1

Obesidade infantil e exerccio

Obesidade na infncia est se apresentando como uma epidemia global. Nas ltimas dcadas duplicou a incidncia da obesidade entre as crianas e adolescentes. Nos Estados Unidos aproximadamente 25% das crianas entre 6 e 17 anos so obesas ou apresentam risco de sobre peso. A obesidade representa nos Estados Unidos a doena nutricional mais prevalente entre crianas e adolescentes. Nas naes em desenvolvimento, a obesidade coexiste com a desnutrio, provavelmente pela modificao dos hbitos e estilo de vida, que se tornaram mais americanizados. A obesidade infantil est associada a consequncias negativas para a sade da criana e do adolescente, incluindo dislipidemias, inflamaes crnicas, aumento da tendncia a coagulao sangunea, disfuno endotelial, resistncia a insulina, diabetes tipo 2, hipertenso, complicaes ortopdicas, alguns tipos de cnceres, apnia do sono, estatohepatite no alcolica. Quadro psicolgico conturbado, com diminuio da auto estima, depresso e distrbio da auto-imagem, tambm est associado obesidade infantil. Como a criana obesa tem um maior risco de tornar-se um adulto obeso, poder haver consequncias profundas na sade pblica nos prximos anos como resultado das comorbidades associada obesidade, como diabetes tipo 2, doenas cardacas isqumicas e enfarto. Quando 508 indivduos do estudo Harvard Growth Study, originalmente observados entre 1922 a 1935, foram reexaminados 55 anos mais tarde, os pesquisadores demonstraram que os adolescentes obesos apresentaram na idade adulta maior risco de mltiplos problemas de sade que os adolescentes que no eram obesos, independentemente do peso na idade adulta. O Bogalusa Heart Study determinou a relao entre obesidade e o risco de doenas cardiovasculares. Das 9.167 crianas na idade escolar de 5 a 17 anos que participaram do estudo, 11% apresentavam obesidade; 58% das 813 crianas obesas apresentavam pelo menos um risco cardiovascular adverso. Factores de risco incluam nveis elevados de colesterol, elevao da presso arterial e elevao dos nveis de insulina de jejum. Entre adolescentes que faleceram de trauma, a presena de factores de risco das doenas cardiovasculares foi correlacionada com doena coronariana aterosclertica assintomtica, e nos obesos as leses aterosclertica estavam mais avanadas. A diabetes mellitus tipo 2, que h alguns anos apresentava-se como entidade rara entre adolescentes, agora considerada em certas populaes como a metade dos novos casos de diabetes diagnosticados. O aumento da diabetes tipo 2 atribudo ao aumento da obesidade infantil. Complicaes respiratrias, como apnia do sono, asma e intolerncia aos exerccios, so frequentes em crianas obesas e podem limitar a prtica de actividade fsica e dificultar a perda de peso. A obesidade parece ser condio familiar. Crianas com idade entre 3 e 10 anos com pais obesos tm o dobro de chances de tornar-se adultos obesos quando comparadas com crianas obesas cujos pais no so obesos. Criana de 1 a 2 anos com um dos pais obesos expressa um aumento do risco de obesidade em 28%. O status de obesidade infantil aps os 6 anos correlaciona-se com obesidade na idade adulta; entretanto, a criana obesa antes dos 3 anos de idade no predispe obesidade na fase adulta. O ambiente familiar influencia o desenvolvimento da obesidade na criana. Hbitos de

ingerir fast-food, modificaes da composio dos alimentos com ingesto de alimentos densos, ricos em gorduras, refrigerantes, pores de alimentos ricos em acar com altos ndices glicmicos e aumento da poro das refeies so hbitos da famlia que podem levar obesidade infantil. Pesquisas demonstram tambm que a inactividade da famlia prediz a inactividade da criana. A actividade fsica dos pais influencia a frequncia de exerccio dos seus filhos.

