INTERFACES

Acta Bioethica 2008; 14 (1)

REGULACIN DE LA INVESTIGACIN BIOMDICA EN CHILE

Mara Anglica Sotomayor Saavedra*
Resumen: Este artculo analiza el desarrollo normativo en Chile sobre investigacin en seres humanos, a partir de 1990 y en el contexto de tratados de los derechos humanos. Se analiza la investigacin cientca desde el punto de vista del investigador y de las personas que sirven como sujetos, centrando la atencin en la que utiliza productos farmacuticos cuya comercializacin no est autorizada en el pas. Se examina tambin la evolucin normativa relativa a la proteccin de los sujetos de investigacin y las atribuciones para desarrollar tales ensayos en los establecimientos de salud. Se concluye con un anlisis crtico de la regulacin vigente y una mirada a los desafos. Palabras clave: investigacin, regulacin, derechos humanos, probando, investigador

ADJUSTMENT OF BIOMEDICAL INVESTIGATION IN CHILE

Abstract: This paper analyses the development of the normative on human beings development in Chile since 1990 onwards considering the context of the human rights treaties. Scientic investigation is analysed from the investigators point of view and that of people serving as subjects. It focalizes its attentions on the one that employs pharmaceutical products that are not commercially authorized in the country. It also examines the normatives evolution regarding the investigations protections towards its subjects, and the attributions to develop these essays inside the health-care institutions. The work ends with a critical analysis of todays guidelines and with a glance at its challenges. Key words: investigation, regulation, human rights, testing, researcher

REGULAMENTAO DA PESQUISA BIOMDICA NO CHILE

Resumo: Este artigo analisa o desenvolvimento normativo da pesquisa em seres humanos no Chile, a partir de 1990 e no contexto de tratados de direitos humanos. A pesquisa cientca analisada desde o ponto de vista do pesquisador e das pessoas que servem como sujeitos, centrando a ateno na pesquisa que utiliza produtos farmacuticos cuja comercializao no sta autorizada no pas. examinada tambm a evoluo normativa relativa proteo dos sujeitos de pesquisa e as atribuies para desenvolver tias ensaios nos establecimentos de sade. Conclui-se com uma anlise crtica da regulao vigente e dos desaos. Palavras chave: pesquisa, regulamentao, direitos humanos, probando, pesquisador

Abogada, Magster en Derecho. Docente de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile Correspondencia: msotomay@med.uchile.cl

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Introduccin
La historia de la humanidad muestra grandes transgresiones contra seres humanos bajo el pretexto de obtener conocimiento, y es precisamente la constatacin de stas la que dio origen en el siglo XX al surgimiento de la tica de la investigacin en seres humanos. Nuestra historia no da cuenta de hechos repudiables realizados por investigadores. La investigacin cientca se ha desarrollado tradicionalmente en el seno de las universidades a las que se han sumado en los ltimos aos centros e institutos de investigacin. El organismo ms importante de Chile en investigacin cientca es la Comisin Nacional de Investigacin Cientca y Tecnolgica CONICYT, que no ha abordado el tema de la regulacin. A travs de concursos anuales de proyectos, se ocupa del nanciamiento de la investigacin cientca en general, incluida la investigacin biomdica en seres humanos. Pese a que el Estado de Chile haba suscrito y raticado el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos de 1966, vigente a partir de 1976, con norma especca relativa a la experimentacin con seres humanos, slo a partir de 1990 el Ministerio de Salud dict la primera norma sobre la materia como Directiva Permanente Interna.

En el presente trabajo se analizar la relacin regulatoria de los temas mayormente vinculados en la materia, a saber, la libertad de investigacin y la proteccin de los sujetos de investigacin, presupuesto necesario y a la vez dique de contencin de la primera. La investigacin con seres humanos, desde la perspectiva de los derechos humanos, centra su atencin en la proteccin de los sujetos de investigacin y, eventualmente, de la poblacin en general. En este sentido, tal forma de investigacin se vincula prcticamente con todos los derechos y garantas constitucionales basados en el respeto fundamental a la dignidad humana. Est relacionada con el respeto a la vida y a la integridad fsica y psquica de la persona; la proteccin de la vida del que est por nacer; la igual proteccin de la ley en el ejercicio de los derechos de las personas; el respeto y proteccin de la vida privada y pblica y de la honra de las personas y de su familia; el derecho a la libertad personal y a la seguridad individual; el derecho a la proteccin de la salud; el derecho de propiedad sobre toda clase de bienes corporales e incorporales, y el derecho del autor sobre sus creaciones intelectuales. Respecto de la libertad en investigacin, Chile ha sido parte y raticado diversos textos, declaraciones y tratados que la reconocen. Entre ellos, y en el contexto de la Declaracin Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Econmicos Sociales y Culturales de 1966, por el cual los Estados parte se comprometen a respetar la indispensable libertad para la investigacin cientca y para la actividad creadora. En relacin con la proteccin de las personas, en el mismo contexto est el ya citado Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Polticos de Naciones Unidas, de 1966, el cual prescribe, en el artculo sptimo, que nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles inhumanos o degradantes, agregando que: En particular, nadie ser sometido, sin su libre consentimiento, a experimentos mdicos o cientcos. La plena vigencia de ambos tratados se alcanz en 1976, al reunirse el nmero suciente de raticaciones de Estados que ellos establecan; sin embargo, dado el perodo histrico en que este hecho ocurri, no hubo suciente informacin y conciencia, al menos en lo que a investigacin cientca se reere, de su necesario cumplimiento. En materia de derechos humanos, la Constitucin Poltica de Chile contiene una norma que permite incorporar a la misma el reconocimiento de derechos

