o centro da sade encontrada no dia-a-dia do mundo do trabalho e de suas contradies inerentes. Segundo Paim e Almeida Filho, diversos organismos internacionais do campo da sade aderiram a essa nova doutrina,
orquestrando uma internacionalizao da medicina preventiva j francamente como movimento ideolgico. Na Europa, realizamse congressos no modelo Colorado Springs em Nancy (Frana), no mesmo ano de 1952, e em Gotemburgo (Sucia) no ano seguinte, patrocinados pela OMS; na Amrica Latina, sob o patrocnio da OPS, so organizados os seminrios de Via Del Mar (Chile) em 1955 e de Tehuacn (Mxico) em 1956.16
J nos anos 1960, os EUA foram marcados por uma conjuntura pontuada por diversos movimentos sociais e intelectuais voltados para a discusso de temas como o racismo, a Guerra do Vietn e a reforma universitria. No campo da sade, desenvolvia-se a chamada sade comunitria ou medicina comunitria que, pautada na implantao de centros comunitrios de sade subsidiados pelo Estado e administrados por organizaes no lucrativas, passou a efetuar aes preventivas e a prestar cuidados bsicos de sade. A proposta de medicina comunitria logrou pr em prtica alguns dos princpios preventivistas, focalizando setores sociais minoritrios, mas deixou intocado o mandato social da assistncia mdica convencional. Por essa organizao, a profisso mdica norte-americana foi agrupada em trs setores mais ou menos diferenciados. O primeiro e mais significativo, formado por mdicos que trabalhavam nas escolas de medicina e nos hospitais, pessoal administrativo e professores ligados investigao e capacitao, numa relao distante com os
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PAIM, Jairnilson S; ALMEIDA FILHO, Naomar, op. cit., p. 40.
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pacientes e os diagnsticos reportados por especialistas. Um segundo grupo constitua-se por profissionais que atuavam em consultrios privados e que se haviam mudado para os subrbios das grandes cidades, podendo desfrutar, socialmente, de seu papel privilegiado e dominante na comunidade, e, financeiramente, de um mercado favorvel para a venda de seus servios e dos recursos hospitalares. Finalmente, os mdicos mais afastados da rbita dominante da profisso, que trabalhavam em regies rurais ou em instituies do Estado. Eram generalistas formados pela escola mdica dos anos 1920 e 1930 ou graduados no estrangeiro17. Some-se a isso o fato de ter havido no perodo uma intensa reforma hospitalar. Hospitais foram sendo construdos a partir de novas tecnologias e servindo como base para as escolas mdicas que se espalhavam, atrelados a uma ressignificao da normatizao e hierarquizao dos profissionais no campo dos saberes18. Tendo a especializao importncia crescente e cada vez mais definitiva, o mdico foi conquistando mais espao hierrquico frente aos outros profissionais da rea e ao paciente: s ele tinha competncia para diagnosticar, tratar ou indicar o tratamento adequado, avaliando os servios prestados. Quanto ao paciente, reafirmava-se a idia de que, mesmo adulto, no tinha competncia ou responsabilidade diante do caso identificado19. Para Starr, o contraste que ento se podia identificar vinculavase diretamente com o sistema de ateno mdica que veio se construindo nos anos 1940 e 1950 no mbito do desenvolvimento cientfico, com as polticas desenvolvidas no campo da sade, com a escolha dos hospitais como centros da ao prtica dos novos saberes e, conseqentemente, com a relao estabelecida entre o mdico e o doente:
fulgurantes palcios da cincia moderna, repletos dos mais avanados servios especializados, se erguiam agora em vencidarios que at ento haviam estado medicamente abandonados, que no tinham mdicos para as necessidades
17 STARR, Paul. La transformacin social de la medicina en los Estados Unidos de Amrica. Trad. Agustn Brcena, Mxico: Fundo de la Salud/Fondo de Cultura Econmica, 1991, p. 424. 18 TURNER, Bryan S. Medical power and social knowledge. London: SAGE Publications, 1995, p. 163. 19 FREIDSON, Eliot. Professional dominance: the social structure of medical care. New York: Atherton Press, 1970, p. 141-142.
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dirias, nos quais com freqncia no eram exeqveis nem a ateno preventiva, nem a sade publica mais elementar. Nos anos 1960, muitos autores observaram que em medicina estavam lado a lado a abundncia e a escassez. Depois da II Guerra Mundial, a medicina se havia convertido em metfora do progresso, o que para muitos se ia transformando em um smbolo das constantes desigualdades e irracionalidade da vida nos Estados Unidos.20
Contudo, tais reveses e expectativas s podem ser entendidos dentro de um campo mais amplo de foras e articulaes entre o saber mdico produzido - prtico e terico - e suas implicaes no desenvolvimento do sistema capitalista em que se inseria. Nessa direo, percebe-se que a proposta da educao integrativa - correspondente s temticas da medicina integral, preventiva e de famlia - vinha sendo tambm articulada ao lado de outras propostas reformistas que se concebiam concomitantemente. Isso porque a educao mdica, prioritariamente como campo formador de recursos humanos em sade, caracterizava-se fundamentalmente
pela capacitao do trabalhador em conhecimentos e tcnicas relativos ao corpo normal e patolgico, e pela inculcao de concepes de sade e enfermidade, as quais reproduzem as concepes elaboradas na ideologia dominante acerca do corpo.21
nesse sentido que se podem compreender as prioridades dessa reforma e suas implicaes futuras no ensino mdico e nas polticas pblicas que ento se formularam. Quanto proposta integrativa, ponto central desta anlise, ela se define a partir de mudanas na prtica profissional e da urgncia em se incorporarem as questes sociais ao cuidado mdico, com a inteno de identificar um estado global de sade e uma recuperao integral do paciente, ao mesmo tempo em que se demandava uma recomposio do ato mdico individual. Essa viso da totalidade do indivduo, posio inovadora para aquele momento, definiu uma
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STARR, op. cit., p. 125. SCHRAIBER, Lilia Blima. Educao mdica e capitalismo. So Paulo: Hucitec;Abrasco, 1989, p. 111.
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concepo de sade e doena a partir de estados que se do em movimentos contnuos e em diversas relaes do indivduo com seu meio. Foi assim que se transformou a viso de cura ou alvio do sofrimento, passando para uma inteno preventiva da doena22. Mas, se tal concepo passava pela escola mdica e pela formao de seus profissionais, no sentido da compreenso do indivduo como um todo, havia ento a necessidade de uma reformulao do padro educacional vigente, explicitando-se as principais medidas no sentido de sua correo:
uma maior coordenao horizontal e vertical das disciplinas j existentes no currculo mdico enquanto forma de integrao dos campos parcelares do conhecimento mdico; a introduo de novas disciplinas consideradas bsicas (a Psicologia, as Cincias Sociais, a Ecologia, a Antropologia etc.).23
Esses eram os eixos da prtica educativa capazes de auxiliar a conformao de uma viso global do indivduo, podendo tais reas de conhecimento ser exemplarmente enfeixadas na criao de um Departamento de Medicina Preventiva. Contudo o que se configurou, paulatinamente, foi a incapacidade de a educao mdica formar profissionais habilitados para a nova prtica proposta ou para a adequada organizao da produo de servios satisfatrios s necessidades da populao:
submetida crescente especializao no conhecimento mdico e realizada em instituies que se isolam da produo de servios mdicos em geral, a qualificao escolar estaria centrada na aquisio de conhecimentos especializados e no adestramento em procedimentos que fazem uso de tecnologia complexa.24
Nesse contexto, o modelo norte-americano apresentado malogrou, mas foi incorporado, nas dcadas seguintes, pelos organismos internacionais do campo da sade, traduzindo seu corpo
Idem, p. 113. Idem, p. 115. 24 SCHRAIBER, p. 122.