Tratamento
O tratamento da obesidade pode compreender trs formas: comportamental, farmacolgica e cirrgica. Devemos entender que o tratamento comportamental importante e deve acompanhar os outros mtodos teraputicos. Neste captulo daremos nfase ao tratamento comportamental. A tentativa de mudanas nos hbitos de vida das crianas obesas torna-se essencial, promovendo o estmulo para a prtica de exerccio fsico, assim como estimulando a criana a realizar refeies mais saudveis e bem equilibradas. O tratamento da criana obesa no pode ser isolado da famlia. Programas de tratamento de crianas obesas que incluem mltiplos membros da famlia tm mais sucesso a longo prazo que programas que incluem somente a restrio alimentar da criana obesa. O tratamento de crianas obesas atravs de mudana de comportamento da famlia foi motivo de um estudo de seguimento por 10 anos. O estudo utilizou orientao da dieta, programa de exerccio fsico e mudana de comportamento. Os resultados indicaram que os efeitos positivos da terapia iniciada entre as idades de 6 e 12 anos poderiam persistir no adulto jovem. Deve-se incluir na prtica diria das crianas e adolescentes obesos movimentos espontneos como brincar, correr, saltar, ir andando para a escola, etc. Iniciar uma alimentao mais saudvel e equilibrada e, se possvel, adoptar prtica regular de actividades fsicas programadas. Assim, estabelecer um incentivo maior para a aderncia ao estilo de vida mais activo, incluindo desportos e modelos competitivos ldicos. A actividade fsica incentiva o compromisso da criana no controle alimentar e propcia a melhora da alto-estima. Quando comparamos a aderncia de um grupo de 94 crianas obesas (IMC> 95% para a idade) aps cinco meses de tratamento comportamental, observamos que apenas 29% destas crianas alcanaram o final deste perodo. Destas, 30% pertenciam ao subgrupo de crianas que fizeram controle alimentar, enquanto 70% faziam parte do subgrupo de crianas obesas que fizeram, alm da reeducao alimentar, o exerccio fsico programado (trs vezes por semana, uma hora por dia). Setenta e um por cento das crianas que iniciaram o programa no aderiram ao tratamento comportamental.

Aspectos gerais do exerccio fsico na criana

Poucos estudos so dedicados aos aspectos da actividade fsica na criana. Os processos metodolgicos para o esclarecimento das variveis da aptido fsica relacionada a crianas e adolescentes so escassos e muitas vezes imprecisos. Trabalhos recentes apontam que os meninos so mais activos do que as meninas da mesma faixa etria, assim como a raa branca possui capacidade cardiovascular maior do que a raa negra da mesma idade. 3

A capacidade fsica da criana menor quando comparada do adulto. Aspectos estruturais (anatmicos) e fisiolgicos da criana reduzem sua capacidade de realizar exerccios fsicos muito intensos e duradouros quando comparadas aos adultos. Estudos revelam menor capacidade cardiorrespiratria nas crianas e/ou adolescentes, as quais apresentam menor volume sistlico, menor dbito cardaco e menor capacidade ventilatria quando comparadas aos adultos, limitando o seu rendimento numa mesma carga de exerccio fsico. Alm desse aspecto estrutural e fisiolgico, crianas apresentam comportamentos metablicos que atenuam a capacidade e o rendimento durante a prtica de exerccio, com diminuio em vias metablicas para obteno de energia rpida (via glicoltica) acarretada por uma menor concentrao e menor actividade enzimtica (fosfofrutoquinase PFK). Para avaliar a capacidade cardiorrespiratria mxima em crianas e adolescentes, os mtodos no diferem daqueles utilizados em indivduos adultos, sendo comum usar testes de carga progressiva modificada a cada minuto at que se atinja a exausto, realizado em esteira rolante e/ou cicloergmetro. A avaliao metablica e respiratria realizada por meio da ergoespirometria, a qual correlaciona a fraco inspirada de oxignio e a fraco expirada de dixido de carbono, determinando a razo de troca respiratria (RQ) e suas variveis ventilatria (VEVO2 e VEVCO2), sendo observado o plateau na varivel consumo de oxignio mesmo com incrementos de cargas (teste mximo). As crianas, de um modo geral, apresentam uma menor acidose metablica, ou seja, menor formao de cido lctico como produto do metabolismo mais intenso. Alm desse aspecto, a criana possui um tamponamento menos eficaz dessa acidose, tanto metablico quando respiratrio. Na criana obesa esses comprometimentos parecem ser mais evidenciados, com o pico da formao de cido lctico podendo ser atingido mais precocemente, quando comparada a crianas magras.

