Eqidade no tempo de espera para determinadas cirurgias eletivas segundo o tipo de hospital em Sorocaba, SP Equity in waiting time for

some elective surgeries according to hospital type in Sorocaba, SP

Resumo
Introduo: A eqidade na ateno sade tem sido alvo de grande preocupao, incluindo pases em desenvolvimento e desenvolvidos. A eqidade horizontal, entendida como tratamento igual de indivduos que se encontram na mesma situao de sade, tem sido investigada nos diferentes nveis de ateno sade. Objetivos: O presente estudo busca verificar se existem disparidades no tempo de espera para cirurgias eletivas (safenectomia, colecistectomia, hemorroidectomia e histerectomia) segundo o tipo de hospital, pblico ou privado. Metodologia: Realizou-se, em Sorocaba, um estudo transversal com 40 pacientes atendidos por hospital privado e 40 atendidos por hospital pblico, no perodo de outubro e novembro de 2005. Alm do tempo de espera e tipo de hospital, foram pesquisados sexo, idade, escolaridade, renda, situao conjugal, procedncia, tipo de cirurgia realizada e presena de determinadas comorbidades. Resultados: Observou-se um tempo de espera maior nas categorias: hospital pblico (5,5 meses; p<0,001), baixa escolaridade (3,5 meses; p<0,001), menor renda (Spearman=-0,4426; p<0,001), procedncia de outros municpios (2 meses; p=0,009), e cirurgia de safenectomia (5 a 7 meses; p=0,04). Aps o ajuste para as variveis comorbidade, renda, escolaridade ou procedncia, o tempo de espera no hospital pblico se manteve significantemente maior (diferena mnima de 4,93 meses quando ajustada por renda; IC95% 3,4-6,4; p<0,001). Concluso: Verifica-se relevante iniqidade na ateno sade relacionada ao tipo de prestador de servios de sade. Palavras chaves: Eqidade. [Tempo de] espera. Cirurgia eletiva. Fatores sociais. Ateno sade. Polticas de sade.

Thiago Caldi de Carvalho1 Reinaldo Jos Gianini2

1

Acadmico do 6. ano de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas - Centro de Cincias Mdicas e Biolgicas de Sorocaba - PUCSP

Professor Titular do Departamento de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas - Centro de Cincias Mdicas e Biolgicas de Sorocaba PUCSP / Pesquisador do LIM-39 do HC/FMUSP
2

Financiamento CNPq. Bolsa de iniciao cientfica processo 05/181 PIBIC/PUCSP Conflito de Interesses: Reinaldo Jos Gianini foi Diretor Tcnico do CHS no perodo 1997-2000. Desde ento no possui mais vnculos com aquela instituio. Atualmente exerce seu vnculo com a SES/SP no LIM-39HCFMUSP. O acadmico Thiago Caldi de Carvalho freqenta o CHS enquanto estagirio no internato. Ambos os autores no possuem qualquer vnculo com a UNIMED. Agradecimentos: UNIMED-Sorocaba e ao Conjunto Hospitalar de Sorocaba/SUS. Correspondncia: Reinaldo Jos Gianini. Rodovia Joo Leme dos Santos, km 107. Fazenda Imperial Sorocaba SP. CEP 18052-780. E-mail rgianini@pucsp.br

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Abstract
Introduction: Analyzing the waiting time for certain elective surgeries (saphenectomy, cholecystectomy, hemorrhoidectomy, and hysterectomy) according to hospital type, the present study intends to find if there are differences in health care. Methods: A crosssectional study was performed in Sorocaba with 40 individuals from a private hospital and 40 from a public hospital, interviewed in October and November 2005. Results: A longer waiting time was observed for the following categories: public hospital (5.5 months; p<0.001), lower education (3.5 months; p<0.001), lower income (Spearman=-0.4426; p<0.001), residence out of Sorocaba (2 months; p=0.009), and saphenectomy (5 to 7 months; p=0.04). Adjusted for confounding, comorbidity, income, education, or residence variables, waiting time in public hospitals still was significantly longer (a difference of at least 4.93 months, when adjusted for income; 95%CI 3.4-6.4; p<0.001). Conclusion: There was a relevant inequity in health care related mainly to the type of health care provider. Keywords: Equity. Waiting time. Elective surgery. Social factors. Health care. Health policy.

