CIRURGIA PLSTICA TRANSPLANTE DE TECIDOS Enxerto: desvalcularizado, envolve zona doadora e zona recptora com bom leito vascular.

. retirada de uma zona doadora, totalmente desvascularizado e enxertado em uma zona receptora. Nutrio feita a partir do leito receptor. Se nutre primariamente por osmose e em um segundo momento por neoanastomoses. Um dos mais frequentemente realizados: pele. Fases de Integrao do Enxerto: I. Fase de Embebio: vascularizao do enxerto por osmose, 24-48h; II. Fase de Inosculao: anastomoses entre os vasos receptores e doadores; III. Fase de Neovascularizao: toda a vasculatura do enxerto substituda pela vascularizao a partir da zona receptora; Alguns cuidados so necessrios para que no se formem cogulos, que impermeabilizariam a regio do enxerto, impedindo a neovascularizao: - realizar pequenos furos no enxerto com bisturi; - utilizar curativo de Brown por aproximadamente uma semana. H possibilidade de expanso do enxerto, quando necessrio (em 10%, 20%, 30%...). Retalho: Conserva um pedculo vascular (artria, veia e leito capilar). Ex: em zona pr-tibial, que no oferece um bom leito vascular, realizado retalho com msculos da panturrilha. Retalho livre: O retalho convencional limitado pelo pedculo (tem uma arco limitado de rotao). Para superar essa limitao, desenvolveram-se os retalhos livres, com disseco da artria e veia da zona doadora que so reanastomosados na zona receptora por micro-anastomose vascular. Alotransplante de Tecidos Compreendem doao de tecidos de cadver para receptor vivo. Implicam em imunossupresso severa em alotransplante de rgo no-vital. Alo: indica mesma espcie, indivduo diverso. CICATRIZAO DE FERIDAS

I.
II. III.

Fase Inflamatria (at 48 horas aps o trauma) Fase de Fibroplasia Fase de Maturao

I. Fase Inflamatria H ruptura de vasos, com vasoconstrio: - formao de trombo e aumento da presso intraluminal; - vasoconstrio transitria; - seguido de vasodilatao com aumento da permeabilidade capilar a fase de resposta inflamatria, exsudativa, de tumor, rubor, calor e dor. Leuccitos presentes:

Neutrfilos: realizando a retirada de corpos estranhos, essas clulas tm vida efmera. (Corpo estranho: qq material, at mesmo uma pomada eventualmente utilizada; a ferida deve estar, preferencialmente, seca; a pomada nebacetin geralmente utilizada apenas para evitar a aderncia de curativos) Moncitos: transformam-se em macrfagos e modulam o processo cicatricial (granulao e epitelizao). Mediadores qumicos da fase: Serotonina: liberada pelo trauma, induz a vasoconstrio rpida, 30 min; Histamina: induz vasodilatao; Leucotoxina: tem ao vasodilatadora mais prolongada Tromboxanos e prostaglandinas: ao em todas as fases da cicatrizao, so fundamentais na neoformao dos capilares; Linfocinas: ao mais pronunciada na fase de fibroplasia (formao da rede de fibrina) Macrfagos: neoformao vascular. II. Fase de Fibroplasia * a partir do segundo dia surgem muitas clulas fusiformes com ncleos ovais fibroblastos. Que se proliferam atravs de mitoses e ento se forma a rede de fibrina do fibrinognio do exsudato inflamatrio onde se depositam os fibroblastos Fibroblastos proliferam por mitose, secreo de fibrinognio, formao da rede de fibrina, onde se depositam os fibroblastos. Intensa ao de PG e TBX, induzem macrfagos a neovascularizao. = formao do Tecido de Granulao Alguns princpios para a boa cicatrizao: A cicatrizao depender do metabolismo celular, dos anexos drmicos; A cicatrizao tb depende dos anexos da pele. Proporcionalmente uma criana possui muitos mais anexos por superfcie cicatrizao mais rpida!! As linhas de fora da pele so perpendiculares contrao do msculo subjacente e devem ser seguidas nas incises; Piores locais para cicatrizao: pr-esternal, ombro, lbulo da orelha e membros inferiores; A sutura deve ser realizada por planos, cuidando-se para no formar espaos mortos, ou desnvel, e evitar a invaginao do ponto que impossibilita a cicatrizao; Em trauma: deve-se proceder limpeza do ferimento, internamente, apenas com soro fisiolgico; e, externamente, pode-se utilizar sabo neutro; O desbridamento dos tecidos desvitalizados deve ser realizado com instrumento cortante, para no macerar o tecido; Os primeiros pontos devem ser dados em locais de referncia (p. ex. superclio) = pontos cardinais; Sutura em emergncia potencial muito grande de infeco por isso no fazer pontos contnuos e nem sutura intradrmica. No se d ponto em cartilagem INTRODUO MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA: MICROCIRURGIA NERVOSA Nervo seccionado: o corpo neural est sempre no coto proximal, ou seja, o coto proximal nucleado.No coro distal, h degenerao do axnio (descrito por Waller, degenerao valeriana), restando a bainha de mielina vazia. O deutoneurnio, componente do Sistema Nervoso Perifrico, regenera-se. Quando os cotos esto desorganizados, forma-se uma rea de fibrose, com compresso dos axnios do coto proximal, isto , forma um neuroma na zona de seco nervosa (h sensao do membro fantasma por sensibilizao das razes nervosas por compresso) Para que haja regenerao, deve-se realizar a aproximao delicada dos cotos. O crescimento neuronal se d em 1mm/dia, que pode ser acompanhado pelo Sinal de Tinel.

