Faculdades Unidas do Norte de Minas FUNORTE Instituto de Cincias da Sade ICS Curso Mdico 10 Perodo Internato Clnica Mdica

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Cardiologia HAT Acadmica: Ana Jlia B. Diniz Preceptor: Henderson Barbosa Dezembro/2011

SUMRIO
Introduo Epidemiologia Histria natural Fatores de risco Suspeita clnica Exames de apoio ao diagnstico Exames de confirmao Confirmao X Excluso Anticoagulao na fase aguda Anticoagulao de longa durao Trombolticos Filtros de veia cava Profilaxia primria Referncias

INTRODUO
TEP a obstruo da artria pulmonar ou um de seus ramos por um trombo originrio na maioria das vezes do territrio venoso ou, mais raramente, do AD. A TEP macia corresponde obstruo de pelo menos 2 artrias lobares ou mais de 50% da perfuso pulmonar. TEP submacia corresponde obstruo de pelo menos uma artria segmentar e extenso menor que 2 artrias lobares ou < 50% da perfuso. Do ponto de vista funcional: TEP de alto risco ou macia = colapso circulatrio (hipotenso e choque). TEP de risco intermedirio ou submacia = com sobrecarga de corao direito, preservando a circulao sistmica. TEP de baixo risco = focal, subpleural, sem comprometimento significativo das circulaes sistmica ou pulmonar.

EPIDEMIOLOGIA
A incidncia de eventos tromboemblicos de 71 casos por 100.000 habitantes por ano, dos quais dois teros constituem-se apenas de TVP e um tero de TEP associado. (Medicina Atual, 2011) Os poucos estudos brasileiros disponveis avaliaram resultados de autopsia e mostraram a presena de TEP em 3,9% a 16,6% dos casos. (Recomendaes para o
manejo de TEP, 2010)

A mortalidade do TEP, quando no tratado, de 30%, mas ela reduzida para 2% a 8% quando o diagnstico feito e o tratamento adequado, institudo. (Medicina Atual,
2011)

Um estudo na populao geral, mostrou que o aumento linear da incidncia de TEP de acordo com a idade ocorre aproximadamente at os 65 anos, havendo a seguir uma queda brusca nessa incidncia, possivelmente devido baixa acurcia de diagnstico de TEP nos indivduos mais idosos. (Recomendaes para o manejo de TEP,
2010)

HISTRIA NATURAL
As principais localizaes das tromboses primrias que originam a TEP so do sistema venoso profundo dos MMII (65-90% dos casos Medicina Atual), incluindo ilacas, femorais e poplteas. Influenciada pelas causas predisponentes. Na repetio dos episdios, fundamental pesquisar as causas predisponentes permanentes, como CA ou trombofilias. O prognstico imediato pior nos grandes mbolos e nos portadores de cardio e pneumopatias prvias graves.

HISTRIA NATURAL

As principais consequncias fisiopatolgicas da TEP so: Alteraes nas trocas gasosas substncias liberadas pelo mbolo podem levar a broncoconstrio local e disfuno do surfactante, favorecendo a ocorrncia de atelectasias, com diminuio da relao V/Q e hipoxemia. Alteraes hemodinmicas TEPs extensas determinam hipertenso pulmonar aguda (obstruo da circulaoo/vasoconstrio), que determina diminuio do dbito cardaco e hipotenso. O choque circulatrio ocorre quando a obstruo do leito pulmonar aproxima-se de 75%.

FATORES DE RISCO
Fisiopatologia da trombose intravascular = trade de Virshow Estase venosa fatores de coagulao ativados permanecem concentrados e em contato continuado com o endotlio. Dano endotelial pela liberao de fatores pr-coagulantes subendoteliais que, ao interagir com vias fibrinolticas anormais, resultariam no trombo. Hipercoagulabilidade condies adquiridas ou herdadas (trombofilias). Suspeita de trombofilia: TEV < 50 anos Histria de TEV idioptico ou recorrente Evento trombtico em stio incomum HF de TEV, principalmente em jovens.

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

SUSPEITA CLNICA
Quadro clnico compatvel associado a 1 ou mais fatores de risco. As repercusses fisiopatolgicas e as manifestaes anatomopatolgicas de onde se originam os sintomas e os sinais dependem das condies prvias do pulmo e da carga emblica.

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

SUSPEITA CLNICA

Episdios agudos submacios em pulmo normal: Taquipnia (>20 irpm) Dispneia Dor pleurtica Taquicardia Apreenso Tosse Hemoptise Episdios macios em pulmes normais ou submacios em pulmes com reserva diminuda = colapso circulatrio agudo e cor pulmonale.

