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AULA 1 NEFROLOGIA Provas: Aulas:b

Prof. Luis Alberto Batista Peres

2 provas tericas + 2 apresentaes resumidas e didticas (sem muitos detalhes e sem leitura de slides).

Aulas prticas: na UTI so grupos de 5 pessoas, para avaliar equilbrio hidroeletroltico (prescrio do soro e eletrlitos). Veremos um paciente, montaremos o caso em slides para apresentar e discutir em aula terica. Aulas tericas: pastas so agrupadas por especialidade. Dar uma olhada e chamar um paciente. Os outros podem auxiliar e acompanhar (mas um por vez). O objetivo se inteirar do caso e estudar a patologia.

Livro: Riella. Princpios de Nefrologia e Distrbios Hidroeletrolticos Interessante: Associao da www.bireme.br (R$20 de admisso; alguns artigos so comprados Medline; outros no destes, a maioria so da Lilacs). Email: Peres@certto.com.br

PROGRAMAO
Fisiologia renal e metabolismo (cido-bsico, Na, K, Ca, fsforo, magnsio e cido rico) Clculo de volume do espao extracelular ou grau de hidratao ( estimado, no existe uma regra vlida)

Introduo Nefrologia NEFRON


Aproximadamente 1 milho por rim (unidade funcional do rim) Ou funciona ou no funciona, no existe um nfron 30% funcional. Em reduo de nfrons, ocorre hiperfuno dos restantes. O nmero reduz com dieta hiperprotica (devido hiperfiltrao), perda de poro renal, etc. Alguns nascem com uma quantia menor, o que ocasiona hipertenso arterial. Se houver vasoconstricao na arterola aferente, a causa da hipertensa arterial ser pr-renal. Capilares glomerulares so os nicos entre 2 arterolas (no restante do corpo esto entre arterolas e vnulas). E tambm especializados em filtrao (no mmii, se filtrasse ocorreria edema). Os capilares peritubulares so responsveis por levar nutrientes ou minerais. 1 Kg de sal filtrado por dia nos nfrons. o 70% reabsorvido no tbulo proximal. o 7g so excretados de sal por dia. Tbulo proximal mais importante e o que mais tem problemas (primeiro a ser lesado). Reabsorve bicarbonato e Na (defeito = Sd de Fanconi ou ATR Proximal, leva a perda de eletrlitos como AA, glicose, P, etc.), que facilita a reabsoro de gua mais pra frente. O Cloro concentrado, facilitando a reabsoro de Na no final. o Borda luminal o Borda basolateral: bombas de Na/K entre clulas mantm transporte passivo da luz para as primeiras clulas (o gasto de energia em apenas a 1 clula). o Existe co-transporte e antiporte o Ex: co-transporte de Na e glicose (soluo de hidratao caseira realiza o mesmo mecanismo no intestino; quanto mais glicose, mais Na ser reabsorvido)

Ramo descendente da ala de Henle reabsoro apenas de gua, concentra a urina. Nenhum defeito conhecido nessa regio. Ramo ascendente da ala de Henle reabsorve apenas solutos, segmento diluidor. O nico elemento mais reabsorvido aqui que no tbulo proximal o Magnsio. o Existe uma bomba chamada Na/K/2 Cl. onde atuam os diurticos que tratam ICC, edema agudo de pulmo (ex: furosemida). Doenas causam leses semelhantes a ao do diurtico (Sd de Bartter = inibe a bomba de reabsoro NA/K/2Cl - perde muito Na, tem alcalose metablica, perde muito Ca e Cl). O K volta pelo canal ROMK. Tbulo distal reabsorve apenas solutos, no gua. Atuam aqui os diurticos tiazdicos (Sd de Gitelman simula o uso do tiazdico, mas no elimina o Ca como a furosemida). Duto coletor ajuste final da urina. Todo K filtrado reabsorvido, no duto coletor o K que aparece excretado apenas a, novo. o ALDOSTERONA causa reabsoro de Na, mas secreo de K e H. No hiperaldosteronismo (reabsorve muito Na causando H; hipopotassemia; alcalose metablica por perda de H) o ADH (vasopressina) bloqueia reabsoro de gua (aquaporinas) pelo bloqueio do receptor V2 da aquaporina 2. O diabetes inspidos causa poliria pela disfuno desse sistema (causa central no sintetiza ADH ou perifrica rim no responde ao ADH). o Sistema importante no tratamento da HAS (bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que retm Na, causando hipertenso). IECA e inibidor de renina inibem o sistema. 1500-1700 mL de urina por dia (1% do filtrado de 178,5L filtrados diariamente) Protenas no passam no poro. A albumina (que tem carga negativa) menor que o poro, mas as cialoprotenas com carga negativa a retm e impedem sua passagem. o Obs: uma teoria causal da Sndrome Nefrtica a perda das cialoprotenas. Mas normal perder at 150mg por dia (perda de 3g ou mais causa hipoalbuminemia, proteinria e edema importante no adulto; na criana so 150mg/dia) O rim ativa a vitamina D. Na falncia renal ocorre reduo da mesma.

