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ARTIGO ARTICLE 15

Desigualdade de renda e situao de sade: o caso do Rio de Janeiro Income inequality and health: the case of Rio de Janeiro

Clia Landmann Szwarcwald 1 Francisco Incio Bastos 1 Maria Angela Pires Esteves 1 Carla Loureno Tavares de Andrade 1 Marina Silva Paez 1 Erika Vianna Medici 1 Mnica Derrico 1

1 Departamento de Informaes em Sade, Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4365, Rio de Janeiro, RJ 21045-900, Brasil. celia@malaria.procc.fiocruz.br

Abstract This ecological analysis addresses the association between income inequality and
health status in the municipality of Rio de Janeiro. Data were analyzed using geo-processing and multiple regression techniques. The following health indicators were used: infant mortality rate; standardized mortality rate; life expectancy at birth; and homicide rate among 15-29-year-old males. Patterns of income inequality were assessed through income distribution indicators: Gini index, Robin Hood index, and top 10%/bottom 40% average income ratio. The results indicate significant correlations between income distribution indicators and health indicators, providing additional empirical evidence of the association between health status and income inequality. For the homicide rate, the effect of the indicator density of slum residents was also relevant, suggesting that further deterioration in health standards may be due to social disruption of deprived communities and the resultant increase in criminal activity. The geo-epidemiological analysis presented here highlights the association between adverse health outcomes and residential concentration of poverty. Social policies focused on slum residents are needed to reduce the harmful effects of relative deprivation. Key words Health Indicators; per capita Income; Geoprocessing; Epidemiology

Resumo Este estudo ecolgico testa a associao entre desigualdade de renda e condies de sade no Municpio do Rio de Janeiro. Utilizaram-se tcnicas de geoprocessamento e de regresso mltipla, alm do coeficiente de mortalidade infantil, da taxa de mortalidade padronizada por idade, da esperana de vida ao nascer e da taxa de homicdios. Os padres de desigualdade de renda foram avaliados por meio do ndice de Gini, do ndice de Robin Hood e da razo da renda mdia entre os 10% mais ricos e os 40% mais pobres. Os resultados evidenciam correlaes significativas dos indicadores de desigualdade de renda com todos os indicadores de sade, demonstrando que as piores condies de sade no podem ser dissociadas das disparidades de renda. Para os homicdios, a concentrao de indivduos residentes em favelas se mostrou relevante, sugerindo uma piora adicional das condies de sade atravs da deteriorao das interaes comunitrias e do aumento da criminalidade. A anlise geoepidemiolgica aponta para o vnculo entre as piores condies de sade e a concentrao residencial de pobreza. Conclui-se que h necessidade urgente de se implementarem polticas compensatrias para amenizar os efeitos danosos da desigualdade social. Palavras-chave Indicadores de Sade; Renda per capita; Geoprocessamento; Epidemiologia

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SZWARCWALD, C. L. et al.

Introduo
Classicamente, os estudos epidemiolgicos tm procurado explicar as desigualdades na sade da populao segundo fatores sociais e econmicos tais como renda, ocupao, educao, habitao, ambiente ou, de maneira geral, as assim denominadas condies de vida. Consensualmente, estes estudos mostram que a sade da populao apresenta forte gradiente social que se reproduz nos mais diferentes pases, independentemente da natureza, abrangncia, eficcia e eficincia dos respectivos sistemas de sade. Invariavelmente desfavorvel aos grupos socialmente menos privilegiados, a falta de eqidade social no mbito da sade manifesta-se tanto nos diferenciais encontrados nas taxas de morbi-mortalidade como no adoecimento mais precoce das camadas menos favorecidas (Marmot et al., 1987). vasta a literatura que aborda os diferenciais na sade como reflexo das desigualdades de uma sociedade. Um estudo internacionalmente conhecido, realizado na Gr-Bretanha, The Black Report ( Townsend & Davidson, 1990), revelou grandes disparidades na situao de sade, demonstrando que aqueles situados no limite inferior da escala social tm condies bem piores de sade do que aqueles pertencentes aos estratos mais favorecidos. Porm, se nos estudos epidemiolgicos no nvel individual as correlaes encontradas para grande parte dos agravos de sade e condies de vida so bastante claras e consistentes, no se pode dizer o mesmo a respeito dos estudos ecolgicos. Neste contexto, so cada vez mais freqentes as evidncias no sentido de que a associao entre renda e sade no uma relao direta. Em estudo envolvendo um grupo de pases europeus, Wilkinson (1992a) demonstrou a no-linearidade da relao ecolgica de dependncia entre as duas variveis, j que s diferenas no nvel de renda entre os pases no corresponderam, proporcionalmente, diferenas semelhantes nos indicadores de sade por ele utilizados. O relatrio The Health Divise, atualizao dos dados do The Black Report para a dcada de 80, comprovou igualmente a ausncia de uma relao direta entre renda e desigualdade na sade no nvel coletivo. Apesar da diminuio da pobreza absoluta, as diferenas nas condies de sade entre os diferentes estratos sociais no s persistiram como at se agravaram (Townsend & Davidson, 1990). Na mesma linha de pesquisa, Evans et al. (1994) descrevem vrios exemplos encontrados na literatura tanto de sade sem riqueza co-

