Farmacologia clnica cardiovascular II Drogas utilizadas na Angina Estvel

Antiagregantes plaquetrios Nitratos Betabloqueadores Bloqueadores dos canais do clcio Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina Vastatinas

Prof. Roberto Henrique Heinisch

Tratamento clnico da Angina Estvel

Objetivos
1) Prevenir o Infarto do Miocrdio; Reduzir a Mortalidade aumentar a expectativa de vida 2) Reduzir os sintomas e a ocorrncia de isquemia miocrdica melhorar a qualidade de vida (nitratos, betabloqueadores, antagonistas dos canais de clcio)

Angina Estvel - tratamento

A = Aspirina e terapia Antianginosa B = Betabloqueadores e controle da presso arterial (Blood pressure) C = controle do Colesterol e fumo (Cigarette smoking) D = Dieta e controle do Diabetes E = Educao e Exerccios fsicos

Antiplaquetrios
AAS (aspirina, cido acetilsaliclico)
Apresentaes: 100 mg, 500 mg, tamponadas, 325 mg 75 a 325 mg/dia em todos os pacientes Contra-indicaes: alergia, intolerncia gastrointestinal, lcera pptica, sangramentos, Dengue Para pacientes que no podem tomar AAS Na contra-indicao ao AAS ou associado c/ AAS aps interveno percutnea durante 30 dias.

Clopidogrel Ticlopidina

Nitratos
Mecanismo de ao: os nitratos so vasodilatadores endotlio-independentes que produzem efeitos benficos reduzindo a demanda miocrdica de oxignio atravs do aumento da perfuso sangunea. A vasodilatao dos vasos coronarianos epicrdicos auxilia no controle da angina vasoespstica. Efetividade clnica: O uso da nitroglicerina e nitratos melhora a tolerncia aos exerccios fsicos nos pacientes anginosos. Quando associados a betabloqueadores e/ou antagonistas dos canais de clcio os efeitos antianginosos e anti-isqumicos so excelentes, se a terapia for bem tolerada.

Nitratos
Contra-indicaes: na presena de cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva e de estenose valvar artica severa. A coadministrao de nitratos e sildenafil (Viagra ) pode levar hipotenso, portanto deve ser criteriosa. Efeitos adversos: O maior problema na terapia a longo prazo com nitratos o desenvolvimento de tolerncia. A melhor conduta a administrao de doses adequadas em intervalos adequados (cerca de 8 a 12 horas). Entretanto, o efeito adverso mais comum a cefalia, pode ocorrer ainda hipotenso, sncope ou pr-sncope.

Betabloqueadores
Mecanismo de ao: A inibio dos receptores adrenrgicos leva reduo da freqncia cardaca, da contratilidade e da presso arterial; o que reduz a demanda de oxignio no miocrdio e tambm aumenta o tempo de perfuso diastlico, conseqentemente aumentando a perfuso sangunea do ventrculo esquerdo. Efetividade clnica: Todos os betabloqueadores possuem aproximadamente a mesma eficcia no tratamento da angina estvel e se mostram eficazes no controle da angina induzida por exerccios fsicos. A dosagem deve ser ajustada para que se reduza a freqncia cardaca a cerca de 55 a 60bpm em repouso.

Betabloqueadores
Efetividade clnica: Os betabloqueadores podem ser combinados a nitratos e/ou antagonistas dos canais de clcio, sendo assim mais efetivos do que em terapia isolada, alm disso, acabam por neutralizar a taquicardia que pode ocorrer no uso de outro agente (nitratos e antagonistas dos canais de clcio como nifedipina e anlodipina). Quando combinados verapamil ou diltiazem (antagonistas dos canais de clcio) deve-se ficar atento pois pode ocorrer extrema bradicardia e bloqueio trio-ventricular. Para o tratamento de angina puramente vasoespstica (variante de Prinzmetal) a teraputica com betabloqueadores ineficaz, podendo inclusive aumentar a tendncia ao vasoespasmo coronariano.