O melhor momento para cirurgia trs semanas aps o trauma, em que o metabolismo neural est em seu pice. Enxerto de Nervo: A integrao do enxerto se d respeitando as fases tradicionais descritas para enxertos cutneos. So comumente utilizados, como zona doadora, nervos sensitivos da perna. O neuroma da zona doadora deve ser tratado com lcool 80% e sepultamento da extremidade na musculatura profunda. Ateno: a dor provavelmente ser na regio do calcanhar, mas deve ser tratada na regio do neuroma!! MICROCIRURGIA VASCULAR o trauma vascular sempre uma emergncia. Se h leso de nervo, e o mdico experiente j faz junto, no espera as 3 semanas. Nervo ptico e oftlmico so excees dos nervos cranianos no se regenera pq no so considerados totalmente nervos, so extenses do SNC. Rato secciona-se a medula, injeta cls tronco rato paraplgico caminha novamente. Essa informao no sobreponvel para o homem.

Se h um gap neural, o q se faz?? Ta perdido?? Um vienense inventou o enxerto de nervo retirar um nervo que no seja til. Exemplo: nervo sensitivo da perna. Mximo que ocorre vai ser anestesia de uma pequena rea. O problema tratar o neuroma ( de onde se tira o nervo para enxerto). Limite do gap sem enxerto suturar com fio 10 zeros se no tolerar e arrebentar, colocar enxerto. Microvascular: grande problema. RINOPLASTIA Deve-se ter ateno relao entre os andares da face (inferior, mdio e superior), relao entre regio frontal, rino e mento e relao com protruso ou retruso de mandbula (Sndrome de Pierre-Robin); O septo garante a sustentao da regio inferior do nariz e sua cartilagem a de melhor qualidade para enxertos na rinoplastia (para dorso, reconstruo de cartilagens alares, etc) O ngulo columela-labial considerado adequado quando entre 90 e 110 graus. 1. Tcnica de Joseph (fechada)

2. Tcnica a Cu Aberto: A inciso quebrada, na regio da columela, pois isso atenua a cicatriz que ir retrair. No nariz com a ponta larga, pode ser realizada sutura entre as cartilagens alares, que esto separadas; O resultado final da cirurgia pode ser avaliado em 6 meses, especialmente em se tratando da ponta, que a ltima regio em que o edema evolui. Quando a relao com a mandbula inadequada, pode-se realizar a mentoplastia. O tratamento ideal para mandbula retrusa ortodntico e bucomaxilofacial, entretanto pode ser feita tratamento em que se cerra o mento e se faz a sua protruso. Atualmente, pode-se utilizar enchimento de silicone. CIRURGIA PLSTICA Enxertos, retalhos e retalhos livres; alotransplantes.

Enxerto retirada de uma zona doadora, totalmente desvascularizado e enxertado em uma zona receptora. Nutrio feita a partir do leito receptor. Se nutre primariamente por osmose e em um segundo momento por neoanastomoses. Um dos mais frequenteente realizados: pele. Fases de integrao do enxerto: EMBEBIO (osmose) INOSCULAO NEOVASCULARIZAO Retalho pedculo vascular: usa-se em situaes em que no se tem um bom leito receptor. Retalho livre o pedculo seccionado e reanastomosado na zona receptora. Alotransplante CICATRIZAO DE FERIDAS 3 fases: 1) fase inflamatria (at 48 horas aps o trauma) 2) fibroplasia 3) maturao 1 fase: ruptura dos vasos, formao de trombo e aumento da presso intraluminal, vasoconstrio transitria, vasodilatao aumenta a permeabilidade capilar. Resposta inflamatria (exsudato) = tumor, turgor, rubor, dor. Leuccitos presentes. Neutrfilos papel a retirada de corpos estranhos (inclusive pomadas), tendo vida efmera. Por isso: NO COLOCAR SUBSTNCIAS MILAGROSAS. No h comprovao de que nenhuma pomada acelere a cicatrizao. S se usa para no haver aderncia da gase e quando a mesma for retirada, no arranque o broto cicatricial. Moncitos transformam-se em macrfagos que modulam o processo cicatricial. MEDIADORES: serotonina vasoconstrio rpida. Histamina aumenta a permeabilidade capilar, age por mais tempo. Leucotoxina Prostaglandinas Tromboxanos Linfocinas Macrfagos. Prostaglandinas + tromboxanos + macrfagos neovascularizao. Linfocinas agem j na fase de formao da rede de fibrina (segunda fase). A fibroplasia ocorre a partir do 3 dia. * a partir do segundo dia surgem muitas clulas fusiformes com ncleos ovais fibroblastos. Que se proliferam atravs de mitoses e ento se forma a rede de fibrina do fibrinognio do exsudato inflamatrio onde se depositam os fibroblastos. A cicatrizao tb depende dos anexos da pele. Proporcionalmente uma criana possui muitos mais anexos por superfcie cicatrizao mais rpida!! Fazer incises de acordo com as linhas de fora para reduzir a cicatriz. Piores zonas para cicatrizar pr esternal, ombro, lbulo da orelha, membro inferior. Sutura em emergncia potencial muito grande de infeco por isso no fazer pontos contnuos e nem sutura intradrmica. No se d ponto em cartilagem.