SUSPEITA CLNICA
Possibilidade de TEP aguda: Sintomas torcicos agudos na presena de TVP aguda, HP de TEV, fatores de risco, sncope, PO, periparto ou puerprio. Indivduos com taquiarritmias sbitas e inexplicveis, principalmente se com fatores de risco. Indivduos com arritmias crnicas + dor pleurtica e hemoptise sbitas. Indivduos criticamente enfermos ou trauma Descompensao inexplicvel de IC ou pneumopatia crnica PCR. A probabilidade de TEP a partir da suspeita pode ser: Alta = 1 ou + fatores de risco + sintomas agudos no explicados por outra causa. Intermediria Baixa = no so identificados fatores de risco e os sintomas podem ser explicados por outra causa.

SUSPEITA CLNICA

Sugerem outros diagnsticos: Dor torcica recorrente na mesma localizao Dor pleurtica com mais de uma semana de durao Dor pleurtica ou hemoptise com Rx de trax normal Atrito pericrdico Escarro purulento Febre alta por mais de uma semana Ausncia de Taquipnia com dor pleurtica ou hemoptise Ausncia de fatores precipitantes.

ESCORE DE WELLS

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

Como derivao, uma pontuao 4,0 pode ser considerada improvvel, enquanto valores > 4,0 podem ser considerados como caso provvel de TEP aguda

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

Clnica de TVP Sinal de Homans dorsiflexo do p o indivduo sente dor, flete os joelhos ou no consegue dorsifletir o p pela dor. Assimetria entre as circunferncias das panturrilhas e dos tornozelos. Edema de MMII Eritema e/ou dolorimento local. Cordo varicoso palpvel.

SUSPEITA CLNICA

Em sntese, a suspeita clnica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatveis, presena ou ausncia de fatores de risco e possibilidades de diagnsticos alternativos, permite estabelecer graus de probabilidades que auxiliam o mdico assistente no manejo inicial do paciente com suspeita de TEP aguda, passando o diagnstico de TEP possvel para de TEP provvel

EXAMES DE APOIO AO DIAGNSTICO

Rx DE TRAX Pode ser normal e, na presena de dispneia de causa indefinida, refora a suspeita de TEP. Se suspeita de TEP + RxTx normal = repetir em 72h o surgimento de condensaoo, atelectasia ou pequeno derrame pleural sugestivo de TEP. Alteraes: Atelectasias laminares nas bases Elevao da cpula diafragmtica Derrame pleural (em geral unilateral e pequeno) Oligoemia regional sinal de Westernmark Opacidade perifria em cunha Sinal de Humpton Aumento das artrias pulmonares centrais Dilatao da artria pulmonar direita Sinal de Palla

Aumento do calibre da artria pulmonar direita e discreto abaulamento do arco mdio da borda cardaca esquerda. Fonte: Medicina Atual, 2011

Opacidade linear = atelectasia laminar Fonte: Medicina Atual, 2011

Fonte: Trombose venosa profunda e suspeita de tromboembolismo pulmonar: avaliao simultnea por meio de angiotomografia pulmonar e venotomografia combinadas. Radiol Bras.)

EXAMES DE APOIO AO DIAGNSTICO

GASOMETRIA ARTERIAL Hipoxemia (PaO2<80) diminuio da relao V/Q. Hipocapnia (PaCO2<33) hipoventilao. ECG Exame normal incomum. S1Q3D3 padro caracterstico, porm incomum. Outras alteraes: taquicardia sinusal (a mais comum), desvio do QRS para direita, inverso de onda T em V1-V3, BRD transitrio total ou parcial, Qr em V1, P pulmonale, Q3-T3, taquiarritmias atriais.

EXAMES DE APOIO AO DIAGNSTICO

ECOCARDIOGRAMA s vezes = trombo flutuando em AD ou VD. Em indivduos hemodinamicamente instveis + TEP macia, a visualizao de trombo proximal (confirma o Dx; geralmente pelo eco transesofgico), dilatao aguda de VD e hipertenso pulmonar (Dx presuntivo) = Tromboltico! DMERO D Pode estar aumentado na presena de trombos, PO, gestaoo, puerprio, doena vascular perifrica, CA, IR, sepse, doenas inflamatrias. Aumenta com a idade. No deve ser usado em pctes com alta probabilidade outros testes sero necessrios para excluir TEP. Teste negativo exclui TEP em indivduos com baixa probabilidade (qualquer mtodo) e intermediria (ELISA).