FUNES RENAIS
Visa a manuteno do meio interno atravs da: Regulao do balano de gua e ons inorgnicos: o Na, Cl, HCO, Ca, K, Mg, HPO4, etc. o Regulao do equilbrio hidrossalino e da PA o Regulao do equilbrio cido-bsico (pH sanguneo) Secreo de hormnios o Calcitriol [1,25 (OH) - Vitamina D], Renina, Eritropoetina (estimula medula ssea produzir hemcias evita anemia) Excreo de catablitos e xenobiticos (drogas) o Aminoglicosdeos (gentamicina, amicacina) o Se no corrigir a dose da Gentamicina em pacientes com disfuno renal, causa injria renal em dias Gliconeognese (em jejum prolongado)

Rim produz gliclise

rgos responsveis pela manuteno do meio interno (pele, sistema digestivo, pulmes, rins) o Vmito, diarria, sudorese o Em pessoas com rins normais, o erro da hidratao controlado rpido. Em caso de insuficincia, pode ocorrer um edema agudo de pulmo Balano de gua

SISTEMA URINRIO
Rever anatomia e alteraes (rim intratorcico; agenesia renal; clica renal;) Prefere-se o rim esquerdo para transplante pelo tamanho da veia renal esquerda (mais longa) Vasos sanguneos renais A regio medular do rim hiperosmolar, ento inspito para bactrias. No entanto propicia trombos (na anemia falciforme, crises de deformao das hemcias pode ocasionar microtrombos na medula renal). Como os nfrons so justapostos, informaes de um duto coletor (como excesso de Na) pode ocasionar uma resposta na arterola aferente associada do nfron seguinte. Glomrulo fica na regio cortical e a ala de Henle fica na medular.

FUNES DO NFRON
Ou mecanismos renais de manipulao do plasma. 1. Filtrao glomerular 2. Secreo tubular 3. Reabsoro tubular Obs: a inulina 100% excretada, til para avaliar a filtrao glomerular (capacidade final = capacidade de filtrao). Requeria injeo, ento se utilizada a creatinina (uma mnima parcela apenas secretada pelo tbulo, o restante todo filtrado). A cimetidina falseia a dosagem da creatinina. Hoje existe o marcador da ceatinina C (?) FILTRAO GLOMERULAR Fatores que influenciam Permeabilidade seletiva o Fatores intrnsecos: mecanismo miognico - intrinseco da arterola aferente que contrai quando aumenta a presso hidrosttica , Ph (eficiente) ou relaxa quando diminui a Ph ( ineficiente). o A vasoconstrio na arterola aferente diminuio da filtrao glomerular; Vasoconstrio na eferente causa aumento da filtrao glomerular. o Mecanismo tubuloglomerular: envolve o aparelho justaglomerular. o No aumento da Ph: mcula densa estimula a secreo de vasoconstrictores (adenosina) eficiente o Diminuio da Ph: no tem efeito eficiente local. Foras de Starling no glomrulo (albumina com carga negativa puxando gua -> presso coloidosmtica; volume de gua causando presso hidrosttica; presso tecidual da presena de protenas). As foras resultam numa P = 10mmHg o Nos capilares perifricos o objetivo no filtrar 125 mL de filtrado so formados pelos 2 milhes de nfrons a cada minuto (hemodilise = clearance de < 10mL/min) Como as bulas indicam o clearance, e no a excreo de creatinina, existe uma forma para calcul-lo Classificam-se doenas de acordo com o clearance renal

Angiotensina II em situaes de estresse Angiotensina II -> causa vasoconstrio maior da arterola eferente (aumenta mais a FG do que reduz), para manter um pouco de filtrao glomerular, especialmente em situaes de choque, hipotenso, traumas. Ela reduz o sangue que chega pela aferente, mas fecha a arterola eferente. Pacientes em uso de ECA (ex: captopril inibe funo da angiotensina), em situaes de depleo devem suspend-lo. Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRAs) tambm (aumentam risco de AVC). Vasodilatadores e vasoconstritores. Os vasodilatadores aumentam o calibre da arterola aferente, aumentando a FG. Mcula densa (poro do tbulo distal em contato com arterolas, se comunicam pela produo de renina pela mcula densa) Sistema renina angiotensina aldosterona

AUTO-REGULAO DA FG (AFG renal) Perda de volume cai a presso -> vasoconstrio -> reteno de Na e gua Observao: em casos de reduo do dbito urinrio (urina), pensar em: 1. Diurtico (se for caso de falta de volume, pode chocar o paciente) -> edema importante, jugular cheia, urinando pouco, com presso. Furosemida 1 ampola. 2. Reduo da PA (baixo dbito cardaco) -> droga vasoativa, como a NA -> congesto pulmonar, jugular cheia, sem presso (a hora q a PA subir pode-se utilizar o diurtico) 3. Soro fisiolgico 0,9% (ou colide, plasma, albumina) -> turgor de pele pastoso, jugular colabada, sem edema Dado importante para avaliar o que fazer: grau de hidratao (volume extracelular). No administrar diurtico e soro ao mesmo tempo.