INTRODUO MICROCIRURGIA (procedimento com ampliao, uso de lupas) RECONSTRUTIVA: Nervosa. Vascular.

MICROCIRURGIA NERVOSA. Quando se secciona um nervo fica um feixe distal e um feixe proximal em relao ao feixe do axnio. O corpo neuronal estar sempre na poro do coto proximal. Assim sendo: coto proximal: nucleado. Coto distal: anucleado.

Zona de regenerao valeriana: a regenerao do coto distal no nucleado.

velocidade de crescimento em indivduo normal, bem nutrido, de 1 mm/dia. possvel acompanhar este crescimento atravs da motricidade/sensibilidade. Leso de plexo braquial isto no funciona pq neurnios levam um ano para morrer, no d tempo, com a velocidade de regenerao de chegar l. No h recuperao completa em cirurgia neural. Melhor momento de operar: no na emergncia. Melhor postergar para ser operado adequadamente. Melhor poca do metabolismo neural ocorre aproximadamente na terceira semana melhor momento para operar.!

,MICROCIRURGIA VASCULAR

o trauma vascular sempre uma emergncia. Se h leso de nervo, e o mdico experiente j faz junto, no espera as 3 semanas. Nervo ptico e oftlmico so excees dos nervos cranianos no se regenera pq no so considerados totalmente nervos, so extenses do SNC. Rato secciona-se a medula, injeta cls tronco rato paraplgico caminha novamente. Essa informao no sobreponvel para o homem.

Se h um gap neural, o q se faz?? Ta perdido?? Um vienense inventou o enxerto de nervo retirar um nervo que no seja til. Exemplo: nervo sensitivo da perna. Mximo que ocorre vai ser anestesia de uma pequena rea. O problema tratar o neuroma ( de onde se tira o nervo para enxerto). Limite do gap sem enxerto suturar com fio 10 zeros se no tolerar e arrebentar, colocar enxerto. Microvascular: grande problema.

PERDA DA FUNO DO STIMO PAR CRANIANO

grave problema de nutrio da crnea medidas enrgicas, caso contrrio, cegueira. Tumor do 8 par, vestbulo-coclear de ngulo ponto-cerebelar. Benigno mas de comportamento maligno. Cresce sem parar. Morre por parada cardio-respiratria por compresso do bulbo. A cirurgia pode essencialmente envolver o stimo par craniano paralisia facial. O mdico salva a vida mas condena paralisia facial. Teoricamente, nesse caso, pode ser realizado enxerto, no entanto, muito difcil. NEUROPRAXIA: ocorre por compresso, o corte dito funcional, no anatmico. O grau mais leve ( DE TRUAMA DE NERVOS) chamado neurapraxia. Esta uma reduo ou bloqueio completo da conduo atravs de um segmento de um nervo com a continuidade axonal conservada (Colohan, 1996; Grant, 1999; Trumble, 2000). Mais especificamente, uma disfuno e/ou paralisia sem perda de continuidade da bainha nervosa nem degenerao walleriana perifrica (Ristic, 2000; Schwartz, 1999). A conduo nervosa fica preservada proximal e distalmente leso, mas no atravs dela (Grant, 1999). Quando o p de uma pessoa "adormece" depois que as pernas ficaram cruzadas, este um exemplo de perda funcional sem alterao anormal (Greenfield, 1997). NEUROTMESE: Ocorre o corte.A neurotmese o grau mais severo de leso de nervo perifrico. Ocorre quando o axnio, a mielina e os componentes do tecido conjuntivo so lesados e rompidos ou transeccionados (Greenfield, 1997; Ristic, 2000; Schwartz, 1999). No pode ocorrer recuperao atravs da regenerao axonal. Este grau de trauma inclui leses nas quais a continuidade externa preservada, mas ocorre fibrose intraneural com bloqueio da regenerao axonal (Grant, 1999; Schwartz, 1999). Opes: com ambos os cotos distal e proximal. Sem coto distal implantao do nervo sural no msculo. Sem coto proximal o caso do tumor do ngulo ponto-cerebelar. Cirurgia cross face. Cria-se um coto proximal a partir do lado so. Sem coto distal ou proximal sem msculo. Usa temporal (5 par-mastigao) 2 fascculos para fechar o olho (tem que mastigar pra fechar o olho). Ou 3 fascculos para boca paralisada.

PERFIL FACIAL E RINOPLASTIA. rinoplastia tcnicas: de joseph. Tcnica a cu aberto. uma das cirurgias de mais difceis. Resultado final ser visto em 6 meses. NO SE PODE PREJUDICAR A FUNO EM BENEFCIO DA ESTTICA. 6 meses: pode ficar bom no incio e depois no devido cartilagem. No so raras as seqelas. Maior ndice de seqelas dentre as cirurgias estticas. Primeiro relato oficial de rinoplastia: 1898 os princpios e a tcnica joseph. Os princpios bsicos e a tcnica seguem iguais. A face possui 3 andares: superior, mdio e inferior. Fraturas de lefort se caracterizam pelo achatamento do andar mdio. Nariz diminudo pensar em sfilis congnita. Nariz achatado trauma. Nariz possui 3 zonas. A cartilagem do septo a melhor cartilagem para enxerto. ngulos: de retrao e columelo labial.