mo de riqueza sem sade, isto , sociedades que desfrutam de condies de sade bem melhores do que as esperadas pelos seus nveis de renda e vice-versa, e sugere que outros fatores relacionados complexidade da estrutura social podem influenciar mais profundamente a situao de sade do que os ndices de pobreza. No Brasil, Leal & Szwarcwald (1997) detectaram uma ausncia de correlao entre a mortalidade infantil, calculada para os municpios do Estado do Rio de Janeiro no ano de 1991, e um ndice de condies scio-econmicas, estimado com base em informaes censitrias sobre educao, renda e abastecimento dgua. Apesar de inquestionvel no nvel individual, a ausncia de associao significativa no nvel ecolgico apontou para outros mecanismos de explicao do padro de distribuio espacial da mortalidade infantil encontrado. Achados recentes mostram que pode ser bastante importante a incluso de indicadores que considerem a distribuio da riqueza como caracterstica de uma sociedade ou de um grupo. Estes estudos tm optado por enfocar indicadores de renda relativa ao invs dos tradicionais indicadores de renda absoluta (Wilkinson, 1992a; Wilkinson, 1992b; Kaplan et al., 1996; Kennedy et al., 1996), enfatizando a relevncia da pobreza relativa e a maneira como ela exclui pessoas, social e materialmente, das oportunidades proporcionadas pela sociedade. A associao ecolgica entre a concentrao de renda e a situao de sade foi demonstrada empiricamente em uma srie de investigaes internacionais, incluindo comparaes entre pases industrializados europeus ( Wilkinson, 1992b) e entre estados dentro dos Estados Unidos (Kaplan et al., 1996; Kennedy et al., 1996; Kawachi & Kennedy, 1997a). Estes estudos relacionaram diferentes indicadores de desigualdade de renda a vrios indicadores de sade como a esperana de vida, a mortalidade infantil, as taxas de mortalidade geral e especfica por causas selecionadas, a freqncia de baixo peso ao nascer, as taxas de criminalidade, entre muitos outros. Os resultados indicaram, de forma consistente, melhores condies de sade em sociedades com distribuio mais equilibrada de renda. No Brasil, vrios trabalhos tm sugerido que o crescimento da violncia tributrio, em grande parte, do aumento da concentrao de renda que ocorreu nas ltimas dcadas (Minayo, 1994; Szwarcwald & Castilho, 1998). Entretanto, at o presente, no se dispe de comprovaes de natureza emprica desta hiptese no nosso meio. Reconhecidamente, o Brasil apresenta, no mundo, um dos nveis mais elevados de con-

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centrao de renda. Adotando-se como medida de desigualdade a razo entre a renda mdia dos 10% mais ricos em relao dos 40% mais pobres, para grande parte dos pases este indicador tem valores inferiores a 10, enquanto, no Brasil, este parmetro situa-se no patamar de 30 (Barros et al., 1995). Tomando-se como referencial a razo entre a renda mdia familiar per capita entre os dois ltimos decis da distribuio de renda, este ndice menor que 1,5 nos Estados Unidos, Japo e Hungria, situase em torno de 2,3 no Mxico e na Argentina enquanto no Brasil ultrapassa o valor de 3,0 (PNUD/Ipea, 1996). Segundo os dados do Banco Mundial (1994), o Brasil exibe a pior situao do seu grupo (pases de renda mdia alta), com participaes correspondentes ao primeiro e ao ltimo quintil, respectivamente, mais baixa e mais alta do que quaisquer outros pases em situao comparvel. Motivado pelo quadro de grave desigualdade da distribuio de renda apresentado pelo Brasil, este estudo tem como principal objetivo analisar quantitativamente a associao entre indicadores de distribuio de renda e alguns agravos de sade. Tomou-se o Municpio do Rio de Janeiro como caso particular desta investigao, por ser este municpio cenrio de elevadas taxas de criminalidade e extremas disparidades sociais.

acordo com o endereo notificado do falecido, em apenas 24 RAs, o que fez com que tivssemos que proceder a uma redistribuio dos dados censitrios, descrita a seguir. As informaes censitrias correspondentes Regio Administrativa da Pavuna (RA XXV) foram agregadas de Anchieta (RA XXII), e as de Guaratiba (RA XXVI) de Campo Grande (RA XVIII), considerando-se como objeto de anlise o conjunto de 24 regies administrativas assim formado. A seguir, so apresentados todos os indicadores considerados no estudo. Indicadores de sade 1) Coeficiente de mortalidade infantil calculado como uma taxa mdia trienal, a partir dos bitos em menores de um ano registrados nos anos de 1990, 1991 e 1992. A estimao dos nascidos vivos por RA foi realizada em etapas. Estimou-se o nmero de nascidos vivos, corrigido pelo mtodo de Brass (1975), para a totalidade do municpio, por meio das informaes sobre fecundidade relativas ao ano de 1991 (FIBGE, 1994). A seguir, foram estimadas as freqncias relativas de nascidos vivos por RA, baseando-se nas informaes do Sistema de Nascimentos (Sinasc) fornecidas pela Secretaria Municipal de Sade, referentes ao ano de 1994 (primeiro ano com dados fidedignos). As estimativas por RA foram calculadas pela multiplicao de cada uma das freqncias percentuais pelo nmero total corrigido de nascidos vivos no Rio de Janeiro; 2) Taxa de mortalidade padronizada por idade calculada com base nas taxas de mortalidade especficas por faixas qinqenais de idade, estimadas como mdias trienais no perodo 1990-92. A populao padro foi a do Municpio do Rio de Janeiro; 3) Esperana de vida ao nascer calculada por meio da construo da tbua de vida por RA, conforme a formulao de Frias & Rodrigues (1981), valendo-se das taxas centrais de mortalidade, idade e sexo, estimadas como mdias trienais no perodo 1990-92. Foi calculada para cada sexo em separado como tambm para ambos os sexos; 4) Taxa de homicdios calculada como a taxa mdia trienal no perodo 1990-92, para indivduos do sexo masculino de 15 a 29 anos de idade. O nmero de bitos compreende aqueles classificados segundo a 9 a Classificao Internacional de Doenas (CID) como homicdios e leses provocadas intencionalmente por outras pessoas (CID E960-969). A transformao da raiz quadrada foi usada como estabilizadora da varincia (Cressie, 1993).

