1 OBJETIVO: GOTA A liberao de cristais pode vir a produzir diferentes graus de sinovite, os principais cristais na urina so: 1.

Urato monossodico (gota) 2. Pirofosfato de clcio (pseudogota) 3. Hidroxiapatita 4. Oxalato de clcio A inflamao provocada pela fagocitose das partculas de critais pelos neutrfilos, que tambm liberem substancias que medeiam a inflamao no local.

HIPERURICEMINEMIA X GOTA Imagine o corpo como um copo dgua, onde existe soluto e solvente! O acido rico est em indivduos normais no soro, na forma de urato soluvel, porem quando essas quantidades de urato ultrapassam um limiar de solubilidade, ocorre a precipitao nas articulaes. H hiperuriciemia quando os valores de acido rico ultrapassam 7mg-dl, o limite mximo de solubilidade Na crise gotosa, voc ver que ocorre acometimento principalmente da articulaes distais, isso pode ser explicado pelo fato de que o limite de solubilidade do acido rico diminui a temperaturas abaixo de 37 graus, vale ressaltar que a medida que chegamos as extremidades corporais a temperatura vai se afastando da temperatura media corporal, sendo mais baixa.

FAIXA NORMAL DE ACIDO URICO: y y Homem: 3-7 mg-dl Mulher:2-6 mg-dl

Deve-se tomas cuidado para no confundir gota com hiperuricemia, visto que todo paciente com gota tem hiperuricemia, mas nem todo paciente com hiperuricemia tem gota: pois a mesma pode no se manifestar

EPIDEMIOLOGIA Ocorre principalmente em indivduos homens adultos (40-50 anos), numas escala de 7:1 homem-mulher. Na mulher a gota costuma se manifestar depois da menopausa (depois dos 50 anos) ORIGEM DA HIPERURICEMIA Pode ser tanto do exero de produo quanto na falha de excreo (principal causa a falha de eliminao na urina) O acido rico costuma ser produzido atravs das purinas, a maior parte produzida no organismo sendo uma pequena parte ingesta por alimentos. O acido rico fica circulando na forma de urato ate ser eliminado. A eliminao do acido rico feita dois teros pelos rins e um tero pelo trato digestivo, no rim cerca de 10% do urato filtrado eliminado Na hiperuricemia primaria 90% decorrente de eliminao renal de AU, e os 10% restantes de hiper produo no explicada Fatores de risco para hiper uricemia secundaria secundaria: y y y y y y Uso de Diurticos Hipertenso arterial Sndrome metablica Aumento dos triglicerdeos lcool Obesidade MANIFESTAES CLNICAS

Existem 4 etapas:
1. Hiper uricemia assintomatica 2. Artrite gotosa aguda 3. Gota intercrtica 4. Gota tofosa crnica

1-Hiperuricemia assintomtica

Os graus de acido rico permanecem elevados porem sem o paciente apresentar qualquer sintoma. Apesar dos sintomas no serem apresentados, o risco de clculos de acido rico e o desenvolvimento de artrite gotosa aumentam com o tempo de durao da hiperuricemia. 2-Artrite gotosa aguda A principal manifestao da artrite gotosa aguda uma monoartrite de inicio sbito extremamente dolorosa, com ausncia de sintomas prodromicos ou concomitantes, porem 20% dos pacientes relatam uma artrite oligoarticular. A primeira crise localizada geralmente na articulao metatarso falangeana ou no grande artelho, o acometimento de grandes articulaes como ombro, quadril, joelho, etc... significa cronicidade e alta gravidade da doena. A doena geralmente surge subitamente pela noite, e freqentemente existem fatores predisponentes como lcool(especialmente cerveja e vinho), medicamentos e traumatismo. O primeiro episdio de artrite gotosa sinal de que os nveis de acido rico se mantiveram elevados por um perodo to longo que permitiu acumulo tecidual do mesmo. 3-Perodo intercritico o perodo onde os sintomas tendem a cerder expontaneamente entre crises agudas que geralmente duram perodo de 3-10 dias. O perodo intercritico totalmente assintomtico, e tende a haver mais recadas duradouras com o tempo de durao da doena, as crises posteriores tendem a assumir um acometimento poliarticular e podem acompanhar febre alta. 4-Gota tofosa crnica Quando ocorre hiperuricemia por um perodo prolongado, os cristais de urato tendem a se depositar em tecidos moles, tendes, cartilagem articulaes. A sede clssica dos tofos so na hlice do pavilho auricular externo, os tofos so cristais de urato monossodico cercado por tecido granulomatoso, as vezes esses tofos se ulceram e so librados um liquido de aspecto pastoso. A identificao da analise do liquido pastoso encontrando os critais caracterisa os tofos gotosos. As manifestaes articulares e crises agudas tendem a ser menos freqentes, eventualmente os tofos se desenvolvem rgos, especialmente em interstcio renal (patogenia da nefropatia crnica por urato) Os tofos e as manifestaes articulares tendem a desaparecer com o tratamento. 20% dos pacientes tendem a ter nefrolitiase por cristais de urato, os cristais so transparentes e ocorrem principalmente pelo acidificao da urina. Fatores predisponentes para nefrolitiase por urato:

1. Urina acida (-que 5,5ph) 2. Aumento da escreo de acido rico para mais que 800mg por dia para homem e mais de 750mg para mulher

DIAGNSTICO Deve-se suspeitar de todo paciente que apresenta sinais sbitos de monoartrite dolorosa principalmente em membros inferiores. O diagnstico de gota so pode ser confirmado quando encontra-se presena de cristais tpicos de urato monossodico em articulaes afetadas. Quando no se puder colher o liquido articular, o diagnostico provvel deve ser feitos pelos sintomas clnicos, hiperuricemia e melhora aps administrao da colchicina. Achados radiologiocos de: eroses em saca bocados, preservao do espao articular. Eroses com bordAS proeminentes e ausncia de osteopenia justarticular. So achados que auxiliam no diagnostico. TRATAMENTO Objetivos: cortar as crises e a recidiva de voltas da crise aguda, previnir formao de clculos, combater fatores associados e combater os depsitos de urato.  TRATAMENTO DA CRISE AINES (primeira linha)- Colchicina (segunda linha)- Corticoides intrarticulares (terceira linha)  PROFILAXIA DAS CRISES Administrao diria de 1mg de colchicina Eliminao de fatores predisponentes Alimentao hipoproteica Tratamento para hiperuricemia com alopurinol e uricosuricos

2 OBJETIVO: PSEUDOGOTA o deposito de pirofosfato de clcio intra-articular, que ocorre mais em mulheres 3:1 e em pessoas de mais idade (acima de 60 anos). Frequentemente ocorre condrocalcinose (deposio de clcio em meniscos e cartilagem) em padrao linear ou em pontilhados. Na maioria das vezes so assintomticos. O pirofosfato de clcio se desenvolve pela hiperatividade da enzima nucleosidio trifosfato pirofosfoidrolase que faz a liberao de cristais de clcio nas articulaes MANIFESTAES CLNICAS As articulaes mais afetadas so as dos joelhos, punhos 2 e 3 articulaes metacarpofalangeanas DIAGNSTICO Achados tpicos de cristais de pirofosfato de clcio em liquido intraarticular Critrios definitivos: condrocalcinose e achados de cristais Critrios presuntivos: quadro clinico caractersticos e condrocalcinose ou cristais birrefrigentes positivos TRATAMENTO aines(primeira linha)- colchicina (segunda linha) costicoides intra-articulares(terceira linha) 3 objetivo: ESTUDAR INFECES DO TRATO URINRIO INTRODUO: As infeces do trato urinrio (ITU) constituem entidade clnica multifatorial da mais alta incidncia na populao e esto entre as infeces mais frequentemente encontradas na prtica mdica. Conceitua-se infeco do trato urinrio (ITU) quando ocorre colonizao por agentes infecciosos, com invaso tecidual, em qualquer parte do trato urinrio.

DEFINIES RELEVANTES: Sintomtica ou assintomtica: Depende da existncia de sintomas e sinais clnicos acompanhando o diagnstico bacteriolgico. Aguda ou recorrente:

Quando se est diante de um caso sintomtico inicial (aguda) ou de outro com surtos repetidos (mais de trs surtos no intervalo de um ano) e inequivocamente diagnosticado de infeco (recorrente); Infeco alta: Quando os rins esto envolvidos (pielonefrite) Infeco baixa: quando ocorre inferatm bexiga Infeces urinrias complicadas: Quando a infeco urinria ocorre em um trato urinrio anormal. Esta anormalidade pode ser anatmica, funcional ou metablica e no apenas predispe esta rea a infeces, mas pode alterar seu curso, tornando mais difcil a sua cura. Infeces urinarias no-complicadas: Quando envolve o trato urinrio normal.