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doutrinrio para as necessidades dos diferentes contextos de aplicao potencial. Do ponto de vista da Organizao Mundial de Sade (OMS), os princpios desses programas comunitrios de sade deveriam enfatizar a dimenso da assistncia simplificada, localizadamente em regies rurais, com a inteno de estender a cobertura de servios para as populaes excludas do cuidado sade. Na Amrica Latina, em especial no Chile, na Colmbia e no Brasil, patrocinaram-se, por meio de fundaes norte-americanas e pela OPS, programas voltados para a sade comunitria, com a inteno de influenciar positivamente os sistemas de sade de todo o continente25. Em 1977, entre avanos e recuos, a Assemblia Mundial de Sade lanou a consigna Sade para Todos no Ano 2000, adotando uma proposta poltica de extenso da cobertura dos servios bsicos de sade fundados em sistemas simplificados de assistncia sade. No ano seguinte, em Alma Ata, a Conferencia Internacional sobre Ateno Primria Sade, realizada pela OMS, reafirmou a sade como direito do homem e se constituiu a Ateno Primria Sade como ttica privilegiada de operacionalizao das metas da SPT-2000, tacitamente incorporando elementos do discurso da sade comunitria. Mais tarde, j na dcada de 1980 - sob o rtulo atualizado de SILOS (Sistemas Locais de Sade) e dentro de um modelo distritalizado, fundado em nveis hierarquizados de ateno - a retrica da sade comunitria integrava-se s primeiras aes de reforma setorial da sade nos pases subdesenvolvidos26. Um reflexo de toda essa movimentao pode ser acompanhado num balano publicado no ano de 1985, sobre o pessoal de sade na Amrica Latina em que os rgos estatais de coordenao da rea e a OPS privilegiaram o planejamento de recursos humanos como instrumento da poltica de ateno primria e servios bsicos, com a perspectiva de uma interveno eficaz nas relaes entre a formao e
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PAIM; NAOMAR, op. cit., p. 42-43. NAOMAR; PAIM, p. 44.
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o mercado de trabalho, sobretudo do segmento que estava sob a responsabilidade do Estado. Numa evidente crise de recesso internacional e social, fruto de um colapso do capitalismo, o planejamento passou a ser a pedra de toque na rea da sade:
foi assim que os cursos de Sade Pblica tenderam, na ltima dcada, a formar cada vez mais planejadores de sade, sintonizados com a estratgia de ateno primria e todos os mtodos modernos de administrao de sistemas de sade, no lugar do sanitarista tradicional. A esse objetivo vincula-se tambm o papel crescentemente significativo das cincias sociais aplicadas sade, no currculo desses cursos e atravs da ps-graduao em medicina social.27
Sade Coletiva, um campo em construo: profisso mdica, mercado de trabalho em RHS e ideologia ocupacional O retorno aos conceitos da medicina social nos anos 1970, muitos deles formulados por Ceclia Donnangelo, continua sendo imprescindvel para todo aquele que pretenda se aproximar da compreenso das prticas de sade, especialmente das prticas mdicas. Assim, ao nos voltarmos exclusivamente para a sua contribuio, com o fito de compreender os recursos humanos em sade como elemento basilar de toda uma reflexo, pretendemos identificar na historicidade de sua trajetria individual e coletiva, bem como no flagrante de suas pesquisas, a conformao de um processo de carter paradigmtico para o campo da sade coletiva e para uma histria da profisso mdica no Brasil. Segundo Paim, naquele momento assistia-se a uma inflexo no campo de estudo dos RHS, inaugurando-se uma linha de investigao sobre a organizao social da prtica mdica, desenvolvida por pesquisadores do Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP , sob a liderana de Maria Ceclia Donnangelo:
Naquela poca, a Medicina Social, emergente no Brasil e na Amrica Latina, tematizava os RHS a partir de relaes entre sade e estrutura social. A tese de Donnangelo sobre o mdico e
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NOGUEIRA, Roberto Passos. Pessoal da sade, op. cit., p. 400-401.
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o mercado de trabalho inova a investigao sobre RHS no Brasil, constituindo uma contribuio fundamental para a anlise das prticas de sade e dos seus agentes.28
Essa inovao pode ser acompanhada em suas origens, na aproximao do campo realizada por ela quando apresentou em 1969, ao Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP um estudo29 , preocupado em compreender o mercado de trabalho em sade e como a profisso mdica poderia ser captada naquele contexto. Mesmo sendo uma pesquisa de carter preliminar, teve marcada importncia por estabelecer, de forma pioneira, anlises sociolgicas orientadas na direo da constituio da profisso mdica e por se colocar dentro do debate ao lado de trabalhos da mesma natureza dos que vinham sendo formulados em alguns pases da Europa, da Amrica Latina e dos Estados Unidos30. Nesses parmetros fundamentou seu trabalho, atravs de informaes originais, colhidas diretamente junto aos profissionais mdicos, e as provenientes da anlise da literatura referente profisso, abrindo possibilidades interpretativas para o campo de estudos sobre a organizao das profisses em sade. Escolheu o status mdico como ponto de partida e abordagem, tomando-o tambm como forma de fundamentar a educao mdica como
processo socializador e de suas funes reais sobre o mecanismo de ajustamento (...) atravs da transmisso de um contedo especializado e de uma ideologia profissional31.
Sua perspectiva terica privilegiou os estudos sociolgicos brasileiros32 e buscou referenciais numa srie de pesquisas da OPAS e da OMS. Num quadro emprico que ela construiu entre maro e junho
PAIM, Jairnilson Silva, p. 23. DONNANGELO, Maria Ceclia F. Contribuio ao estudo de uma categoria ocupacional: a profisso mdica. So Paulo: Faculdade de Medicina USP 1969. , 30 Alguns autores indicados: ALLPORT, Gordon. The nature of prejudice, Addison, Wesley Co., Inc, Massachussets, 1954; CHAVES, Ignacio. La evolucin de la medicina y la formacin profesional de los mdicos, Ed. Departamento e Accin Social Universitaria, Monterrey, Mexico, 1951; DEBRAY, J. R. La responsabilit collective em medicine. In: Medicine de France, n.173, 1966; PARSONS, T. El sistema social. Madri: Ediciones de La Revista do Occidente, 1966; WEBER, Max. Ensayos de sociologa. Rio de Janeiro: Zahar Ed., 1963. 31 DONNANGELO, op. cit., p. 3. 32 Alguns autores indicados: FERNANDES, Florestan. Mudanas sociais no Brasil. So Paulo: Difuso Europia do Livro, 1960; FURTADO, Celso. Formao econmica do Brasil. Rio de Janeiro: Ed: Fundo de Cultura, 1959; IANNI, Otavio. Industrializao e desenvolvimento social. Rio de Janeiro: Ed. Civilizao Brasileira, 1963; PEREIRA, Luiz. O professor primrio metropolitano. Rio de Janeiro: INEP; Centro Brasileiro de Pesquisas educacionais, 1963.
28 29
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de 1968 no Hospital das Clinicas da FMUSP entrevistou 150 mdicos , selecionados e, com dados de dois teros desse total, procurou entender a caracterizao profissional e social da categoria em sua estrutura hospitalar e as modificaes internas profisso em funo do binmio medicina liberal-medicina socializada. Considerou a profisso mdica como segmento do sistema social global e urbanoindustrial que se configurava no Brasil a partir da segunda metade do sculo XX e, no caso especfico de So Paulo, procurou identificar as relaes estabelecidas entre a profisso e a sociedade em questo33. Considerou fundamental a coleta de material dentro do hospital, propondo uma articulao mais ampla da organizao do trabalho em grupo e visando,
entre outros grupos profissionais, especificamente a enfermeira, uma vez que isso poderia enriquecer a compreenso dos mecanismos internos ao hospital, especialmente as relaes de status e sua influncia no equilbrio do sistema hospitalar34.
Pela mesma razo, procurou conhecer tambm os mecanismos de comunicao e autoridade entre os diversos grupos profissionais e destes com os pacientes. Dessa forma, procedeu avaliao em trs tpicos. No primeiro, Relacionamento in group e out group de comunicao, constatou que
o relacionamento no interior do prprio grupo profissional supera de muito o relacionamento intergrupal; atingiu 70% a proporo dos casos em que as relaes e comunicaes com outros mdicos foram indicadas como prioritrias para o grupo em estudo. Apenas 30% do grupo fogem a essa norma: 11,2% para declarar contatos predominantemente com o pessoal da enfermagem, 12,5% que se relacionam prioritariamente com os alunos e 6,3% que s indicam contatos com outros grupos profissionais tcnicos. Entre esses, contam-se sobretudo internos e residentes, o que poderia ser uma conseqncia de uma condio de iniciados mas ainda no totalmente integrados na posio hierrquica ocupada pelo grupo mais antigo. (...) Isso vem reforar o aspecto restritivo do sistema de comunicaes, seja ele conseqente da identidade de interesses profissionais do grupo ou da delimitao de seu lugar na hierarquia de status no hospital35.
Idem, p. 6. Idem, p. 2. 35 Idem, p. 10.