Introduo
Quando nos referimos eqidade, logo vem memria o conceito de igualdade, associao parcialmente correta porque eqidade tem definio mais ampla: distribuio justa de determinado atributo populacional junto com a eficincia, a liberdade de escolha pelo consumidor e a maximizao da sade1. Segundo Pereira2, ao se definir eqidade na prestao de servios de sade em termos de igualdade, o conceito envolve duas dimenses importantes: eqidade horizontal - tratamento igual de indivduos que se encontram numa situao de sade igual; e eqidade vertical - tratamento apropriadamente desigual de indivduos em situaes de sade distintas. Assim considerada, observamos que em nosso pas ainda enfrentamos vrios obstculos eqidade. Por exemplo, ao se verificar que o gasto pblico em sade como proporo do Produto Interno Bruto em 2000 no Brasil foi de 3,15%3 e que a Organizao Mundial da Sade preconiza como parmetro a ser alcanado na estratgia da Sade para Todos no ano 20004 um percentual de 5% ou mais, isto significaria 58,73% acima do empregado no Brasil. Portanto, tendemos a cogitar que a escassez de verbas pblicas poder levar a uma deteriorao estrutural do sistema de sade pblico vigente, com a conseqente fragilizao de seu efeito de proteo social queles que mais dependem do Sistema nico de Sade, e agravamento da iniqidade5. Realmente, isto tem sido uma preocupao constante de organismos internacionais, e no se restringe ao Brasil, estendendo-se a vrios pases. A Organizao Pan-Americana de Sade6 reconhece que contextos econmicos e sociais desempenham papel determinante na situao de sade da populao e prope que sejam aumentados os esforos no sentido de caracterizar as desigualdades da situao sanitria das populaes e do acesso aos servios de sade, identificando os grupos de maior risco para que medidas efetivas produzam um impacto de melhoria da sade nas populaes.

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Entre as vrias possibilidades de estudo da eqidade na ateno sade, temos as pesquisas que descrevem as disparidades ao nvel da preveno secundria. Esses estudos enfocam especificamente o Tratamento Imediato e a Limitao de Incapacidades1 , momento a partir do qual o diagnstico j foi realizado e o paciente em questo j sofre com as repercusses daquele quadro clnico. Nesse sentido, trabalhos cientficos sobre o tema tm sido realizados inclusive em pases cujos ndices de Desenvolvimento Humano esto entre os maiores do mundo7. Para isso analisam o tempo de espera de pacientes que realizaram cirurgias eletivas - cirurgias que podem ser programadas, no havendo necessidade de interveno imediata8. O tempo de espera que pesquisado pode se referir ao intervalo entre a realizao do procedimento cirrgico e a primeira consulta mdica motivada pelo problema de sade em questo, ou a consulta com o especialista, ou ainda a consulta mdica que indicou a cirurgia9. importante observar que um tempo de espera excessivo pode ter implicaes desfavorveis10, com repercusses na qualidade de vida, mas nem sempre um tempo de espera menor melhor para o paciente11. O tempo de espera por cirurgia eletiva varia segundo diversos fatores, que podem ser agrupados em duas categorias: relacionados oferta de servios, referentes estrutura e processo, ou a caractersticas da demanda12. Entre os fatores estruturais encontramos na literatura: nmero de leitos disponveis13; menor experincia do cirurgio e sua equipe em termos de volume de trabalho pregresso14; tipo de hospital9; e capacidade da rede pblica 5. Entre os fatores relativos ao processo, temos: cancelamento de eletivas devido ocupao de leitos por urgncias8; organizao do hospital, eficincia do administrador e do gerenciamento hospitalar15; formao de redes hospitalares para o atendimento da demanda16; poltica de cobertura populacional e de procedimentos17; critrios de priorizao de pacientes com indicaes