Investigacin y derechos humanos

La libertad de investigacin, parte de la capacidad creadora del hombre, aparece consagrada como derecho en la Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, aprobada en la Novena Conferencia Internacional Americana, Bogot, 1948. Ha sido regulada en conjunto con las libertades de opinin, expresin y difusin del pensamiento por cualquier medio. Tambin, la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de Naciones Unidas, de 1948, concibe la libertad de investigar como parte de la libertad de opinin y expresin, derecho que incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas sin limitacin de fronteras, por cualquier medio de expresin. Los primitivos desafos en asegurar la libertad de investigacin y de creacin, reconocidos como derechos humanos en las Declaraciones sealadas, se han desplazado en los aos recientes hacia la proteccin de las personas e, inclusive, a que el avance cientco no afecte la biosfera y las generaciones futuras. 80

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esenciales que emanan de la naturaleza humana, en la medida en que Chile suscriba y ratique tratados internacionales relativos a tales derechos, los que, de esta manera, pasan a ser derecho vigente, constituyendo limitaciones al ejercicio de la soberana. En la dcada del 70 del siglo pasado, el Estado decide dar un impulso a la investigacin cientca generada en el pas y, mediante la Ley N 16.746, crea la Comisin Nacional de Investigacin Cientca y Tecnolgica CONICYT, con funciones de asesora al Presidente de la Repblica en el planeamiento, fomento y desarrollo de investigaciones en el campo de las ciencias, y de coordinacin de actividades del sector pblico y privado relativas al desarrollo de la ciencia y la tecnologa. Entre las funciones de CONICYT est el desarrollo de la investigacin en el campo de las ciencias puras y aplicadas, administrando tambin el Fondo Nacional de Desarrollo Cientco (FONDECYT), destinado a estimular y promover el desarrollo de la investigacin cientca y bsica en el pas. Aun cuando originalmente CONICYT no consider la revisin tica de los protocolos de investigacin, a partir de 1991 fue incorporando gradualmente recomendaciones y exigencias en tal sentido, aplicables a los concursos que convoca. En los formularios de postulacin de proyectos a nanciamiento consider la sugerencia de que el postulante sometiera previamente la investigacin a la aprobacin del Comit de tica de su institucin, reservndose FONDECYT, en caso contrario, el derecho de enviarlo en consulta a la instancia que estimare. Ms adelante, en 1993 y 1996, exigi una declaracin de la institucin patrocinante que cautelara la dimensin tica de los proyectos; de no incluirla, la postulacin era eliminada. En 1999 exigi un documento de consentimiento informado para los participantes; en 2001 un informe de aprobacin del Comit de tica de la institucin patrocinante, exigencia que en 2005 hizo extensiva a cada una de las instituciones involucradas. En 2005, FONDECYT cre la Comisin Asesora de tica y Bietica con las funciones de: elaborar documentos propios sobre aspectos bioticos que apoyen a los investigadores en la elaboracin de sus proyectos de investigacin; disponer informacin biotica (incluyendo material online) para apoyar a los investigadores; elaborar ujogramas de seguimiento de las normas bioticas para los proyectos FONDECYT que lo

requieran, y asesorar a los Comits de FONDECYT que soliciten apoyo en aspectos bioticos. Esta Comisin se aboc tambin al anlisis de proyectos de investigacin con seres humanos en curso o en etapa de concurso, observando deciencias con relacin al consentimiento informado y discrepancias entre evaluaciones formuladas por diversos comits de tica. A partir de 2001, CONICYT y el Ministerio de Salud establecieron vnculos para priorizar la investigacin en salud relacionada con las necesidades reales del pas, establecidas en los Objetivos Sanitarios Nacionales, crendose el Fondo Nacional de Investigacin y Desarrollo en Salud (FONIS). La investigacin biomdica se ha desarrollado en Chile en el seno de las universidades, clnicas e institutos de investigacin sobre la base de la libertad investigadora, de la autorregulacin, del resguardo tico institucional y de la autonoma investigadora de que estn dotadas las primeras, de acuerdo con la Ley Orgnica Constitucional de Enseanza (LOCE). Como se seal, si bien en Chile existe libertad para investigar, respecto de la investigacin biomdica corresponde al Estado tambin constitucionalmente la proteccin de la salud de la poblacin. Esta proteccin se hace efectiva: otorgando autorizacin excepcional para uso del producto, cuando se trata de investigacin con frmacos sin autorizacin sanitaria; protegiendo a los pacientes de los establecimientos de salud, mediante autorizacin de la investigacin previo consentimiento de los sujetos de la misma por el director del establecimiento; regulando los comits de tica, que deben conocer los proyectos de investigacin y pronunciarse velando por el bienestar de los sujetos de la investigacin, y dictando normas a las cuales debe sujetarse la investigacin biomdica con seres humanos. La forma en que se desarrollan las actividades sealadas ser objeto de anlisis en el presente artculo.