33 34
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Em Autoridade e poder, seu segundo tpico, Donnangelo pretendeu revelar o contedo desses contatos, ajudando definir as motivaes que interferiam no sistema. O problema que se colocava a era o de verificar se
a predominncia da comunicao intra-grupal cumpre tambm uma funo diferenciadora, consciente, em relao posio hierrquica do mdico. Esse problema , portanto, tangencial ao da autoridade, e uma anlise ser iniciada a partir das representaes do mdico sobre o sistema ideal de autoridade entre grupos profissionais ou a suas posies recprocas num esquema de dominao-subordinao. O grupo tomado como referncia foi o das enfermeiras. Uma vez que formalmente, e em especial no sistema de decises mdicas, esse grupo no se colocava o problema da autoridade de ambos em relao a um terceiro grupo - o de pacientes -, alm do problema da autoridade mdica36.
Num ltimo tpico, Mecanismos latentes na definio de status, ressaltou a manifestao dos mesmos processos atravs das opinies dos mdicos a respeito do tipo de comunicao com o paciente desenvolvida entre eles e as enfermeiras:
No primeiro caso, importa salientar que o relacionamento entre enfermeira e paciente tido como mais fcil do que o que ocorre entre mdico e paciente, e que as caractersticas do Hospital das Clnicas, pertencentes em geral a estratos socioeconmicos inferiores, so freqentemente invocadas como responsveis por aquele fato. Embora 52,5 % dos mdicos admitam relacionar-se sem dificuldade com os pacientes e 12,5% refiram problemas conseqentes das condies de trabalho hospitalar, 35% indicam condies que podem ser reduzidas ao baixo nvel social dos pacientes como causa das dificuldades. Essas mesmas condies so indicadas, entretanto, em 24,1% dos casos, como favorveis ao contato entre enfermeiras e pacientes37.
Naquela conjuntura, tais resultados trouxeram evidncias at ento desconhecidas dos mecanismos de relao que iam sendo construdos dentro do hospital, com a funo de hierarquizar e demarcar limites, nas quais os mdicos ocupavam sempre as mais altas
36 37
Idem. Idem, p. 15.
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posies. Para Donnangelo, a explicao mais provvel, embora no conclusiva, era a de que o Hospital, num processo de ajustamento de seus profissionais a sua estrutura burocrtica, garantia a hierarquizao por meio das definies estatutrias e motivaes que no eram consideradas dentro de um sistema hospitalar em anos anteriores. Motivaes cientficas e tcnicas, motivaes humanitrias, motivaes ligadas ao prestgio profissional, motivaes ligadas remunerao financeira do trabalho, motivaes ligadas s formas de exerccio profissional, comparao da medicina com outras profisses universitrias e comparao da remunerao da medicina frente s outras profisses universitrias foram alguns assuntos aludidos pela pesquisa realizada. Mas essas mudanas tambm carregavam suas contradies, devido s sujeies a que o mdico comeava a ser exposto dentro de um quadro de mudanas substantivas dos modelos implantados:
a insatisfao com a remunerao e o prestgio constituram formas de expresso das resistncias da categoria ocupacional substituio da medicina liberal pela medicina socializada, ou a coexistncia de ambas. (...) Todos os elementos at aqui descritos refletem, no nvel do comportamento individual, as mudanas que se vm processando no sistema social global e na profisso mdica. E expressam aproximadamente o mesmo tipo de reao a essas mudanas que se encontra na literatura divulgada sobretudo pelas associaes de classe.38
Assim, ficava claro que o tipo de estrutura hospitalar instalada resultava para o mdico na sua necessidade de recorrer a contnuas reafirmaes da superioridade de seu status na hierarquia interna, ao mesmo tempo em que se reportava s transformaes impostas pela tendncia de se reduzir a chamada medicina liberal em favor da medicina socializada. Uma conseqncia especfica dessas mudanas localizou-se no paciente. Isso porque a incorporao de setores maiores da populao de baixo poder aquisitivo levou o mdico a estabelecer com esses
38
Idem, p. 28.
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pacientes relaes mais restritas, em comparao s que mantinha com seus clientes em consultrio. O progresso tecnolgico, por sua vez, acabou se refletindo no contexto tcnico e cientfico da medicina, quer em aperfeioamentos, quer no encarecimento dos recursos produzidos. Dessa forma, a responsabilidade governamental via Previdncia, a extenso a setores mais amplos da populao e a urgncia de novos investimentos em recursos tecnolgicos de alto custo teriam conformado a medicina das organizaes e a medicina socializada, enquanto o trabalho individual e independente do mdico estava cada vez mais restrito39. Donnangelo deu a conhecer de maneira particular essa relao paciente-estrutura hospitalar, em que a representao do mdico sempre central. Construiu seu quadro de anlises pautado nas caractersticas sociais de pacientes femininas da Clnica Obstetrcia do Hospital das Clnicas, com uma metodologia ligada s cincias da conduta, para a compreenso dos mecanismos prprios do comportamento dos indivduos envolvidos na prtica mdica40. Seu objetivo era trazer informaes de campo sobre o tema, no sentido de incorporar formao do estudante de medicina atitudes e dados que pudessem ser empregados como recursos tcnicos em suas atividades mdicas futuras. Sobre os eixos desenvolvidos, cabe aqui apenas demonstrar a necessidade e a importncia de se ligar o mdico a um plano relacional das prticas desenvolvidas numa estrutura hospitalar. Por isso, quando buscou localizar essas pacientes, pretendia formular hipteses explicativas de seu comportamento em relao sade, ao mdico e aos padres institucionalizados da assistncia. Dessa forma, entre muitos pontos levantados, identificou as pacientes como uma populao jovem, que socializada de acordo com os padres culturais tradicionais e sujeitas, por perodo mais ou menos prolongado, a uma re-socializao em padres urbanos, por sua localizao nesses centros como So Paulo.
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Idem, p. 29. DONNANGELO, Maria Ceclia F. Caracterizao socioeconmica dos pacientes da Clnica de Obstetrcia do Hospital das Clnicas. So Paulo: Faculdade de Medicina, 1969. Mimeografado.
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Notou tambm que a renda, a organizao familiar e a educao dessas mulheres encontravam-se em nvel inferior e muitas vezes em deteriorao. Esse vis, entretanto, acabava por desvalorizar a situao social do paciente, ao mesmo tempo em que se percebia um movimento para modificar-lhe os valores tradicionais em direo a padres empregados na prtica mdica, com representaes mais ajustadas medicina moderna41. Dentro desse quadro, a autora conformou esses componentes como formuladores de uma crise profissional. Essa crise, localizada pelo mdico na estrutura da chamada medicina socializada, devia ser vista com mais cautela. No tinha sido levada em conta, pela tica mdica, a chamada medicina das corporaes, que, alm da propriedade dos instrumentos de trabalho, tendia a concentrar indivduos ou grupos cada vez mais a uma produo assalariada, o que tambm ajudou a comprimir e a potencializar a crise na profisso42.Os dados analisados at ento permitiram constatar desajustamentos entre as representaes coletivas ideais dos mdicos com relao a prestgio, remunerao e formas de relao de trabalho e a condies reais de exerccio profissional. A confirmao dessa anlise colocava questes relevantes quanto s funes conservadoras ou inovadoras da educao mdica e permitia definir o sistema ideal de formao profissional capaz de assegurar o ajustamento entre as motivaes dos mdicos e as crescentes demandas sociais com relao sade43. E foi com tais preocupaes que Donnangelo desdobrou seu campo de atuao. Em sua tese de doutoramento, Medicina e sociedade: o mdico e seu mercado de trabalho44, em 1973, ampliou seu campo de anlise circunscrevendo a regio da Grande So Paulo, abrangendo 905 profissionais da rea em atividade, utilizando-se dos cadastros do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e alargando seu campo de amostragem para 5.381 mdicos diplomados at 1968.
Idem, p. 42. Idem, p. 30. 43 Idem, p. 38. 44 DONNANGELO, Ceclia F. Medicina e Sociedade: o mdico e seu mercado de trabalho. So Paulo: Pioneira, 1975.
41 42
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Priorizou, com maior profundidade emprica e analtica, os aspectos diretamente ligados s modalidades do trabalho mdico entendidos como
formas pelas quais o mdico, enquanto trabalhador especializado, participa do mercado e se relaciona com o conjunto de meios de produo de servios de sade. Da decorre maior nfase na heterogeneidade da categoria ocupacional, em termos dos tipos de oportunidade de trabalho a que tm acesso os profissionais, do que em sua homogeneidade, resultante da sujeio a processos comuns de formao nos aspectos tcnico-cientficos e ticos que compem o ncleo da medicina como profisso45.
E foi nessa direo que se investigou a organizao do setor de produo de servios de sade em suas dimenses legal, histrica e sociolgica, permitindo uma interpretao de certos aspectos dessa organizao como decorrncias das dinmicas das relaes de classe na rea urbano-industrial da sociedade brasileira. Estabeleceu os contornos do sistema previdencirio brasileiro, com sua uniformizao ocorrida nos anos de 1960, detectando seu colapso exatamente pelo citado aumento da demanda de servios, especialmente na assistncia mdica. Por isso, enveredou para o estudo do mercado de trabalho mdico, tendo em vista seu principal produtor direto - o prprio mdico -, reconhecendo, no momento em que construa suas formulaes, a dimenso de uma transformao na prpria ideologia mdica, que procurava se ajustar a um mercado de trabalho cuja configurao se pautava cada vez mais em moldes empresariais. Se a crise profissional desse campo de atuao j tinha sido identificada num estudo anterior, esse trabalho mostrou com maior profundidade emprica e terica uma interpretao bem peculiar do mdico, e principalmente das organizaes e associaes que o representam, frente s transformaes que se verificavam:
interessante ressaltar que, embora se refiram liberdade de controle sobre os aspectos ticos e tcnicos do trabalho, aqueles princpios acabam por conduzir superposio e mesmo identificao, pelo mdico, de duas dimenses da autonomia
45
Idem, p. 10.
26
profissional: a independncia propriamente profissional ou tcnica na execuo do trabalho; a autonomia do trabalhador no mercado. O modelo liberal de trabalho aparece, assim, como o nico capaz de assegurar a mxima realizao profissional em termos psicolgicos, ticos e tambm cientficos.46
Nessa perspectiva, foi numa combinao entre estatutos sobre a medicina liberal e as novas concepes articuladas no campo da chamada medicina empresarial que se obteve uma nova ideologia crescente no campo mdico. O princpio da livre escolha e do segredo profissional, a negao do assalariamento, o custeio parcial dos servios pelo cliente, a redefinio do papel do Estado e o combate a uma parcela do setor privado, representado pela medicina de grupo, foram os elementos constitutivos da ordem de transformaes no mercado que envolveram o mdico como:
a interferncia do Estado, relacionada ao desenvolvimento da sociedade urbano-industrial-capitalista, acarretando um controle peculiar dos meios de produo, e a mudana cientficotecnolgica, com a conseqente ampliao e concentrao dos meios de trabalho.47
E foi dessa apreciao acertada e determinante - esboada aqui que fez surgir uma movimentao terica e emprica, desdobrando-se em diversos estudos sobre temticas dirigidas s polticas de estruturao da assistncia, bem como profisso e prtica do mdico.
A primeira trata, inegavelmente, da distribuio e do consumo dos servios mdicos, em suas diversas questes que vo desde a universalizao do acesso at a realizao dos direitos sociais na sade. Uma extensa derivao dessa linha, estudando o sistema de sade brasileiro, hoje encontrada em publicaes sobre a Reforma Sanitria ou Sistema nico de Sade (SUS). A segunda volta-se mais para a esfera da produo desses servios. Nota-se, assim, a clara problematizao do binmio produo-consumo de servios, tpica questo dos anos 1980 e 1990, que, de um lado, pesquisam o mercado mdico e das profisses da sade, estudando o perfil fora de trabalho em sade categoria terica central dessas publicaes e, de outro lado, pesquisam as prticas em sade como produo dos cuidados e assistncia, o que se expandiu para o estudo do processo de trabalho mdico e, recentemente, para o trabalho em sade de um modo geral devido s sujeies a que ele comeava a ser exposto dentro de um quadro de mudanas substantivas.48
47 48
Idem, p. 123-124. SCHRAIBER, Lilia Blima. Medicina tecnolgica e prtica profissional contempornea: novos desafios, outros dilemas. So Paulo. Tese (Livre-docncia) - Depto. de Medicina Preventiva FMUSP, 1997, p. 24-25.
27
J em sua tese de livre-docncia, Medicina e estrutura social: o campo da emergncia da medicina comunitria, Donnangelo procurou desenvolver um quadro terico mais preciso sobre a medicina comunitria, que deveria ser entendida como:
projeto de organizao da prtica mdica, para uma modalidade particular de articulao entre as diferentes agncias e instituies encarregadas das prticas de sade, bem como com os grupos sociais aos quais as prticas de sade so destinadas.
Ela traz consigo uma concepo da medicina como