de urgncia no procedimento ou em melhores condies clnicas, havendo grande concordncia entre cirurgies e clnicos (especialistas ou generalistas) quanto a estes dois ltimos critrios18. Ao conjunto de fatores relacionados oferta, que fazem parte do modelo de ateno sade19, tem sido atribuda maior fora na determinao do tempo de espera do que queles relacionados demanda. Diferentes pases possuem modelos de ateno distintos, da a grande dificuldade em se fazer comparaes internacionais. Quanto aos fatores relacionados demanda, encontramos na literatura: adiamento por medo da cirurgia20; condies socioeconmicas21; quantidade de procedimentos pr-operatrios20; sexo e idade14; o tempo julgado adequado segundo a demanda, que influenciado por gravidade e tipo de problema22; preferncia por determinado cirurgio ou servio23. Como resultado, o tempo de espera descrito na literatura varia enormemente. Em nosso meio o estudo de diferenas no tempo de espera para realizao de cirurgia eletiva seria de fundamental importncia na verificao da situao da preconizada eqidade horizontal. O objetivo do presente trabalho analisar possveis diferenas no tempo de espera para uma cirurgia eletiva, comparando pacientes de clientela pblica e privada em municpio de grande porte que disponha de uma rede de ateno sade de alta complexidade, e reproduza as caractersticas do Sistema de Sade no Brasil onde h o Sistema nico de Sade (SUS) e o Sistema Suplementar, que possuem formas de operacionalizao diferentes, pois um regido pelo poder pblico e o outro pelo poder privado. A comparao entre hospitais representativos desses dois distintos compartimentos, pblico e privado, que se enquadram no nvel de ateno terciria sade sendo referncias para a rede de servios de sade, e concentram tecnologia compatvel com seu porte19, muito oportuna para o estudo do tema eqidade, porque possuem

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clientelas com diferenas socioeconmicas importantes.

Metodologia
Realizou-se um estudo transversal de base hospitalar, com seleo de participantes segundo definio prvia de exposio. O hospital privado selecionado de mdio porte, realiza procedimentos de mdia e alta complexidade, atende exclusivamente clientela privada e pertence a uma cooperativa de mdicos. O hospital pblico selecionado de grande porte, realiza procedimentos de mdia e alta complexidade, atende exclusivamente clientela SUS, pertence Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e hospital-escola. Ambos esto localizados em Sorocaba (Tabela 1). Em razo dos limites operacionais, foi definida uma amostra de convenincia de 40 pacientes para cada hospital, o que garante um poder de 0,80 para testar uma diferena no tempo de espera por cirurgia eletiva entre hospitais igual a 0,63 desvio padro24. Foram includos no estudo pacientes internados, no perodo ps-cirrgico, submetidos cirurgia eletiva, maiores de 18 anos de idade, e que comprovaram o tempo de espera para a realizao da cirurgia. A fim de viabilizar a comparabilidade entre os hospitais, selecionaram-se os tipos

de cirurgia existentes entre as mais freqentes nos dois hospitais. O hospital pblico no disponibilizou dados das cirurgias que ocorriam, o que obrigou pr-anlise com acompanhamento dirio de todas as cirurgias eletivas que eram realizadas neste hospital no perodo de agosto e setembro de 2005. Diferentemente ocorreu no hospital privado, onde foi disponibilizada uma lista com o nmero de cirurgias realizadas no ano anterior, acrescido do acesso aos boletins com toda programao prvia das cirurgias a serem realizadas na semana. Para o recrutamento e as entrevistas, durante os meses de outubro e novembro de 2005, o hospital pblico foi visitado diariamente e o hospital privado nos dias em que ocorreram as cirurgias de interesse, at se obter o nmero necessrio de pacientes. Nos dias das visitas identificavam-se os pacientes que eram elegveis para o estudo e se procedia entrevista com todos eles, via aplicao de questionrio estruturado, que inclua informaes sobre sexo, idade, escolaridade, renda familiar per capita, situao conjugal, procedncia, tipo de cirurgia realizada, comorbidade (incluindo diabetes e/ou hipertenso), e tempo de espera para realizao de cirurgia eletiva. O tempo de espera utilizado na pesquisa, medido em nmero mnimo de meses completados e sendo ms igual a 30 dias, foi o perodo compreendido entre o diag-