Investigacin con seres humanos utilizando productos farmacuticos cuya comercializacin no est autorizada en el pas
Corresponde al Instituto de Salud Pblica (ISP), organismo del Estado, otorgar autorizacin para la comercializacin y distribucin de productos farmacuticos. La autorizacin sanitaria se realiza sobre la base de la 81

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inclusin y asignacin de un nmero en un registro que lleva dicha institucin. El director del ISP tiene, a partir de 1989, la atribucin de autorizar provisionalmente el uso, sin previo registro, de productos farmacuticos para investigacin cientca o ensayos clnicos. Esta atribucin est regulada en el Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacuticos. Desde la perspectiva de las personas sobre las cuales se realizar la investigacin, los directores de los establecimientos de salud tienen la atribucin de autorizar la realizacin de tales estudios, sin perjuicio del consentimiento que debe dar el paciente. Para ejercer esta atribucin se han asesorado por comits y comisiones a los que, sobre la base de las regulaciones, les ha correspondido la funcin de velar por el bienestar de los sujetos de la investigacin biomdica.

Tipos de comits
Originalmente, el conocimiento de problemas bioticos en relacin con la prctica asistencial en los establecimientos pblicos de salud y de anlisis de proyectos de investigacin que involucraren seres humanos y se desarrollaran en tales establecimientos estuvo radicado en un solo tipo de comit o comisin que tena funciones de asesora a los directores de stos. Desde 1999, el Ministerio de Salud separ las funciones asistenciales y de investigacin de los comits, creando los de evaluacin tico-cientca1, y estableci la obligacin de que los proyectos de investigacin que usaren productos no registrados deban ser informados a los comits de evaluacin tico-cientca del hospital o del servicio de salud, en su caso, y aprobados por el ISP antes de ser llevados a la prctica.

que emanan de la naturaleza humana, sean aquellos garantizados por la Constitucin Poltica o por tratados vigentes raticados por Chile. Al establecer la Constitucin deberes del Estado de actuar al servicio de la persona humana, siendo su nalidad la promocin del bien comn; dar proteccin a la poblacin y promover la integracin armnica de todos los sectores de la Nacin, y asegurar el derecho de las personas a participar con igualdad de oportunidades en la vida nacional. Al establecer determinados derechos y deberes constitucionales, tales como el derecho a la vida y a la integridad fsica y psquica de la persona; la proteccin de la vida del que est por nacer; el respeto y proteccin de la vida privada y pblica de la persona; el derecho a la proteccin de la salud; el derecho de propiedad, en sus diversas especies, sobre toda clase de bienes corporales o incorporales, y el derecho del autor sobre sus creaciones intelectuales, aplicable este ltimo especialmente respecto del investigador y del patrocinador, en lo cual tambin es aplicable el Pacto Internacional de Derechos Econmicos Sociales y Culturales de la ONU, de 1966. En cuanto prohbe someter a las personas a experimentos mdicos o cientcos sin su libre consentimiento, norma vigente en Chile desde 1976, consagrada en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos de la ONU, de 1966. En el plano legislativo, la fuente ms importante es la denominada Ley sobre la Investigacin Cientca en el Ser Humano, su Genoma y Prohbe la Clonacin Humana, N 20.120. Se trata de un cuerpo jurdico que, en pocos artculos, regula una gran cantidad de materias que el legislador justica en el artculo primero, sealando que la nalidad del cuerpo normativo es la proteccin del ser humano (y especcamente de la vida desde la concepcin), de su integridad fsica y psquica, y de su diversidad e identidad gentica. Las normas aplicables especcamente a la investigacin cientca y a la proteccin de los seres humanos en relacin con la investigacin son escasas. Se encuentran en los artculos 10 y 11 de la Ley y establecen la obligacin de que toda investigacin cientca en seres humanos que implique algn tipo de intervencin fsica o psquica debe ser realizada por profesionales idneos en la materia, justicar su objetivo y metodologa y ajustarse a los trminos de la ley. Se consagra la prohibicin de

Regulacin actualmente vigente

Como se seal, en la base del marco normativo est la Constitucin Poltica del Estado, en diversos aspectos: En relacin con el reconocimiento por el Estado de la libertad e igualdad en dignidad y derechos de los hombres, y del respeto a los derechos esenciales
1 Los comits de evaluacin tico-cientca fueron creados por el Decreto Supremo N 494 del 19-7-1999, Ministerio de Salud, que modic los Arts. 91 y 107 del Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud (D. S. N 42 de 1986), al que introdujo un Art. 92 bis. El mismo Decreto Supremo modic el Art. 16 del Decreto Supremo N 1876 de 1995 del Ministerio de Salud, Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacuticos.