conjunto dos recursos tcnico-cientficos voltados para a realizao de nveis progressivamente elevados de bem-estar; uma concepo do social centrada nas noes de necessidade de sade, carncia ou pobreza, direito sade e ao bem-estar; conseqentemente, uma concepo acerca de como se articulam medicina e sociedade.49
Diante de um quadro de especializao tcnica e de novos contornos do capitalismo, Donnangelo tenta conciliar as tendncias que se manifestavam entre a estrutura interna da prtica e a necessidade de manuteno dos nveis de consumo. Essas alteraes se davam por meio de diversas possibilidades originadas da chamada reforma mdica, dependendo das condies da estrutura social e da produo dos servios em sade. E, como projeto da reforma mdica, a medicina comunitria se inseria como orientadora das questes levantadas pelo campo de estudo na rea e, ao mesmo tempo, como soluo plausvel para a prpria prtica. Por esse vis,
a medicina comunitria considera a subordinao da prtica dimenso social do processo sade-doena, impondo a superao do corte entre aspectos orgnicos e psicossociais, entre condutas preventivas e curativas, entre prtica individual e efeitos coletivos da ateno sade. Apresenta-se igualmente como uma resposta inadequao da prtica mdica para atender s necessidades que devem ser solucionadas tanto como resposta ao princpio direito sade como por sua significao para o processo de desenvolvimento social50.
49 DONNANGELO, Maria Ceclia F.; PEREIRA, Luiz. Sade e sociedade. So Paulo: Livraria Duas Cidades, 1976, p. 13. 50 Idem, p. 86.
28
Como elemento central dessa estratgia, a dimenso comunitria se desdobra num espao geogrfico configurado para a prtica, localizando-se elementos que sero trabalhados, refletindo uma identificao entre a comunidade e a sociedade local. Nessa tica, o hospital era tido como mais um componente a ser identificado nesse quadro social mais alargado51. Em linhas gerais, a estaria identificado um novo campo de atuao aberto no apenas s pesquisas, mas intencionalmente s poltica pblicas a serem implementadas. Na publicao de Sade e sociedade em 1976, foi aberta, no final das exposies de Donnangelo, uma apreciao de suas principais contribuies tericas e metodolgicas, feita pelo socilogo Luiz Pereira, que mostrou a conexo do desenvolvimento do capitalismo e de suas relaes intrnsecas com o modo de produo em que se inseriam as questes relativas sade. Chegou a mencionar que o ttulo que lhe parecia mais adequado tanto para o trabalho de Donnangelo quanto para sua exposio era Capitalismo e sade52. O que importante reter aqui a aproximao terica promovida entre Medicina e sociedade e Medicina e sade, identificando diferenas e homogeneidades entre ambos os estudos. Segundo Pereira, essas aproximaes se revelam pelo
mesmo instrumental terico o materialismo histrico, embora mais refinado ou mais amadurecido (...) e a mesma problematizao do tema, pela sua limitao s formaes sociais.
As diferenas estavam essencialmente em seu doutorado, que consiste numa anlise concreta o trabalho mdico na formao social capitalista brasileira,
pensado em termos de distintos processos de produo de servios mdicos, inteligveis como constitutivos das transformaes nela em curso, identificadas como reproduo ampliada do modo de produo capitalista.
51 52
Idem, p. 92. PEREIRA, Luiz. Capitalismo e sade. DONNANGELO, Ceclia F.; PEREIRA, Luiz. Sade e sociedade, op. cit., p. 30.
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Sobre sua livre-docncia, avalia que

trata-se de uma obra que, a partir do estudo da prtica mdica, ou da chamada ateno mdica em geral, busca a construo do objeto do campo de estudos que academicamente se denominaria sociologia da sade53.
Numa avaliao dessa contribuio, Schraiber considera que, ao examinar a medicina como prtica tcnica e social, Donnangelo abriu oportunidades para a construo de um quadro terico especfico a teoria do trabalho em sade, voltado para o processo de trabalho em medicina, constituindo uma verdadeira escola de pensamento, investigao e prtica, com base nesse referencial terico54. Em seu ltimo texto, publicado em 1983, que tinha um carter preliminar de divulgao da rea da sade coletiva e de sua constituio histrica no Brasil, Donnangelo acabou fazendo um verdadeiro balano de todo um processo desenvolvido na rea e que j podia ser sentido ento:
Assume-se como ponto de partida que a posio ocupada pela Sade Coletiva no contexto das prticas sanitrias brasileiras se expressa atualmente em um conjunto de tendncias de ampliao e recomposio de seu espao de interveno ou, correspondentemente, de seu campo de saber e de prtica.55
Contudo, na contraposio dessa estrutura relativamente estvel de saber e prtica, a sade coletiva deveria ser apreendida como uma nova via, em processo de inquestionvel alargamento de seu saber e prtica, mas tambm de justaposio, que acaba por afetar a chamada medicina individual:
poder-se-ia dizer, de outra forma, que as prticas designadas de sade coletiva, sendo passveis da mesma ordem de alteraes na produo, distribuio consumo de servios que afetam a medicina individual, encontra-se tambm em termos de sua(s) estrutura(s) de saber, em condies histrico-sociais especficas. Particularmente porque neste os objetos que designa como passveis de interveno incluem o prprio social, ainda que variavelmente conceptualizado.56
Idem, p. 97. SCHRAIBER, op. cit., p. 25. 55 DONNANGELO, Maria Ceclia F. A pesquisa na rea da sade coletiva no Brasil a dcada de 70. In: Ensino de sade pblica, medicina preventiva e social no Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; PEC; ENSP 1983, p. 19. , 56 Idem, p. 20.
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Registre-se que a incluso do social como partcipe das prticas de sade, atrelado a uma educao sanitria capaz de perceber a historicidade dos agentes envolvidos, era uma das posies mais defendidas e difundidas por Donnangelo. Num relatrio de assessoria Diviso de Nacional de Educao Sanitria junto OPS e OMS, no ano de 1976, a partir de um balano histrico do Brasil em sua construo de uma rede de sade, a autora objetivou justamente fixar alguns pontos de referncia para a reflexo sobre metodologias educacionais no campo da sade na sociedade brasileira. Considerouse, antes de mais nada, a importncia de se identificar as eventuais possibilidades de ampliao do mbito de interferncia da educao sanitria, bem como a convenincia de repensar os procedimentos educativos na rea da sade, condicionadas, ambas as coisas, s orientaes vigentes no campo da poltica sanitria brasileira.57 Em sntese, o que importa destacar como a elaborao de uma metodologia educacional ampla na rea da sade deveria ser construda na base da sociedade brasileira, pensada numa
articulao com as mltiplas fontes de definio das prticas sanitrias das fontes onde se elaboram as orientaes polticas mais gerais que esto sendo impressas sociedade, at aquelas que correspondem a prticas especficas (sociais e de sade) de diferentes categorias sociais, passando, entre outras, pelas fontes de elaborao e sedimentao de princpios cientficos. A possibilidade de compatibilizar orientaes surgidas dessas mltiplas fontes, e cuja harmonia no dada a priori, constitui talvez o problema central a ser enfrentado no decorrer do processo de elaborao dos procedimentos tcnicos a serem adotados a cada nova situao educativa.58
A pretendida inovao tecnolgica no campo da sade deveria se firmar, segundo as proposies sublinhadas, com a presena da prtica educacional, exatamente por esta ser reconhecida como um recurso alternativo na rea da sade. Seguem da as reorientaes ao setor da sade como componente da poltica social brasileira:
57 DONNANGELO, Maria Ceclia F. Relatrio da Assessoria prestada Diviso Nacional de Educao Sanitria sobre Metodologia de Educao Sanitria no Setor Sade OPAS;OMS, So Paulo, 1976, p. 1. Mimeografado. 58 Idem, p. 36.
31
a) a permeabilizao de todo o conjunto de prticas de sade pela educao sanitria como princpio fundamental para a operacionalizao dos novos projetos racionalizadores da totalidade do setor; b) o alargamento das oportunidades e facilidades para a veiculao da prtica educacional em sade atravs de vrios setores institucionais, particularmente atravs da educao escolarizada. A maior amplitude da rede escolar, por comparao com a rede sanitria, bem como a maior padronizao institucional daquele setor colocam-no em posio adequada para veicular essa modalidade da prtica sanitria e, mais que isso, garantir a continuidade de todo o processo; c) o desenvolvimento, no campo da educao sanitria, de uma metodologia capaz de atender aos pressupostos da poltica social, tanto quanto das especficas polticas de renovao no setor sade.59
Essa necessidade premente de construo do social como objeto de anlise e como campo de interveno derivaram na necessidade de a sade coletiva ampliar sua interface com as chamadas cincias sociais, dialogando com outros campos do conhecimento e, com isso, estabelecendo, internamente ao seu saber, a negao de uma linearidade, como postulavam as cincias naturais.
A variedade e o carter freqentemente restrito e restritivo das conceptualizaes do coletivo/social no invalidam o fato de que a prticas sanitrias se viram constantemente invadidas pela necessidade de construo do social como objeto de anlise e como campo de interveno. Nem devem induzir suposio de que a vida social concreta acabe por tornar-se mero produto dessas opes conceituais. Ela irromper, certamente, sob outras formas, tambm no campo do saber, quando as malhas conceituais e sociais se revelarem estreitas face concretude dos processos sociais.60
O processo histrico e suas transformaes temporais e sociais eram o ponto nodal de toda uma compreenso da prpria rea, ou seja, as mudanas atribudas s novas concepes de sade, que os anos 1970 apresentaram com tanta preciso, deveriam ser atribudas e compreendidas num plano mais amplo, ao invs de serem tidas meramente como novas concepes internas de uma cincia natural.
DONNANGELO, Maria Ceclia F. Educao sanitria e polticas de sade, So Paulo, 1976, p. 28. Mimeografado. DONNANGELO, Maria Ceclia F. A pesquisa na rea da sade coletiva no Brasil a dcada de 70, op. cit., p. 20.
59 60
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O fato de a Previdncia ter assumido o papel desempenhado pela medicina assistencialista das primeiras dcadas do sculo XX acabou criando demandas que foram se aprofundando, durante os anos 1960, com o risco de entrar em colapso sem a devida racionalizao e em funo de uma demanda que crescia exponencialmente. Donnangelo fez notar que se devia prestar especial ateno
s suas possibilidades de expanso, em termos da disponibilidade de recursos financeiros previdencirios para a assistncia mdica; ao mbito de abrangncia de sua interveno, em termos dos tipos de categorias sociais incorporadas pela Previdncia ao consumo de servios; definio dos padres adotados para a organizao da produo, o que envolve decises referentes tanto ao carter do prprio setor, quanto s formas de controle da produo e do uso dos recursos financeiro, e prpria disposio dos demais elementos da produo tais como a tecnologia material61.
Nesse contexto, localizou que em 1967 uma centralizao decisria, normativa e de recursos financeiros, com a inteno de unificar a Previdncia Social como parte do novo projeto poltico brasileiro, estimulou o crescimento das prticas privadas e empresariais de medicina, j que essa reordenao administrativa retirava da Previdncia as presses sociais dos anos anteriores. A poltica de incluso no regime previdencirio de novas categorias salariais e de autnomos acabou gerando um momentneo saneamento financeiro da instituio. A partir de 1974, com a crise mundial do petrleo e seus reflexos no chamado milagre econmico brasileiro, o Estado acabou por ratificar o atendimento das presses ligadas s alternativas da organizao da prtica mdica, em especial da rede hospitalar credenciada e da medicina empresarial, somando-se a isso um aumento da demanda de consumidores e da forma de expanso da oferta de servios. Os efeitos sentidos na rea da assistncia mdica foram
61
Idem, p. 21.
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expanso de suas bases tecnolgicas, garantia de demanda crescente, diversificao de suas bases organizacionais expressa na coexistncia de distintas modalidades de produo; designao oficial da assistncia mdica como elemento nuclear da crise da Previdncia, finalmente comunicada nao em toda a sua agudeza, no incio dos anos 1980.62
O que Donnangelo constatou com extrema sensibilidade foi que as questes referentes sade pblica, to marginais naquele momento, ganharam novo espao de atuao, pelas demandas que a prpria Previdncia no conseguia articular com xito, mesmo com os investimentos que se vinham fazendo no campo da medicina empresarial63. Investir em novas alternativas assistenciais que pudessem atingir uma populao crescentemente desassistida e empobrecida acabou criando espaos para alteraes inovadoras na rea da sade pblica e da politizao dos temas sanitrios no pas, caso exemplar das chamadas propostas de extenso de cobertura. Uma compreenso mais profunda do chamado coletivo ganhou um espao mais amplo de discusso na educao mdica atravs dos Departamentos de Medicina Preventiva e/ou Social, que foram se ampliando entre os anos 1970 e 1980 em todo o pas. Essas inovaes mdicas realizadas no mbito de suas escolas, mesmo que circunscritas a determinados setores preocupados com a questo do coletivo em sade, podem ser registradas em medidas relacionadas esfera da poltica educacional brasileira como a Reforma Universitria de 1968, o Currculo Mnimo de Medicina e as Recomendaes da Comisso de Ensino Mdico do MEC entre 1971-197364. A incorporao do coletivo em sade nas escolas mdicas e em seus Departamentos de Medicina Preventiva recebeu novos contornos via investigaes no campo da epidemiologia e das cincias da conduta, tidos como elementos primordiais na integrao com a prtica clnica da medicina. A produo que se formalizava durante os anos 1970 apontou para tendncias que foram captadas em sua uniformidade temporal e em sua pluralidade temtica (mltiplos objetos e campos de saber):
Idem, p. 22 Idem. 64 Idem, p. 24.