Tabela 1 Indicadores selecionados dos hospitais includos na pesquisa Table 1 Selected indicators from hospitals studied Hospital Total de leitos operacionais Mdia mensal de internaes ndice de Giro* (Internaes/Leitos) Mdia mensal de cirurgias Mdia mensal de cirurgias eletivas % de cirurgias eletivas/total de cirurgias % de cirurgias eletivas/total de internaes Pblico 326 1063 3,3 441 233 52,8 21,9 Privado 104 951 9,1 1039 516 49,7 54,3

Fontes/Sources: Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) do Hospital UNIMED-Sorocaba e do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, 2005 *Adaptado do original que igual ao nmero de sadas / nmero de leitos *Adapted from the original which is equal to the number of discharges / number of beds

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nstico definitivo da doena, clnico ou laboratorial, com a respectiva indicao da cirurgia, comprovado por guia de referncia ou relatrio mdico com a solicitao do agendamento da referida cirurgia, e a data da realizao da cirurgia. A anlise estatstica incluiu o estudo da distribuio de freqncia das variveis, testes de associao qui-quadrado ou exato de Fisher, testes das diferenas entre mdias ANOVA, Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis, e Correlao de Spearman. Para a anlise do efeito independente do tipo de hospital sobre o tempo de espera foram empregados modelos de regresso mltipla no paramtrica, mtodo Least Absolute Value LAV, nos quais foi includa uma terceira varivel selecionada entre as variveis de confuso que apresentaram associao (p<0,20) com tempo de espera e tipo de hospital, testando-se uma por vez para evitar saturao do modelo25. Foi utilizado o pacote estatstico Statatm26. Este projeto foi aprovado pelo do Comit de tica em Pesquisa do CCMB/PUC-SP e pelos Comits de tica Mdica de ambos os hospitais, e financiado pelo CNPq-PIBICPUCSP.

Resultados
No houve recusa participao nem perda de informao. Todas as perguntas foram respondidas na ntegra, no havendo dados ignorados. Todos os pacientes elegveis recrutados comprovaram o tempo de espera. Tratamento cirrgico para varizes, colecistectomia, hemorroidectomia e histerectomia foram as cirurgias eletivas includas no estudo, porque estavam entre as mais freqentes em ambos os hospitais. Representavam 15% do total de eletivas. Observa-se na Tabela 1 que o hospital pblico apresenta um ndice de Giro27 mensal, definido como nmero de internaes dividido por nmero de leitos, bem menor (3,3 VS 9,1) e uma proporo menor de cirurgias eletivas sobre o total de internaes (21,9 VS 54,3%). Na Tabela 2 descrevem-se as variveis

pesquisadas segundo o local de coleta das amostras (hospital pblico ou privado). Observam-se diferenas significantes para algumas variveis scio-econmicas, sendo no hospital privado maior o grau de escolaridade, maior a renda, e menor a proporo com procedncia de outros municpios. Na Tabela 3 analisada a relao do tempo de espera com as variveis pesquisadas. Verifica-se um tempo de espera significantemente maior para as seguintes variveis/ categorias: hospital pblico (diferena de 5,5 meses, p< 0,001); menor escolaridade (diferena de 3,5 meses, p=0,01); menor renda (coeficiente de Spearman = -0,4426, p<0,001); procedncia/outro municpio (diferena de 2 meses, p=0,009); diagnstico/ cirurgia de varizes (diferena de 7 meses comparada colecistectomia, p=0,04 para o conjunto de categorias). Como potenciais variveis de confuso, temos comorbidade, renda, escolaridade e procedncia. Por meio da regresso mltipla para a relao entre tempo de espera e hospital, verifica-se que se mantm significante o efeito da varivel tipo de hospital, sendo que o tempo de espera no hospital pblico 5 meses maior quando ajustado por escolaridade ou procedncia; 4,93 meses maior quando ajustado por renda, e 6 meses maior quando ajustado por comorbidade. Observa-se que renda, escolaridade ou procedncia, quando ajustadas para tipo de hospital, deixam de apresentar diferenas significantes no tempo de espera. E a diferena segundo comorbidade permanece no significante (Tabela 4).

