USO RACIONAL DE ANTIBITICOS... Stein et al.

SIMPSIO DE ATUALIZAO EM ANTIBITICOS AIRTON STEIN Professor Titular de Medicina Preventiva da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA), Assistente de Coordenao de Ensino do Grupo Hospitalar Conceio, Professor do Curso de Ps-Graduao em Sade Coletiva da ULBRA. PAULO BEHAR Professor Responsvel pela Disciplina de Infectologia da FFFCMPA, Infectologista do Controle de Infeco Hospitalar do Hospital NS Conceio. CARLO RH CUNHA Mdico de Famlia e Comunidade. Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da FAMED-UFRGS. LILIANA PELLEGRIN Acadmica de Medicina da FFFCMPA. JORGE ALBERTO SANTIAGO FERREIRA Farmacutico Bioqumico do HNSC. Endereo para correspondncia: Airton Tetelbom Stein Rua Sarmento Leite, 245 90050-170 Porto Alegre, RS, Brasil Fone (51) 3224-8822 asteins@via-rs.net

Uso racional de antibiticos para

mdicos de ateno primria

Rational use of antibiotics for the

primary care physician

SINOPSE A prescrio de um antibitico sem uma indicao precisa pode levar ao desenvolvimento de resistncia, emergncia de novos patgenos e ao bito do paciente. O uso racional de medicamentos significa que o paciente recebe frmacos apropriados para as suas necessidades clnicas, em doses que satisfaam suas necessidades individuais, por um perodo de tempo adequado e ao menor custo para ele e sua comunidade. Apresenta-se uma reviso da indicao do uso de antibiticos de infeces mais freqentes em ateno primria. UNITERMOS: Uso Racional de Antibiticos, Ateno Primria. ABSTRACT The prescription of an antibiotics that does not have a precise indication can lead to the development of resistence, the emergence of new pathogens and can even lead to death. The rational use of medication means that the patient receives appropriated medicines to his or hers clinical needs, in a dose that satisfies the individual needs, for a period of time that is regarded as adequate, in the lowest cost for himself or herself and to the community. It is presented a review of the indication of antibiotics for the most frequent infections in primary health care. KEY WORDS: Rational Use of Antibiotics, Primary Care.

O uso criterioso dos antibiticos um objetivo essencial para os mdicos que atuam em ateno primria. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), metade das 100 milhes de prescries anuais de antibiticos realizadas em ambulatrios nos Estados Unidos so consideradas desnecessrias, as quais so direcionadas para resfriados e outras viroses (1). A prescrio de um antibitico sem uma indicao precisa pode levar ao desenvolvimento de resistncia, emergncia de novos patgenos e ao bito do paciente. Assim, a prescrio racional e responsvel dos antibiticos ultrapassa a dimenso individual do
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mdico que prescreve. Para a prescrio apropriada de antibiticos, necessrio educao, conhecimento e mudana de comportamento. A campanha nacional norte-americana sobre o uso apropriado de antibiticos conduzida pelo CDC investe nessas dimenses. Seus alvos no so apenas os profissionais de sade, mas toda a populao do pas. Enfatiza orientaes relacionadas ao manejo clnico de pacientes com infeces virais e o uso de antibiticos em infeces comuns, como rinossinusites, faringites e bronquites agudas. A campanha recomenda firmemente: Use antibitico tendo como alvo o patgeno provvel (1).

O sucesso da antibioticoterapia baseia-se no atendimento personalizado, em identificar as caractersticas da doena infecciosa, do agente etiolgico e dos medicamentos a serem usados no tratamento do paciente especfico. So necessrias noes mnimas de farmacologia, de microbiologia, da clnica das doenas infecciosas e de relao mdico-paciente com um enfoque integral no atendimento. A arte do exerccio da medicina e o conhecimento especfico sobre uso racional de antibioticoterapia so fundamentais neste contexto, onde a clnica soberana, e os aspectos tcnicos so cada vez mais complexos, especficos e multidisciplinares (2). A aplicao de medicina baseada em evidncia com a utilizao de pesquisas com elevado grau de robustez, como a aplicao dos estudos que se caracterizam por ensaios clnicos randomizados e anlise sistemtica deve ser utilizada.

NFECES DO TRATO RESPIRATRIO

A maioria dos antibiticos da prtica ambulatorial nos Estados Unidos

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USO RACIONAL DE ANTIBITICOS... Stein et al.

SIMPSIO DE ATUALIZAO EM ANTIBITICOS

so prescritos para sinusite aguda, faringite aguda, bronquite aguda e infeces inespecficas do trato respiratrio superior (incluindo o resfriado) (3). Como a diminuio do uso de antibiticos na comunidade se constitui numa estratgia importante no combate resistncia bacteriana, o CDC se associou a um painel de mdicos representantes das disciplinas de medicina interna, medicina de famlia, medicina de emergncia e infectologia para desenvolver a srie de artigos Princpios de uso apropriado de antibiticos para tratamento de infeces agudas do trato respiratrio em adultos (1,3). Utilizando a reviso Cochrane, encontram-se evidncias importantes para a prtica mdica diria referente ao manejo diagnstico e teraputico das infeces do trato respiratrio (ITR), como as listadas abaixo: O diagnstico de sinusite bacteriana aguda baseado em critrios clnicos nas crianas com sintomas respiratrios persistentes e graves (forte recomendao baseada em evidncia cientfica limitada e forte consenso). Estudos de imagem no so necessrios para confirmar diagnstico clnico de sinusite em crianas < 6 anos (forte recomendao baseada em evidncia cientfica limitada e forte consenso). recomendado o uso de antibitico no manejo de sinusite bacteriana para alcanar cura clnica mais rpida (forte recomendao baseada em boa evidncia e forte consenso). Em quadros iniciais de ITR, quando vrus so os principais patgenos e quando o diagnstico definitivo ainda no est disponvel, o aguardo para prescrever antibitico um meio efetivo para reduzir o uso de antibiticos em infeces respiratrias agudas (baseado em reviso sistemtica de cinco ensaios controlados) (4). No h evidncia suficiente sobre benefcios importantes do uso de antibiticos em ITR agudas e h aumento significativo de efeitos adversos associados ao seu uso (reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados) (5).