62 63
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1- o aumento, seno o prprio deslocamento inicial, da nfase posta na questo da sade-doena para a nfase na questo das prticas de sade a partir de distintas perspectivas (da administrao de servios anlise da prtica sanitria em suas articulaes polticas e ideolgicas); 2- a relativa superao do projeto original de medicina preventiva em sua imediata subordinao ao objeto clnica.65
Essas pesquisas deram origem igualmente a distintas propostas pedaggicas, no sentido das alteraes no campo das prticas sanitrias
desde os resduos da preparao do mdico para trabalhar, em nvel individual, os efeitos de um social tomado restritivamente, s propostas de preparao de um padro de profissional e da prtica profissional mais adequados nova disposio do trabalho mdico na produo de servios.
Tais variaes podiam ser percebidas na prpria noo de coletivo, que foi se ampliando e complexificando como coletivomeio, coletivo-conjunto de indivduos, coletivo-interao entre elementos, coletivo como conjunto de efeitos ou conseqncias da vida social, coletivo transformado em social como campo especfico e estruturado das prticas. A originalidade dessa posio da sade coletiva foi detectada por Donnangelo, traando uma nova reorganizao das prticas de sade no mbito das instituies que tradicionalmente tratam da sade coletiva, definindo
o especfico significado dessas medidas face ao modelo de organizao convencional da medicina, mas tambm de refletir sobre o desenvolvimento de adequadas tecnologias para fins de simplificao do ato diagnstico-teraputico, de repensar tcnicas de organizao e administrao de servios, de elaborar um modelo de formao de pessoal auxiliar adequado a uma nova modalidade da prtica mdica, de definir os significados potenciais da participao comunitria e mesmo de indagar qual o potencial de controle social contido em tais programas ou qual o grau e elitizao de uma estrutura nacional de servios mdicos pautada em uma diviso entre ricos e pobres.66
65 66
Idem, p. 26. Idem, p. 30.
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Na busca do mapeamento de estudos acadmicos e de pesquisa que vinham se expandindo, apontou alguns deles frisando a variedade temtica e, ao mesmo tempo, sua substancialidade que, sem dvida, interferiria, nos anos seguintes, no pensamento sobre a sade coletiva no Brasil. Mesmo obstando que tais estudos eram apresentados em sua parcialidade, pela dificuldade de divulgao, a autora chegou a sublinhar interessantes pesquisas que vinham se dando na Bahia, ilustrando como essas experincias conformavam um campo de terico e emprico em expanso.
Produo Preliminar de novas perspectivas da medicina coletiva no Brasil em 198367 I Estudos demogrficos que permitiram a incorporao de estudos epidemiolgicos, distribuio demogrfica da sadedoena, reconhecimento da distribuio social: O papel de crescimento populacional no desenvolvimento econmico, Paul Singer (1968); O estudo sobre reproduo humana no distrito de So Paulo. Um enfoque sociolgico, Neide Patarra (1972); Condicionantes sociais e medidas antropomtricas, Maria Stella Ferreira Levy (1975).
II Estudos epidemiolgicos aplicados a problemas sanitrios: A epidemiologia da desnutrio protico-calrica em ncleos rurais do Vale do Ribeira, Carlos Augusto Monteiro (1977); Desnutrio e estrutura social brasileira, Luci Moreira da Silva (1979).
III Estudos voltados para doenas endmicas: Epidemiologia e controle da doena de Chagas. Relao com a estrutura agrria na regio de Sorocaba, SP, Luiz Caldas Jr. (1980); Doena de
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DONNANGELO, Maria Ceclia F. A pesquisa na rea da sade. p. 32-33.
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Chagas e processo migratrio no Estado de So Paulo, Julio Litvoc (1977); Doena de Chagas e trabalho em rea urbana, Moiss Goldbaum (1976).
IV Alternativas metodolgicas e ampliao dos modelos aplicados Histria Natural: Evoluo da doena de Chagas no estado de So Paulo, Luiz Jacinto Silva (1981) e outros trabalhos formulados no Mxico, por Asa Cristina Laurell e no Equador, por Jaime Breilh e Edmundo Granda.
V Relao entre sade e trabalho: trabalhos iniciados na metade da dcada de 1970 por Ana Maria Tambellini Arouca.
VI Planejamento e reorganizao administrativa como base para a racionalizao da prtica mdica: Contribuio para o planejamento da luta antituberculosa no Brasil, Oswaldo Campos (1966); A integrao sanitria: doutrina e prtica, Reinaldo Ramos (1972).
VII Estudos sobre prtica de sade e a articulao econmica e poltico-ideolgica da prtica sanitria na sociedade brasileira: Medicina e sociedade, Maria Ceclia F. Donnangelo (1973); As instituies mdicas no Brasil. Instituies e estratgia de hegemonia, Madel Luz (1979); A questo da sade no Brasil, Jos Carlos Braga (1978); Sade, medicina e trabalho no Brasil, Cristina Posses (1980); Previdncia social e processo poltico no Brasil, Amlia Cohn (1981) e estudos desenvolvidos a partir de 1976, no Rio de Janeiro, pelo Programa de Estudos Sociais em Sade (PESES).
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VIII Aspectos especficos das articulaes da medicina na sociedade brasileira: A indstria da sade no Brasil, Hesio Cordeiro (1980); A questo dos remdios no Brasil. Produo e consumo, Geraldo Giovanni (1980); Prtica mdica no Brasil, Hesio Cordeiro (1981); Assistncia mdica e relaes de trabalho na empresa: o modelo dos convnios com a previdncia social, Regina M. Giffoni (1981).
IX Investigaes sobre o sentido histrico de prticas mdicas especficas: A questo da puericultura o Brasil, Hillegonda Maria Dutilh Novaes (1979) e estudos formulados por Roberto Machado, Jurandir Freire Costa, Joel Birman e Maria Andra Loyola Leblon.
X Estudos voltados para a medicina comunitria: Medicina comunitria, emergncia e desenvolvimento na sociedade brasileira, Luiz Cordoni Jr. (1979); Avaliao do impacto da operao de postos de sade em pequenas comunidades rurais do norte do estado de Gois, Antonio Carlos Azevedo (1979).
XI Questes suscitadas pela organizao das prticas de sade no Brasil: O dilema preventivista. Contribuio para a compreenso e crtica da medicina preventiva, Sergio Arouca (1975); Sade e sociedade, Maria Ceclia F. Donnangelo (1976); A sade e os conceitos, Ricardo Lafet Novaes (1977); Medicina interna e cirurgia: a formao social da prtica mdica, Roberto Passos Nogueira (1977); Medicina e histria: razes sociais do trabalho mdico, Ricardo Bruno Mendes-Gonalves (1979); Contribuio ao estudo da educao mdica, Lilia B. Schraiber (1980).
Como acompanhamos, aquilo que poderia ser apenas um levantamento de uma rea de conhecimento em desenvolvimento pode ser revisto hoje como balano de toda uma produo que fincava
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suas razes nos anos 1950 e 1960, mas que ganhou flego no Brasil a partir da dcada de 1970. Um contexto poltico difcil, crivado por problemas sociais endmicos, acabou por fornecer espaos de ao queles que pesquisavam o campo da sade coletiva. Com sua posio acadmica e social, acompanhada em sua trajetria biogrfica, Maria Ceclia Donnangelo percebeu esse movimento e seus trabalhos acabaram por inaugurar, desde suas pesquisas registradas no final da dcada de 1960 e seu aprofundamento e desdobramento na dcada posterior, uma nova possibilidade de se interpretarem o campo da sade e conseqentemente a sociedade brasileira. O carter paradigmtico de sua obra e de seus conceitos, articulado a toda uma movimentao que a acompanhou, faz de seu trabalho um ponto de reflexo constante, como bem apontou Paim, exatamente por indicar historicamente como chegamos at aqui e quais as direes possveis no sentido de se refazerem, como ela props, novos caminhos a partir da historicidade do momento vivido. Para isso, seu papel foi o de instituir um campo em construo68, publicar e disseminar a produo correspondente e finalmente formar recursos humanos na rea. O presente registro da percepo e da apreciao de sua disposio para o social e para a poltica como interveno capaz de transformar o contexto histrico de uma poca no se pretende pioneiro - posto que os mritos intelectuais de Ceclia Donnangelo j foram registrados-, mas procura dar maior visibilidade sua contribuio como fonte reflexiva atual.
O esforo que Ceclia Donnangelo empreendeu para que se pudesse, no Brasil, compreender e explicar, apreender e modificar as prticas de sade, especialmente a prtica mdica, tomandoas como prticas constitutivas da socialidade e essa sua grande tese fundamentou e fundamenta ainda um amplo conjunto de investigaes cientficas e de aplicaes tcnicas e polticas que acabou por levar a vida cotidiana do trabalhador em sade a um novo estgio de objetivao. Eis a o indicador mximo da excelncia do pensamento terico: voltar cotidianidade constituindo identidades sociais particulares das pessoas em sua
68 Para a idia de construo do campo de conhecimento e sua disseminao, bem como do capital intelectual e simblico produzidos, acompanhar discusso em BOURDIEU, Pierre. O poder simblico. Rio de Janeiro: Bertrand do Brasil, 1989.
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vida, sem que elas suspeitem de que as categorias mentais base das quais procedem a essa construo tenham sido arduamente arrancadas das aparncias e dos preconceitos dos tempos anteriores (...) todos os que convivemos com ela aprendemos uma lio que no se pode esquecer: a busca racional da verdade indissocivel da busca do bem. O apaixonado vigor com que se lanava em defesa do rigor metodolgico encontrava sua justificao profunda na conexo entre o bem e a busca da verdade; a emocionante indignao com que colocava o amor pela humanidade acima de qualquer verdade terica fundamentava a justa relao entre ambos. Em algumas geraes de alunos e companheiros ficou gravada essa postura tica como imperativo de conscincia absolutamente irrenuncivel.69
Recursos humanos em sade no Brasil: alguns desdobramentos Nos estudos relativos medicina e sade no Brasil, deparamos com um conjunto de produes que, mesmo sem se chamar recursos humanos, permitiram, a partir das aes impetradas nos anos 1970, que se encontrassem solues tericas capazes de recompor os recursos humanos, entendidos como parte integrante de totalidades mais amplas. Essas investigaes podem ser agrupadas sob a designao de organizao social das prticas em sade e, se no apresentavam resultados imediatamente aplicveis s polticas no campo, estiveram, no entanto, por trs de quase todas as explicaes alcanadas em investigaes mais concretas70. Produziram-se, a partir de ento, estudos sobre o mundo do trabalho, dentro de diversas vertentes como a produtividade, a relao entre custos e benefcios, a caracterizao da distribuio de profissionais no mercado e a insuficincia de materiais ou instalaes como responsveis pela baixa qualidade assistencial. A concepo de recursos humanos como fora e agente de trabalho acabou ultrapassando seu vis aparentemente profissional e abrindo espao para uma compreenso mais ampla na produo das prticas como um trabalho social, lanando definitivamente a noo de trabalhadores da sade como categoria de anlise e interpretao terica71.