Rinoplastia convencional: importante antes da cirurgia que se coloque um tampo vasoconstritor. Rinoplastia aberta inciso quebrada na columela por causa da cicatriz.

A parte que mais demora para desinchar a ponta nasal. Septoplastia. Rinoplastia X mentoplastia: nariz maior?? Mento retrado?? Ambos?? AMPUTAO x DESVASCULARIZAO por definio amputao completa. leso que no secciona completamente chamamos de desvascularizao AMPUTAR, O QUE FAZER?? hemostasia. Analgesia. Certo grau de assepsia. Como cuidar de um dedo amputado, por exemplo?? Envolv-lo em uma gase ou paninho com um pouco de gua ou soro fisiolgico, colocar dentro de saco hermeticamente fechado e da colocar em um recipiente com gelo. Temperatura fica em 4 aproximadamente. quanto menor o segmento e menos msculo, dura mais tempo. Aproximadamente 12 horas. Se mais duro e segmento muito grande apenas 6 horas, o que um tempo muito curto. SE FAZ REIMPLANTE RECONSTRUINDO TODAS AS ESTRUTURAS ANATMICAS!!! O osso sempre se encurta um pouco para que da sobre pele, veia, artria, nervo... Revascularizao a etapa mais complicada. Nunca se desfaz uma desvascularizao para fazer uma amputao. Amputao mltipla comea pelo dedo mais importante pq, por exemplo, se amputou os 5 dedos de uma mo, ao chegar ao ltimo j pode ter acabado o tempo de hipotermia. QUEIMADURAS a partir da 2 guerra antes poucas informaes sobre os efeitos na pele.

Conceito: leso tecidual resultante da exposio a chamas ou lquidos quentes (escaldadura), contato com objetos quentes, corrosivos qumicos ou contato com uma corrente eltrica. rgo alvo: pele. Camadas epiderme e derme. Abaixo, em continuidade, hipoderme. 1 grau epiderme. 2 grau parte da derme. 3 grau toda a extenso da pele. Funes da pele: proteger do atrito. Perda de gua/evaporao regulao trmica. Recebe estmulos. Proteo contra raios UV. Excreo de vrias substncias pelas glndulas sudorparas.

Caracteriza-se por repercusses sistmicas mais ou menos graves dependendo: extenso. Regio. Tipo de agressor. Profundidade relao com temperatura da fonte e tempo deexposio energia. Zonas de uma queimadura: zona central: cog; + perifrico: estase; mais perifrico ainda, hiperemia essas 3 zonas caracterizam uma queimadura de 2 grau superficial. 2 grau profunda todas as caractersticas acima citadas entretanto aumentadas, tanto em superfcie como em profundidade. Queimaduras profundas so insensveis pq queimam tb estruturas vasculares e nervosas. Grau 1 2 2 profunda 3 Sinais Eritema Eritema Bolhas, pele branca, rosada e mida. Pele nacarada, cinza vasos visveis Sintomas Dor intensa Dor intensa Dor moderada Sem dor Forma de reparo Regenerao Restaurao Restaurao Epitelizao concntrica enxertos. ou por

Para avaliar a extenso regra dos nove. TTO local, hospital, CTQ (centro de tratamento de queimados). Objetivo: remoo precoce da escara. Exciso e enxertia precoce. Sobrevida maior qto menos tempo no hospital. Crianas apresentam melhores resultados. No pas h 42 CTQ e no RS so 2: HPS e CRISTO REDENTOR. Pcte agudo, objetivo: sobrevida protocolos de atendimento: ATLS< ABLS... Importante o resgate, deve saber como levar a um CTQ Tto cirrgico profunda... RECONSTRUES COMPLEXAS EM CABEA E PESCOO COM RETALHOS LIVRES MICROCIRRGICOS: Reconstruo de partes moles. face: retalho antebraqueal molde para nariz: pr-moldagem edema antes de ser colocado paciente acordo com bola de tnis no nariz folculos pilosos da nuca para tto da calvcie. Reconstrues sseas se usa a fbula no faz falta. Reconstruo com uso de TRAM no pediculado, livre, do abdome. Tumor basocelular come osso frontal seio sagital pode sangrar agudamente. Fscia refaz duramter. Reconstruo visceral: jejuno pode ser retalho livre para faringe, esfago. Tem peristaltisdmo, tem que cuidar para colocar no sentido certo para no ter refluxo.

Reconstrues viscerais com pores gstricas e epploon para recidiva de ca de laringe. Tira a grande curvatira e pe epploon por cima comea a granular.

ANOMALIAS CRANIOFACIAIS: abboda e base neurocrnio. Ossos da face esplancnocrnio. Desenvolvimento do crnio deslocamento e remodelamento. Abboda suturas ou sindesmoses, expanso cerebral, deposio e absoro. Base c. endocondral e independente; c. intramembranoso. Ossos da face conceitos de matriz; c. intramembranoso; remodelamento.