Material e mtodos
Para este estudo, foram considerados dois conjuntos de indicadores, estimados para as regies administrativas do Municpio do Rio de Janeiro, tendo como ano-base de clculo o ano censitrio de 1991. O primeiro foi constitudo por indicadores de sade e o segundo por indicadores de distribuio de renda e outros indicadores scio-demogrficos. Para a construo dos indicadores de sade foram utilizadas as informaes referentes a bitos do Sub-Sistema de Informaes sobre Mortalidade (MS, 1997) e as informaes censitrias relativas populao da Fundao Instituto de Geografia e Estatstica (FIBGE, 1994). Os indicadores scio-econmicos foram elaborados valendo-se das informaes relativas s caractersticas dos chefes de domiclio, fornecidas por setor censitrio do Municpio do Rio de Janeiro pela FIBGE (1994), e agregadas por Regio Administrativa (RA), menor unidade geogrfica disponvel para os dados de mortalidade. Embora o Municpio do Rio de Janeiro fosse constitudo em 1991 por 26 RAs, as informaes de bitos eram classificadas, at 1992, de

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Embora se saiba que h grande subnotificao dos homicdios no Municpio do Rio de Janeiro (Szwarcwald & Castilho, 1986), e a despeito do fato de outros autores terem proposto a utilizao de indicadores distintos (Souza, 1994), utilizou-se neste trabalho o conjunto de bitos classificados exclusivamente como homicdios (CID E960-969). Partiu-se do pressuposto de que a subenumerao homognea nas diferentes RAs, o que no afeta a hiptese de interesse. Os bitos classificados como leses por arma de fogo, com intencionalidade ignorada (CID E985-E986) acarretariam a incluso de bitos que podem ser auto-infligidos (suicdios) ou acidentalmente infligidos, que a literatura especializada no associa a indicadores de desigualdade de renda. Indicadores de distribuio de renda Os indicadores que se seguem foram construdos com os dados censitrios contendo informaes sobre a renda dos chefes de domiclio, classificadas em 16 classes de renda baseadas no valor do salrio mnimo para 1991. Para cada uma das 16 classes, o nmero de chefes de domiclio e a renda mdia foram usados para calcular os decis da distribuio de renda por RA. 1) ndice de Gini uma das medidas mais conhecidas do grau de concentrao de renda, varia de zero a um, este ltimo valor correspondendo desigualdade mxima. derivado por meio da curva de Lorenz, grfico que representa os percentuais acumulados de renda por decis da populao. O ndice estimado consoante as diferenas entre as reas delimitadas pela curva de Lorenz, o eixo horizontal e a reta de 45o (Hammond & McCullagh, 1978); 2) ndice de Robin-Hood esta medida de concentrao de renda assim denominada porque indica a proporo de renda que deveria ser retirada dos ricos e transferida para os pobres para que fosse alcanada uma distribuio eqitativa de renda. Para o clculo matemtico, deve-se, primeiramente, obter as rendas percentuais relativas de cada decil em relao renda total. O ndice corresponde, ento, soma dos excessos em relao ao valor de 10%, em todos os decis de renda cuja renda relativa percentual ultrapassar 10% (Kennedy et al., 1996); 3) Razo da renda mdia entre os 10% mais ricos e os 40% mais pobres este ndice freqentemente utilizado para a comparao internacional de nveis de desigualdade de renda, uma vez que esta medida sensvel s diferen-

as entre os extremos da distribuio (PNUD/ Ipea, 1996). calculado dividindo-se a renda total do ltimo decil pela renda total dos 40% mais pobres. Outros indicadores scio-demogrficos 1) Taxa de analfabetismo calculada como a proporo de chefes de domiclios sem instruo; 2) ndice de pobreza calculado como a proporo de chefes de domiclio com rendimento mensal menor do que um salrio mnimo; 3) Renda mdia mdia de renda dos chefes de domiclios, fornecida por RA pela FIBGE (1994); 4) Densidade demogrfica calculada pelo nmero de habitantes por ha. A transformao logartmica foi usada como estabilizadora da varincia; 5) Densidade de populao favelada calculada atravs do nmero de habitantes residentes em setores censitrios classificados como aglomerados subnormais (FIBGE, 1994) por ha. A transformao logartmica foi usada como estabilizadora da varincia. Para a anlise estatstica, foram utilizadas tcnicas de regresso mltipla, por meio do software SPSS (1993). Os melhores preditores de cada indicador de sade foram escolhidos por meio de procedimentos stepwise, sendo 5% o nvel de significncia para incluso de variveis e 10% para a sua excluso. Para analisar a configurao geogrfica dos indicadores no Municpio do Rio de Janeiro, foram construdos mapas temticos, usando o software MapInfo (1994). Com relao aos pontos de corte dos mapas procurou-se obedecer diviso dos 33 centis e 67 centis, correspondendo a aproximadamente um tero das RAs reunidas em uma mesma faixa do mapa, procurando enfatizar os resultados pelo recurso de mapas de visualizao. Inicialmente, as 24 RAs e seus respectivos nmeros so apresentados na Figura 1. Em uma etapa final, para uma melhor compreenso dos resultados obtidos, alguns indicadores scio-demogrficos foram estimados por RA, segundo a classificao do setor de residncia, se favelado ou no favelado.

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Figura 1 Localizao das regies administrativas do Municpio do Rio de Janeiro.