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desarrollarla cuando hubieren antecedentes que permitan suponer riesgo de destruccin, muerte o lesin corporal grave y duradera para el sujeto. Interpretando la norma, cabe entender, en sentido contrario, que puede desarrollarse la investigacin si los antecedentes permiten suponer que no hay riesgo de destruccin, muerte o lesin corporal grave y duradera. Como se puede observar, los requisitos de gravedad y durabilidad son copulativos, lo que demuestra que la redaccin no es feliz, ya que, continuando con el anlisis textual, podra ser aceptable una lesin grave pero que no fuere duradera, y as llegar a situaciones absurdas. Esta falencia legislativa se agrava por cuanto nada seala respecto de la relacin riesgo/benecio a que aluden las normas ticas internacionales sobre la materia. Sin embargo, estimamos que se alcanzar una equilibrada aplicacin de la norma, por cuanto el conocimiento e informe de toda investigacin cientca biomdica se entrega a un comit tico-cientco, cuyo pronunciamiento se exige como una obligacin, al igual que la autorizacin expresa del director del establecimiento dentro del cual se efectuar la investigacin (nada dice respecto de la investigacin que se realice fuera del establecimiento). Se establece tambin como perentorio que toda investigacin cientca (y no necesariamente biomdica) en seres humanos debe contar con el consentimiento previo, libre e informado del sujeto o de quien deba suplir la voluntad de ste, de acuerdo con la ley. El requisito de contar con consentimiento informado se entiende cumplido si la persona que debe prestarlo conoce los aspectos esenciales de la investigacin, especialmente su nalidad, benecios, riesgos y procedimientos o tratamientos alternativos. Previamente, la persona debe recibir informacin adecuada, suciente y comprensible respecto de la investigacin, debiendo informrsele tambin de su derecho de no autorizar la investigacin (se entiende que a su respecto) o de revocar su consentimiento en cualquier momento y por cualquier medio, sin que ello importe responsabilidad, sancin o prdida de benecio alguno. El acta de consentimiento debe rmarla quien lo otorga, el director responsable de la investigacin y el director del centro o establecimiento donde sta se desarrollar, quien acta como ministro de fe. Las modicaciones de los trminos de la investigacin requieren la obtencin de nuevo consentimiento, salvo que el comit que la haya aprobado estime que tales modicaciones son menores.

Con el n de proteger la identidad gentica, la Ley cautela la reserva de la informacin gentica del ser humano, sealando la obligacin de encriptar los datos del genoma que permiten la identicacin de una persona para efectos de su almacenamiento y transmisin. Establece adems la prohibicin de solicitar, recibir, indagar, poseer y utilizar informacin sobre el genoma de una persona, salvo autorizacin expresa de sta o casos autorizados en la Ley; la prohibicin de realizar prcticas eugensicas, con excepcin de la consejera gentica, y de discriminar arbitrariamente a las personas por razones basadas en el patrimonio gentico; en el mismo sentido, la prohibicin de utilizar los exmenes genticos y anlisis predictivos como formas de discriminacin. La ley establece otras prohibiciones no relacionadas necesariamente con la investigacin, como la de cultivar tejidos y rganos, salvo con nes diagnsticos, teraputicos o de investigacin cientca; la de destruir embriones humanos para obtener clulas troncales que den origen a tejidos y rganos, y la de realizar terapia gnica, salvo que sea con nes de tratamiento de enfermedades o para impedir su aparicin. Adems, establece la imposibilidad de atribuirse o constituir propiedad sobre el genoma humano o sobre parte de l, y de patentar el conocimiento de la estructura de un gen y las secuencias totales o parciales de ADN. Permite, sin embargo, la patentabilidad de procesos tecnolgicos derivados del conocimiento del genoma humano, incluidos los procesos diagnsticos o teraputicos. Finalmente, la ley crea la Comisin Nacional de Biotica, encargada de asesorar a los distintos poderes del Estado en asuntos ticos que se presenten como producto de los avances cientcos y biotecnolgicos en biomedicina, as como en las materias relacionadas con la investigacin cientca biomdica en seres humanos, recomendando la dictacin, modicacin y supresin de las normas que la regulen. El incumplimiento a las normas de la Ley se sanciona a travs de la creacin de diversas guras penales o delitos. Directamente relacionados con la investigacin, los de falsicacin del acta de consentimiento y el desarrollo de un proyecto de investigacin cientca biomdica en seres humanos o su genoma sin contar con las autorizaciones legales. Dada la generalidad de sus trminos, la Ley entrega al Ministerio de Salud el mandato de complementar o