Anomalias craniofaciais: malformao alt. Da morfologia de um rgo originada na fase de morfognese. Deformidade. Alterao da morfologia de um rgo normalmente desenvolvido, porm submetido a fatores extrnsecos (compresses) q comprometem sua forma sem causar ruptura. Ruptura alterao da morfologia de um rgo que teria seu desenvolvimento normal, no fosse a atuao de foras externas que rompem a sua forma casando amputaes. Malformaes: incompletas, redundantes, aberrantes. Aberrantes so as mais raras. Por exemplo: uma tireide no abdome nunca deveria ter passado l. Exemplo de deformidade p torto congnito. Displasia disostose tipo de displasia da estrutura ssea. Craniosinostoses soldadura precoce das suturas, o oposto da anterior. Principais: escafocefalia. Trigonocefalia. Plagiocefalia. Braquicefalia. Oxicefalia. Trifilocefalia. Tto multidisciplinar: Objetivo: descompresso cerebral, proteo ocular, melhora da respirao, esttica, ocluso dentria. Osteotomia. Avanamentos. Remodelamento.

Preparao para cirurgia: clnica, laboratorial, radiolgica. Acesso veia de gde calibre, sondagem vesical, ATB profiltico. Abordagens: bicoronal, subciliar. Perodo: tardio (+ de um ano) ou precoce. Complicaes: IMEDIATAS: hemorragia, choque hipovolmico, coagulopatia de consumo, hipotermia, bito. TARDIAS: hiponatremia, infeco, osteomielite, absoro ssea, recidiva, assimetria, bito. RECONSTRUO MAMRIA 1) expansores de tegumento.

2) Retalho miocutneo de latissimus dorsi. 3) Tram.

1) bolsa de silicone inflvel ligada uma vlvula 7/7 dias se coloca entre 10 a 20% do volume
permitido pelo expansor. Sempre se expande um pouco mais alm do tamanho da mama. O estmulo faz a ele crescer- mitoses. Alguns expansores so definitivos, mas em geral o que se faz colocar expansor por 2-3 meses e retira para colocar prtese. Pode complicar se fez radioterapia. 2) Msculo pediculado. Retalho miocutneo ou muscular puro.problema: a zona doadora fica feia e mto frequentemente msculo no suficiente para fazer volume. 3) TRAM (transverso rectus abdominis muscle). Usado qdo h m qualidade da pele. Expansor a primeira opo se tem msculo peitoral, faz abaixo. Atrs do tram tem feixe vascular das artrias epigstricas superiores at inferiores, enorme retalho miocutneo. Procedimentos complementares: retalho mamilar da regio inguino-crural. TRAM LIVRE: Complicaes: ocorrem graves complicaes necrose por radioterapia, necrose do retalho (pctes sem anastomose suficiente). Se se sabe q o pcte tem indicao para radioterapia no se coloca expansor antes. E na realidade nem depois pele de m qualidade, faz-se tram. Coagular cada folculo piloso se tiver pelos no seio. ESCARAS: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) decbito dorsal, regio sacra e mais raro at sobre a coluna e a escpula. Decbito lateral: trocanterianas. Sentado: sulco glteo. Tto das escaras: problemas gerais: espasticidade, I.urinria, incontinncias, assimetria plvica, motivao. Preventivo. Conservador. Cirrgico. Alvio da presso colcho piramidal. Higiene, limpeza da pele. Preservar todas as estruturas viveis. Cuidados pr operatrios condies clnicas, exames laboratoriais, av. local: cicatriz, alterao trfica, RX (para ver se no h osteomielite). 9) Tcnicas adequadas e atualizadas. 10) Cuidados ps operatrios.

BANCO DE PELE O que se usa a camada superficial (muito superficial da pele). Deixa um pouco de epiderme na zona doadora para reepitelizar. Enxertos de pele so expansveis, ficam trabeculados. Zonas doadoras teoricamente qualquer superfcie funciona bem. As mais convexas oferecem maior facilidade para a retirada. Curativo deve ser compressivo. Fases: embebio, enosculao capilar, reorganizao capilar. Autotransplante transplante de pores de tecidos/rgos no mesmo indivduo (entre monozigticos tb considerado). Alotransplante transplante entre indivduos da mesma espcie mas com diferentes gentipos.

A pele muito antignica (mais do qqer outra estrutura do corpo). grande capacidade de formar anticorpos. Em pele a imunossupresso deve ser to exagerada que chega a ser quase incompatvel com a vida. Grandes queimados se faz aloenxerto gde melhora clnica. Aps +/- 30 dias rejeita mas melhor clinicamente para ento fazer o autoenxerto. Na rejeio, os vasos da neovascularizao se obliteram causando uma necrose. A necrose no ocorre ao mesmo tempo em todas as regies. Ocorre em ilhas vai-se fazendo autoenxerto aos poucos. 2 tipos de doadores com morte enceflica ( a ltima coisa que se retira do doador) e dador de abdominoplastia. S se usa parte mais superficial, 1,5mm. Se colocado a -80 em congelamento progressivo dura pra vida toda. Banco de pele retirada, recepo, preparo, armazenamento, fornecimento. PRTESE MAMRIA histrico incio na dcada de 50. em 60 silicone introduzido. Tipos de prtese: Quanto superfcie: lisa ou texturizada. Projeo (altura). Volume. Contedo. Mesmo volume e diferentes tamanhos diferentes tamanhos de base e altura. Tb de polimetano preo qse igual, mas s h um fabricante. Perfil dos implantes: super alto, alto, moderado, baixo, natural, anatmico. Prtese em gota usada para reconstruo de mama. Prtese salina se escuta barulho de gua pq entra ar. Se fura, extravaza. Ainda so fabricadas mas usadas somente para expandir. Ideal que a prtese seja a base do cone e no se palpe a sua circunferncia ocorre qdo a prtese muito grande para o paciente. Ponto cego em mamografia 15% com prtese e de 10 a 12% sem prtese. Vias de acesso sulco mamrio, cuja nica desvantagem a cicatriz, usada em 90% dos casos. 4,5 a 6 cm em geral. Infra areolar inciso muito pequena, no entra prtese maior de 200 ml. E por essa via se tem amior chance de cortar os ductos da lactao. Axilar no fica cicatriz na mama. Desvantagem: pesquisa do LFND sentinela em caso de ca de mama, pq o plstico destri a cadeia linftica. H quem diga que esta se rearranja. Planos: retromuscular: pra quem tem muito pequenos. Retroglandular: grande maioria nos jovens. Retromuscular a nica opo se foi feito mastectomia. Indicaes: esttica, hipomastia, assimetria, sndrome de Poland congnito. Reconstruo.