Antibiticos trazem um pequeno benefcio para otite mdia aguda em crianas. Como a maioria dos casos resolve espontaneamente, deve-se realizar um contrabalano entre o benefcio e os efeitos adversos. O antibitico pode ter um papel importante na reduo do risco de mastoidite em populaes onde essa complicao comum (reviso sistemtica de ensaios randomizados, comparando antibiticos e placebo em crianas com otite mdia aguda) (6). Antibiticos tm um efeito benfico modesto em pacientes com bronquite aguda. A magnitude desse benefcio, entretanto, similar ao dos potenciais efeitos adversos. Alm disso, pacientes com outros sintomas de resfriado, doentes h menos de 1 semana no tem nenhum benefcio do uso de antibiticos (reviso sistemtica de ensaios randomizados comparando qualquer tratamento antibitico com placebo em bronquite aguda ou tosse produtiva aguda sem outra causa bvia em pacientes sem doena pulmonar subjacente) (7). O clnico e o pediatra devem estar alerta de que, na perspectiva dos pais, tosse aguda no uma situao trivial e que em algumas crianas, a tosse persiste por 3-4 semanas. No momento da negociao do uso de antibiticos, essa informao pode habilitar os pais a um maior controle dos cuidados e reduzir a medicalizao (8). Sulfametoxazol/trimetoprim continua sendo uma alternativa importante no tratamento emprico de ITR (9). Sulfametoxazol/trimetoprim tem um papel crescente na anlise de custo-efetividade no tratamento etiolgico de ITR e na conteno da resistncia a outros antibiticos (9). As doenas bacterianas agudas do trato respiratrio incluem otite mdia aguda, sinusite, faringite, exacerbaes agudas de bronquite crnica, traqueobronquite purulenta e pneumonia e suas complicaes infecciosas. Com exceo de faringite, cujo principal patgeno bacteriano so os estreptococos dos grupos A, C e G, as demais

infeces descritas so causadas principalmente por Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e Haemophilus influenzae (hemfilo). Assim, a antibioticoterapia deve ser dirigida para estes patgenos. Os fatores de risco para resistncia bacteriana para outros patgenos e fatores relacionados ao paciente e gravidade da doena infecciosa so tambm levados em considerao no momento da prescrio (10). Os patgenos menos freqentemente associados a infeces do trato respiratrio so: Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae e demais enterobactrias, anaerbios, legionela, micoplasma e clamdia, dentre outros. O uso responsvel e apropriado de antibiticos nesse contexto inclui sempre o diagnstico diferencial das doenas bacterianas agudas com as doenas bacterianas crnicas e com as doenas virais e fngicas. A literatura internacional ilustra o panorama da resistncia aos antibiticos. As infeces respiratrias pelos patgenos descritos acima podem ser tratadas com sulfametoxazol/trimetoprim, penicilina, ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, clindamicina (no caso de alergia penicilina), cefuroxima, eritromicina, claritromicina, azitromicina, tetraciclina, doxiciclina, gatifloxacina, levofloxacina alm de antibiticos no disponveis na rede de ateno primria sade no Brasil e de outros disponveis apenas fora do pas. No entanto, o filtro mais relevante ao selecionar o antibitico a susceptibilidade local. Apresentamos a seguir amostras de pneumococo e de hemfilo, isolados na Microbiologia do Hospital Conceio, com nmero de amostras representativa da cidade de Porto Alegre (RS) (Tabela 1) e sua susceptibilidade aos antibiticos mais utilizados na ateno primria sade no nosso meio. Como a porta de entrada de pneumococo e hemfilo tanto para as infeces do trato respiratrio, quanto para as do sistema nervoso central, a mesma, utilizamos, para avaliar a susceptibilidade desses patgenos, tam-

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USO RACIONAL DE ANTIBITICOS... Stein et al. Tabela 1 Susceptibilidade de pneumococo penicilina, GHC, Porto Alegre, 2001-2003 Espcime LCR* Sangue Outro* n 54 98 114 Susceptvel (%) 88,5 72,4 81,6 Resistncia intermediria (%) 9,6 25,6 7

SIMPSIO DE ATUALIZAO EM ANTIBITICOS

Resistncia plena (%) 1,9 2 11,4

Ferreira, Jorge Alberto Santiago. Microbiologia do Laboratrio Central do Hospital Nossa Senhora da Conceio. * Lquido cefalorraquidiano (2000-2003; demais espcimes clnicos 20012003). ** Escarro, lquido pleural, aspirado traqueal, secreo ocular, sangue e secreo de ouvido.

em situaes em que os pacientes no tenham exposio prvia a antibiticos nos ltimos trs meses. No caso de haver uso prvio de antibiticos, as escolhas so: penicilina para as infeces pneumoccicas do trato respiratrio, ou seja, no h modificao e ampicilina/tazobactam ou amoxicilina/ cido clavulnico ou cefuroxima ou quinolona quando o agente etiolgico o hemfilo.