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desarrollar sus contenidos mediante la dictacin de un reglamento, lo que a esta fecha no ha ocurrido. Tambin de rango legal es la norma que, al estar contenida en el Cdigo Sanitario, regula el registro sanitario de los productos farmacuticos. Se consagra la atribucin del director del ISP para autorizar el uso de productos farmacuticos sin registro sanitario con nes de investigacin cientca y ensayos clnicos, que debe ejercerse necesariamente, previo informe del comit tico-cientco del Servicio de Salud u hospital correspondiente, conforme a las normas sobre ensayos clnicos realizados en seres humanos utilizando productos farmacuticos, que apruebe el Ministerio de Salud mediante resolucin. La reglamentacin vigente corresponde a la Norma General Tcnica N 57 de 2001 del Ministerio de Salud, que revisar ms adelante. Adems de la Ley de investigacin, existen normas jurdicas aplicables a aspectos especcos relacionados con la investigacin cientca biomdica, resultado de la nueva estructuracin del sector pblico de salud, como consecuencia de la reforma concretada en la aprobacin de las leyes respectivas a partir de 2004, que buscaba la reorientacin de las polticas pblicas de salud, hacia objetivos nacionales en ese mbito. Uno de los pilares de la reforma era el respeto de los derechos de los pacientes, habiendo iniciado el trmite del paquete legislativo necesario para llevarla a cabo, precisamente con el proyecto de ley sobre dicha materia2. La reforma cambi la conformacin del sector pblico en salud, distinguindose y separndose, en el seno del Ministerio, las funciones relativas a la prestacin de acciones que otorgan los servicios de salud cuya supervisin qued radicada en la Subsecretara de Redes Asistenciales de las funciones de proteccin de la salud y cumplimiento del Cdigo Sanitario cuya supervisin qued radicada en la Subsecretara de Salud Pblica, de la que dependen las secretaras regionales ministeriales de salud que constituyen la Autoridad Sanitaria. La investigacin cientca en seres humanos, utilizando frmacos sin registro sanitario, involucra el
2 El Proyecto de Ley sobre Derechos y Deberes de los Pacientes en Salud, Boletn N 02727-11, fue retirado de tramitacin por el Ejecutivo y reemplazado por el Proyecto de Ley que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relacin con acciones vinculadas con su atencin en salud. Boletn N 4398 de 2006. Informacin disponible en http://www.bcn.cl, visitado el 10 de marzo de 2007.

quehacer de ambas subsecretaras. La autorizacin del director del ISP para el uso de frmacos sin registro y la proteccin de los sujetos de investigacin (que es tarea de los comits de evaluacin tico-cientca) corresponden al rea de proteccin de la salud. En lo que atae a las personas sobre las cuales recaer la investigacin y a los recursos y establecimientos que participarn, corresponde al quehacer de los servicios de salud encargados del otorgamiento de prestaciones de salud. A este respecto, el Reglamento Orgnico de los Servicios de Salud establece entre las funciones de los directores de establecimientos pblicos de salud la de autorizar los protocolos de investigacin cientca biomdica en seres humanos que se desarrollen al interior del establecimiento. Se exige en este caso, en forma previa, el informe favorable del comit ticocientco correspondiente. La accin de los comits de evaluacin tico-cientca debe ajustarse a la Norma General Tcnica N 57 de 2001, que se encuentra vigente al no haber sido derogada por norma posterior y al no haberse dictado el reglamento que prev la Ley de investigacin. sta afect a la Norma Tcnica referida en relacin con el acta de consentimiento que, de acuerdo con dicha ley, debe suscribirse ante el director del establecimiento en el cual se desarrollar la investigacin. Tambin, las alusiones que hace la Norma a los servicios de salud deben entenderse referidas en la actualidad a las secretaras regionales ministeriales de salud (SEREMIs), al haberse modicado la estructura del sector salud. La labor de los comits de evaluacin tico-cientca es la que proporciona, tanto al director del ISP como a los directores de establecimientos, la fundamentacin tica y tcnica respecto de la proteccin de las personas en las que recaer la investigacin. Llama la atencin que, no obstante la importancia que tiene la proteccin de las personas, la regulacin est contenida en una norma tcnica, que tiene un rango jurdico inferior a un reglamento. La Norma General Tcnica N 57 de 2001 regula los estudios clnicos con agentes farmacolgicos en seres humanos, en sus diversas fases: Los estudios de fase I consideran a los estudios de seguridad y farmacocintica, dirigidos a establecer el rango de dosis tolerada y se ejecutan primordialmente en individuos sanos y, excepcionalmente, en severamente enfermos (ausencia de tratamiento efectivo conocido). Los estudios preclnicos no se