EPIDEMIOLOGIA: A epidemiologia das infeces urinrias bem conhecida, ocorre em, aproximadamente, 1% dos recm-nascidos, sendo mais frequente, nessa fase, no sexo masculino que no feminino. Aps essa fase a infeco urinria mais frequente no sexo feminino, aumentando a incidncia a cada dcada, com acentuaes ao incio da atividade sexual e durante a gestao, at alcanar 10% a 15% aos 60-70 anos de idade. Tambm a bacteriria assintomtica mais frequente no sexo feminino, embora aps os 60-65 anos haja aumento da prevalncia no sexo masculino. Alis, infeco urinria e bacteriria assintomtica so infrequentes no sexo masculino, na ausncia de fatores obstrutivos ou de instrumentaes do trato urinrio. Relaes entre determinadas enfermidades que podero surgir durante a vida, como diabetes, neuropatias, neoplasias, hipertrofias prostticas e outras, certamente devero ser encaradas como fatores pr-disponentess ITUs. importante levarmos em considerao que as ITUs no so fatos isolados e sim expresses de situaes mais complexas que podero desenvolver diversos tipos de evolues. As bactrias so as principais responsveis pelas ITUs, embora fungos, leveduras e vrus tambm possam produzi-las. Assim podemo enumerar algumas populaes especialmente suscetveis ITU, incluindo: Crianas pequenas; mulheres gravidas; idosos; pacientes com leses medulares; usurios de sonda vesical; diabticos; imunosuprimidos.

ETIOLOGIA:

Muitos microorganismos podem infectar o trato urinrio, porem os bacilos gram-negativo so os agentes mais comuns. A E. coli e o agente infectantes mais comum em infecoes do trato urinrio(tanto alta ou baixa), ela causa cerca de 80% das infeces em pacientes no nosocomais, sem clculos ou anormalidades urolgicas. As cepas de E. coli que produzem infeco urinria provm da flora fecal. Outros gram- so responsveis por uma minoria das infecoes como proteus, kleibisiela e mais deificil ainda enterobacter. As infeces nosocomais associadas ao cateter decorrem mais comumente de pseudmonas auregenosa e Serratia marcescens no qual merece ateno e tratamento diferenciado devido serem mais resistentes. As espcies proteus(pela produo de urase) e kleibisiela(pela produo de uma subtancia viscosa) predispem para a formao de clculos e so isoladas com maio frequncia em paciente com clculos. Os cocos gram+ tem pouco papel naas ITUS. Porem o straphylococus saprophyticus, responsvel por 10 a 15% das ITUs sintomticas em mulheres jovens. Sthaphylococos aureus causam infeco em pacientes com clculos ou com intrumentaao ou cirurgia previa, porem o seu isolamento na urina deve ser aliado a hiptese de uma infeco bacteriemica do rim. A colonizao da urina de pacientes cateterizados ou diabticos por candia e outras espcies fungicas comum e ocasionalmente progridem para infeco invasiva sintomtica.

FISIOPATOLOGIA:

Existe 4 vias principais de entrado das bactrias no trato urinrio: ascendente, hematogenica, linftica e extenso direta de outro rgo.

1 Via ascendente: Na maioria esmagadora das ITUs as bactrias conseguem acesso a bexiga atravs da uretra, podendo tambm ocorre a seguir subir para os rins(caminho mais provvel da maioria das infeces do parnquima renal). Vrios mecanismos so necessrios para haver infeco vesical: colonizao de vacterias da flora intestinal devido a fatores mecnicos, defecao, higiene pessoal e sudorese. Como a uretra feminina e mais curta e h tendncia de colonizao do perneo e vestbulo vaginal por bactrias da flora intestinal, as meninas e mulheres so mais propensas a via

ascendente. Essa colonizao dependera da flora local e ph vaginal aos quais so alterados prilcipalmente espermicidas). por antibiticos, infeces genitais ou contraceptivos(especialmente os

2 Via hematogenica: Via hematognica explica alguns casos de infeco dotrato urinrio. esta a situao de abscessos mltiplos de rins no curso de uma septicemia estafiloccica. Tambm, infeco de rim pode ser ocasionalmente secundria a bac-teremia por germes Gram-negativos de origem variada. Os rins se tornam mais suscetveis a infeco quando existe obstruo extra- ou intra-renal do fluxo de urina. Algumas bactrias podem, experimental-mente, infectar rins de animais aps inoculao venosamesmo sem obstruo. Este o caso do St. faecalis, algu-mas cepas de Ps. aeruginosa, C. renale, e fungos do gnero Candida, alm do Staphylococcus aureus.