MENDES-GONALVES, Ricardo Bruno. Ceclia Donnangelo hoje, 1992, p. 2. Mimeografado. A Investigao sobre Recursos Humanos em Sade: Relatrio de Seminrio. Braslia, Ministrio da Sade; Coordenao-Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS. 1993, p. 18. 71 SCHRAIBER, Lilia B.; MACHADO, Maria Helena. Trabalhadores da sade: uma nova agenda de estudos sobre recursos humanos em sade no Brasil. In: FLEURY, Sonia (Org.) Sade e Democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editorial, 1997, p. 291.
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Essas investigaes foram articuladas, em grande medida, nos trabalhos de Ceclia Donnangelo e em seus desdobramentos - a orientao de pesquisas acadmicas e o prolongamento de suas idias em outras esferas do campo da sade. Um caso exemplar o de Ricardo Bruno Mendes-Gonalves, que em 1979 defendeu sua dissertao de mestrado, Medicina e Histria: razes sociais do trabalho mdico, contribuindo para a apreenso das prticas de sade e o domnio de suas intervenes. Nesse estudo, mostrou a medicina em sua estruturao ligada construo da socialidade moderna, inserindo em sua prtica aspectos produzidos sobre a formulao da vida coletiva:
as caractersticas da medicina, enquanto prtica social articulada no conjunto estruturado que se especifica como produo capitalista, sendo necessria a referencia situao que seus agentes ocupam na estrutura social, situao de classe que ao mesmo tempo premissa e resultado dessa prtica, isto , situao de classe que reproduzida atravs dessa prtica.72
Mendes-Gonalves notou que, ao se incorporar o cuidado mdico ao custo de reproduo da fora de trabalho,
a prtica mdica se impe, portanto, tomar para si uma tarefa que inclui sempre uma dimenso de manipulao de antagonismos sociais, e isso se revela sob diversas formas.73
Entre elas, na incorporao do consumo de servios mdicos quela reproduo, revelando onde se inspira a legitimao da ateno mdica como sendo capaz de dar conta das necessidades de sade, apesar das condies que geram tais necessidades. Comparativamente, o consumo de servios mdicos substituiu parcialmente o consumo de bens que produzem sade - tanto no sentido do uso alternativo de recursos quanto no da real identificao do cuidado mdico como produtor de sade - e, por conseqncia, reproduziu o portador da necessidade mdica como consumidor
72 MENDES-GONALVES, Ricardo B. Medicina e histria: razes sociais do trabalho mdico. So Paulo. Dissertao (Mestrado) - Depto. de Medicina Preventiva-FMUSP, 1979, p. 180. 73 Idem, p. 184-185.
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satisfeito, com o qu interceptou os nexos entre as condies de vida e a transgresso das estruturas de normatividade. Finalmente, medida que pode trocar o consumo de outros bens, o consumo de cuidado mdicos resguarda o capital de uma elevao direta dos salrios, uma vez que pode ser indiretamente financiado por estruturas socializadoras de custos, que denotam uma elevao indireta dos salrios, mas por isso mesmo repercutem de forma atenuada sobre a acumulao74. Duas premissas fundamentais podem ser levantadas a partir das anlises do autor:
a premissa da socialidade da ao, quer dizer, ela est completamente amarrada nessa utilidade social, e ao mesmo tempo ela tem uma certa tecnicalidade, isto , capacidade de repetir-se como operao manual concreta. Este ltimo aspecto ser a especfica contribuio da cincia socialidade indicando, criando, para a ao social, o modo de ser tcnico.75
Indo alm nesse movimento, dada a importncia do trabalho em sade e seus canais de sociabilidade, Joana Azevedo da Silva desenvolveu, em sua dissertao de mestrado, no ano de 1983, um profundo estudo acompanhando o projeto de implantao da Assistncia Primria em Sade e, mais especificamente, do trabalho dos Agentes de Sade na regio do Vale do Ribeira em So Paulo durante os anos 1970. Segundo a autora,
no final da dcada de 1960, o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo realizou, por intermdio de docentes e alunos e com o apoio da SESSP um levantamento para o diagnstico das condies , de sade da regio, cujo objetivo prendia-se implantao de um programa de assistncia mdica regionalizado e integrado, visando a promoo, preservao e restaurao da sade da populao.76
Idem, ibidem. SCHRAIBER, Lilia B. Cincia, trabalho e trabalhadores em sade: contribuies de Ricardo Bruno Mendes Gonalves para a compreenso da articulao entre saber, prtica e recursos humanos. In: Divulgao em sade para debate (Publicao editada pelo CEBES), n. 14, Londrina, 1996, p. 8. 76 SILVA, Joana Azevedo da. Assistncia primria de sade: o agente de sade do Vale do Ribeira. So Paulo, Dissertao (Mestrado) - Depto. de Prtica de Sade Pblica da faculdade de Sade Pblica-USP 1983. p. 44. ,
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Com o fito de compreender o processo prtico da implantao desse projeto, acompanhamos as estratgias de sua implementao, entre elas, o desenvolvimento de um ncleo de formao de recursos humanos visando treinar o pessoal necessrio ao programa, contando com a participao de tcnicos do Ministrio da Sade e de outras instituies ligadas formao de pessoal, bem como a nfase dada ao treinamento de Agentes de Sade, recrutados e selecionados entre os moradores da comunidade, para operar os Postos de Assistncia Sanitria e desenvolver aes de saneamento77. interessante notar como se foi construindo a rede de assistncia, implantada ento em 15 localidades rurais pertencentes a 7 municpios da regio, e igualmente a participao da comunidade frente aos dilemas da sade vivenciados e representados, em larga medida, pela figura do Agente de Sade.O treinamento desses Agentes foi definido pela Equipe de Coordenao do Projeto com a assessoria de tcnicos do Ministrio da Sade. Divididos em mdulos, para uma melhor apreenso dos conhecimentos adquiridos, desenvolveram-se os seguintes temas: 1) Conhecendo a comunidade; 2) Comunicando: aprendendo e ensinando; 3) Conhecendo o corpo: aprendendo a cuidar do corpo; 4) Avaliando. Entre as anlises apresentadas pela autora, constata-se, em nvel preliminar e abreviado, que os treinamentos foram satisfatrios, mesmo no tendo havido uma segunda fase do projeto - a chamada educao continuada. A ao dos Agentes foi considerada suficiente em seu plano mais prtico como, por exemplo, nos procedimentos em enfermagem, entretanto, no foi adequada na orientao sobre medidas preventivas e na ausncia de preocupaes em aprender com o paciente, conhecendo a realidade vivida, para uma melhor compreenso do fenmeno de doena reportado. Contudo, essas aferies negativas em
relao ao trabalho dos Agentes de Sade, de forma alguma diminuem seu valor e sua necessidade, impondo, pelo contrrio, a retomada do processo de capacitao no trabalho e a busca de solues adequadas para os aspectos identificados como limites.78
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Idem, p. 54. Idem. p. 319-320.
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Entre estes, enfeixem-se os relacionados necessidade de uma definio mais precisa do papel dos recursos humanos em sade e sua polarizao, naquele momento, do que se entendia por fora de trabalho. Ainda em 1983, Roberto Passos Nogueira atentou para isso e procurou discriminar as diferenas entre fora de trabalho e recursos humanos. Para o qu revelou a fora de trabalho como uma terminologia calcada na economia poltica, em especial na escola clssica de Smith, Ricardo e Marx, sendo usada em diversos campos cientficos com seu uso descritivo e analtico no processo de conhecimento de fenmenos demogrficos e macroeconmicos. A expresso recursos humanos, por sua vez, seria do mbito da cincia da administrao e se subordina tica de quem exerce algum tipo de funo gerencial ou de planejamento. Assim, a utilizao dessa expresso pretende explicitar sua interveno numa dada realidade, para produzir e aprimorar ou para administrar esse recurso especial que a capacidade de trabalho dos indivduos79. Na viso de Nogueira, as diferenas conceituais entre fora de trabalho e recurso humano pretendiam flagrar a organizao do trabalho em sade e, num aspecto mais geral, a distribuio da fora de trabalho em sade no Brasil por nvel de escolaridade e categoria profissional:
alm do peso expressivo dos funcionrios administrativos (30%), a grande polarizao desse espectro de profissionais: a macia presena tanto da categoria mais qualificada os mdicos, compondo 18% do total quanto da menos qualificada os atendentes, com instruo elementar, representando 22%. Essa polarizao nada mais do que a expresso, em termos de estatstica de fora de trabalho, de uma aplicao extremamente ortodoxa do princpio de redistribuio e integrao das tarefas, de tal modo que a qualidade dos servios finais prestados s pessoas no levada em considerao.80
Todas essas investigaes mostram que os primeiros anos da dcada de 1980 viram uma abundante oferta de indivduos com baixos
79 NOGUEIRA, Roberto P. A fora de trabalho em sade. Revista de Administrao Pblica, v. 17, Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas, 1983, p. 61. 80 Idem.
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nveis de escolaridade para a obteno de emprego na rea da sade. Esta, por sua vez, valia-se abusivamente dessa circunstncia praticando baixa remunerao, aproveitando-se da conjuntura estabelecida e concorrendo para consolidar a realidade vigente no mercado de trabalho. Aos dados do perodo, acresce-se a importante penetrao do capital na produo de servios em sade no pas, bem como no incremento do capital industrial na rea farmacutica de medicamentos. Essa expanso acarretou logicamente o alargamento dos servios de sade financiados pelo Estado com recursos de fundos sociais, custeado pela compra ou contratao de servios ao setor privado da Previdncia. Assim, o Estado interveio como financiador e comprador desses servios, ato ligado a uma ampliao da oferta de empregos, em grande parte no setor privado81. Conseqentemente, as condies e o mercado de trabalho passaram a ganhar espao nas problemticas que envolviam recursos humanos. O desempenho dos profissionais passou a ser estudado e acompanhado no sentido de se compreend-lo numa situao mais extensa do processo e da organizao das profisses no Brasil. Exemplos desse esforo sentiram-se na I Conferencia Nacional de Recursos Humanos para a Sade, realizada sob a influncia da VIII Conferencia Nacional de Sade (CNS), abrindo espao para uma articulao mais profunda entre instituies de sade - ensino e servios - e entidades representativas da populao. No que tange ao ensino de graduao, propuseram-se, entre outras medidas, uma antecipao do contato do aluno com as questes relacionadas sade, por meio de uma alterao do ciclo bsico, a discusso de sade e sociedade e a IDA, ou integrao ensino-servio como mecanismo de reorganizao dos servios82.
CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. Os mdicos e a poltica de sade: entre a estatizao e o empresariamento a defesa da prtica liberal da Medicina. So Paulo: Hucitec, 1988, p. 39. 82 PAIM, Jairnilson Silva. Recursos humanos em sade no Brasil: problemas crnicos e desafios agudos. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica-USP, 1994, p. 14.
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Na percepo de Santana e Campos, com os efeitos da 8a Conferncia Nacional de Sade e da I Conferencia Nacional de Recursos Humanos, ambas realizadas em 1986, surgia campo frtil para uma reviso na rea voltada para os recursos humanos em sade, devendo-se