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incluyen por desarrollarse en animales, pero son de gran importancia para fundamentar los estudios en humanos, especialmente los relativos a toxicidad y teratogenicidad, cuyos resultados deben adjuntarse. Los estudios fase II contemplan las fases IIA y IIB, esto es, estudios de ecacia y seguridad en personas seleccionadas y estudios piloto que representan la demostracin ms rigurosa de la ecacia y seguridad de un frmaco, respectivamente. Los estudios clnicos fase III consideran las fases IIIA y IIIB. Los primeros se realizan despus de demostrada la ecacia teraputica del frmaco; los segundos, durante el perodo de aprobacin de ste para la poblacin que lo requiere. Los estudios fase IV se realizan despus que el medicamento o agente biolgico ha sido aprobado para su venta. De acuerdo con la fase en que se desarrolle el estudio clnico, los requisitos que debe analizar el Comit de Evaluacin tico-Cientco varan, siendo permanentes en las fases que se realizan en seres humanos: consentimiento informado de la persona que participar en el estudio; compromiso del investigador responsable con las pautas ticas del anexo N 1 de la Norma, basado en las pautas publicadas por CIOMS3; seguro o garanta suciente para efectos adversos; informe de potenciales benecios a los participantes; protocolo de investigacin; estudio previo de toxicidad en animales, incluyendo carcinogenicidad y teratogenicidad; Investigational Drug Brochure, que incluya toda la informacin disponible sobre el producto a evaluar; informe del nmero de pacientes de ensayos previos y pases, y cumplimiento de infraestructura y personal para realizar el estudio por parte del establecimiento. La Norma Tcnica regula tambin los requerimientos a los investigadores, las instituciones en que se realicen los ensayos y los patrocinadores, el rol del ISP, los comits de evaluacin tico-cientca y los compromisos respecto de capacitacin de sus miembros.

ticos y cientco-tcnicos del proyecto, y auditar la ejecucin del estudio clnico, conforme al protocolo aprobado. De acuerdo con la Norma General Tcnica N 57 de 2001, toda institucin donde se realice un protocolo de investigacin que incluya a seres humanos que recibirn un frmaco en fase de investigacin debe solicitar a un Comit de Evaluacin tico-Cientco local que revise los aspectos cientco-tcnicos y ticos del protocolo de investigacin, de los investigadores, del sitio donde se realice la investigacin y de la institucin patrocinadora. Como vimos, el requisito de contar con el pronunciamiento previo del Comit se exige para que el director del ISP autorice la internacin y uso de un frmaco sin registro sanitario previo y, tambin, para que el director del establecimiento pblico de salud autorice la realizacin de un estudio con pacientes del establecimiento. En el punto 2.4 de la Norma se atribuye al investigador la obligacin de presentar el proyecto al Comit. A falta del Comit de Evaluacin tico-Cientco en el servicio de salud, debe designarse un Comit de Evaluacin tico-Cientco de Referencia. La Norma 57 alude a los comits de los servicios de salud pero, como ya sealamos, la nueva estructura del sector salud radica estas materias en las SEREMIs que constituyen la Autoridad Sanitaria. Tratndose de estudios que sobrepasen el mbito de tres o ms servicios de salud, o de estudios que puedan tener importancia estratgica para las polticas generales de salud del pas, el Ministerio de Salud debe designar comits de evaluacin tico-cientcos ad hoc. Se encomienda tambin a dicho Ministerio la mantencin de un registro de comits en funciones, con un sistema de acreditacin, y de protocolos en ejecucin, debiendo realizar revisiones peridicas de su desarrollo.

Integracin del Comit

Lo integra un mnimo de ocho miembros, debiendo considerarse a representantes de ambos sexos, mdicos y otros profesionales de la salud y juristas, uno con conocimientos de metodologa y un representante de la comunidad. Los integrantes pueden provenir de la institucin o de organismos externos, como facultades de medicina, sociedades cientcas, entre otros. Son nombrados por la autoridad del nivel correspondiente, cada cuatro aos, en razn de la experiencia cientca 85

Comits de evaluacin tico-cientca

Corresponde al comit la evaluacin de los aspectos
3 Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneva: CIOMS; 2002. Hay versin en espaol: CIOMS. Pautas ticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos. Santiago de Chile: Programa Regional de Biotica OPS/OMS: 2003.

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y tica, pudiendo ser redesignados slo por una vez. El Comit debe designar un presidente y un secretario, y puede convocar a expertos en caso necesario. Deben actuar libres de conictos de inters y comprometerse a cumplir cabalmente su labor.

Se encarga a las autoridades respaldar la labor de los comits y otorgar las facilidades y estmulos necesarios para que cumplan sus funciones de manera responsable y comprometida.

Procedimiento
El presidente del Comit debe recibir los documentos del investigador, en castellano y en idioma original, si ste no fuere el castellano. Tratndose de la informacin al paciente y del formulario de consentimiento, siempre deben estar en castellano. Debe adjuntar pronunciamientos ticos respecto del proyecto o del producto. En el plazo de diez das seguidos, el presidente debe acusar recibo, si la documentacin est conforme, o devolver los antecedentes al investigador si faltaren antecedentes, sealndolo as. El Comit debe pronunciarse dentro de los sesenta das corridos siguientes, aprobando o rechazando el proyecto, fundndose en razones cientco-tcnicas o ticas. La aprobacin o el rechazo procede por consenso, aceptndose slo un voto de minora. El acta debe suscribirse por los miembros del Comit. El estudio puede ser rechazado o bien objetado, lo que se informa al investigador, el que tiene quince das corridos para salvar las objeciones o presentar nuevos elementos. Presentados stos, el Comit tiene el plazo de treinta das corridos para la decisin nal, que se comunica al Ministerio de Salud y al investigador. De lo anterior se concluye que el pronunciamiento del Comit es vinculante para la autoridad.