CIRRGIA ESTTICA DAS PLPEBRAS anato da regio orbitria lembrar o aparelho lacrimal: gl lacrimal, aparelho de drenagem (2 canalculos, inferior e superior. Msculos: frontal, orbicular do olho msculo esfincterizado preso em duas extremidades. Da no fecha em um pointo, fecha em uma linha, corrugador do superclio, prcero. Anatomia oriental X ocidental dobra do epicanto muito evidente nos orientais. Msculo se prende na pele nos ocidentais, no oriental no, h mais gordura. Existe a cirurgia de ocidentalizao da plpebra. Pontos crticos: sulco nasojugal, bolsas palpebrais (aumentam a qdade de gordura com a idade e alm disso, + flacidez) so 2 bolsas superiores e 3 inferiores. Olho rico em inervao: motora: ramos do facial e sensitiva: trigmeo. Indicaes: desejo de rejuvenescimento, blefaro... Tcnica: marcao da pele, anestesia em geral local com sedao, pode ser anestesia geral mas no precisa.

Se retirar demais lagoftalmo: no consegue fechar o olho, secura e pode ulcerar at cegueira. Fica retrado. Prefervel tirar a mais da superior e a menos da inferior. Cuidados ps op: compressas nas 1s 24 hras. Complicaes: temporrias e permenantes. Hematoma retrobulbar (comprime nervo ptico, se no descomprime em hras cegueira), hematoma subcutneo, epifora, infeco, diplopia, lagoftalmo, equimose, perda de clios... O limite superior da plpebra inferior tem que tocar no limite da ris.

CIRURGIA DE MO No trauma de mo, realiza-se o exame clnico para diferenciao de uma leso tendinosa pura de uma leso nervosa associada. A cirurgia de mo sempre deve ser realizada com garrote pneumtico e com anestesia em todo membro por bloqueio do plexo braquial; Seqncia da cirurgia: 1. bloqueio anestsico; 2. instalao do garrote; 3. anti-sepsia; 4. faixa de ???, quando esvazia-se a zona vascular at a altura do garrote 5. fecha-se o garrote - a partir da, dispe-se de 1h30min para trabalhar-se sob isquemia do membro, o que permite a identificao correta das estruturas anatmicas; Tenorrafia: necessrio ampliao do campo cirrgico. realizada com o ponto de Kleinart, o que fixa a tenso na direo longitudinal. Tendo flexor: a polia deve ser refeita para a perfeita restaurao da funo, utiliza-se enxerto do tendo do palmar longo; Tendo extensor: no necessita de polia; Terminadas as tenorrafias e renorrafias, solta-se o garrote e sutura-se a pele. Fisioterapia de Splint: impede a aderncia do tendo e o resultado p.o melhor. Aplicaes da cirurgia de mo: - Sndrome do Canal Carpeano (Tnel do Carpo): Predomina em mulheres, na faixa dos 50 anos; h compresso do nervo mediano por edema (ex. acomete tb mulheres grvidas). Tto: epineurectomia. - doenas congnitas (sindactilia, polidactilia...) - trauma (ex: perda da ponta do dedo, usa-se o retalho de dedo cruzado, Cross-Finger); - Sndrome de Dupuytren: homen, aprox. 70 anos, retrao da aponeurose palmar; PARALISIA FACIAL A musculatura da mmica inervada pelo nervo facial (VII par) e a sensibilidade dada pelo nervo trigmio (V par). O N. Facial tem ao tnica, o que d equilbrio para a face; a leso do nervo causa relaxamento do lado afetado e aumento da tonicidade contralateral; A crnea avascular e nutre-se, posteriormente, pelo humor aquodso e, anteriormente, pela lgrima. A abertura ocular realizada pelo m. elevador da plpebra (III e VI par) e o fechamento orbicular realizado pelo facial. Assim, com a leso do VII, a crnea resseca e opacifica ao longo do tempo Ento, uma definio de paralisia facial pode ser: leso desencadeada por desnervao do VII par craniano, com perda da funo dos msculos da mmica, com prejuzo esttico e alto risco de desenvolvimento de cegueira