Fonte: SIG-FIOCRUZ.

Resultados
Na Tabela 1, esto apresentados todos os indicadores de distribuio de renda e indicadores scio-demogrficos utilizados neste estudo segundo as regies administrativas do Municpio do Rio de Janeiro. Em relao taxa de analfabetismo, destacam-se os elevados percentuais encontrados nas regies de Ramos, Santa Cruz, Porturia, So Cristvo e Inhama, ultrapassando o valor de 10%. Igualmente, so muito grandes os ndices de pobreza. Em onze das 24 RAs, mais de 20% dos chefes de domiclio tm renda mensal menor do que um salrio mnimo. Quanto renda mdia, percebe-se uma enorme amplitude de variao, de 2,4 salrios mnimos em Santa Cruz a 18,1 na Barra da Tijuca. Pela observao dos trs indicadores de concentrao de renda, verifica-se que as distribuies mais eqitativas de renda so encontradas para Copacabana, Barra da Tijuca e Botafogo. Estas regies administrativas correspondem s reas mais ricas da cidade, onde h

menor concentrao de pobreza. Em contraste, na regio Porturia e adjacncias ao noroeste, so encontradas as maiores desigualdades de renda (Figura 2). Os indicadores de sade por RA esto expostos na Tabela 2. O coeficiente de mortalidade infantil varia de 8 por 1.000 nascidos vivos (NV ), no Mier, a quase 40 por 1.000 NV em Inhama, o dobro da taxa estimada para o Municpio do Rio de Janeiro como um todo. Valores muito elevados, prximos de 30 por 1.000 NV, correspondem s regies Porturia, Centro e Iraj. Expresso da violncia na cidade, as taxas de homicdios so extremamente altas em determinadas regies administrativas. As taxas superiores a 200 por 100.000 habitantes concentram-se na regio Porturia e nas reas vizinhas ao noroeste, como pode ser visualizado na Figura 3. Valores intermedirios so encontrados para as regies administrativas da denominada Zona Oeste, fronteiria aos municpios da regio metropolitana do Estado do Rio de Janeiro. As menores taxas ocorrem nas re-

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Tabela 1 Indicadores scio-econmicos e demogrficos segundo as regies administrativas do Municpio do Rio de Janeiro, 1991. RA Taxa de analfabetismo (%) ndice de pobreza (%) Indicadores scio-econmicos e demogrficos Renda mdia (em salrios mnimos) Densidade demogrfica (hab/ha) Densidade de populao favelada (hab/ha) 20,1 0,0 38,0 8,6 15,8 25,6 46,6 6,2 16,6 70,9 24,5 52,2 12,0 16,2 12,5 4,6 6,1 0,8 1,0 11,5 0,0 21,7 15,6 0,8 7,0 ndice de Gini ndice de Razo de renda Robin-Hood 10% mais ricos/ 40% mais pobres

I - Porturia II - Centro III - Rio Comprido IV - Botafogo V - Copacabana VI - Lagoa VII - So Cristvo VIII - Tijuca IX - Vila Isabel X - Ramos XI - Penha XII - Inhama XIII - Mier XIV - Iraj XV - Madureira XVI - Jacarepagu XVII - Bangu XVIII - Campo Grande XIX - Santa Cruz XX - I. do Governador XXI - I. de Paquet XXII - Anchieta XXIII - Santa Teresa XXIV - Barra da Tijuca Rio de Janeiro

12,9 4,1 8,0 2,4 2,6 7,0 10,3 3,6 3,9 13,6 8,5 10,0 4,1 5,1 6,6 7,8 9,0 10,0 11,1 6,8 9,7 9,1 7,2 6,8 7,3

24,1 12,6 22,5 5,1 2,6 9,7 26,0 5,8 7,8 23,8 21,2 21,7 13,2 15,2 19,8 16,4 22,1 23,7 27,1 12,2 21,0 22,9 12,1 6,8 15,9

2,7 4,6 4,4 12,2 12,3 16,3 3,1 10,1 8,8 2,9 3,2 3,1 5,5 4,2 3,5 5,2 3,0 3,1 2,4 6,2 4,4 2,8 5,1 18,1 6,8

52,2 76,7 134,7 161,5 310,5 98,6 107,7 45,7 152,6 157,5 122,1 143,8 141,2 135,4 121,4 33,5 48,7 13,7 15,5 46,7 22,1 102,0 78,2 5,6 43,7

0,61 0,56 0,60 0,43 0,43 0,46 0,61 0,47 0,49 0,62 0,60 0,60 0,54 0,57 0,58 0,59 0,61 0,62 0,63 0,55 0,58 0,65 0,60 0,41 0,61

0,48 0,42 0,47 0,32 0,32 0,35 0,48 0,35 0,36 0,49 0,46 0,47 0,41 0,43 0,44 0,45 0,48 0,47 0,51 0,42 0,44 0,53 0,46 0,32 0,47

26,4 20,5 29,1 10,3 10,0 16,2 28,6 12,7 14,2 28,8 26,0 26,2 19,3 21,7 23,9 25,3 27,4 29,8 32,3 21,2 24,4 34,9 26,1 11,7 29,3

gies administrativas situadas no litoral, que possuem as melhores condies scio-econmicas. Refletindo tambm os efeitos da alta mortalidade entre os adolescentes e adultos jovens, os outros dois indicadores utilizados, a taxa de mortalidade padronizada por idade e a esperana de vida ao nascer exibem o mesmo comportamento espacial. As regies Porturia, Centro, So Cristvo, Rio Comprido, Iraj e Inhama apresentam as maiores taxas de mortalidade padronizadas por idade, superiores a 10 por 1.000 habitantes. Disparidades ainda maiores so encontrados para a esperana de vida ao nascer, sobretudo para o sexo masculino, nas diferentes regies. Para regies como Inhama, Centro, Porturia e So Cristvo, a esperana de vida ao nascer entre os homens inferior a 58 anos. Em Inhama, a diferena chega a ser superior a 9 anos frente estimada para a totalidade do Municpio do Rio de Janeiro.