Tabela 2 Susceptibilidade de hemfilo corrigida pelo teste de produo de beta lactamase*, vrios espcimes clnicos GHC, Porto Alegre, 2001-2003 Antibitico Ampicilina Ampicilina/ tazobactam Cefuroxima Ceftriaxona Meropenm** Ofloxacina Sulfametoxazol/ trimetoprim Cloranfenicol n 513 761 822 817 70 798 399 258 Susceptvel (%) 72,5 99,7 99,9 99,3 98,6 99,9 48,8 95,6 Resistncia intermediria (%) 2,7 0 0 0 0 0 0,4 0 Resistncia plena (%) 25,3 0,3 0,1 0,7 1,4 0,1 50,8 4,4

NFECES DO TRATO URINRIO

Ferreira, Jorge Alberto Santiago. Microbiologia do Laboratrio Central do Hospital Nossa Senhora da Conceio. * Teste da cefinase. ** Lquido cefalorraquidiano e outros stios estreis.

Tabela 3 Susceptibilidade de hemfilo, corrigida pelo teste de produo de beta lactamase*, vrios espcimes clnicos GHC, Porto Alegre, 2003 Antibitico Ampicilina Ampicilina/ tazobactam Cefuroxima Ceftriaxona Ofloxacina Sulfametoxazol/ trimetoprim n 220 293 325 325 323 155 Susceptvel (%) 85,9 99,6 99,7 99,7 100 47,7 Resistncia intermediria (%) 0 0 0 0 0 Resistncia plena (%) 14,1 0,4 0,3 0,3 0 52,3

Ferreira, Jorge Alberto Santiago. Microbiologia do Laboratrio Central do Hospital Nossa Senhora da Conceio. * Teste da cefinase. ** Lquido cefalorraquidiano e outros stios estreis.

bm aqueles isolados a partir de outros espcimes clnicos. Em relao s infeces por hemfilo, as amostras no produtoras de beta-lactamase so tratadas preferencialmente com ampicilina ou amoxicilina, por outro lado aquelas que so produtoras de beta-lactamase devemse tratar com amoxicilina/clavulanato, ampicilina com sulbactam ou tazobactam, cefuroxima, ceftriaxona ou ofloxacina. Considerando a baixa sensibi128

lidade do sulfametoxazol/trimetoprim, como mostrado nas Tabelas 2 e 3 deve ser utilizado apenas aps o antibiograma. Em sntese, as suscetibilidades do nosso meio sustentam o uso emprico de penicilina para as infeces do trato respiratrio causadas por pneumococo e o uso emprico de ampicilina quando causadas por hemfilo, em pacientes que adquiriram a infeco em Porto Alegre. Este uso recomendado

Nesta reviso discutiremos apenas cistite, a qual compreende uma das condies que compem as infeces do trato urinrio. definida como infeco do trato urinrio inferior com base no quadro clnico: disria, polaciria e urgncia miccional. Os sinais sugestivos de infeco do trato urinrio superior (febre, calafrio, dor em flanco) devem ser identificados assim como fatores de risco para complicao (diabete, gestao, imunossupresso, pielonefrite prvia, durao dos sintomas h mais de 14 dias). Assim o profissional de ateno bsica sade poder estabelecer a hiptese diagnstica de cistite no-complicada, que compreende a grande maioria das infeces do trato urinrio. O agente etiolgico mais freqente a Escherichia coli (75 a 90% dos casos). Completam a lista outras bactrias Gram-negativas: Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Pode acometer pessoas de qualquer idade e sexo, porm ocorre com maior freqncia entre mulheres jovens e sexualmente ativas. Mais da metade das mulheres ter no mnimo um episdio de ITU no-complicada ao longo de sua vida (11). A abordagem diagnstica comea pela estimativa da probabilidade de cistite de acordo com os sintomas. Pacientes apresentando disria, polaciria, cistite prvia e vida sexual ativa, na ausncia de sinais de vaginite, tem 80% de probabilidade para o diagnstico de cistite, no sendo necessrio realizao de testes laboratoriais, devendo ser orientado tratamento (11). A ausncia de um dos fatores

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SIMPSIO DE ATUALIZAO EM ANTIBITICOS

citados indica a realizao de exame qualitativo de urina (EQU) e urocultura para orientar o diagnstico. Uma reviso sistemtica recente sobre este tema evidencia que o uso de antibiticos orais pelo perodo de trs dias to efetivo quanto perodos mais prolongados (7-10 dias), apresentando menos efeitos adversos, com menor custo, porm maior taxa de recidiva (11). O sulfametoxazol-trimetoprim (SMT-TMP 800 + 160 mg) de 12 em 12 horas o frmaco de primeira escolha para o tratamento da cistite nocomplicada. As quinolonas aparecem com baixas taxas de resistncia e tambm podem ser utilizadas em regimes de trs dias, porm seu uso deve ser criterioso justamente para que essas taxas sejam mantidas. Quando SMTTMP est contra-indicado, elas podero ser usadas. As quinolonas mais utilizadas so: norfloxacina 400 mg 12/ 12 h e ciprofloxacina 250 mg 12/12h. Nitrofurantona pode tambm ser indicada, inclusive nas gestantes, na dose 50 a 100 mg 6/6 h.