Causas de leso: Neurolenoma do VIII par: tumor no ngulo ponto-cerebelar, benigno mas tem um comportamento maligno, cresce e engloba o VII. No momento da resseco da massa tumoral, pode ser haver tomia do nervo facial. Paralisia facial de Bell: virose na regio intrapetrosa, o Facial fica comprimido por edema. 30% dos afetados ficam com seqelas importantes. Tipos de leso: 1. 2. 3. com coto distal e proximal; coto proximal intra-mastide: uso de cola de fibrina) com coto proximal sem o distal: ex: em sarcoma, implanta-se o coto proximal no msculo e placa motora refeita; 4. com coto distal sem proximal, ex: tu do ngulo ponto-cerebelar; Cross-face: cria-se um coto proximal no lado contralateral (seleciona-se um ramo para tomia por eletroestimulao), isso garante o funcionamento simtrico da face 5. sem coto proximal e sem coto distal Guilles: utiliza-se dois fascculos do M. temporal para reconstruir a funo do m. orbicular = rotao do m. temporal para realizar o fechamento do olho e evitar a cegueira. MICROANASTOMOSE VASCULAR Amputao: por definio, completa: seco completa de uma regio do corpo (quando a leso incompleta diz-se que ocorreu desvascularizao e a cirurgia de revascularizao). As etapas do manejo desse tipo de trauma so: hemostasia, analgesia, alguma anti-sepsia qdo possvel, preparo do segmento amputado (pode permanecer em hipotermia por at12h, a temperatura tima de 4, mas o tempo de hipotermia reduz-se caso o segmento apresente bastante musculatura); O reimplante pressupe que se reconstrua todas as estruturas anatmicas: 1. osteossntese: o encurtamento de alguns mm permite a sobra de tecido para as anastomoses seguintes; 2. tendo flexor e extensor; 3. nervos; 4. artria e veia; 5. pele. Exemplos: Sndrome do anel (qdo h arrancamento do dedo pois o anel fica preso), sndrome do goleiro... O reimplante tanto mais fcil, qto mais proximal for, entretanto o resultado funcional pior. Quanto mais distal, melhor o resultado. AMPUTAO x DESVASCULARIZAO por definio amputao completa. leso que no secciona completamente chamamos de desvascularizao AMPUTAR, O QUE FAZER?? hemostasia. Analgesia. Certo grau de assepsia. Como cuidar de um dedo amputado, por exemplo?? Envolv-lo em uma gase ou paninho com um pouco de gua ou soro fisiolgico, colocar dentro de saco hermeticamente fechado e da colocar em um recipiente com gelo. Temperatura fica em 4 aproximadamente.

quanto menor o segmento e menos msculo, dura mais tempo. Aproximadamente 12 horas. Se mais duro e segmento muito grande apenas 6 horas, o que um tempo muito curto. SE FAZ REIMPLANTE RECONSTRUINDO TODAS AS ESTRUTURAS ANATMICAS!!! O osso sempre se encurta um pouco para que da sobre pele, veia, artria, nervo... Revascularizao a etapa mais complicada. Nunca se desfaz uma desvascularizao para fazer uma amputao. Amputao mltipla comea pelo dedo mais importante pq, por exemplo, se amputou os 5 dedos de uma mo, ao chegar ao ltimo j pode ter acabado o tempo de hipotermia.

RECONSTRUO DE MAMA Tcnicas: 1. Expansores de Tegumento: a cada semana, infiltra-se 10% do volume mximo do expansor. A extenso da pele estmulo para a proliferao celular. Aps expanso completa, o expansor retirado e colocada a prtese de silicone. Complicao: m qualidade da pele por radioterapia prvia; 2. retalho Miocutneo do Grande Dorsal: h prejuzo da zona doadora; 3. TRAM (tcnica de Harmtrampff): h anastomose dos vasos epigstricos superiores aos inferiores; pode haver necrose do retalho por anastomose insuficiente; Reconstruo do Complexo Arolo-Maminar (CAM) RECONSTRUO MAMRIA 4) expansores de tegumento. 5) Retalho miocutneo de latissimus dorsi. 6) Tram. 4) bolsa de silicone inflvel ligada uma vlvula 7/7 dias se coloca entre 10 a 20% do volume permitido pelo expansor. Sempre se expande um pouco mais alm do tamanho da mama. O estmulo faz a ele crescer- mitoses. Alguns expansores so definitivos, mas em geral o que se faz colocar expansor por 2-3 meses e retira para colocar prtese. Pode complicar se fez radioterapia. 5) Msculo pediculado. Retalho miocutneo ou muscular puro.problema: a zona doadora fica feia e mto frequentemente msculo no suficiente para fazer volume. 6) TRAM (transverso rectus abdominis muscle). Usado qdo h m qualidade da pele. Expansor a primeira opo se tem msculo peitoral, faz abaixo. Atrs do tram tem feixe vascular das artrias epigstricas superiores at inferiores, enorme retalho miocutneo. Procedimentos complementares: retalho mamilar da regio inguino-crural. TRAM LIVRE: Complicaes: ocorrem graves complicaes necrose por radioterapia, necrose do retalho (pctes sem anastomose suficiente). Se se sabe q o pcte tem indicao para radioterapia no se coloca expansor antes. E na realidade nem depois pele de m qualidade, faz-se tram. Coagular cada folculo piloso se tiver pelos no seio. ESCARAS: decbito dorsal, regio sacra e mais raro at sobre a coluna e a escpula. Decbito lateral: trocanterianas.