Discusso
Neste trabalho verifica-se que os pacientes do hospital pblico, quando comparados aos pacientes do hospital privado, apresentam maior tempo de espera para realizar determinadas cirurgias eletivas. Mostra-se uma discrepncia muito acentuada que pode revelar elevado grau de iniqidade relacionado ao tipo de prestador de servios de sade, e que se mantm significante mesmo quando ajustado por

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Tabela 2 - Descrio das amostras segundo as variveis pesquisadas. Sorocaba, 2005. Table 2 Description of samples according to variables studied. Sorocaba, 2005. Variveis Categorias/ Descritores Pblico N Sexo Feminino Masculino Escolaridade At 8 srie do Ensino Fundamental Ensino mdio ou superior Situao conjugal Solteiro Casado Divorciado Vivo Unio informal Cirurgia realizada Safenectomia Colecistectomia Hemorroidectomia Histerectomia Procedncia Sorocaba Outros municpios Comorbidade Presena Ausncia Idade(anos) Mdia Desvio padro Renda(Reais) Mediana p25-p75 240 150-325 1000 562,50-1500 49,75 13,52 44,35 15,34 <0,001**** 14 26 35 65 8 32 20 80 0,17*** 9 31 22,5 77,5 27 13 67,5 32,5 0,13* 6 17 5 12 15 42,5 12,5 30 6 15 6 13 15 37,5 15 32,5 <0,001* 10 25 0 5 0 25 62,5 0 12,5 0 7 26 3 3 1 17,5 65 7,5 7,5 2,5 0,97* 29 11 72,5 27,5 7 33 17,5 82,5 0,33** 29 11 72,5 27,5 32 8 80 20 <0,001* % N Hospital Privado % 0,43* p

*Qui-quadrado **Exato de Fisher ***ANOVA ****Mann-Whitney *Chi Square ** Fishers Exact ***ANOVA ****Mann-Whitney

potenciais variveis de confuso. O tempo de espera tambm foi maior para as categorias de menor escolaridade, de menor renda, procedncia de outros municpios e safenectomia. Porm, dentre

as limitaes decorrentes do pequeno tamanho da amostra, no h poder estatstico suficiente para a anlise do efeito independente destas variveis. Outra limitao que deve ser considerada a mensurao da

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Tabela 3 - Tempo de espera (meses) segundo as variveis pesquisadas. Sorocaba, 2005. Table 3 Waiting time (months) according to variables studied. Sorocaba, 2005. Variveis Hospital Pblico Privado Sexo Feminino Masculino Escolaridade At 8 srie do Ensino Fundamental (EF)

Categorias

Descritores Mediana 7 1,5 4 2 5,5 2 p25-p75

p <0,001*

3-13 1-2,5 0,07* 1-8 1-3 <0,001* 2-10,5 1-3,75 0,4**

Ensino mdio ou superior Situao conjugal Solteiro Casado Divorciado Vivo Unio informal Procedncia Sorocaba Outras Comorbidade Presena Ausncia Cirurgia realizada Safenectomia Colecistectomia Hemorroidectomia Histerectomia Idade

6 3 1 3 2

2-14 1-7 1-9 1-5,5 2-2 0,009*

2 4 5,5 2 9 2 2 4

1-5,5 2-8,5 0,11* 2-8 1-7 0,04** 3-21 1-6,5 1-4 1-7

Coeficiente de Spearman -0,0194 Renda -0,4426 * Mann-Whitney ** Kruskal-Wallis <0,001 0,8641

varivel tempo de espera em meses, que implica em menor preciso e menor poder para a verificao de eventuais diferenas.

