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Avaliao Nutricional de Admisso - IAG

1 Consulta
Data de admisso no hospital/clnica: ___________________
Nome: ________________________________________________ Registro__________________
Data de avaliao: ___/___/__Menarca: ( ) sim

( ) no

Idade:______ Desenvolv. Puberal (Tanner): _______

Peso habitual (anterior trata/o) _________ Perda de peso: ( ) sim

Porcentagem de perda de peso: ______________%

( ) no

Em quanto tempo? ____________

Data de nascimento ___/___/___ Idade: __________ Sexo: _______

Peso adm.:___________
Estatura adm.:__________
Nome da me ou responsvel (se for criana/adolesc) ou acompanhante:_________________________
Diagnstico: ________________________________________________________________________
Encaminhado de outro servio: ( ) sim no ( ) J iniciou tratamento? (Qual?): ______________________
Escores de capacidade funcional: Lansky_____________ECOG_____________
Peso super estimado: ( ) No ( ) Sim
Exclusivo para crianas:
Amamentao: ( ) No ( ) Sim

Por quantos meses? __________________

Exclusivo:

Por quantos meses? __________________

( ) Sim ( ) No

Peso ao nascer:________________Kg

Estatura ao nascer:_________________cm

Termo ( ) Pr termo ( ) :
Profilaxia vitamnica e mineral (ao nascimento): _________________________________________
Intolerncia ou alergias alimentares: ________________________________________________

Histria familiar: HAS ( ) ________ ( ) Cncer _________ Diabetes ( ) _________ ( ) Dislipidemias: _______
( ) outras ___________( ) nega qualquer doena.

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Prtica de atividade fsica ( ):

______________________________________________________________________________________

Histria Clnica prvia ao diagnstico: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Toxicidade gastrintestinal atual

SINTOMAS (GI)

SIM/NO

GRAU DE TOXICIDADE

Nusea
Vmitos
Diarria
Mucosite
Constipao

Outros sintomas:
Esofagite/dor ao deglutir ( );
Disfagias ( );
Anorexia ( );
Xerostomia/boca seca ( );
Dor abdominal/clica ( );
Intolerncia lactose ( );
Alterao de paladar ( );
Alterao de olfato/disosmia ( );
Averso alimentar ( );
Flatulncia ( );
Outros:
Nutricionista: _________________________

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ANAMNESE CLNICA E NUTRICIONAL ENFERMARIA

Nome: ___________________________________________ ______________________________________________

Nome responsvel/acompanhante: _____________ Leito: ________
Data de adm.___/ ___ /___ Data de nasc.: ___/___/___Idade: _______ Desenv puberal (Tanner): ______________
Menarca: ( ) sim ( ) no Diagnstico de Cncer: _______________________________________________________
Cirurgia:______________

Metstase:___________________________Recidiva:_________________________

outros:________________
Peso Habitual anterior ao tratamento: _______________

Amamentao: ________________________________

Crianas e adolescentes:
Peso ao nascer:___________________ Estatura ao nascer: ____________

Perda de Peso recente:______________

Perda de apetite:_______________ Vmitos (Frequncia):____________ Evacuao (Frequncia):_______________
Resumo da histria clnica:

_________________________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________________________
_

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ACOMPANHAMENTO DE ALTA
Data: ______/______/______ Retorno: ______/______/______
Conduta:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________Nutricionista:______________________
_
Data: ______/______/______ Retorno: ______/______/______
Conduta:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Nutricionista:________________________
Data: ______/______/______ Retorno: ______/______/______
Conduta:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________Nutricionista:_______________________
_
Data: ______/______/______ Retorno: ______/______/______
Conduta:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Nutricionista:_________________________
Data: ______/______/______ Retorno: ______/______/______
Conduta:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Nutricionista:__________________________

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DIRIO ALIMENTAR HABITUAL

Data: ___/___/___

HORRIO

REFEIAO

Nome: __________________

ALIMENTO / QUANTIDADE

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Diagnstico nutricional: ___________________________________________________________________________

Problema diettico: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Conduta nutricional: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Clculo da dieta:
Energia (Kcal):
Protenas (grama, g/kg e %):
Carboidratos (grama e %)
Lipdios: (grama e %)
Vitaminas (total e % da recomendao):

Minerais e elementos-trao (total e % da recomendao):

NUTRICIONISTA: ______________________________________

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Ficha de Acompanhamento do Estado Nutricional de Crianas, Adolescentes e Adultos

Nome:_______________________________________________________________________
Data admisso: ____/____/_____ Data nasc:____/____/_____
RG:____________________

DADOS
DATA
Unidade de Internao
Idade
Peso
Estatura
IMC (kg/m2)
Diagnstico nutricional
PCT / percentil
PSE / percentil
PCSI
PCB
% gordura corporal
CB
CMB
% Depleo Muscular
Depleo Muscular-class
Creatinina / Estatura
Balano Nitrogenado
N ureico calculado
Albumina
PCR
Uria (urina 24h)
Creatinina(urina 24h)
Indice de risco Nutricional
Indice Catablico (CI)
Clearence creatinina
TGO
TGP
Gama GT
Bilirrubinas Totais
Fosfatase Alcalina
Glicemia
Colesterol Total
HDL
VLDL
LDL
TG
Uria serica
Creatinina serica
Linfcitos
Leuccitos
Granulcitos
Hb
Hematcrito
Plaquetas
Na
K
Ca
P
Mg
Cl
GEB