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Sentado: sulco glteo. Tto das escaras: problemas gerais: espasticidade, I.urinria, incontinncias, assimetria plvica, motivao. Preventivo. Conservador. Cirrgico. Alvio da presso colcho piramidal. Higiene, limpeza da pele. Preservar todas as estruturas viveis. Cuidados pr operatrios condies clnicas, exames laboratoriais, av. local: cicatriz, alterao trfica, RX (para ver se no h osteomielite). 19) Tcnicas adequadas e atualizadas. 20) Cuidados ps operatrios.

BANCO DE PELE O que se usa a camada superficial (muito superficial da pele). Deixa um pouco de epiderme na zona doadora para reepitelizar. Enxertos de pele so expansveis, ficam trabeculados. Zonas doadoras teoricamente qualquer superfcie funciona bem. As mais convexas oferecem maior facilidade para a retirada. Curativo deve ser compressivo. Fases: embebio, enosculao capilar, reorganizao capilar. Autotransplante transplante de pores de tecidos/rgos no mesmo indivduo (entre monozigticos tb considerado). Alotransplante transplante entre indivduos da mesma espcie mas com diferentes gentipos. A pele muito antignica (mais do qqer outra estrutura do corpo). grande capacidade de formar anticorpos. Em pele a imunossupresso deve ser to exagerada que chega a ser quase incompatvel com a vida. Grandes queimados se faz aloenxerto gde melhora clnica. Aps +/- 30 dias rejeita mas melhor clinicamente para ento fazer o autoenxerto. Na rejeio, os vasos da neovascularizao se obliteram causando uma necrose. A necrose no ocorre ao mesmo tempo em todas as regies. Ocorre em ilhas vai-se fazendo autoenxerto aos poucos. 2 tipos de doadores com morte enceflica ( a ltima coisa que se retira do doador) e dador de abdominoplastia. S se usa parte mais superficial, 1,5mm. Se colocado a -80 em congelamento progressivo dura pra vida toda. Banco de pele retirada, recepo, preparo, armazenamento, fornecimento. PRTESE MAMRIA histrico incio na dcada de 50. em 60 silicone introduzido. Tipos de prtese: Quanto superfcie: lisa ou texturizada. Projeo (altura). Volume. Contedo. Mesmo volume e diferentes tamanhos diferentes tamanhos de base e altura. Tb de polimetano preo qse igual, mas s h um fabricante. Perfil dos implantes: super alto, alto, moderado, baixo, natural, anatmico. Prtese em gota usada para reconstruo de mama. Prtese salina se escuta barulho de gua pq entra ar. Se fura, extravaza. Ainda so fabricadas mas usadas somente para expandir. Ideal que a prtese seja a base do cone e no se palpe a sua circunferncia ocorre qdo a prtese muito grande para o paciente.

Ponto cego em mamografia 15% com prtese e de 10 a 12% sem prtese. Vias de acesso sulco mamrio, cuja nica desvantagem a cicatriz, usada em 90% dos casos. 4,5 a 6 cm em geral. Infra areolar inciso muito pequena, no entra prtese maior de 200 ml. E por essa via se tem amior chance de cortar os ductos da lactao. Axilar no fica cicatriz na mama. Desvantagem: pesquisa do LFND sentinela em caso de ca de mama, pq o plstico destri a cadeia linftica. H quem diga que esta se rearranja. Planos: retromuscular: pra quem tem muito pequenos. Retroglandular: grande maioria nos jovens. Retromuscular a nica opo se foi feito mastectomia. Indicaes: esttica, hipomastia, assimetria, sndrome de Poland congnito. Reconstruo.

CIRRGIA ESTTICA DAS PLPEBRAS anato da regio orbitria lembrar o aparelho lacrimal: gl lacrimal, aparelho de drenagem (2 canalculos, inferior e superior. Msculos: frontal, orbicular do olho msculo esfincterizado preso em duas extremidades. Da no fecha em um pointo, fecha em uma linha, corrugador do superclio, prcero. Anatomia oriental X ocidental dobra do epicanto muito evidente nos orientais. Msculo se prende na pele nos ocidentais, no oriental no, h mais gordura. Existe a cirurgia de ocidentalizao da plpebra. Pontos crticos: sulco nasojugal, bolsas palpebrais (aumentam a qdade de gordura com a idade e alm disso, + flacidez) so 2 bolsas superiores e 3 inferiores. Olho rico em inervao: motora: ramos do facial e sensitiva: trigmeo. Indicaes: desejo de rejuvenescimento, blefaro... Tcnica: marcao da pele, anestesia em geral local com sedao, pode ser anestesia geral mas no precisa. Se retirar demais lagoftalmo: no consegue fechar o olho, secura e pode ulcerar at cegueira. Fica retrado. Prefervel tirar a mais da superior e a menos da inferior. Cuidados ps op: compressas nas 1s 24 hras. Complicaes: temporrias e permenantes. Hematoma retrobulbar (comprime nervo ptico, se no descomprime em hras cegueira), hematoma subcutneo, epifora, infeco, diplopia, lagoftalmo, equimose, perda de clios... O limite superior da plpebra inferior tem que tocar no limite da ris.