Criana magra e criana obesa

A composio corporal da criana pode explicar algumas das diferenas anatmicas e fisiolgicas encontradas entre crianas obesas e crianas magras. Foi demonstrado que crianas obesas apresentavam funes do ventrculo esquerdo desfavorveis concomitante a maiores ndices de massa ventricular. Crianas obesas apresentam um comprometimento da vasodilatao, que endotliodependente, quando comparadas a crianas magras. Alm dessa observao, ficou evidenciada a existncia da correlao positiva entre o nvel de actividade fsica e a maior dilatao arterial. Nesse estudo os autores bloqueavam a circulao da arterial femoral superficial por um perodo de cinco minutos, observando posteriormente atravs do eco cardigrafo a dilatao apresentada. Em nosso laboratrio (dados no publicados), quando testamos a resposta vasodilatadora frente ao exerccio isomtrico a 30% da contraco voluntria mxima (CVM), as crianas obesas (IMC> 95%) apresentaram valores atenuados quando comparadas a crianas magras da mesma idade (menor condutncia vascular). Ou seja, as crianas com obesidade apresentam menor resposta e menor reactividade vascular.

Nvel da actividade fsica

Alguns aspectos fisiolgicos so bastante relevantes quando comparamos crianas magras com crianas obesas. A capacidade fsica e o perfil metablico so factores a ressaltar. Quando foi comparada a resposta cardiorrespiratria ao esforo fsico na esteira ergo mtrica de 20 crianas obesas contra 10 crianas magras, constatou-se que as crianas com sobrepeso apresentavam capacidades fsicas atenuadas. Dados do nosso ambulatrio confirmam essas respostas e indicam que crianas e adolescentes obesos apresentam capacidade cardiorrespiratria inferior dos no obesos. A falta de actividade fsica atenua a capacidade fsica em pacientes com sobrepeso quando comparados a crianas magras da mesma idade. Porm, ainda bastante controverso se a inactividade fsica consequncia da obesidade. O grau de condicionamento cardiovascular estava directamente proporcional ao aumento de massa magra (livre de gordura) e inversamente proporcional ao aumento de massa gorda. Durante os testes mximos o que ns observamos normalmente uma menor capacidade de realizar exerccios fsicos mais intensos, ou seja, geralmente os indivduos obesos atingem cargas menores de exerccios, alm de uma enorme dificuldade em atingir o consumo mximo de oxignio. Nesses indivduos a exausto atingida antes de se estabelecer o momento crtico para determinar o consumo mximo de oxignio (determinado pelo plat de consumo de oxignio). Alm desses aspectos relacionados ao mximo de capacidade funcional, alguns factores metablicos e respiratrios dificultam a anlise desses exames no que se refere determinao dos limiares ventilatrios. A dificuldade para a anlise dos limites da formao da acidose e mudana das vias metablicas durante o exerccio progressivo mximo, ou limiares ventilatrios, so acarretados justamente por esses processos metablicos alterados, gerando ajustes ventilatrios adversos e irregulares que interagem e no possibilitam uma determinao to precisa. Cento e quarenta crianas obesas foram avaliados no Laboratrio de Ergoespirometria da Unidade de Reabilitao Cardiovascular e Fisiologia do Exerccio do Instituto do Corao do HC FMUSP. Aproximadamente 70% das crianas no atingiram ou no foi possvel determinar o segundo limiar ventilatrio (ponto de descompensao respiratria, PDR), sendo que na esteira rolante a dificuldade ainda maior quando comparada ao cicloergmetro.

Efeito do treinamento fsico

Composio corporal A dieta isolada propicia, sem dvida, um balano energtico negativo para o controle de peso quando comparada ao exerccio fsico isolado, visto que a criana pode estar reduzindo sua ingesto calrica em 1.000 kcal (por exemplo) durante as vinte e quatro horas do dia, mas ficaria muito difcil essa mesma criana aumentar seu gasto energtico com atividade fsica em 1.000 kcal por dia. Portanto, a curto prazo a restrio calrica favorece a perda de peso. Entretanto, indivduos que realizam dieta por um perodo prolongado diminuem o metabolismo de repouso, e h perda de massa magra, podendo assim estacionar seu peso e at mesmo voltar a engordar. Em relao ao exerccio e/ou treinamento fsico, estudos demonstram que o gasto energtico dirio est aumentado nas crianas exercitadas mesmo aps o perodo de exerccio, e assim podemos inferir que o treinamento fsico poderia alterar o metabolismo