estabelecer diretrizes para a formao e o aprimoramento da qualidade da fora de trabalho setorial e para a promoo profissional, que fossem obedecidas pela totalidade dos estabelecimentos de sade no pas. Os problemas de maior relevncia deveriam ser objeto de uma interveno programada e assegurada por instrumentos normativos e financeiros correspondentes dimenso e complexidade de tais problemas.83
Para eles, era preciso ultrapassar a estreita viso que vigorava at ento sobre a valorizao dos trabalhadores em sade, avanando das questes relativas isonomia limitada da questo salarial para temticas como a dedicao exclusiva ao servio pblico ou a eliminao da chamada dupla militncia84. No obstante, consideraes prximas a essa permaneceram na pauta da sade coletiva nos anos seguintes, atestando a importncia de sua apreciao e a identificao de suas pendncias e recuos. Em 1992, a partir do relatrio final do seminrio realizado pelo Ministrio da Sade e pela Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS, A investigao sobre recursos humanos em sade, retomou-se o compromisso de
aprimorar os sistemas de produo e consolidao de dados, de ordem ainda predominantemente quantitativa, no sentido de viabilizar uma base emprica mais confivel e diversificada com a qual interpretar e intervir com maior agilidade sobre a dinmica da fora de trabalho no setor85.
SANTANA, Jos Paranagu e CAMPOS, Francisco Eduardo de. A valorizao do trabalho em sade. Temas, Radis, ano 6, n. 11, Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz, 1988, p. 21-22, apud A questo dos recursos humanos nas conferncias nacionais da sade (1941-1992). Cadernos RH Sade, Braslia, 1993, p. 197. 84 Idem, p. 198. 85 A Investigao sobre Recursos Humanos em Sade, op. cit., p. 20.
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Os problemas mais nitidamente identificados ainda traziam assuntos discutidos na 1a Conferencia de RHS como
o da linha de pesquisa fora de trabalho em sade, mais como efeito de caractersticas estruturais da comunidade de pesquisadores do que como caracterstica terica do prprio recorte temtico em si mesmo, a relativa hiperbolizao da categoria conceitual fora de trabalho, que tende a ser compreendida como se subordinasse inmeras outras dimenses da totalidade parcial trabalhador em sade, sem que se justifique teoricamente essa subordinao86.
Mas, se havia pendncias como as apontadas, elas no poderiam ser localizadas num balano da produo at ali realizada? No estariam, nos conceitos formulados e nas categorias levantadas, importantes limites conceituais e temticos? Schraiber e Peduzzi87 notaram justamente que, entre os dilemas de superao no campo dos recursos humanos em sade, era imprescindvel armazenar conhecimento para que os princpios de universalidade, equidade e integridade das aes e participao popular nos servios no representassem obstculos, como se vinha considerando. Por isso, identificaram, entre os anos 1970 e 1980, as tendncias da investigao na rea de recursos humanos em sade no Brasil, empreitando um levantamento bibliogrfico em diversas bibliotecas e centros de estudos, onde colheram e classificaram cerca de 500 textos. Entre os assuntos arrolados, os mais discutidos eram profissionais de sade e formao/capacitao de recursos humanos em sade, secundados por administrao de recursos em sade, o mercado de trabalho em sade e agentes do trabalho em sade.88 Quanto ao teor dos estudos tericos e empricos explorados, as autoras concluram que, se havia uma produo em andamento na rea da pesquisa, os limites centrais para a compreenso do trabalho em sade eram igualmente evidentes.
Idem. SCHRAIBER, Lilia B.; PEDUZZI, Marina. Tendncias e possibilidades de investigao de recursos humanos em sade no Brasil. In: Educacin mdica y salud; recursos humanos para salud: nuevos espacios de trabajo. v. 27, n..3, Washington, Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), 1993, p. 295-313. 88 Idem, p. 308.
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Exemplarmente, sobre a rea desenvolvida - a profisso mdica, a abordagem a concebia como o exerccio de atividade ou ocupao especializada, sob formas determinadas de organizao da produo de servios de sade, do qual se pode tirar os meios de subsistncia e, sobretudo, tem-se o controle.89 Essa conceituao colocava o mdico como eixo dos servios, relegando a explicao do trabalhador como parte do processo de trabalho. Por no estar configurado como trabalhador coletivo, o profissional era reduzido a suas competncias tcnico-cientficas, resultando em diferentes caractersticas e qualidades aos servios prestados, como se a prtica de sade se resumisse a uma tcnica, resultado de um conjunto de conhecimentos, atividades, atribuies e funes.90 A categoria formao/ capacitao, bastante enfatizada, tinha seu mote central em temas ligados educao, girando em torno da formao escolar, graduao, ps-graduao, estgios, residncias, aperfeioamento profissional, treinamento em servio, educao continuada, reforma curricular e integrao docente-assistencial. O motivo dessa escolha temtica ligava-se ao destaque dado nesse perodo capacitao profissional na rea de recursos humanos, em que se considerava que o processo educativo era suficiente para responder s demandas de organizao dos servios em sade e novamente, a nfase na dimenso tcnica da questo educacional, o que reduz a educao a apenas reproduo e transmisso do conhecimento, ou seja, ao ensino do saber.91 Atualmente, estudos dedicados compreenso da insero e do trabalho efetivado na rea dos recursos humanos em sade procuram configurar esses trabalhadores como atores centrais de toda a ao teraputica de natureza hospitalar, ambulatorial e de intervenes preventivas de sade. nessa dimenso que devem ser reconhecidos
como um conjunto de agentes capazes de desenvolver aes de sade, sejam as de promoes, proteo, recuperao e reabilitao. Estes envolvem os profissionais, os tcnicos e o pessoal de nvel auxiliar e elementar, inclusive os agentes comunitrios habilitados ou informais (tradicionais). Se as aes de sade so impensveis sem os responsveis pela sua execuo,
Idem. Idem, p. 309. 91 Idem, p. 311.
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nada mais bvio do que entender todos aqueles capazes de cuidar da sade como RHS, socialmente legitimados ou no. H, porm, que superar a idia de RHS como um mero insumo, tal como um recurso material ou financeiro, e recuperar a dimenso de trabalho92.
Interferir na qualidade da assistncia sade demanda, portanto, no apenas adequadas condies objetivas para seu desenvolvimento, seno flexibilidade das formas e da dinmica de reavaliao permanente de sua organizao. Em suma, preciso que a assistncia sade seja vista como trabalho em processo, alm de processo de trabalho. E aqui nos referimos tanto ao conhecimento tcnico-cientfico obtido nas escolas profissionais e s suas formas de atualizao e aprimoramento como, e, sobretudo s condies de sua utilizao em transformaes dadas da realidade93. Esses so os pressupostos de que partimos para uma consubstancialidade da sociedade com as prticas tcnicas e mdicas. Para Schraiber, esse ponto de referncia concebe as prticas em sade como constitutivas da sociedade:
suas aes no esto fora, acima ou ao lado das questes sociais: elas so o social na esfera da sade. Ao explicitar isso, aponta-se para o fato de que ali, no cotidiano dessas prticas, nas opes pelos instrumentos e tcnicas de interveno, ali se reproduz a sociedade, ali na montagem e organizao dos servios, nos modos de sua avaliao, a gerencia. Todas essas intervenes so proposies tcnico-cientficas e tambm poltico-ideolgicas.94
esse o paradigma da politizao da sade que o campo da sade coletiva adotou, permitindo a constatao das pratica tcnicas como prticas sociais. Avanando para um plano cultural, Paim indica que os movimentos de reforma que se seguiram s propostas de Flexner como a medicina integral, a medicina preventiva, a medicina comunitria, a integrao docente-assistencial e a medicina da famlia -, mesmo tendo influenciado o ensino das profisses de sade no Brasil, no foram capazes de elaborar um projeto crtico consistente,
PAIM, op. cit., p. 3. SCHRAIBER, Lilia B.; MACHADO, Maria Helena, op. cit., p. 294. 94 SCHRAIBER, Lilia B. Cincia, trabalho e trabalhadores em sade: contribuies de Ricardo Bruno Mendes Gonalves para a compreenso da articulao entre saber, prtica e recursos humanos, op. cit., p. 7.
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paralelo s anlises cientficas a respeito da realidade brasileira. Da a irrefutvel importncia de se voltar aos estudos pretritos e retomar conceitos bsicos e estratgicos, permitindo a formulao de um projeto crtico e alternativo na formao de RHS:
caberia recuperar a produo terica daquele perodo e resgatar diferentes experincias ensaiadas capazes de auxiliar a construo de um projeto autctone que supere a modernizao reflexa da Universidade e a sua indigncia no desenho e na implementao de novas utopias.95
Hoje, frentes de estudo no campo da sade permanecem ligados s preocupaes historicamente construdas. Temas como formao (currculos, polticas de sade, equipes multidisciplinares) e o mundo do trabalho (gesto de servios) so priorizados e divulgados com nfase, abordando as mesmas temticas sob novos critrios de anlise. Entretanto, houve um certo recuo nas discusses sobre a socialidade no mundo do trabalho, historicamente defendida como pilar do desenvolvimento da rea. Por isso concordarmos com a premncia de um retorno s razes histricas da sade coletiva, em especial das postulaes de Maria Ceclia Donnangelo, ressignificando, ao fim e ao cabo, os dilemas da Sade e de seus profissionais frente ao homem e as estratgias difundidas para prevenir e aliviar seu sofrimento.
PAIM, op. cit., p. 55.
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Trabalhos Citados
DONNANGELO, Maria Ceclia Ferro. Contribuio ao estudo de uma categoria ocupacional: a profisso mdica. So Paulo: Faculdade de Medicina USP, 1969. Mimeografado.
--------------.Caracterizao socioeconmica dos pacientes da Clnica de Obstetrcia do Hospital das Clnicas. So Paulo, Faculdade de Medicina ---- USP 1969. Mimeografado. ,
--------------. Medicina e Sociedade: o mdico e seu mercado de trabalho. So Paulo: Pioneira, 1975.
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Equipe de elaborao: Andr Mota* Joana Azevedo da Silva** Lilia B. Lima Schraiber***
* Graduado e Doutor em Histria pelo Depto. de Histria da Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas USP e Pequisador-visitante do Depto. de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina USP. ** Enfermeira e Sanitarista, Doutora em Sade Pblica, Coordenadora da Ateno Bsica e PSF da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo. *** Mdica e Sanitarista, Professora LivreDocente do Depto. de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina USP.
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Impresso e acabamento Nome da grfica Endereo Telefone
57
Disque Sade 0800-61-1997
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MINISTRIO DA SADE ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