EXAMES DE CONFIRMAO
US DE MMII Excelente mtodo para o diagnstico de TVP dos membros inferiors. Em pacientes sintomticos para TVP, a ultrassonografia pode ser utilizada como mtodo inicial de investigao, uma vez que encontrada a TVP, pode-se iniciar a anticoagulao. CINTILOGRAFIA PULMONAR DE VENTILAO E PERFUSO Quando associado probabilidade clnica para TEP, possui alto VPN quando o resultado normal (VPN = 97%), assim como alto VPP quando o resultado de alta probabilidade (VPP = 92-99%). No entanto, resultados de moderada probabilidade no auxiliam no processo de deciso e conduta. Nos casos de cintilografia com baixa probabilidade e paciente com alta suspeita clnica, a TEP pode ocorrer em at 40%, sendo obrigatrio o prosseguimento da investigao, apesar da baixa probabilidade. Outras situaes que merecem destaque a possibilidade de resultados falso-positivos em pacientes com asma (vasoconstrio reflexa) ou com TEP prvia (dficit perfusional persistente) A CPVP, o mtodo preferencial em pacientes com insuficincia renal prvia, histria de alergia ao contraste e gestantes, sobretudo se no houver doena cardiopulmonar prvia e o RxTx for normal

Fonte: Medicina Atual, 2011

Fonte: Medicina Atual, 2011

EXAMES DE CONFIRMAO
ANGIO TC Tende a ser superior cintilografia menos frequentemente inconclusiva, pode auxiliar no Dx diferencial, quando TEP descartada; fase venosa, exame mais rpido. Achados: Defeito de enchimento do vaso (hipoatenuao) Densidade com base na pleura ou lineares Atelectasias laminares Dilataes de ramos da artria pulmonar, centrais ou perifricos Derrame pleural Sinal de Hampton Um exame de angio-TC negativo para TEP e TVP em pacientes com baixa probabilidade clnica para TEP suficiente para afastar esse diagnstico.(A) Um exame de TC positivo para TEP ou TVP em um paciente com alta probabilidade clnica suficiente para confirmar esse diagnstico.

Fonte: Trombose venosa profunda e suspeita de tromboembolismo pulmonar: avaliao simultnea por meio de angiotomografia pulmonar e venotomografia combinadas. Radiol Bras.

EXAMES DE CONFIRMAO
ANGIO-RM Alternativa TC = alrgicos ao contraste Contra-indicada em pctes com IR ocorrncia de fibrose sistmica. ANGIOGRAFIA PULMONAR o padro ouro. Nos pctes estveis, sua indicao quando resultados de exams anterioroes so inconclusivos ou quando d discordncia entre os mesmos e a clnica. Como mtodo inicial limitados aos pctes instveis com CI ao uso de tromboltico e que podem se beneficiar da trombectomia por cateter. Complicaes graves: PCR, IRpA com necessidade de VM, IRA com necessidade de dilise, hematoma local com necessidade de puno

Fonte: Tromboembolismo pulmonar con compromiso hemodinmico: Tratamiento con tromblisis farmacolgica y fragmentacin mecnica. Caso clnico. 2005

Fonte: Tromboendarterectomia pulmonar em paciente com 80 anos de idade, 2004

CONFIRMAO E EXCLUSO

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

ANTICOAGULAO NA FASE AGUDA

HNF = dose de ataque : 80UI/kg Manuteno : 18UI/kg ajustada a cada 6h, dependendo do TTPa (entre 1,5-2,3x o controle) HBPM Enoxaparina: 1mg/kg 12/12h ou 1,5mg/kg 24/24h Nadroparina: 90UI/kg 12/12h ou 190UI/kg 24/24 Dalteparina: 120UI/kg 12/12h ou 200UI/kg 24/24h. Pelo incio de ao mais lento da HBPM, deve-se fazer uma dose de ataque de 5000UI de HNF IV associada dose inicial de HBPM Iniciar a Warfarina em conjunto com a Heparina, que poder ser suspensa to logo o controle da anticoagulao VO tenha atingido o alvo (RNI entre 2 e 3 por, pelo menos, 24h) e tempo de sobreposio entre heparina e AVK de, no mnimo, 5 dias.
Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

ANTICOAGULAO DE LONGA DURAO

principal objetivo impedir a recorrncia de TEV e a ocorrncia de TEP fatal. Feita com AVK, sendo necessria dosagem repetida de RNI a fim de manter o alvo de 2,5 (entre 2,0 e 3,0). As HBPM so alternativas to eficazes quanto os AVK Aumentam o risco de recorrncia: TEV prvio (isto , recorrente), sexo masculino, sndrome antifosfolipdeo, trombofilias hereditrias, trombose residual em veias prximas e presence de DVD verificada por ecocardiograma na alta hospitalar.

