PEDIDO DE CANCELAMENTO DE PECÚLIO

Protocolo: Matrícula do IPSEMG: MASP:

Nome: Data de Nascimento:

/ /
Órgão de Lotação: CPF:

Rua / Av.: Nº / Complemento:

Bairro: Cidade: UF:

CEP: Telefone Residencial com DDD: Telefone Celular com DDD:

( ) ( )
E-mail:
Padronização de formulários IPSEMG: Departamento de Planejamento e Orçamento - DEPO. Ramal: 52585

Venho requer o cancelamento do PECÚLIO, ciente de que não terei a restituição das
contribuições já efetuadas.
Justificativa:

Data: / /
Assinatura ou impressão Digital do Segurado

Obs.: As assinaturas das testemunhas são obrigatórias quando o segurado for analfabeto ou
não assinar, ou ainda, quando a documentação não for entregue pessoalmente.

Testemunha CPF

Testemunha CPF
PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO IPSEMG
O(a) segurado(a) compareceu pessoalmente

Data: / /
Assinatura e Carimbo do Servidor
RS0096 - FRENTE 19/12/19

MISSÃO DA DIRETORIA DE PREVIDÊNCIA

“Garantir a concessão e manutenção dos benefícios a segurados e dependentes em caso de ocorrência de morte e
demais eventos previdenciários tendo como princípios o acesso ao atendimento e a sustentabilidade financeira e atuarial.”
 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES

DO ESTADO DE MINAS GERAIS

DIRETORIA DE PREVIDÊNCIA - DIPREV

DECRETO 45.514 DE 07 DE DEZEMBRO DE 2010.

Do Cancelamento e da Regularização das Contribuições

Art. 17. É facultado ao segurado requerer, em qualquer tempo, o cancelamento dos seguros, sem direito à
restituição das contribuições realizadas.

Parágrafo único. O cancelamento dos seguros feito mediante solicitação pessoal do segurado, ou por meio
de documento com sua firma reconhecida presencialmente em cartório, e a de duas testemunhas, será
processado independentemente de aviso ou notificação ao segurado, para produzir os efeitos legais.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES:
· É obrigatório o preenchimento de todos os campos.
· Apresentar cópia do documento de identidade, CPF e comprovante de residência do segurado,
autenticado em cartório ou apresentar o original juntamente com a cópia.

Caso não haja Centro ou Agência Regional do IPSEMG na cidade do segurado, os documentos podem ser
enviados pelos correios, neste caso, eles devem ser autenticados e as assinaturas devem ter a firma
reconhecida presencialmente em cartório.
USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGUROS - IPSEMG
Em conformidade com a regulamentação em vigor opinamos pelo:

DEFERIMENTO INDEFERIMENTO

Do cancelamento referente ao PECÚLIO no valor de 1% da remuneração de contribuição.

O Pecúlio será cancelado para / /

Assinatura/Carimbo do Servidor Assinatura/Carimbo do (a) Coordenador (a)

Data: / / Data: / /
RS0095 VERSOS
RS0095 VERSOS