NFECES GASTROINTESTINAIS

Nessa reviso sero apresentadas infeces pelo Helicobacter pylori e gastroenterite.

NFECO PELO HELICOBACTER PYLORI

A doena pptica ulcerosa abordada como uma doena infecciosa, na qual a eliminao do agente causal cura a condio. O H. pylori causa inflamao gstrica contnua em todas as pessoas infectadas (12). A prevalncia de infeco pelo H. pylori entre adultos da meia-idade mais de 80% em muitos pases em desenvolvimento. O H. pylori responsvel pela maioria das lceras duodenais e gstricas. A erradicao do H. pylori diminui muito a recorrncia da taxa do H. pylori associado lcera pptica. Uma reviso da Cochrane sugere que a erradicao

do H. pylori melhora os sintomas em somente 9% dos pacientes com dispepsia sem lcera. A meta do tratamento do H. pylori a completa eliminao do organismo. Uma vez que isso tenha sido conseguido, as taxas de reinfeco so baixas; assim o benefcio do tratamento prolongado. Os regimes de erradicao do H. pylori, que sejam relevantes clinicamente, devem ter uma taxa de cura de pelo menos 80% sem efeitos adversos maiores e com uma induo mnima de resistncia bacteriana. Como a acidez influencia a efetividade de alguns agentes antimicrobianos, os quais so ativos contra o H. pylori, os antibiticos so combinados com o inibidor da bomba de prton ou ranitidina. A terapia trplice combinao de um agente antisecretrio com dois agentes antimicrobianos por 7 a 14 dias, tem sido extensamente avaliado e o esquema mais recomendado : omeprazole 20 mg duas vezes ao dia + claritromicina 500 mg duas vezes ao dia + amoxicilina 1g duas vezes ao dia por 10 dias. A combinao de dois ou mais agentes antimicrobianos aumenta a taxa de cura e reduz o risco de resistncia ao H. pylori. Os principais agentes antimicrobianos utilizados nesse regime so amoxicilina, claritromicina, metronidazole, tetraciclina e bismuto. A resistncia a amoxicilina e tetraciclina permanece incomum, mas a freqncia de resistncia a claritromicina cerca de 10% na maioria dos pases europeus e nos EUA e ainda maior no Japo. A resistncia ao metronidazol varia entre 20 a 30% e mais freqente entre mulheres, pelo uso desse medicamento para tratar outras doenas (12).

nica inicial do paciente com diarria aguda deve focar na avaliao da gravidade da doena, a necessidade para reidratao, e a identificao das causas provveis com base na histria e exame fsico (13). Considerando que a maioria das doenas diarricas so autolimitadas ou viral, e aproximadamente metade dura menos que um dia, a investigao microbiolgica no habitualmente necessria. A Tabela 4 apresenta as recomendaes para agentes etiolgicos de diarria.

NFECES DE PARTES MOLES

apresentada uma reviso sobre impetigo, erisipela e celulite, as quais so os problemas mais freqentes em ateno primria.

MPETIGO

D IARRIA
Apesar da reduo na mortalidade em todo mundo, a diarria ainda responsvel por mais de 2 milhes de mortes anuais (13). A diarria aguda definida como um aumento de defecao (trs ou mais vezes por dia ou pelo menos 200 g de fezes por dia), durando menos de 14 dias. A avaliao cl-

Impetigo uma dermatose bacteriana predominantemente causada por estafilococos e estreptococos. Apresenta-se sob duas formas: com bolhas (impetigo bolhoso que tem como etiologia os estafilococos) ou em vsicocrostas (impetigo no-bolhoso, onde pode ser isolado estafilococo e/ou estreptococo). Quando na apresentao clnica h predominncia de crostas, a presena de estreptococos do grupo A ocorre em mais de 90% dos casos. A leso inicial do impetigo no-bolhoso eritmato-macular, que em seguida se transforma em vsico-papular com contedo purulento. Este contedo, aps dessecar, dar origem s crostas melicricas. No impetigo bolhoso o quadro inicial manifesta-se com presena de leses vsico-bolhosas, que tm maior durao do que as leses iniciais do impetigo no-bolhoso, podendo freqentemente ser observada leso recentemente rompida formada por eroses e restos da flictena. A base do tratamento a limpeza com gua morna e sabo vrias vezes ao dia. A mupirocina, um antibitico tpico, um agente eficaz no tratamento do

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SIMPSIO DE ATUALIZAO EM ANTIBITICOS

Tabela 4 Recomendaes para o tratamento da diarria de agentes especficos em pacientes imunocompetentes Shigella sulfametoxazol 800 mg e trimetoprim 160 mg (dose peditrica 25 mg e 5 mg/kg, respectivamente) duas vezes ao dia por 3 dias (se suscetvel) ou quinolona (300 mg floxacina, 400 mg de norfloxacina, ou 500 mg de ciprofloxacina duas vezes ao dia por 3 dias, cido nalidxico 55 mg/kg/dia (peditrico) ou 1 g por dia por 5 dias. no recomendado antibitico, mas se grave ou paciente < 6 meses ou > 50 anos ou ter prtese valvular, doena cardaca, aterosclerose grave, neoplasia ou uremia, sulfametoxazol e trimetropin (se suscetvel), ou fluoroquinolona como acima duas vezes ao dia por 5 a 7 dias. eritromicina 500 mg duas vezes ao dia por 5 dias.

nistrado de 12 em 12 horas para crianas. Para pacientes com alergia penicilina poder ser usado eritromicina nas doses j descritas anteriormente. Nas duas opes teraputicas citadas a durao do tratamento de 10 dias.