3 Via linftica: A via linftica a de menos clara participao. Tudo in-dica que o refluxo pielolinftico importante na disseminao intra-renal da infeco. possvel que a distribui-o parenquimatosa renal da infeco tenha a ver com a via linftica. Entretanto, a conduo atravs de linfticos de bactrias do intestino ou do trato urinrio baixo para os rins assunto controverso, porque no suficientemente comprovado.

4 Extenso direta: Algumas doenas podem causar infeco urinria por extenso direta. Abcesso intraperitoneais, causados por doena inflamatrias, abcessos perivesicais e fistulas do trato genitourinario.

MANIFESTAES CLNICAS importante destacar que no recm-nascido e na criana no primeiro ano de vida, estas infeces se manifestam por sinais e sintomas inespecficos para o trato urinrio, tais como perda de apetite, febre, vmitos e/ou diarria, irritabilidade, insnia, perda inexplicada de peso, palidez.

s vezes, a me observa alterao no ritmo urinrio (frequncia maior de mices ou reteno urinria) ou no aspecto da urina, que se torna mais turva, com odor forte ou diferente. As infeces baixas do trato urinrio revelam, freqen-temente, disria, aumento da freqncia de mices, dor ou mal-estar suprapbico, urgncia miccional; s vezes, ocorre dor forte e aguda no final da mico. A urina do doente se mostra habitualmente turva, s vezes com fila-mentos, e pode ocorrer hematria terminal. Sem razo cla-ra, poucos doentes (geralmente do sexo feminino) eviden-ciam hematria franca transitria, habitualmente com sin-tomas e sinais sugestivos de infeco urinria baixa. Nos casos de infeco aguda do trato urinrio alto, o doente manifesta dor lombar uni- ou bilateral (sensao de peso, dor presso ou movimentao, s vezes dor inspira-o profunda), acompanhada geralmente de febre eleva-da (at 39-40C) com calafrios. Esta dor exacerbada punho-percusso da regio lombar (sinal de Giordano). Vale assinalar que em pacientes idosos, s vezes, mes-mo frente a infeces agudas graves, inexistem febre e dor lombar; por outro lado, a freqncia de bacteriria assin-tomtica neste grupo etrio relativamente elevada. Tam-bm, vale assinalar que muitos doentes com infeco alta do trato urinrio tm, concomitante ou precedente ao sur-to, manifestaes de disria, aumento da freqncia das mices, dor ou sensao de peso suprapbico; outros, entretanto, evidenciam referente ao trato urinrio baixo. Em doentes hospitalizados, com outras doenas graves associadas, alguns deles cateterizados, pode ocorrer sria infeco do trato urinrio e o diagnstico no ser feito. que os sintomas e sinais podem estar camuflados pela importncia da doena bsica, e, nestes casos, mesmo com mltiplos abscessos de rins, eles no demonstram febre elevada e, muitas vezes, no tm condies de se queixar.A suspeita deve ser feita atravs de valorizao da protei-nria (nonefrtica), piria e hematria microscpica no explicadas pela doena bsica do paciente. DIAGNSTICO LABORATORIAL O exame sumrio de urina muito importante para a sus-peita diagnstica de uma infeco do trato urinrio. A uri-na deve ser colhida aps cuidadosa limpeza da regio peri-neal, e, de preferncia, deve ser examinado nestes casos o jato mdio urinrio. A presena de piria ( 8 leuccitos por campo de grande aumento na mulher, e 5 leuccitos nos homens) sugere inflamao em algum ponto do trato uri-nrio. Muito mais precisa e significante a contagem de leu-ccitos por ml de urina. Acima de 8.000 leuccitos por ml de urina no centrifugada considerase anormal. Este o mtodo preferencial para definio de piria. No esquecer que, apesar dos cuidados, o fluxo vaginal de mulheres pode contaminar a urina colhida e resultar disso alguma nada