A matriz de correlaes entre os indicadores de sade e os indicadores de desigualdade de renda est apresentada na Tabela 3. Constata-se, primeiramente, que todos os indicadores de concentrao de renda so forte e significativamente correlacionados entre si. Adicionalmente, a hiptese de associao entre a situao de sade e a desigualdade de renda plenamente confirmada. Todos os indicadores de sade se mostram significativamente correlacionados a todos os indicadores de desigualdade de renda. Os sinais das correlaes (negativo apenas para a esperana de vida ao nascer) mostram que quanto maior a desigualdade de renda, pior a situao de sade. Observa-se ainda que o indicador de sade mais correlacionado s disparidades na distribuio de renda a taxa de homicdios seguida da esperana de vida ao nascer. A anlise dos resultados dos procedimentos stepwise de regresso mltipla, consideran-

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Figura 2 Distribuio do indicador de Robin-Hood segundo as regies administrativas do Municpio do Rio de Janeiro, 1991.

Fonte: dados primrios da FIBGE, 1994.

do como varivel resposta cada indicador de sade e como variveis independentes o conjunto de indicadores de distribuio de renda e os indicadores scio-demogrficos, pode ser realizada com base nos dados dispostos na Tabela 4. Exceo feita mortalidade infantil, para todos os indicadores de sade, a varivel mais fortemente correlacionada varivel resposta o indicador de concentrao de renda ndice de Robin-Hood. Estes achados corroboram os anteriores no sentido de que quanto maior a concentrao de renda mais adversa a situao de sade. Com relao esperana de vida ao nascer e taxa de mortalidade padronizada, aps a incluso do ndice de Robin-Hood nos modelos de regresso, nenhuma das demais variveis independentes consideradas mostrou correlao parcial estatisticamente diferente de zero. J para a taxa de homicdios, a densidade de populao favelada demonstrou efeito parcial significativo. Ou seja, para os homicdios, alm da desigualdade de renda, a concentrao de indivduos residentes em favelas tambm fa-

tor preponderante. J com relao ao coeficiente de mortalidade infantil, somente a renda mdia se mostrou importante. A Figura 3 mostra que as reas com maior densidade de moradores em aglomerados subnormais se situam exatamente no mesmo setor da cidade que apresenta as piores condies de sade. Estes resultados indicam que a correlao estabelecida entre a situao de sade e desigualdade de renda no Municpio do Rio de Janeiro decorrente da alta concentrao residencial de pobreza em certas reas da cidade, o que provoca desequilbrios nas correspondentes distribuies de renda. Comparando-se as condies de vida da populao favelada com a no favelada, grandes contrastes podem ser percebidos (Tabela 5). Qualquer que seja a regio administrativa sob anlise, as piores condies scio-econmicas so encontradas para a populao residente em favelas. Merecem ateno especial as diferenas em relao aos indicadores de pobreza, particularmente nas 6 regies administrativas que detm as piores condies de sade. Por exem-

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Tabela 2 Indicadores de sade segundo as regies administrativas do Municpio do Rio de Janeiro, 1991. RA Taxa de homicdios Taxa padronizada de mortalidade Indicadores de sade Coeficiente de mortalidade infantil Total I - Porturia II - Centro III - Rio Comprido IV - Botafogo V - Copacabana VI - Lagoa VII - So Cristvo VIII - Tijuca IX - Vila Isabel X - Ramos XI - Penha XII - Inhama XIII - Mier XIV - Iraj XV - Madureira XVI - Jacarepagu XVII - Bangu XVIII - Campo Grande XIX - Santa Cruz XX - I. do Governador XXI - I. de Paquet XXII - Anchieta XXIII - Santa Teresa XXIV - Barra da Tijuca Rio de Janeiro 288,3 155,9 273,8 50,0 48,2 76,6 170,9 113,8 93,4 194,9 212,7 261,2 57,5 227,6 124,2 126,7 174,4 123,1 155,6 105,6 0,0 387,0 107,0 37,8 163,1 11,3 11,1 11,3 5,6 6,4 6,0 10,7 7,4 6,3 9,9 8,5 17,8 3,2 11,3 7,5 8,9 9,1 8,8 9,3 7,4 6,4 9,3 8,7 6,7 8,6 29,4 30,3 24,0 15,4 18,2 16,0 22,1 19,1 22,0 22,0 22,3 38,9 8,3 28,7 21,6 18,0 23,3 21,1 25,8 17,7 8,8 23,4 18,7 14,4 21,7 63,0 62,0 63,2 73,5 71,4 72,9 64,0 70,2 71,6 65,8 67,4 58,3 79,0 63,5 69,4 67,9 66,6 67,3 66,1 69,9 72,2 66,4 68,1 72,2 68,1 Esperana de vida Sexo masculino 56,9 55,2 57,6 69,0 65,5 68,3 58,6 65,1 66,8 60,5 62,2 52,8 75,6 58,3 64,4 63,5 62,1 62,8 61,6 65,5 68,3 61,7 63,6 68,1 63,0 Sexo feminino 70,1 70,3 69,6 77,3 76,5 77,4 69,8 74,8 75,9 71,4 72,8 64,4 81,9 68,8 74,3 72,4 71,4 72,2 71,0 74,6 76,1 71,3 72,6 76,9 73,2

plo, nos setores favelados situados na regio administrativa Rio Comprido, 46,5% dos chefes de domiclio tm rendimento mensal menor do que um salrio mnimo. Em contraste, entre os residentes de setores no favelados da mesma RA, apenas 15,0% dos chefes de domiclio esto situados abaixo do ndice de pobreza.