VALORES
OBSERVADOS

Valor Ref

3,2 a 5,6 g/dl

< ou = 0,8
20 a 35
800 a 2000
vide tabela
vide tabela
Acima de 70%
at 32 U / L
at 31 U / L
7 a 32 U / L
0,2 a 1,0
at 730 U/L
75 - 110 mg/dl
< 170 - 199
> 35
at 60
< 110 - 129
at 150 mg/dl
10 a 50
0,2 a 1,4
900 a 3600
5mil a 10mil
> 500
10,6 a 15,2 g/dl
32,5 a 42,5 %
150mil - 450mil
132 a 148 mEq/L
3,5 a 5,0 mg/dl
8,5 a 10,5 mg/dl
4 a 7 mg / dl
1,7 a 2,2 mg/dl
97 a 107 mmol/L

* Valores laboratoriais podem variar de acordo com a idade do paciente e referncia do laboratrio

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Ficha de Acompanhamento de Nutrio Parenteral

Nome:
Diagnstico:
Justificativa para NPT:
Data
Unidade de Internao
Peso calrico (crianas)
Peso utilizado
Carboidratos:
Tipo / Concentrao (%)
TIG (Taxa de infuso de gli)
g totais
g / Kg
Kcal
% VCT
ml
mOsm (conc. Glic x 50 )
Concentrao gli. sol. total
Lipdios:
TIL (Taxa de infuso de lipdio) g/kg/h
Tipo / Concentrao (%)
g totais
g / Kg
Kcal
% VCT
Ml
mOsm: (g. totais x 1,7)
Protenas:
Tipo / Concentrao (%)
L- alanil- glutamin 20%
g totais
g / Kg
Kcal
% VCT
Ml
mOsm ( conc.prot x 100)
Kcal no Proticas / g N
Kcal no proticas:
% Lipidios
% CH
POLI A
POLI B
Oligoelementos (tipo:
)

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Eletrlitos:
Na/Kg/Pes cal(mEq/Kg)
mOsm Na ( 2 x mEq)
Cl/Kg/Pes cal( mEq/Kg)
mOms Cl ( 2 x mEq)
K/Kg/Pes cal ( mEq/Kg)
mOsm K ( 2 x mEq)
MgSO4/Kg/Pes cal ( mEq/Kg)
mOsm Mg ( 1 x mEq)
Gluc de Ca/Kg/Pes cal(mEq/Kg)
mOsm Ca (1,4 x mEq)
Fosfato/Kg/Pes cal(mOsm/Kg)
mOsm P ( 1 x mEq)
Relao Ca : P ref = 1,2 a 2,0
Equivalncia de Cargas:
Na + K
(mEq)
Cl + P
(mEq)
Fosforo orgnico
Outros:
Uso de Insulina
Uso de Heparina
Administrao:
ml / hora
ml / 24 hs
Periodicidade (horas de infuso)
Central / Perifrica
Veia de acesso
Excusiva / no
Necessidades Hdricas
Restrio Hdrica
RDA / dia
RDA / Kg
GEB
Fator Injria
GET
Energia Total
Osmolaridade Total
Volume Final
Energia/Kg

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Acompanhamento da Assistncia Nutrio Enteral

NOME: ___________________________________________________________________________________________________ ______
DIAGNSTICO CNCER: ______________________________________________________________________________________ ______
OUTROS DIAGNSTICOS:____________________________________________________________________________________ _______
MOTIVO DA INDICAO DA SONDA: ____________________________________________________ _____________________________
Perodo

D1

D2

D3

D4

Data
Unidade de Internao
Frmula
Mdulo
Osmolaridade total
No da sonda / tipo da sonda
sonda (dias c/ mesma SNE)
Posicionamento da sonda
Raio X controle posio sonda
Gotejamento
Bomba de infuso
Volume prescrito / horrio
Volume total prescrito*
Volume total infundido*
volume total dieta*/*
Estimativa vol.hidrico total / dia
Quantos horrios s/ infuso
Motivo suspenso
Necessidade de energia total
Energia estimada /Kg
(vol.prescrito)
Energia alcanada/Kg
% Energia alcanada/Kg
Kcal/ml (total)
Peso dirio

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D5

D6

D7

Intercorrncias gastrintestinais
Refluxo gastroesofgico
Bronco-aspirao
Vmitos importantes
Aspecto das fezes (vezes/dia)
Perdas fecais totais e Kg
(ostomia)
Complicaes da sonda
Troca da sonda
Avaliao do esvazia/o gstrico
Corticide
Medicao VO interfere
nutrio
Dieta VO Kcal
Edema/reteno hdrica

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DESJEJUM

ALMOO

LANCHE

JANTAR

CEIA

Sintomas GI

SEGUNDA
Obs.

TERA
Obs.

QUARTA
Obs.

QUINTA
Obs.

SEXTA
Obs.

SBADO
Obs.

DOMINGO
Obs.

NOME

Dieta:

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Quarto:

Leito:

Evoluo nutricional - enfermaria

SINAIS E SINTOMAS TGI

(Nuseas, vmitos, mucosite,
deglutio, mastigao,
averso, diarria, constipao,
boca seca, dor abdominal,
flatulncia)

INTERCORRN CIAS CLNICAS

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ESQUEMA. DE TRATAMENTO
ANTINEOPLSICO