R. Santos Dummont, 2238 - Buritizal/Macapá.
(BIA FERREIRA ESMALTERIA)
ouiestetica
podologia
(96) 98130-8381
Ficha de Anamnese
Nome: _____________________________________________________________
Idade: ___________ Ocupação: __________________ Indicação: ______________
Endereço:__________________________________________ CEP: ____________
CPF: ____.____.____-____ Contato: ( ) _________________________________
Já fez spa dos pés antes? sim não Tem diabetes? sim não
Está em gestação? sim não Unha encravada? sim não
Alergia a esmaltes ou cosméticos? sim não
Sentes dores nos pés? sim não
Problema com micose ou fungo? sim não
Fez alguma cirurgia nos membros inferiores? sim não
Pratica atividade física? sim não
Faz uso de algum medicamento? sim não
A lâmina ungueal apresenta: descamação descolamento manchas
estrias outros: _______________________________________________
Técnica Aplicada
Autorizo a realização do procedimento e o registro fotográfico do antes e depois, para documentação e
divulgação da profissional. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo à profissional a responsabilidade
por informações omitidas nesta avaliação.
Me comprometo a seguir todas as recomendações necessárias após o procedimento.
Macapá/AP, ____/____/____ _____________________________________________
Assinatura do titular ou responsável legal