Discusso
Ao comprovar empiricamente a hiptese de que a situao de sade est associada desigualdade de renda no Municpio do Rio de Janeiro, este trabalho traz vrios aspectos para discusso. H que ressaltar a limitao do presente trabalho ao tomar as RAs como escala geogrfica de anlise. Levando em conta a natureza poltico-administrativa da diviso por RAs, novas anlises devero reavaliar a questo utilizando diferentes nveis de agregao geogrfica, sobretudo pelas reconhecidas dispari-

dades de renda que ocorrem no Brasil atualmente (PNUD/Ipea, 1996). A associao entre condies de sade e a desigualdade de renda aqui encontrada evidencia a importncia da pobreza relativa e os efeitos da privao social e material de grande parte da nossa populao. No presente trabalho, todos os indicadores de concentrao de renda mostraram-se altamente correlacionados entre si e significativamente correlacionados aos indicadores de sade. Sendo assim, conforme observado anteriormente por Kawachi & Kennedy (1997b), a escolha do ndice de concentrao de renda no altera fundamentalmente os resultados. No que se refere aos indicadores de sade, a taxa de homicdios foi o indicador mais correlacionado aos nveis de desigualdade de renda, demonstrando que a questo da violncia urbana entre os jovens brasileiros no pode ser dissociada da aguda disparidade presente na nossa sociedade.

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Figura 3 Distribuio da taxa de homicdios entre indivduos do sexo masculino de 15-29 anos segundo as regies administrativas do Municpio do Rio de Janeiro, 1991.

Fonte: dados primrios do SIM/MS, 1997 e FIBGE, 1994.

A mortalidade infantil foi o indicador menos correlacionado aos nveis de desigualdade de renda. Tal achado, abordado com maior detalhe em trabalhos anteriores (Leal & Szwarcwald, 1996), parece secundrio ao fato de que o componente dominante da mortalidade infantil no municpio a mortalidade neonatal, associada principalmente ateno ao parto e assistncia ao recm-nato do que desigualdade de renda stricto sensu. Entre os fatores explicativos da associao entre concentrao de renda e situao de sade, sobressai a falta de investimento em polticas sociais (Kaplan et al., 1996; Smith, 1996; Kawachi & Kennedy, 1997a). Acredita-se que sociedades com grande nvel de concentrao de renda so as que menos investem em programas sociais, resultando em educao pblica e assistncia mdica insuficientes, habitao inadequada e capacitao profissional deficiente. Neste contexto, as condies de sade estariam refletindo as desigualdades de acesso aos servios coletivos necessrios ao bem-estar social.

Uma vertente explicativa complementar entende que a desigualdade de renda tem efeitos sobre a qualidade de vida, aumentando a frustrao, o stress, fomentando rupturas sociais e familiares, o que implica deteriorao adicional das condies de sade, atravs da dinmica auto e hetero-destrutiva de fenmenos sociais complexos, em interao permanente com o quadro especfico da sade, como o crescimento das taxas de criminalidade e do abuso do lcool e de drogas ilcitas, e a disseminao do HIV e outras doenas de transmisso sexual (Wallace et al., 1996). Recentemente, Kawachi et al. (1997) mostraram que sociedades com grandes desequilbrios na distribuio de renda tendem a ser menos coesas. Foi evidenciado que indivduos residentes em estados americanos com maior heterogeneidade na distribuio de renda julgam seu ambiente social como menos confivel, mais injusto e hostil. Uma possvel interpretao destes achados empricos que a coeso social dentro das comunidades se deterio-

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Tabela 3 Coeficientes de correlao entre os indicadores. Regies administrativas do Municpio do Rio de Janeiro, 1991. Indicadores Coef. de mortalidade infantil 1,00 Esperana de vida Taxa de homicdios Taxa paCoef. dronizada de Gini de mortalidade 0,90** 0,43* R. 10% ndice de Dens. de Dens. mais ricos/ Robinpopulao demo40% mais Hood favelada grfica pobres 0,39 0,44* 0,26 0,20 Taxa de analfabetismo ndice de pobreza Renda mdia

Coef. de mortalidade infantil Esperana de vida Taxa de homicdios

-0,91**

0,77**

0,31

0,40

-0,46*

-0,91** 0,77**

1,00 -0,74** -0,96**

-0,74** 1,00 0,68**

-0,96** 0,68** 1,00

-0,60** 0,60** 0,54**

-0,58** 0,60** 0,52**

-0,61** 0,64** 0,55**

-0,22 0,49* 0,27

-0,07 0,27 0,09

-0,51* 0,40* 0,49*

-0,57** 0,53** 0,53**

0,57* -0,55* -0,51*

Taxa 0,90** padronizada de mortalidade Coeficiente de Gini R.10% mais ricos/40% mais pobres ndice de Robin-Hood Densidade de populao favelada Densidade demogrfica Taxa de analfabetismo ndice de pobreza Renda mdia 0,43* 0,39