Salmonela no tifide

C ELULITE
Como j descrito, a celulite uma infeco da derme e tecido subcutneo profundo, geralmente desencadeada por ferimento, lcera ou dermatoses. Diferentemente da erisipela, onde virtualmente todos os casos clssicos so devidos a estreptococo beta-hemoltico, na celulite a definio do agente etiolgico mais problemtica. De acordo com a localizao anatmica e causa predisponente, poderemos inferir o patgeno de maior probabilidade para cada situao: celulite periorbital mais comumente causada por Staphylococcus aureus, pneumococo ou estreptococo do grupo A; celulite perioral, Haemophilus influenzae (freqente em crianas de 3 a 24 meses); celulite secundria colocao de piercing (pavilho auricular, nariz, cicatriz umbilical), Staphylococcus aureus ou estreptococo do grupo A; celulite secundria ferida ps-operatria em cirurgia de trax ou abdome, estreptococo do grupo A; em usurios de drogas injetveis os patgenos mais freqentes so Staphylococcus aureus e estreptococos grupos A, C, F, G; celulite perianal, estreptococo do grupo A. A imunizao com a vacina para Haemophilus influenzae tipo B tornou a celulite perioral evento raro nas crianas vacinadas (15). Uma vez que a maioria dos casos de celulite so causados por estreptococos ou Staphylococcus aureus, antibiticos beta-lactmicos com atividade contra S.aureus produtor de penicilinase sero as drogas de escolha. O paciente deve ser encaminhado a tratamento em ambiente hospitalar para uso de antibitico endovenoso se a leso evolui, espalhando-se rapidamente e h envolvimento sistmico com febre (37,8C ou mais) e calafrios ou ainda se existe uma condio clnica significante (insuficincia

Campylobacter

Escherichia coli Enterotoxignica sulfametoxazol 800 mg e trimetoprim 160 mg duas vezes ao dia por 3 dias (se suscetvel) ou fluoroquinolona (300 mg floxacina, 400 mg norfloxacina, ou 500 mg ciprofloxacina duas vezes ao dia por 3 dias). Enteroinvasivo como acima. Enteropatognico como acima. Enteroemorrgico evitar drogas antidiarricas, o papel do antibitico no est claro e a administrao deve ser evitada. Parasitas Girdia metronidazole 250-750 mg trs vezes ao dia por 7 a 10 dias. Entamoeba histolytica metronidazole 750 mg trs vezes ao dia por 5 a 10 dias.

impetigo, tendo apresentado resultados semelhantes ao uso de eritromicina oral em ensaio clnico randomizado que avaliou esse desfecho (14). Na presena de leses disseminadas, a administrao de antibitico sistmico dever ser considerada, utilizando-se penicilina G benzatina 1.200.000 U IM em adultos e crianas acima de 27,5 kg e 50.000 U/kg (no mximo 900.000 U) IM em crianas abaixo de 27,5 kg dose nica. Eritromicina 500 mg via oral de 6 em 6 horas em adultos ou 30 a 50 mg/kg/dia via oral dividida de 6 em 6 horas para crianas poder ser utilizada, por 10 dias, principalmente nos casos de pacientes alrgicos penicilina.

E RISIPELA
uma infeco da pele e do tecido celular subcutneo, que acomete habitualmente os membros inferiores e causado pelos estreptococos beta-hemolticos do grupo A. Muitas vezes difcil fazer a diferenciao entre erisipela e celulite. Ambas podem ser acompanhadas de linfangite e linfade130

nite, sinais sistmicos (febre) e manifestar sinais inflamatrios (eritema, edema, dor e calor local). Na erisipela o acometimento ocorre nas camadas mais superficiais da pele. Isso faz com que a rea afetada fique demarcada nitidamente pelos sinais inflamatrios (calor local, edema e eritema), distinguindo-se das reas de pele normal. Na celulite essa demarcao no clara, uma vez que a infeco atinge camadas mais profundas da pele e tecido celular subcutneo. A penetrao do estreptococo na pele ocorre por solues de continuidade (as portas de entrada do patgeno) causadas por trauma, lcera de pele ou dermatomicoses interdigitais. Dados atuais indicam que mais de 85% dos casos de erisipela ocorrem nos membros inferiores, contrariando a literatura antiga, que considerava a face como local mais freqentemente acometido (14). O tratamento envolve repouso ao leito, elevao do membro afetado e antibioticoterapia sistmica. O antibitico de escolha a penicilina G procana na dose de 400.000U intramuscular de 12 em 12 horas para adultos ou 25 a 50.000 U/kg/dia intramuscular admi-

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Tabela 5 Lista de medicamentos antimicrobianos essenciais sugeridos pela OMS