obra de Maria Ceclia Donnangelo

obra de Maria Ceclia Donnangelo

Introduo ............................................................................ Biografia e Memria: lumes de um contexto ...........................

Biografia e memria: lumes de um contexto

SILVA, Guilherme Rodrigues da. 1983, p. 23.

SILVA, Guilherme Rodrigues da. 1983, p. 23

Razes histricas do preventivismo e da sade comunitria

PAIM, Jairnilson S; ALMEIDA FILHO, Naomar, op. cit., p. 40.

Idem, p. 113. Idem, p. 115. 24 SCHRAIBER, p. 122.

PAIM; NAOMAR, op. cit., p. 42-43. NAOMAR; PAIM, p. 44.

NOGUEIRA, Roberto Passos. Pessoal da sade, op. cit., p. 400-401.

Idem, p. 6. Idem, p. 2. 35 Idem, p. 10.

Idem. Idem, p. 15.

Ela traz consigo uma concepo da medicina como

Sobre sua livre-docncia, avalia que

Idem, p. 22 Idem. 64 Idem, p. 24.

Idem, p. 26. Idem, p. 30.

DONNANGELO, Maria Ceclia F. A pesquisa na rea da sade. p. 32-33.

Idem, p. 54. Idem. p. 319-320.

PAIM, op. cit., p. 55.

--------------. Educao sanitria e polticas de sade. So Paulo, 1976. Mimeografado.

--------------. Curriculum Vitae. So Paulo, 1982. Mimeografado.

BORDIEU, Pierre. O poder simblico. Rio de Janeiro: Bertrand do Brasil, 1989.

BOLETIM DA ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA, ano 2, n. 5, 1983.

--------------. Ceclia Donnangelo hoje. s. l. 1992.

SCHRAIBER, Lilia B. Educao mdica e capitalismo. So Paulo: Hucitec; Abrasco, 1989.

Impresso e acabamento Nome da grfica Endereo Telefone

Disque Sade 0800-61-1997

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