-0,60** -0,58**

0,61** 0,60**

0,54** 0,52**

1,00 0,97**

0,97** 1,00

0,99** 0,99**

0,15 0,12

-0,03 -0,13

0,73** 0,79**

0,91** 0,93**

-0,94** -0,84**

0,44* 0,26

-0,61** -0,22

0,64** 0,49*

0,55** 0,28

0,99** 0,15

0,99** 0,12

1,00 0,15

0,15 1,00

-0,08 0,79**

0,78** 0,12

0,93** 0,11

-0,90** -0,15

0,20 0,31 0,40 -0,46*

-0,07 -0,51* -0,57** 0,57**

0,27 0,40* 0,53** -0,55**

0,09 0,49* 0,53** -0,51*

-0,03 0,73** 0,91** -0,94**

-0,13 0,79** 0,93** -0,84**

-0,08 0,78** 0,93** -0,89**

0,79** 0,12 0,11 -0,15

1,00 -0,31 -0,15 -0,11

-0,31* 1,00 0,86** -0,56**

-0,15 0,86** 1,00 -0,82**

-0,11 -0,56** -0,82 1,000

* Significativo no nvel de 1% ** Significativo no nvel de 5%

ra medida que aumenta o nvel de privao relativa, medido no em relao prpria comunidade mas comparativamente aos padres da sociedade como um todo (Wilkinson, 1997). A anlise geogrfica e ecolgica do presente trabalho mostra, de maneira ntida, o estreito vnculo entre piores condies de sade e concentrao residencial de pobreza. nas reas com maior concentrao de comunidades carentes, que ocorrem os maiores coeficientes de mortalidade infantil e geral, os nveis mais baixos de expectativa de vida e as mais elevadas taxas de violncia. Conforme discutido por Kawachi & Kennedy (1997a), a acentuao da desigualdade na distribuio de renda de vrios pases foi acompanhada por um importante crescimento na concentrao residencial da pobreza. No caso

particular brasileiro, nas ltimas duas dcadas, houve uma expanso relevante de comunidades faveladas nas grandes metrpoles (Rodrigues, 1994). No Rio de Janeiro, a populao residente em favelas expandiu-se aceleradamente, concentrando-se em rea vizinhas regio Porturia (Corra, 1996). O fato da pobreza estar concentrada geograficamente tem profundas implicaes para a natureza da vida social. Em primeiro lugar, preciso ver que se a pobreza est concentrada espacialmente, qualquer coisa relacionada pobreza tambm o ser. Conseqentemente, medida que a pobreza aumenta em uma rea particular da cidade, ali crescero a criminalidade, a mortalidade infantil, o abuso de drogas, o alcoolismo, e as doenas de uma forma geral (Massey, 1996). Adicionalmente, os moradores

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de comunidades carentes tm de se haver com as conseqncias sociais de morar em um ambiente onde a maioria dos seus vizinhos so igualmente pobres, padecem de males semelhantes e tm as mesmas demandas por servios de natureza diversa, o que gera efeitos ampliados sobre a comunidade enquanto conjunto de redes de interao social (Wallace, 1993). Para o Municpio do Rio de Janeiro, constatou-se, atravs de anlise multivariada para a taxa de homicdios, um efeito significativo do indicador densidade de populao residente em favelas sobre o excesso de homicdios. Este achado indica a influncia do ambiente (da favela neste caso) em que os jovens se socializam sobre a sua exposio violncia e sua eventual insero nos circuitos de criminalidade. Reconhecidamente, o crescimento dos homicdios nas favelas do Rio de Janeiro est relacionado ao aumento da criminalidade secundria expanso do narcotrfico. Sob um prisma complementar, o aumento das mortes por violncia pode ser examinado como um reflexo da vulnerabilidade dos jovens carentes ao engajamento na atividade criminal. Em decorrncia da falta de integrao social, da hostilidade crescente em relao aos mais ricos (e a discriminao em sentido oposto, correspondente) e da incapacidade de insero no mercado de trabalho, os adolescentes e adultos jovens so facilmente seduzidos pelas ofertas de dinheiro fcil e posies de liderana trazidas pelo crime organizado (Minayo, 1994). Acabam por se envolver em disputas pelo controle dos pontos de trfico, em assaltos e seqestros, e, na sua maioria, morrem muito jovens (Zaluar et al., 1994). A mortalidade precoce entre os jovens carentes j produz seqelas relevantes nas tbuas de vida do Municpio do Rio de Janeiro. A magnitude do problema melhor dimensionada quando se constata que em certas reas da cidade a esperana de vida ao nascer entre os indivduos do sexo masculino de 8 a 10 anos menor do que a estimada para o Brasil como um todo. As relaes aqui estabelecidas entre as condies de sade e as divises residenciais do municpio da capital constituem um claro exemplo da interao entre os processos sociais que se desenvolvem na cidade e a forma pela qual o espao se estrutura (Abreu, 1988). A situao de penria nas comunidades faveladas caracterizada no presente estudo reflete o efeito da privao de muitas famlias de um mnimo de poder aquisitivo, evidenciando claramente que no resta a estas famlias outra opo que a de residir nestas localidades despro-

Tabela 4 Resultados das regresses mltiplas para os indicadores de sade. Taxa de homicdios Variveis includas Constante ndice de Robin-Hood Dens. de pop. favelada Variveis no includas Dens. demogrfica Taxa de analfabetismo ndice de pobreza Renda mdia Coeficientes -7,99 38,83 1,23 Correlao parcial -0,01 -0,23 -0,34 0,15 Esperana de vida Variveis includas Constante ndice de Robin-Hood Variveis no includas Dens. de pop. favelada Dens. demogrfica Taxa de analfabetismo ndice de pobreza Renda mdia Coeficiente 86,89 -43,97 Correlao parcial -0,127 -0,114 -0,085 -0,086 0,158 Significncia 0,000 0,002 Significncia 0,470 0,515 0,759 0,853 0,686 Significncia 0,072 0,001 0,011 Significncia 0,972 0,324 0,393 0,647