piria; no homem, inflamao uretral tambm uma causa comum de piria, sem bacteriria associada. Urocultura quantitativa o exame mais importante para o diagnstico de uma infec-o urinria porque no apenas indica a ocorrncia demultiplicao bacteriana no trato urinrio, mas permite o isolamento do agente causal e o estudo de sua sensibilida-de frente aos antibacterianos. Em pacientes com infeco causadas por Gram-negati-vos (com exceo da Pseudomonas) a bacteriria pode ser demonstrada pelo teste do nitrito, que se baseia na converso do nitrato diettico em nitrito pela enzima nitrato redutase e em condies normais no encontrado na urina. O teste do nitrito positivo altamente especf ico, porm sabe-se que sua sensibilidade baixa, uma vez que requer que a multiplicao bacteriana ocorra no interior da bexiga. Lembramos que Gram-positivos e Pseudomonas no produzem nitritos. No h exame laboratorial especfico para diferenciao entre cistite e pielonefrite. O encontro de cilindros leucocitrios, presentes em aproximadamente 60% dos pacientes com infeco do parnquima renal, ines-pecfico, pois indica a presena de inflamao intraparenquimatosa e est presente em doenas tbulo-intersticiais e, tambm, glomerulares. Os pacientes com pielonefrite po-dem apresentar elevao dos leuccitos, hemossedimentao e protena C reativa. Um achado caracterstico da pielonefrite aguda a osmolaridade baixa, uma vez que o rim tem sua capacidade de concentrar a urina reduzida. DIAGNSTICO POR IMAGEM A avaliao radiolgica raramente indicada na fase agu-da da ITU. Excees a essa regra ocorrem na suspeita de pro-cessos obstrutivos ureterais em pacientes com sinais de pielo-nefrite ou cistite recorrente, quando a anlise radiolgica til na identificao de anomalias anatmicas congnitas e/ou refluxo ureteral. Essas avaliaes podem ser feitas atravs da ultra-sonografia, urografia excretora, uretrocistografia mic-cional, tomografia computadorizada e at, se necessrio, a ressonncia magntica. TRATAMENTO: Aps avaliao dos pacientes com ITU, fundamental determinar quais pertencem infeco complicada (necessi-tando na maioria das vezes de hospitalizao) e no-compli-cada (podem ser tratados ambulatorialmente). A terapia antibitica visa resoluo da bacteriria, com conseqente alvio sintomtico, sendo que muitas vezes reali-zada empiricamente. Isto porque os pacientes com cistite so muito sintomticos e no toleram o tempo suficiente at a chegada dos resultados de exames. Nos casos

de pielonefrite,o tratamento deve ser iniciado precocemente na tentativa de se evitar que ocorram danos renais e tambm visando reduzir a possibilidade de uma evoluo para sepse. Utilizam-se antibiticos que sejam capazes de resolver a bacteriria, erradicando as bactrias existentes na urina. Por-tanto, necessrio que os antibiticos escolhidos sejam ex-cretados pela via renal, alcanando concentraes parenquimatosa e urinria adequadas. O conhecimento dos padres de resistncia aos antibiti-cos de suma importncia, principalmente quando se vo utiliz-los empiricamente. Durante a gravidez, recomenda-se dar preferncia aos betalactmicos (amoxicilina ou cefalexina), utilizando-os por cinco a sete dias devido sua ef iccia antibacteriana, que nas ITUs menor. Alm das medidas teraputicas mais diretas, doentes com infeco do trato urinrio, na dependncia das manifestaes clnicas, so colocados em repouso relativo, com oferta ampla de lqui-dos. Em algumas situaes, procura-se alterar o pH urin-rio para melhorar a eficcia de certos antibacterianos. A baixa do pH resulta em maior eficcia do cido hiprico, metenamina e nitrofurantona; j o aumento favorece a eficcia de aminoglicosdeos e macroldeos. Apesar de estes fatos j estarem comprovados, pouco se procura alte-rar o pH urinrio, a no ser nas seguintes condies: a. nos clculos de estruvita infectados (sobretudo com Proteus sp.) b. nos casos de uropatia obstrutiva grave, no passveis de correo anatmica e/ou fisiolgica, podem-se evitarsurtos repetidos de infeco urinria sintomtica usan-do vitamina C (4 g ou mais/dia). Devemos lembrar quea baixa prolongada do pH com cido ascrbico favore-ce a deposio de oxalatos; de outra parte, a acidifica-o favorece a deposio de cido rico. O uso de analgsicos e antiespasmdicos est indicado nos casos de dor lombar ou suprapbica, muito incmoda em alguns casos.