Lfvendahl e cols.9 tambm encontraram maior tempo de espera para os hospitais universitrios ou regionais na Sucia, sendo

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Tabela 4 Diferenas no tempo de espera segundo tipo de hospital ajustadas para as potenciais variveis de confuso (regresso mltipla no paramtrica) Table 4 Waiting time differences according to hospital type adjusted for potential confounding variables (non-parametric multiple regression) Modelo Varivel 1 Hospital Procedncia 2 Hospital Renda 3 Hospital Escolaridade 4 Hospital Comorbidade Pblico Presena 6,00 1,00 4,0 a 8,0 -1,4 a 3,4 <0,001 0,403 Pblico At 8.srie EF 5,00 1,00 2,5 a 7,5 -1,5 a 3,0 <0,001 0,420 0,1918 Pblico Reais 4,93 -0,0003 3.4 a 6.4 -0,001 a 0,0004 <0,001 0,420 0,1918 Pblico Outros municpios 5,00 1,00 2,7 a 7,3 -1,2 a 3,2 <0,001 0,38 0,1868 Categorias b (meses) IC95% p Pseudo R2 0,1973

o tipo de hospital o fator estudado com maior magnitude de efeito e significncia. Segundo estes autores, a possvel explicao seria o cancelamento mais freqente de eletivas nestes hospitais devido aos casos, sobretudo clnicos, de emergncia. Apesar de se tratar de um modelo de ateno sade diferente do modelo brasileiro, esta explicao plausvel nesta amostra, pois o hospital pblico includo dispe de uma unidade regional de emergncia que referncia para 45 municpios de uma rea com aproximadamente 2 milhes de habitantes, e apresenta uma proporo de cirurgias eletivas em relao ao total de internaes bem menor que o hospital privado. Vrios autores defendem medidas organizacionais especficas para a garantia das cirurgias eletivas: administr-las separadamente, gerenciamento especifico da lista de espera, reestruturao das sesses de cirurgia, planejamento de altas mais precoces8,15. Dawson e cols.16 propem a formao de redes hospitalares de apoio mtuo, de modo a oferecer aos pacientes a possibilidade de escolha por hospitais cuja espera seja menor, o que na sua experincia, em Londres, reduziu o tempo de espera em 3-4 semanas .

Mas outras possveis explicaes para o maior tempo de espera verificado no hospital pblico, e que caracterizam parte significativa dos servios pblicos de sade, devem ser includas: longa fila de espera para realizao de consultas, exames ou cirurgias; falta de mdicos e funcionrios; grande demora nas referncias e no agendamento para outros servios; profissionais muitas vezes pouco preparados para o atendimento; condies de trabalho e de remunerao incompatveis com a grande demanda; e oramento pblico insuficiente28,29. Entretanto, Duckett5 defende a importncia do hospital pblico como regulador do sistema, tendo verificado, na Austrlia, que a mediana do tempo de espera apresenta relao inversa com a proporo de atendimento pblico. Em complemento, prestadores pblicos e privados tm clientelas diferenciadas no que se refere ao perfil de renda. A diferena no tempo de espera segundo a renda traduz iniqidade referente questo socioeconmica, diretamente relacionada ao poder de compra dos servios de sade, e que tem sido observada em vrios estudos21. Tambm suas clientelas so diferenciadas quanto origem, evidenciando maior difi-