INDICAES PREO *** Susp125mg/5ml FrX15oml R$ 7,59 Susp250mg/5ml FrX150ml R$ 9,94 Susp500mg/5ml FrX150ml R$ 15,61 Cap 500mg BlX15 R$ 8,71 Cap 500mg BlX21 R$ 11,94 Cap 500mg BlX30 R$ 15,01 Susp 125mg/5ml FrX75ml R$ 14,16 Susp 250mg/5ml FrX75ml R$ 24,63 Pot 500mg comp 2 BlX6 R$ 31,16 Pot 500mg comp 3 BlX6 R$ 46,57 Infeces do trato respiratrio superior, como sinusites, otite mdia, exacerbaes da bronquite crnica. Erisipela, escarlatina e celulite. Salmonelose (especialmente, quando h resistncia ao cloranfenicol). Nas infeces urinrias, apenas com antibiograma prvio. til quando suspeita de infeces por cepas resistentes amoxicilina, infeces do trato respiratrio superior (sinusite, otite mdia, tonsilite recorrente); exacerbaes da bronquite crnica (especialmente considerada grave), broncopneumonia; infeces do trato urinrio,como cistites (excluindo-se prostatites); infeces da pele e tecidos moles (celulite). Nusea, diarria, dor abdominal, indigesto, colite psedomembramonosa, rash cutneo, candidase, urticria e vaginite. Infeces do trato respiratrio, do trato gastrintestinal, vias geniturinrias e meningite bacteriana. Bacteremia e endocardite. Nusea, diarria, dor abdominal, glossite, estomatite, enterocolite, colite pseudomembranosa, eritema mculo-papular, urticria e dermatite esfoleativa; elevao moderada das transaminases, trombocitopenia. Reaes de hipersensibilidade, erupes mculo-papulares, erupes urticariformes, febre, vasculite e dermatite. Leses do tipo dermatite esfoleativa ou sndrome de Stevens-Johnson. Efeitos semelhantes aos causados pela benzilpenicilina. Exantema mculo-papular, prurido, febre, diarria, eosinofilia, elevao das transaminases, leucopenia. EFEITOS ADVERSOS

DENOMINAO

APRESENTAO

**samoxicilina

cpsula ou comprimido, 250 mg, 500 mg (anidra); p para suspenso oral, 125 mg (anidra)/5 mL

USO RACIONAL DE ANTIBITICOS... Stein et al.

amoxacilina + cido clavulnico

comprimido, 500 mg + 125 mg

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Fr 500mg p p/inj cx c/1frx3ml R$ 2,39 Fr 1000mg p p/inj cx c/ 1fr3ml R$ 3,21 Meningite, peritonite e endocardite pneumoccicas (na ausncia de resistncia penicilina). Difteria; abscesso pulmonar, empiema. Recidivas de febre reumtica; sfilis 1a,2a e latente. P sol inj 1.000.000UI Cx c/25 fr R$51,53 P sol inj 5.000.000Ui Cx c/25 fr R$ 128,95 P susp inj 150.000Ui Cx c/100ampx4ml R$ 429,68 P susp inj 300.000Ui Cx c/100ampx4ml R$ 507,27 Efeitos semelhantes aos causados pela benzilpenicilina. Frasco/Amp 1g 400.000UI R$ 5,41 Penumonias adquiridas na comunidade (freqentemente por pneumococos); infeces de pele e subcutneo: impetigo, erisipela e celulite. Blenorragia (IM com probenicida). Indicado nas infeces por S. aureus produtor de penicilinase. Gengivoestomatite, actinomicose. Reaes de hipersensibilidade, erupes urticariformes e mculo-papulares. Efeitos semelhantes aos causados pela benzilpenicilina. Lista complementar Susp 80.000UI/ml 60 ml R$ 8,82

ampicilina

p para injeo, 500 mg, 1 g (como sal sdico) em frasco

benzilpenicilina

p para injeo, 600 mg (= 1 milho UI), 3 g (= 5 milhes UI) (como sal sdico ou potssico) em frasco

** benzilpenicilina benzatina

p para injeo, 1,44 g benzilpenicilina (=2.4 milhes UI) em frasco 5m L

**benzilpenicilina procana

p para injeo, 1 g (=1 milho UI), 3 g (=3 milhes UI) em frasco

dicloxacilina (no h no Brasil)

cpsula, 250 mg, 500 mg (como sal sdico)

Fenoximetilpenicilina

comprimido, 250 mg (como sal potssico); p para suspenso oral, 250 mg (como sal potssico)/5 mL