Taxa padronizada de mortalidade Variveis includas Constante ndice de Robin-Hood Variveis no includas Dens. de pop. favelada Dens. demogrfica Taxa de analfabetismo ndice de pobreza Renda mdia Coeficiente -2,00 24,85 Correlao parcial 0,197 0,132 0,166 0,147 -0,119 Significncia 0,577 0,006 Significncia 0,977 0,994 0,396 0,142 0,200

Coeficiente de mortalidade infantil Variveis includas Constante Renda mdia Variveis no includas ndice de Robin-Hood Dens. de pop. favelada Dens. demogrfica Taxa de analfabetismo ndice de pobreza Coeficiente 25,45 -0,69 Correlao parcial 0,064 0,222 0,172 0,735 0,840 Significncia 0,000 0,024 Significncia 0,200 0,976 0,989 0,688 0,331

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Tabela 5 Indicadores selecionados segundo tipo de setor (favelado ou no) por regio administrativa do Municpio do Rio de Janeiro, 1991.

RA

Aglomerao domiciliar

Taxa de analfabetismo

ndice de pobreza

No-favelado I -Porturia II - Centro III - Rio Comprido IV - Botafogo V - Copacabana VI - Lagoa VII - So Cristvo VIII - Tijuca IX - Vila Isabel X - Ramos XI - Penha XII - Inhama XIII - Mier XIV - Iraj XV - Madureira XVI - Jacarepagu XVII - Bangu XVIII - Campo Grande XIX - Santa Cruz XX - I. do Governador XXI - I. Paquet XXII - Anchieta XXIII - Santa Tereza XXIV - Barra da Tijuca XXV - Rio de Janeiro 3,11 2,36 2,79 2,70 2,53 2,86 3,06 2,97 3,09 3,47 3,47 3,44 3,25 3,50 3,48 3,48 3,73 3,85 3,95 3,51 2,97 3,72 2,83 3,19 3,34

Favelado 3,89 3,94 3,81 3,71 3,65 3,84 3,94 3,92 3,76 3,96 3,86 4,04 4,13 3,99 3,81 3,96 3,90 4,08 3,99 3,95 3,93 3,98 3,90

No-favelado 7,24 4,12 5,16 1,59 1,69 2,03 6,04 1,76 2,02 6,63 5,80 5,19 3,00 3,98 5,90 5,71 7,86 9,47 10,43 3,28 9,70 6,38 5,42 4,64 5,14

Favelado 23,21 16,52 22,94 29,93 24,57 16,46 18,76 23,76 22,80 20,37 19,58 18,90 14,92 18,53 22,02 17,02 18,11 21,33 19,10 19,87 16,26 23,07 20,30

No-favelado 20,24 12,58 14,96 3,90 2,33 2,80 16,63 4,06 5,65 16,79 18,12 15,26 11,21 13,81 17,45 13,48 20,10 22,46 26,43 7,29 21,04 19,96 12,83 4,23 13,14

Favelado 31,33 46,50 35,53 10,50 34,07 39,69 21,05 32,13 33,63 35,51 34,80 41,26 27,90 44,13 35,19 36,95 43,17 37,28 29,78 34,90 8,14 26,21 32,15

Percentual (%) de domiclios com abastecimento dgua da rede geral No-favelado Favelado 83,19 85,30 75,74 95,22 98,18 95,60 84,63 92,95 96,75 96,87 97,24 98,16 95,71 98,50 97,43 91,96 95,92 91,21 93,03 95,97 79,76 97,11 92,18 83,21 94,52 91,93 90,27 93,38 87,25 87,48 90,21 55,68 66,52 89,45 84,54 92,42 69,11 83,09 70,75 56,22 85,00 73,85 85,18 87,49 89,94 94,45 78,45 82,69

vidas de toda infra-estrutura. O engajamento do jovem carente na atividade criminal vinculada ao trfico de drogas pode ser encarado da mesma forma, no como uma opo de vida, mas como uma estratgia de sobrevivncia. Entretanto, conforme apontado por Souza (1996), a mdia se concentra em focalizar as aes dos traficantes de favela, desviando a ateno da opinio pblica das operaes de importao, exportao e lavagem de dinheiro pelo mercado formal dos grandes traficantes. So, porm, os traficantes de favela que se expem violncia armada, morrem precocemente ou so presos, enquanto os grandes traficantes permanecem inclumes. O domnio das favelas pelo crime organizado, que cresceu no vcuo das polticas pblicas, trouxe, por seu turno, dificuldades cada vez maiores s aes governamentais, seja na melhoria da infra-estrutura urbana, seja na integrao social das comunidades sociedade

como um todo, provocando, cada vez mais, a fragmentao scio-espacial da cidade (Souza, 1996). Os achados deste trabalho apontam para a necessidade urgente de enfrentar os desafios e implementar medidas e polticas compensatrias para amenizar os efeitos danosos da desigualdade social. preciso um esforo coletivo para modificar esta situao desastrosa que est sendo experimentada por grande parcela de jovens carentes e afetando gravemente as suas prprias chances de sobrevivncia. No nos move aqui o propsito de oferecer respostas fceis a problemas difceis, mas de subsidiar um processo de estudos e reflexes sobre a ecologia da desigualdade, do qual possam emergir solues que sejam a um tempo eticamente desejveis e efetivas.

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Agradecimentos
Agradecemos ao Dr. Cludio Noronha, gerente da Gerncia de Informao Epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, por ter nos cedido os dados necessrios realizao desta pesquisa. Este trabalho teve os seguintes apoios: CNPq (n.350025/97-5); Papes/Fiocruz (n.0250.250.369); Medical Research Council, Canada.

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