Anlisis crtico de la regulacin vigente

Las normas vigentes en nuestro pas en materia de investigacin biomdica en seres humanos presentan deciencias, algunas de las cuales se reeren a que: La regulacin se encuentra dispersa en distintas normas, de diversa jerarqua, estando contenida la ms especca en una norma jurdica de rango inferior, como es el caso de una Norma Tcnica. La ley de Investigacin N 20.120 de 2006 es imprecisa en cuanto a qu tipo de investigacin en seres humanos regula. Slo en los artculos 10 y 11 considera las normas especcamente aplicables a la investigacin biomdica con seres humanos. Las normas apuntan a autoridades y autorizaciones, esto es, a procedimientos para hacer efectivos los estudios de investigacin, pero nada dicen respecto de la proteccin de las personas. Slo la Norma Tcnica N 57 hace aplicables las declaraciones internacionales sobre tica de la investigacin para hacer efectiva la proteccin de los sujetos de la investigacin biomdica. La regulacin y en especial la Norma Tcnica N 57, al complementar la atribucin del director del ISP para autorizar el uso de productos farmacuticos sin registro sanitario previo, no incluye otras investigaciones en seres humanos, por ejemplo con frmacos ya autorizados pero para un uso distinto del registrado, o para investigar una va distinta de administracin de la droga, o investigaciones con elementos de uso mdico, entre otras. No se observa coordinacin entre la regulacin relativa a los comits y la atribucin del director del ISP. La nueva estructura del sector salud no consider una organizacin dedicada a la coordinacin de la investigacin con seres humanos. La Norma no hace referencia explcita a las investigaciones que se llevan a cabo con pacientes de establecimientos privados ni a la que se realiza en las consultas profesionales. La regulacin se reere, en general, a estudios provenientes de la industria farmacutica internacional, materia que sin duda es importante pero no

Seguimiento de la investigacin
El Comit debe conocer las enmiendas al protocolo, la evaluacin de efectos adversos, resultados nales y cualquiera otra materia de inters, y debe evaluar, al menos una vez al ao, la marcha de la investigacin. Si estimare necesario suspender el desarrollo de sta, debe citar al investigador para evaluar la situacin y recomendar a la autoridad del establecimiento modicar la autorizacin o suspenderla. Dicha autoridad tiene quince das corridos para dar a conocer su decisin. El Comit tambin debe informar al Ministerio de Salud, el que debe pronunciarse en el mismo plazo. El Comit debe resguardar la condencialidad de la informacin y mantener un archivo de documentos relevantes por el trmino de tres aos. 86

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aplicable necesariamente a los estudios que tienen origen nacional, como es el caso, por ejemplo, de los originados en las universidades y nanciados por stas, por otros entes o por fondos nacionales para investigacin, salvo que estos estudios requieran la internacin al pas de productos farmacuticos no registrados. La regulacin no resguarda debidamente la informacin sensible que surja de los sujetos de investigacin, materia que debiera estar especialmente normada y no sujeta a la convencin. Asuntos tan importantes como la proteccin econmica de los sujetos de investigacin, a travs de la exigencia de seguros que resguarden los riesgos de efectos adversos, incapacidad o muerte del sujeto, estn considerados no en la parte principal de la Norma sino en el anexo N 1. Los estudios provenientes del extranjero contienen exigencias aplicables en esos pases conformes con su sistema jurdico. La informacin al paciente y el formulario de consentimiento informado tienen la forma de un convenio de varias pginas con mucha informacin, a veces ininteligible para el sujeto, lo que hace que su comprensin deba ser mediada por el investigador. Entendiendo que la regulacin nacional no requiere repetir los consensos logrados respecto de la proteccin de los sujetos de investigacin en las normas ticas internacionales, algunas situaciones requieren ser adaptadas a la cultura nacional. Eso ocurre, por ejemplo, con el asentimiento del incapaz y el consentimiento de su representante: los estudios extranjeros aclaran que debe otorgarlo el representante legal o el designado por el juez. En nuestro sistema sanitario tal autorizacin suele darla la persona que tiene a cargo al incapaz. Otra duda surge cuando se trata de madres menores de edad respecto de autorizar a sus hijos para la investigacin biomdica. Lo mismo ocurre con la regulacin y la vulnerabilidad a la que puede estar afecta una parte de la poblacin, por ejemplo, en razn de no disponer de recursos sanitarios de ltima tecnologa y ver en los estudios multicntricos la posibilidad de acceder a ellos. Esto que puede ser una amenaza, si las personas estn bien protegidas puede representar una oportunidad. Sin embargo, nuestra experiencia en la revisin de estudios multicntricos provenientes del extranjero nos muestra que, cada da ms, los