SIMPSIO DE ATUALIZAO EM ANTIBITICOS

Lista complementar

Lista complementar

Lista complementar

Lista complementar

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Potente contra infeces por Pseudomonas sp. (Melioidose). Diarria, leucopenia, trombocitopenia, aumento das transaminases e fosfatase alcalina. Colite pseudomembranosa, aumento das transaminases, leucopenia, trombocitopenia, lama biliar por deposio deste sal na vescula. P inj 1000mg IM amp dilX10 R$ 14,34 P inj 500mg IM amp dil X2 R$ 9,54 P sol inj 1g c/01 frasco/amp R$ 17,36 Sepse, meningite, borreliose de Lyme, infeces intra-abdominais (peritonites, infeces gastrintestinais e biliares), infeces osteoarticulares de tecidos moles, pele e ferida, infec. em pacientes imunocomprometidos, profilaxia de infeces ps-operatrias. Infeces das vias urinrias, respiratrias, intra-abdominais e ginecolgicas cutneas, tecidos moles, sseos e articulares. til no tratamento de infeces mistas causadas por organismos hospitalares. Infeces do trato respiratrio inferior, incluindo bronquite e pneumonia; infeces da pele e tecidos moles, em otite mdia, infeces do trato respiratrio superior, incluindo sinusite e faringite/ tonsilite. Nas DSTs infec. genitais no complicadas por C.tracomatis e N.gonorrhoeae sem resistncia mltipla. Nuseas, vmitos, anorexia, tonteira, cefalia, cansao, erupes cutneas, dispepsia, desconforto abdominal (dor/ clica), constipao e flatulncia. Mais raramente, disfuno auditiva. Infeces do trato respiratrio: pneumonia pneumoccica, otite mdia, enterite. Preferido para tratamento de febre tifide e peste bubnica, brucelose, meningite meningoccica e pneumoccica em pacientes alrgicos penicilina sfilis. Nusea, diarria, dor abdominal, elevao das transaminases, leucopenia, sonolncia, convulso. Reaes de toxicidade (anemia, leucopenia e trombocitopenia); reaes de hipersensibilidade (erupes cutneas maculares ou vesiculares). Reaes de Jarisch Herxheimer. Nuseas, vmitos, diarria e irritao peritoneal. Efeitos gastrintestinais, pirose, nuseas e vmitos. Fotossensibilidade, oniclise e pigmentao das unhas. Nuseas, diarria (principalmente se a infuso for rpida), febre, superinfeco (com bactrias e fungos), convulso, leucopenia, plaquetopenia, elevao das transaminases. Comp 500mg cx c/ 02 compr R$ 22,41 Comp 500mg cx c/ 03 compr R$ 31,71 P p/ susp 600mg 15 ml c/ diluente R$ 24,48 Comp 250mg c/6comp rev R$ 16,98 Comp 500mg c/6comp rev R$ 29,43 Tracoma, uretrite inespecfica; til no tratamento por Pneumocistis carinii e Toxoplasma gondii. Eficaz contra infec. por riqutsia, linfogranuloma venreo, tracoma, conjuntivite de incluso, cervicite, clera. Pneumonia por Legionella sp, difteria, clera, coqueluche, faringite, escarlatina e erisipela. Ttano e sfilis. Cap 100mg c/15 R$ 18,87 Cap 100mg c/20 R$ 23,75 Dor epigstrica, febre, eosinofilia, erupes cutneas; hepatite colesttica o efeito colateral mais notvel.

Tabela 5 Lista de medicamentos antimicrobianos essenciais sugeridos pela OMS (continuao)

ceftazidima

p para injeo, 250 mg (como pentahidrato) em frasco

ceftriaxona

p para injeo, 250 mg (como sal sdico) em frasco

USO RACIONAL DE ANTIBITICOS... Stein et al.

imipenm* + cilastatina*

p para injeo 250 mg (como monohidrato) + 250 mg (como sal sdico), 500 mg (como monohidrato) + 500 mg (como sal sdico) frasco.

azitromicina

cpsula, 250 mg ou 500 mg; suspeno 200 mg/5 mL

ciprofloxacino

comprimido 250 mg (como cloridrato)

cloranfenicol

cpsula, 250 mg; suspenso oral, 150 mg (como palmitato)/5 mL; p para injeo, 1 g (como succinato sdico) em frasco; suspenso oleosa para injeo 0,5 g (como succinato de sdio)/mL em ampola de 2 mL

doxiciclina

cpsula ou comprimido, 100 mg (cloridrato)

**eritromicina

cpsula ou comprimido, 250 mg (como estearato ou etilsuccinato); p para suspenso oral, 125 mg (como estearato ou etilsuccinato); p para injeo, 500 mg (lactobionato) frasco

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004

Utilizado no tratamento de infeces por Neisseria gonorrhoeae.

SIMPSIO DE ATUALIZAO EM ANTIBITICOS

espectinomicina*

p para injeo, 2 g (como cloridrato) em frasco

Urticrias, calafrios, febre, vertigens, nuseas e insnia.

Tabela 5 Lista de medicamentos antimicrobianos essenciais sugeridos pela OMS (continuao)

Bacteremia, endocardite, infeces das vias urinrias no complicadas. Possui espectro restrito a infeces por anaerbios: abscessos pulmonares, abdominais ou cerebrais, vaginose bacteriana e colite pseudomembranosa associada a antibitico. teis no tratamento de infeces de vias urinrias. Preveno e tratamento de infeces de vias urinrias. Infeces do trato respiratrio altas e baixas; infeces do trato urinrio e renais; infeces dos genitais em ambos os sexos; infeces do trato gastrintestinais (salmonelose); infeces da pele e tecidos moles. Utilizado em associao, em geral, com sulfametoxazol. Infec. por anaerbios, faringite ulcerativa, abscesso pulmonar, empiema, gengivite, ttano, gangrena gasosa. Recidiva de febre reumtica em caso de hipersensibilidade penicilina. Meningite pneumoccica (resistente a mltiplos agentes microbianos), bacteremia, abscessos, endocardite, pneumonia, osteomielite, celulite. Nusea, vmitos, diarria, anemia, leucopenia, trombocitopenia, depresso. Diarria, colite, dor abdominal. Nusea, vmitos, diarria, anemia, leucopenia, trombocitopenia, depresso, acidose tubular, anafilaxia, sndrome de Stevens-Johnson Nuseas, vmito, diarria, calafrios, febre, ictercia, anemia hemoltica. Comp 400mg+80mg c/20 R$13,09 Nusea, cefalia e tontura. Erupes cutneas, fotossensibilidade e artralgia. Nusea, dor abdominal, diarria, cefalia, sensao de gosto metlico, parestesia. Sndrome semelhante produzida pelo dissulfiram, quando ingerida com lcool. Comp 250mg 2 Bl X10 R$ 4,92 Ototoxicidade, nefrotoxicidade. Amp 160mg 2ml R$ 5,05 Amp 280mg 2ml R$8,07

gentamicina

injeo, 10 mg, 40 mg (como sulfato)/mL em frasco 2mL

metronidazol

comprimido, 200-500 mg; injeo, 500 mg em frasco 100 mL; supositrio, 500 mg, 1 g; suspenso oral, 200 mg (como benzoato)/5 mL

nalidxico, cido *

comprimido 250 mg, 500 mg

USO RACIONAL DE ANTIBITICOS... Stein et al.