Contra-indicaes: Os betabloqueadores no devem ser utilizados em caso de bradicardia acentuada, bloqueio trio-ventricular de alto grau pr-existente, disfuno sinoatrial e falncia ventricular esquerda. Asma, broncoespasmo, depresso maior e doena vascular perifrica so contraindicaes relativas. Em pacientes diabticos em uso de insulina, os betabloqueadores devem ser utilizados com cautela pois podem mascarar os sintomas hipoglicmicos. Efeitos adversos: Fadiga, intolerncia aos exerccios, letargia, insnia, pesadelos, claudicao e disfuno ertil so os efeitos mais comuns.

Betabloqueadores

Betabloqueadores
Composto Meia-vida plasmtica (horas) Eliminao Dose

Propranolol (no cardiosseletivo) Atenolol (cardiosseletivo 1) Metoprolol (cardiosseletivo 1)

1-6

Fgado

20 a 80mg em duas tomadas dirias 50 a 200mg ao dia 50 a 200mg em duas tomadas dirias

6-7

Rim

3-7

Fgado

Antagonistas dos canais de clcio

Mecanismo de ao: Os antagonistas dos canais de clcio agem na angina estvel diminuindo a resistncia vascular coronariana aumentando assim o fluxo sanguneo atravs das coronrias. E atravs da reduo da presso arterial e da resistncia vascular sistmica melhoram a oxigenao do miocrdio. Efetividade clnica: Para o tratamento da angina estvel, os antagonistas dos canais de clcio so to eficazes quanto os betabloqueadores. No tratamento da angina vasoespstica (variante de Prinzmetal), os antagonistas dos canais de clcio reduzem a incidncia das crises de angina em cerca de 70% dos pacientes.

Antagonistas dos canais de clcio

Contra-indicaes: Insuficincia cardaca descompensada, bradicardia severa, disfuno sinoatrial e bloqueio trioventricular. Efeitos adversos: Hipotenso, depresso da funo cardaca, piora da insuficincia cardaca, edema perifrico e constipao.

Antagonistas dos canais de clcio

Composto Meia-vida plasmtica (horas) Dose Efeitos Adversos Diltiazem
3 h - 430 a 80mg em quatro tomadas dirias Hipotenso, tontura, rubor e bradicardia Hipotenso, depresso miocrdica, insuficincia cardaca e edema

Verapamil 8 h - 80 a 160mg em trs tomadas dirias

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina

Quando combinados terapia convencional os iECA aumentam o balano de mecanismos vasculares intrnsecos promovendo assim vasodilatao, antiagregao, antiproliferao e antitrombose. Dessa forma, so protetores cardiovasculares na doena coronariana, mesmo na ausncia de insuficincia cardaca. Os iECA devem ser utilizados como rotina para preveno secundria em pacientes com doena coronariana, particularmente em diabticos sem doena renal severa. Os agentes mais utilizados so o captopril, o enalapril e o ramipril em baixas doses dirias.

Angina estvel Novas Abordagens teraputicas

Terapia gnica
Exemplo: estimulao do crescimento vascular Posio: no h recomendao

Terapia celular - Exemplo: uso de clulas tronco

Posio: no h recomendao

Revascularizao transmiocrdica a Laser de CO2

Indicao: IIb (em pacientes com angina refratria que no tenham indicao para cirurgia de revascularizao ou angioplastia e que no estejam respondendo ao tratamento clnico).

Referncia bibliogrficas
III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Diretriz de Preveno da Aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol. 2001; 77 (supl. III): 1-48. www.cardiol.br (diretrizes) Diretrizes de doena coronariana crnica angina estvel. Arq. Bras. Cardiol. 2004; 83, supl. II: 1-43. Porto CC. Doenas do corao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Snow V, Barry P, Fihn SD et al. Primary care management of chronic stable angina and asymptomatic suspected of known coronary artery disease. Ann. Intern. Med. 2004; 141: 562-567. www. annals. org