sujetos seleccionados para estudios provienen del segmento de la poblacin con mayor disponibilidad de recursos y educacin. Ello dados los medios que se les pone a su alcance, por ejemplo, telfonos celulares y otras tecnologas, para facilitar el seguimiento de los estudios por parte de los investigadores o de las empresas coordinadoras de la investigacin, tambin denominadas Organizacin de Investigacin por Contrato (CRO, en su sigla en ingls). En concreto, tal situacin infringira el principio de justicia, al tratarse de una situacin de discriminacin. Existen otros vacos regulatorios, ni siquiera considerados en las declaraciones internacionales sobre la materia, relativos, por ejemplo, a la globalizacin de la investigacin biomdica, ya no entre patrocinadores (esto es, la industria) sino a travs de instituciones concertadas en el extranjero para desarrollar investigacin biomdica con seres humanos por ejemplo, industria-universidades, o bien universidades con grupos de investigadores, los que ocian en nuestro pas como patrocinadores e investigadores al mismo tiempo, con los consiguientes conictos de inters. Otra situacin compleja es la asociacin entre pacientes y corporaciones, o la existencia de fundaciones que renen pacientes y negocian por ellos con los patrocinadores, perdindose la necesaria independencia del sujeto de investigacin. Otro vaco se refiere a las organizaciones que coordinan la investigacin (CRO), empresas que intermedian con los patrocinadores extranjeros, no siempre domiciliados en Chile, y que contratan localmente a los investigadores. El problema es que la relacin patrocinador-investigador est mediada por un tercero y estas organizaciones podran no contar con patrimonio suciente para responder por eventuales daos a los sujetos de la investigacin. No estn regulados los estudios con nes promocionales o los que se realizan sobre la base de una prestacin de servicios. En una tica de la investigacin basada en los derechos humanos, como corresponde de acuerdo con la Constitucin Poltica, el Estado debiera resolver en su regulacin nacional materias tan importantes como el uso del placebo, uso compasivo, eventuales benecios para los sujetos de la investigacin, distincin de la investigacin con 87

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Regulacin de la investigacin biomdica en Chile - Mara Anglica Sotomayor Saavedra

benecio para el sujeto respecto de aquella que no lo tiene, eventuales acuerdos que podra obtener el pas como Estado respecto de determinadas investigaciones, la obligacin de publicar los resultados de los estudios, denicin de investigaciones que son relevantes para la poblacin, resguardo especial para los estudios de farmacogentica o farmacogenmica que, en la actualidad, se presentan como apndices de otros estudios, entre otras materias.

Compromisos futuros como Estado

El escenario jurdico y tico en nuestro pas demuestra que, si bien existe la base constitucional y los pactos internacionales de derechos civiles y polticos, y de derechos econmicos, sociales y culturales con norma expresa aplicable a la investigacin, el primero, recin con la dictacin de la Ley de investigacin se ha iniciado el desarrollo legislativo sobre la materia, al cual debe integrarse el reglamento previsto en la ley citada, cuya redaccin se encomienda al Ministerio de Salud. Sin embargo, dicha autoridad no puede ignorar que existen otros actores involucrados en la materia, como ocurre con CONICYT, las universidades y la sociedad civil en general. Desde otro punto de vista, existen compromisos del Estado en el mbito del Derecho Internacional Pblico relativo a los derechos humanos, contrados en la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y en la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos

Humanos, ambos de UNESCO. Algunos de estos compromisos son: La promocin de comits de tica independientes, pluridisciplinarios y pluralistas en relacin con las investigaciones relativas a los seres humanos y sobre el genoma humano. A ello debiera agregarse que cuenten con los medios y recursos para asegurar su adecuado funcionamiento e independencia. El aprovechamiento compartido de los benecios de la investigacin cientca y sus aplicaciones, especialmente para las personas que hayan tomado parte en la investigacin. La proteccin a las generaciones futuras, al medio ambiente, la biosfera y a la biodiversidad. El fomento de investigaciones dirigidas a identicar, prevenir y tratar enfermedades relacionadas con la gentica y enfermedades raras o endmicas que afectan a parte considerable de la poblacin. El sometimiento de las investigaciones transnacionales a un nivel adecuado de examen tico del pas antrin, la necesidad de responder a los requerimientos de salud de ste y de establecer condiciones de colaboracin y acuerdo sobre los benecios de la investigacin, con participacin equitativa de las partes. Tambin es parte de los compromisos que tales propsitos debieran lograrse sobre la base del dilogo multidisciplinario, pluralista e informado de la sociedad en su conjunto, como se espera ocurra en una sociedad democrtica y participativa.

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Recibido: 4 de septiembre de 2007 Aceptado: 4 de octubre de 2007 89

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