**nitrofurantona

comprimido, 100 mg

** sulfametoxazol + trimetoprim

comprimido, 100 mg + 20 mg, 400 mg + 80 mg; suspenso oral, 200 mg + 40 mg/5 mL; injeo, 80 mg + 16 mg/mL em ampola 5mL e 10 mL

Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004

Sol inj 300mg ampX2ml R$ 6,26 Sol inj 600mg ampX4ml R$ 6,91 Nusea, vmito, diarria, cefalia, erupo cutnea, febre, depresso e ictercia. Febre, flebite, calafrios, hipotenso, sndrome do homem vermelho, leucopenia, eosinofilia, nefrotoxicidade e ototoxicidade.

Trimetoprim

comprimido, 100 mg, 200 mg;

clindamicina

cpsula, 150 mg; injeo, 150 mg (como fosfato)/ml

**sulfadiazina

comprimido, 500 mg; injeo, 250 mg (sal sdico) em ampola 4 mL

vancomicina

p para injeo, 250 mg (como cloridrato) em frasco

SIMPSIO DE ATUALIZAO EM ANTIBITICOS

*A relevncia para a sade pblica e/ou a eficcia e/ou segurana deste item tem sido questionada e sua permanncia nesta lista ser revisada no prximo encontro do Comit de Especialistas. ** Medicamentos distribudos pela Secretria Municipal de Sade de Porto Alegre/RS. ***Valores pesquisados junto lista de preos de medicamentos liberada pela Anvisa, considerando, segundo as dosagens sugeridas na lista da OMS, os menores valores entre similares e genricos. Medicamentos no encontrados na lista de preos da Anvisa. Medicamento participante da lista de genricos.

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USO RACIONAL DE ANTIBITICOS... Stein et al.

SIMPSIO DE ATUALIZAO EM ANTIBITICOS WHITNEY C. Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clinical Infectious Diseases 2003;37:140533. FIHN SD. Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. N Engl J Med 2003; 349: 259-66. DOOLEY CP, COHEN H, FITZGIBBONS PL, et al. prevalence of Helicobacter pylori infection and histologic gastritis in asymptomatic persons. N Engl J Med 1989; 321:1562-6. THIELMAN NM, GUERRANT RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 350(1):38-47, 2004. BISNO AL, STEVENS DL. Streptococcal infection of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334: 240-45. SWARTZ MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004; 350: 904-12.

cardaca ou renal, imunosupresso, cirrose, neutropenia). Aps controlado o quadro de evoluo rpida inicial, o tratamento poder ser alterado para via oral com o uso de cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas por um perodo de 7 a 14 dias. Para os casos de celulite no complicada est indicado o uso de cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas por 7 a 14 dias (15). Na Tabela 5 apresenta-se um elenco mnimo de medicamentos necessrios para um sistema bsico de ateno sade.

R EFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Centers for Disease Control and Prevention. Get smart. Know when antibiotics work. Disponvel em URL:http:// www.cdc.gov/drugresistance/community//#campaign. Acessado em 15/03/2004. 2. BEHAR, P. A Escolha do Antibitico: Critrios e Avanos. Ed. A. B. M. Brando. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. 22533. 3. GONZALES R, BARTLETT JG, BESSER RE, COOPER RJ, HICKNER JM, HOFFMAN JR, SANDE MA. Principles

of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Annals of Internal Medicine. March 20, 2001; 134:479-486. 4. ARROLL B, KENEALY T, KERSE N. Do delayed prescriptions reduce antibiotic use in respiratory tract infections? A systematic review. Br J Gen Pract. 2003 Nov;53(496):871-7. 5. ARROLL B, KENEALY T. Antibiotics for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000247. 6. GLASZIOU PP, DEL MAR CB, HAYEM M, Sanders SL. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4): CD000219. 7. SMUCNY J, FAHEY T, BECKER L, GLAZIER R, McISAAC W. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD000245. 8. HAY AD, WILSON A, FAHEY T, PETERS TJ. The duration of acute cough in pre-school children presenting to primary care: a prospective cohort study. Fam Pract. 2003 Dec:20(6):696-705. 9. MASTERS PA, OBRYAN TA, ZURLO J, MILLER DQ, JOSHI N. Trimethoprim-sulfamethoxazole revisited. Arch Intern Med. 2003 Sep 8;163(16):19756; author reply 1976. 10. MANDELL LA, BARTLETT JG, DOWELL SF, FILE JR TM, MUSHER DM,

11. 12.

13. 14. 15.

Pginas na internet sugeridos relacionados ao uso de antibiticos: http://familydoctor.org/659.xml http://www.idsociety.org http://www.cdc.gov/drugresistance/community//#campaign http:/www.who.int/medicines/organization/ par/edl/expcom13/eml13 http:/www.anvisa.gov.br http:/www.medicamentogenerico.org.br http:/www.saude.se.gov.br

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Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004