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culdade de acesso queles procedentes de outros municpios da regio, mais uma face da iniqidade na ateno sade. Damiani e cols.13 analisando onde a demanda excedia 6 meses de espera, no Reino Unido, encontrou associao com a menor disponibilidade de leitos, que variava geograficamente e implicava em dificuldade de acesso e longas viagens para obter cuidados. Outro aspecto a ser discutido refere-se aos diagnsticos e comparao entre os procedimentos. Na literatura encontramos grande variabilidade no tempo de espera segundo o tipo de cirurgia. Em Pernambuco observaram20 mdia de 1,1 ms para cirurgia de catarata, e em Sergipe30 6,28 meses para transplante de crnea. Na Nova Zelndia, MacCormick e Parry31 encontraram variao na mdia do tempo de espera de 42 dias para cirurgias de cncer a 317 dias para herniorrafia, sendo de 250 dias para hemorroidectomia e 173 dias para colelitase, espera que, para os dois ltimos tipos de cirurgia, bem maior que a encontrada no presente estudo, igual a 2 meses, destacando um aspecto positivo do nosso sistema de ateno sade. Oudhoff e cols.18 defendem um tempo de espera aceitvel entre 2 e 25 semanas, dependendo do tipo e gravidade do problema. Estes autores encontraram, na Holanda, uma variao de 98 dias para casos de nefrolitase a 170 dias para casos de varizes, este ltimo com resultado menor que o encontrado na presente pesquisa, de 9 meses. Diante de tal variabilidade no tempo de espera, deve-se considerar que o procedimento de selecionar alguns tipos de cirurgia, adotado neste trabalho, resultou em importante limitao, podendo ter atenuado as diferenas no tempo de espera entre os hospitais. Acrescente-se a possibilidade de existirem diferentes perfis de gravidade e de condies cirrgicas entre as clientelas, variveis que podem no ter sido captadas, cuja dimenso bem maior do que a investigao efetivamente realizada nesta pesquisa

sobre comorbidade, restrita hipertenso e ao diabetes18. Em outras palavras, o hospital pblico pode assistir a um conjunto de pacientes mais crticos e que provavelmente apresentam preveno primordial precria, pois so expostos a maior nmero de fatores de risco estruturais, por exemplo, o desemprego. Some-se preveno primria mais falha tanto na promoo da sade quanto na proteo especfica, por exemplo, hbitos saudveis e falhas na preveno secundria com diagnstico tardio e tratamento insatisfatrio, e tm-se um paciente de risco e com prognstico comprometido, gerando a necessidade de melhorar a condio clnica geral do paciente para t-lo em condies de cirurgia. O ndice de Giro bem menor no hospital pblico parece corroborar com estas suposies. Deste modo, o paciente do prestador pblico apresentando uma situao de vida mais difcil acaba tendo pior aderncia aos requisitos pr-operatrios, que pode se aliar de modo perverso menor eficincia da rede para o atendimento destes requisitos. Lima et cols. 20 encontraram relao direta entre o aumento do tempo de espera e o maior nmero de vezes que o paciente deve comparecer ao servio de sade na etapa pr-operatria. No apenas melhor condio clnica explica menor tempo de espera. A deciso de ser operado pode ser mais objetiva na clientela do prestador privado, podendo-se cogitar inclusive dos fatores qualidade do vnculo e confiana com o profissional e o servio, enquanto o paciente do prestador pblico, por insegurana, protela a deciso e prefere continuar apenas com o tratamento clnico enquanto for possvel. Na literatura encontramos, na opinio dos pacientes, o medo como motivo para o adiamento da cirurgia20, e a maior gravidade motivo para sua antecipao22. A eqidade horizontal, entendida como eqidade intranecessidades, implica no principio de igualdade de acesso e tem sido operacionalmente tratado como igualdade de oportunidade na utilizao de servios de sade ou igualdade de tratamento para

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necessidades iguais. Indivduos portadores de um mesmo problema de sade, independentemente de sua condio social e econmica, devem ter a mesma oportunidade de utilizar servios de sade e receber cuidados mdicos adequados32. No Brasil h uma mistura entre as teorias normativas de eqidade, pois coexiste tanto a via liberal, simbolizada pelo modelo americano com menor envolvimento do Estado, quanto a via igualitria, muito freqente na Europa19. Esta falta de consenso resulta num modelo de ateno misto com seguros privados de sade, suplementares ao SUS,

e pode se tornar um obstculo ideolgico eqidade17. Em concluso, verifica-se maior tempo de espera na clientela do hospital pblico para o grupo de cirurgias eletivas estudadas. As implicaes do atraso para a realizao de uma cirurgia eletiva incluem alm dos problemas fsicos, problemas psicolgicos e sociais9, resultando em pior qualidade de vida10. Enfim, o presente estudo contribui para tornar mais clara a necessidade premente da aplicao de um conjunto de medidas referentes poltica de sade para atenuar essa situao de iniqidade.

Referncias
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