de repouso das crianas durante as vinte e quatro horas do dia. Portanto, associar a restrio calrica ao treinamento fsico regular parece ser um bom preditor para o controle do peso corporal e principalmente da sua composio referente a uma diminuio da quantidade de gordura corporal. Em relao intensidade de exerccio no existe consenso na literatura sobre qual intensidade seria a ideal para a criana obesa realizar. Porm, baseado nas nossas observaes e nos dados apresentados na literatura, alguns aspectos fsicos, fisiolgicos e psicolgicos precisam ser considerados: a criana obesa apresenta uma baixa capacidade cardiorrespiratria; muitas vezes menor habilidade motora (menor eficincia mecnica); problemas osteomusculares e articulares; menor estmulo para realizar exerccios, alm de aspectos metablicos que comprometem a realizao de exerccios muito intensos (via glicoltica). Assim, podemos sugerir que crianas obesas realizem actividades leves e/ou moderadas, as quais propiciam vias metablicas oxidativas e consequentemente utilizao da gordura como predominncia de substrato energtico, podendo, com isso, aumentar o tempo de realizao das sesses de exerccio. Portanto, a prtica regular de atividade fsica pode interferir positivamente no balano energtico, como tambm prevenir e tratar o quadro de factores de risco associados obesidade.

Prescrio de exerccio fsico

Prescrever exerccio fsico para criana sempre mais difcil. O princpio fundamental para a prtica de exerccio fsico na criana est directamente relacionado ao prazer e ao bem-estar. No podemos imaginar uma criana praticando exerccio trs vezes por semana, uma hora por dia, no cicloergmetro ou mesmo numa esteira rolante. Pensar em atividade fsica para crianas e/ou adolescente pensar em criatividade. saber conduzir e estimular a criana para fazer exerccios atravs de movimentos ldicos, tais como: andar, correr, saltar, pular, subir, descer, rolar, nadar, etc.... Porm, sempre conduzir o esforo com intensidades realmente eficientes. Contudo, antes de iniciar um programa especfico para perda de peso numa criana obesa, deve-se fazer uma avaliao prvia da capacidade funcional desses pacientes, seja por uma avaliao apenas cardiovascular (teste ergo mtrico), seja por uma avaliao da capacidade cardiorrespiratria (teste ergoespiromtrico). Pois, a partir destes dados que a prescrio passa a ter uma individualidade e uma segurana maior. A determinao da capacidade fsica mxima e dos limiares ventilatrios (atravs da ergoespirometria) estabelece os valores das intensidades do treino para cada criana, a qual ser sempre medida pela relao com freqncia cardaca (FC), ou seja, seguido o mesmo princpio do treinamento estipulado para os adultos, com a FC relacionada no momento do limiar anaerbio (LA) e a FC relacionada no momento do ponto de descompensao respiratria (PDR), sendo estes os limites inferiores e superiores do treinamento, respectivamente. Porm, as crianas obesas apresentam dificuldades em alcanar ou mesmo de ser determinado o ponto de descompensao respiratria. Assim, devemos definir o limite superior de intensidade de treino o valor de 10% da freqncia cardaca alcanado no limiar anaerbio. Esses limites esto diretamente relacionadas a 50% e 70% da reserva de freqncia cardaca. FC treina = (FC mxima - FC repouso) X (0,5 ou 0,7) + (FC rep), podendo ser calculada para prescrio de exerccio em crianas submetidas apenas ao teste de esforo (teste ergo mtrico).

Nossa experincia revela que o treinamento realizado trs dias por semana suficiente para auxiliar na perda do peso corporal em crianas obesas. Aps cinco meses de interveno do treinamento fsico associado ao controle alimentar, as crianas obesas perderam em mdia 9 kg, reflectindo uma perda de aproximadamente 10% do peso corporal total do incio do programa. Portanto, podemos concluir que o ideal para as crianas com sobrepeso realizar o programa de treinamento fsico no mnimo trs vezes por semana, variando sempre o estilo das aulas e preservando o princpio da intensidade do esforo. Aps cinco meses de interveno com o treinamento fsico atravs da variao entre o LA e o PDR, as crianas aumentaram aproximadamente 20% da capacidade cardiorrespiratria. Em suma, sugerimos que a criana obesa tenha um programa regular de exerccio fsico, visando a perda e o controle de peso, sendo que, para cada sesso de aula seja, utilizado um perodo mnimo de uma hora por dia de treino, dividida da seguinte forma: trinta minutos de parte especfica aerbia, com exerccios cclicos envolvendo grandes grupos musculares, tais como andar, correr, nadar, etc., e os ltimos trinta minutos dedicados a brincadeiras e pequenos jogos ldicos, variando a sua intensidade.

Glicolitica