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

TROMBOLTICOS
Trombolticos (estreptoquinase ou alteplase) = TEP macia e/ou instabilidade hemodinmica e sem contraindicao importante ao anticoagulante. No indicados em TEP de qualquer tamanho, quando hemodinamicamente estveis e sem evidncias de DVD. Suporte ventilatrio + hemodinmico. 50mg de rtPA em bolus forte suspeita clnica de TEP macia + risco iminente de morte. Estreptoquinase = 250000UI inicial e, aps, 100000UI/h por 24h. Uroquinase = 4400UI/kg e, aps, 2200UI/kg por 12h rtPA = 100mg/2h, aps, 0,6mg/kg (mx 50mg) IV em 15min
Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

FILTROS DE VEIA CAVA

Indicados para pacientes com TEP aguda, na presena de contraindicao ou de complicao relacionada ao uso de anticoagulantes. So tambm utilizados nas recidivas de TEP, a despeito de anticoagulao adequada, TEP macia e nos casos cirrgicos de embolectomia. Mais recentemente, sobretudo com o advento dos filtros removveis, sua indicao foi estendida para pacientes acometidos por TVP proximal com alto risco temporrio para TEP. Complicaes precoces incluem a trombose do stio de puno, assim como a recorrncia de TVP e a sndrome ps-trombtica tardias.

TROMBOPROFILAXIA PRIMRIA

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

Deambulao precoce e frequente!!!!

PROFILAXIA EM PACIENTE CIRRGICOS

Baixo risco de TEV = No necessitam de medidas profilticas, somente deambulao precoce. Risco moderado/alto = Tromboprofilaxia farmacolgica e/ou mecnica conforme o nvel de risco. Neurocirurgias grandes = compresso pneumtica intermitente, com ou sem MCEG, o mais recomendado pelo temor de sangramento IC ou espinhal. Cirurgia oncolgica = combinao de mtodos por pelo menos 28 dias aps a alta hospitalar. Cirurgia ortopdica maior: HBPM = 12h antes ou 12/24h aps ou incio com a metade da dose profiltica alta 4-6h antes da cirurgia, atingindo dose plena no dia seguinte. Manter tromboprofilaxia at 35dias aps o procedimento.

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

PROFILAXIA EM PACIENTE CLNICO

Indivduos agudamente doentes, hospitalizados/ acamados e com vrios fatores de risco para TEP. Indivduos em viagens areas >8h = evitar roupas apertadas, manter hidratao adequada e fazer contraes frequentes da panturrilha. Se outro fator de risco adicional, podem utilizar as meias, ou dose nica de HBPM antes da partida do voo.

Fonte: Recomendaes para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010

REFERNCIAS
Recomendaes para o manejo do tromboembolismo pulmonar, J Bras Pneumol. v.36, nmero Supl. 1, p. S1-S68 Maro 2010 PINHEIRO, Bruno do Valle; OLIVEIRA, Julio Csar Abreu; CARVALHO, Erich Vidal. Tromboembolismo pulmonar. Medicina Atual, Maro 2010 GOMES, Laura de Moraes; MARCHIORI, Edson; RODRIGUES, Rosana Souza. Trombose venosa profunda e suspeita de tromboembolismo pulmonar: avaliao simultnea por meio de angiotomografia pulmonar e venotomografia combinadas. Radiol Bras, So Paulo, v. 39, n. 1, Feb. 2006 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0100-39842006000100006&lng=en&nrm=iso>. access on 21 Dec. 2011. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842006000100006. TERRA-FILHO, Mrio et al . Tromboendarterectomia pulmonar em paciente com 80 anos de idade. J. bras. pneumol., So Paulo, v. 30, n. 5, Oct. 2004 . Available from <http:// www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1806-37132004000500014&lng=en&nrm=iso>. access on 22 Dec. 2011. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132004000500014. SILVA, C. Isabela S.; MULLER, Nestor L.. Diagnstico por imagem do tromboembolismo pulmonar agudo. J. bras. pneumol., So Paulo, v. 30, n. 5, Oct. 2004 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1806-37132004000500012&lng=en&nrm=iso>. access on 22 Dec. 2011. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132004000500012. FAVA P, Mario; LOYOLA Z, Soledad; MENESES Q, Luis. Tromboembolismo pulmonar con compromiso hemodinmico: Tratamiento con tromblisis farmacolgica y fragmentacin mecnica. Caso clnico. Rev. md. Chile, Santiago, v. 133, n. 12, dic. 2005 . Disponible en <http://www.scielo.cl/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0034-98872005001200010&lng=es&nrm=iso>. accedido en 21 dic. 2011. doi: 10.4067/S0034-98872005001200010.